Enoxaparin Natri

Enoxaparin natri được chỉ định trong nhiều tình huống lâm sàng liên quan đến nguy cơ hoặc tình trạng huyết khối đã hình thành, cụ thể như sau:

• Điều trị đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không có đoạn ST chênh lên, thường dùng phối hợp với aspirin.
• Điều trị nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên (STEMI), phối hợp cùng thuốc tiêu sợi huyết và/hoặc can thiệp mạch vành qua da.
• Dự phòng huyết khối tĩnh mạch ở người bệnh phẫu thuật có nguy cơ trung bình đến cao, đặc biệt là phẫu thuật chỉnh hình như thay khớp háng, khớp gối, hoặc phẫu thuật vùng bụng có nguy cơ huyết khối.
• Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu ở người bệnh nội khoa phải nằm bất động lâu do các bệnh cấp tính như suy tim, suy hô hấp cấp, nhiễm khuẩn cấp hoặc bệnh lý khớp cấp kèm ít nhất một yếu tố nguy cơ khác.
• Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu có hoặc không kèm thuyên tắc phổi, thường dùng phối hợp với warfarin trong giai đoạn chuyển sang thuốc chống đông đường uống.
• Dự phòng đông máu trong hệ tuần hoàn ngoài cơ thể khi chạy thận nhân tạo hoặc thẩm phân máu.

Liều dùng cho người lớn

Liều lượng enoxaparin natri thay đổi tùy theo chỉ định và mức độ nguy cơ của từng người bệnh:

• Dự phòng huyết khối tĩnh mạch nguy cơ trung bình: 20 mg tiêm dưới da một lần mỗi ngày.
• Dự phòng huyết khối tĩnh mạch nguy cơ cao (phẫu thuật chỉnh hình lớn): 40 mg tiêm dưới da một lần mỗi ngày, liều đầu tiên thường được tiêm khoảng 12 giờ trước phẫu thuật; thời gian điều trị tối thiểu 6 ngày, có thể kéo dài đến vài tuần tùy tình trạng.
• Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu có hoặc không kèm thuyên tắc phổi: 1 mg/kg tiêm dưới da mỗi 12 giờ, hoặc 1,5 mg/kg tiêm dưới da một lần mỗi ngày, phối hợp cùng warfarin; thời gian điều trị trung bình khoảng 7 ngày.
• Đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không sóng Q: 1 mg/kg tiêm dưới da mỗi 12 giờ, kết hợp với aspirin liều 75-325 mg mỗi ngày, thường duy trì trong khoảng 2-8 ngày.
• Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên: tiêm tĩnh mạch trực tiếp một liều bolus 30 mg, sau đó tiêm dưới da 1 mg/kg mỗi 12 giờ (hai liều đầu tối đa 100 mg mỗi liều).
• Dự phòng đông máu ngoài cơ thể khi lọc máu: liều được tính theo cân nặng, đưa vào đường động mạch của hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể tại đầu buổi lọc.

Liều dùng cho trẻ em

Tính an toàn và hiệu quả của enoxaparin ở trẻ em chưa được xác lập đầy đủ, do đó việc sử dụng thuốc cho đối tượng này cần có chỉ định và theo dõi chặt chẽ của bác sĩ chuyên khoa.

Cách dùng

Enoxaparin natri chủ yếu được tiêm dưới da sâu, tuyệt đối không tiêm bắp. Trong một số trường hợp nhồi máu cơ tim cấp hoặc Đau thắt ngực không ổn định có can thiệp mạch vành qua da, thuốc có thể được tiêm tĩnh mạch trực tiếp theo chỉ định của bác sĩ; khi đó người bệnh cần nằm ngửa trong lúc tiêm. Vị trí tiêm dưới da thường ở vùng bụng, cách rốn ít nhất 5 cm, và cần thay đổi vị trí tiêm mỗi lần, không tiêm hai lần liên tiếp vào cùng một điểm. Bơm tiêm nạp sẵn chỉ dùng một lần, không cần đẩy hết bọt khí ra trước khi tiêm vì có thể làm mất một phần thuốc.

Quên liều và quá liều

Nếu quên một liều, người bệnh nên tiêm bổ sung ngay khi nhớ ra; tuy nhiên nếu đã gần đến giờ tiêm liều kế tiếp thì nên bỏ qua liều đã quên và tiếp tục theo đúng lịch trình ban đầu, không tiêm gấp đôi liều để bù. Về quá liều, biểu hiện chủ yếu là chảy máu với mức độ khác nhau tùy liều dùng. Trong trường hợp chảy máu nặng do quá liều, protamin sulfat có thể được chỉ định để trung hòa một phần tác dụng chống đông của enoxaparin, thường dùng bằng đường tiêm tĩnh mạch chậm; tuy vậy hiệu quả trung hòa của protamin sulfat với enoxaparin thấp hơn nhiều so với heparin không phân đoạn, và bản thân protamin sulfat cũng có thể gây hạ huyết áp nặng hoặc sốc phản vệ nên cần cân nhắc kỹ lợi ích - nguy cơ. Khi nghi ngờ quá liều, người bệnh cần liên hệ ngay với nhân viên y tế hoặc đến cơ sở y tế gần nhất để được xử trí kịp thời.

Việc sử dụng enoxaparin natri cần tuyệt đối tránh trong các trường hợp sau:

• Có tiền sử dị ứng hoặc quá mẫn với enoxaparin, heparin hoặc các sản phẩm có nguồn gốc từ lợn.
• Đang chảy máu nặng hoặc có tổn thương thực thể có nguy cơ chảy máu cao không kiểm soát được.
• Có tiền sử giảm tiểu cầu nghiêm trọng do heparin (hội chứng HIT), đặc biệt là giảm tiểu cầu type II, hoặc có kết quả xét nghiệm dương tính với kháng thể kháng tiểu cầu khi có mặt enoxaparin trong vòng 100 ngày trước đó.
• Xuất huyết nội sọ đang tiến triển hoặc mới xảy ra gần đây.
• Rối loạn đông máu nặng không kiểm soát được.
• Suy thận nặng (trừ trường hợp có chỉ định trong thẩm phân máu, cần theo dõi và hiệu chỉnh liều chặt chẽ).
• Đang thực hiện hoặc mới thực hiện gây tê tủy sống/gây tê ngoài màng cứng, do nguy cơ hình thành máu tụ ngoài màng cứng hoặc trong tủy sống.

Những chống chỉ định và các điểm cần thận trọng áp dụng cho heparin nói chung cũng được áp dụng tương tự với enoxaparin natri.

Thường gặp

• Chảy máu ở các mức độ khác nhau, có thể xảy ra ở bất kỳ vị trí nào trên cơ thể.
• Thiếu máu, giảm nhẹ số lượng tiểu cầu.
• Tăng men gan (ALT, AST) không kèm triệu chứng.
• Buồn nôn, tiêu chảy.
• Sốt, phù ngoại biên.
• Phản ứng tại chỗ tiêm như đau, bầm tím, tụ máu, kích ứng da, mày đay, ngứa, ban đỏ.
• Lú lẫn, đặc biệt ở người cao tuổi.

Ít gặp hoặc hiếm gặp

• Xuất huyết nội sọ, xuất huyết sau màng bụng.
• Giảm tiểu cầu nặng (dưới 50.000/mm3), giảm tiểu cầu miễn dịch dị ứng.
• Rối loạn nhịp tim (rung nhĩ), suy tim.
• Hoại tử da tại vị trí tiêm, viêm mạch da, rụng tóc.
• Phản ứng phản vệ hoặc dạng phản vệ.
• Máu tụ trong ống sống khi phối hợp với gây tê tủy sống, có thể dẫn đến liệt kéo dài hoặc vĩnh viễn - đây là biến chứng hiếm gặp nhưng rất nghiêm trọng cần được cảnh báo đặc biệt.
• Loãng xương khi sử dụng kéo dài trên 3 tháng.
• Tăng kali huyết, tăng lipid máu (ghi nhận sau khi thuốc lưu hành).

Phụ nữ có thai

Do tính an toàn chưa được xác lập đầy đủ ở mọi giai đoạn thai kỳ, enoxaparin nên được sử dụng thận trọng: tránh dùng liều dự phòng trong ba tháng đầu thai kỳ hoặc liều điều trị xuyên suốt thai kỳ nếu không thật cần thiết; liều dự phòng trong sáu tháng cuối chỉ nên áp dụng khi lợi ích vượt trội nguy cơ. Enoxaparin không qua được hàng rào nhau thai, nhưng phụ nữ mang thai vẫn có nguy cơ chảy máu như mọi người bệnh dùng thuốc chống đông khác. Với phụ nữ mang thai có van tim nhân tạo, cần theo dõi nồng độ kháng yếu tố Xa thường xuyên để điều chỉnh liều phù hợp vì nguy cơ huyết khối van tim tăng cao ở nhóm này.

Phụ nữ cho con bú

Hiện chưa có chống chỉ định chính thức khi dùng enoxaparin ở người mẹ đang cho con bú, do khả năng thuốc được hấp thu qua đường tiêu hóa của trẻ bú mẹ là rất thấp. Tuy nhiên, việc sử dụng vẫn cần có sự thận trọng và theo dõi từ bác sĩ.

Người suy gan, suy thận

Ở người bệnh suy thận, mức độ phơi nhiễm với enoxaparin tăng lên đáng kể, đặc biệt là suy thận nặng, làm tăng nguy cơ chảy máu. Vì vậy cần hiệu chỉnh liều và giám sát chặt chẽ các dấu hiệu chảy máu ở nhóm người bệnh này. Với người có bệnh gan, do enoxaparin được chuyển hóa một phần tại gan, cần cân nhắc và theo dõi thận trọng khi sử dụng.

Các đối tượng đặc biệt khác

• Người cao tuổi: có nguy cơ chảy máu cao hơn do chức năng thận thường suy giảm theo tuổi.
• Người nhẹ cân (nữ dưới 45 kg, nam dưới 57 kg): cần hiệu chỉnh liều và theo dõi sát vì nguy cơ chảy máu cao hơn với liều dự phòng thông thường.
• Người có tiền sử giảm tiểu cầu do heparin: cần theo dõi số lượng tiểu cầu định kỳ trong suốt quá trình điều trị.
• Người sắp phẫu thuật hoặc làm thủ thuật nha khoa: cần thông báo cho bác sĩ/nha sĩ về việc đang dùng enoxaparin vì có thể phải ngừng thuốc tạm thời trước đó.

Enoxaparin có thể tương tác với nhiều loại thuốc khác, đặc biệt là các thuốc ảnh hưởng đến quá trình đông máu hoặc cầm máu. Dưới đây là một số tương tác đáng chú ý:

Ngoài ra, enoxaparin còn có tương tác với một số bệnh lý nền như bệnh máu khó đông (hemophilia), bệnh gan, loét dạ dày - tá tràng, tăng huyết áp không kiểm soát, bệnh võng mạc do đái tháo đường, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn và bệnh thận. Người bệnh cần thông báo đầy đủ cho bác sĩ về tất cả các thuốc, thực phẩm chức năng và tình trạng bệnh lý đang có trước khi bắt đầu điều trị với enoxaparin.

Enoxaparin natri (dạng bơm tiêm nạp sẵn hoặc lọ đa liều) nên được bảo quản ở nhiệt độ phòng, tránh ánh sáng trực tiếp, tránh nơi ẩm ướt và nhiệt độ cao. Không sử dụng nếu dung dịch thuốc đổi màu hoặc xuất hiện các hạt lơ lửng bên trong. Bơm tiêm nạp sẵn chỉ dùng một lần rồi bỏ, không tái sử dụng dù còn dư thuốc; lọ đa liều sau khi mở nắp lần đầu chỉ nên dùng trong tối đa 28 ngày. Kim và bơm tiêm đã dùng cần được bỏ vào hộp đựng vật sắc nhọn chuyên dụng, tránh xa tầm tay trẻ em.

Về giá bán, enoxaparin (biệt dược phổ biến là Lovenox) hiện được bán tại nhiều nhà thuốc và bệnh viện với mức giá dao động tùy hàm lượng: hàm lượng 2.000 IU/0,2 ml khoảng 85.000 - 105.000 VNĐ/bơm tiêm, hàm lượng 4.000 IU/0,4 ml khoảng 195.000 - 240.000 VNĐ/bơm tiêm, hàm lượng 6.000 IU/0,6 ml khoảng 285.000 - 300.000 VNĐ/bơm tiêm. Mức giá này có thể thay đổi theo từng thời điểm, nhà sản xuất (gốc hoặc sinh phẩm tương tự) và từng hệ thống nhà thuốc, nên người dùng cần tham khảo giá cụ thể tại nơi mua trước khi quyết định.

Enoxaparin natri và Lovenox có phải là một không?

Enoxaparin natri là tên hoạt chất, còn Lovenox là một trong những tên biệt dược phổ biến chứa hoạt chất này. Ngoài Lovenox, enoxaparin còn được bào chế dưới nhiều tên thương mại khác nhau tùy nhà sản xuất, bao gồm cả các dạng sinh phẩm tương tự (biosimilar). Về bản chất dược lý và cơ chế tác dụng, các sản phẩm chứa cùng hoạt chất enoxaparin đều hoạt động theo nguyên lý ức chế yếu tố Xa tương tự nhau, nhưng người bệnh không nên tự thay thế giữa các biệt dược mà cần có chỉ định của bác sĩ.

Enoxaparin có làm tan cục máu đông đã hình thành không?

Enoxaparin hoạt động chủ yếu bằng cách ức chế các yếu tố đông máu, ngăn không cho cục máu đông mới hình thành hoặc lan rộng thêm, đồng thời tạo điều kiện để cơ thể tự phân giải dần cục máu đông đã có sẵn theo thời gian. Enoxaparin không phải là thuốc tiêu sợi huyết nên không có tác dụng làm tan cục máu đông ngay lập tức; quá trình cơ thể tự phân giải huyết khối có thể kéo dài vài tuần đến vài tháng tùy mức độ.

Tại sao enoxaparin phải tiêm dưới da mà không uống được?

Enoxaparin là một phân tử polysaccharide có khối lượng phân tử lớn và mang điện tích, nên khi uống sẽ bị phân hủy hoặc hấp thu rất kém qua niêm mạc đường tiêu hóa, không đạt được nồng độ đủ để phát huy tác dụng chống đông trong máu. Vì vậy, đường tiêm dưới da (hoặc tiêm tĩnh mạch trong một số trường hợp đặc biệt) là đường dùng duy nhất giúp enoxaparin đi vào tuần hoàn một cách hiệu quả và ổn định.

Dùng enoxaparin có cần xét nghiệm theo dõi thường xuyên không?

Với đa số người bệnh dùng liều thông thường, các xét nghiệm đông máu quy ước như PT hay APTT không nhạy để theo dõi hiệu quả của enoxaparin nên không cần làm thường quy. Tuy nhiên, bác sĩ vẫn có thể chỉ định theo dõi số lượng tiểu cầu định kỳ, xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân, và trong một số trường hợp đặc biệt như phụ nữ mang thai có van tim nhân tạo, người suy thận nặng hoặc người có cân nặng ở mức cực đoan thì cần theo dõi nồng độ kháng yếu tố Xa để hiệu chỉnh liều phù hợp.