Fondaparinux

Fondaparinux được chỉ định trong các trường hợp sau:

• Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) và thuyên tắc phổi (PE) ở người bệnh phẫu thuật chỉnh hình lớn chi dưới như gãy xương hông, thay khớp háng, thay khớp gối.
• Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) ở người bệnh phẫu thuật vùng bụng có nguy cơ cao gặp biến chứng huyết khối.
• Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu cấp tính và thuyên tắc phổi cấp tính, thường phối hợp cùng thuốc kháng vitamin K (warfarin).
• Điều trị đau thắt ngực không ổn định hoặc nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên (UA/NSTEMI).
• Điều trị nhồi máu cơ tim có ST chênh lên (STEMI) trong hội chứng mạch vành cấp, nhằm giảm nguy cơ tử vong, tái nhồi máu và thiếu máu cục bộ kháng trị.
• Một số tài liệu ghi nhận Fondaparinux được sử dụng ngoài chỉ định chính thức (off-label) trong điều trị viêm tắc tĩnh mạch nông và như một lựa chọn thay thế cho người bệnh có tiền sử giảm tiểu cầu do heparin (HIT), tuy nhiên bằng chứng cho các trường hợp này còn hạn chế.

Liều dùng cho người lớn

Dự phòng huyết khối sau phẫu thuật chỉnh hình hoặc phẫu thuật bụng:

• Người bệnh cân nặng từ 50 kg trở lên: 2,5 mg tiêm dưới da, một lần mỗi ngày.
• Mũi tiêm đầu tiên nên thực hiện không sớm hơn 6-8 giờ sau phẫu thuật, khi đã đảm bảo cầm máu tốt.
• Thời gian điều trị thông thường 5-9 ngày; với phẫu thuật gãy xương hông, có thể kéo dài dự phòng đến 35 ngày.
• Không khuyến cáo sử dụng Fondaparinux để dự phòng ở người bệnh dưới 50 kg.

Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi (liều theo cân nặng):

• Dưới 50 kg: 5 mg tiêm dưới da mỗi ngày một lần.
• Từ 50-100 kg: 7,5 mg tiêm dưới da mỗi ngày một lần.
• Trên 100 kg: 10 mg tiêm dưới da mỗi ngày một lần.
• Thời gian điều trị tối thiểu 5-9 ngày, phối hợp warfarin càng sớm càng tốt (thường trong vòng 72 giờ) và duy trì đồng thời cho đến khi đạt INR ổn định 2-3 trong ít nhất 24 giờ.

Hội chứng mạch vành cấp (UA/NSTEMI/STEMI): liều 2,5 mg tiêm dưới da một lần mỗi ngày; với STEMI, một số phác đồ dùng liều đầu tiên qua đường tĩnh mạch trước khi chuyển sang tiêm dưới da, kéo dài đến 8 ngày hoặc đến khi tái tưới máu.

Về liều dùng, các nguồn quốc tế và Dược thư Quốc gia Việt Nam tương đối thống nhất ở các mức liều nêu trên; riêng ngưỡng suy thận chống chỉ định có sự khác biệt nhỏ giữa các tài liệu và được trình bày riêng ở phần chống chỉ định.

Cách dùng

Fondaparinux chỉ được dùng theo đường tiêm dưới da (tuyệt đối không tiêm bắp); trường hợp ngoại lệ duy nhất là liều khởi đầu ở người bệnh nhồi máu cơ tim ST chênh lên có thể tiêm tĩnh mạch. Vì là dạng tiêm nên Fondaparinux không có khái niệm uống trước/sau ăn hay bẻ nhỏ viên thuốc như thuốc đường uống. Người bệnh nên ở tư thế ngồi hoặc nằm khi tiêm, luân phiên vị trí tiêm mỗi ngày (thường ở vùng bụng, xen kẽ hai bên), không xoa bóp vị trí tiêm sau khi thực hiện và không trộn lẫn Fondaparinux với bất kỳ dung dịch tiêm nào khác.

Quên liều

Fondaparinux thường được chỉ định và theo dõi chặt chẽ tại cơ sở y tế, nên tình huống quên liều tương đối ít xảy ra hơn so với thuốc uống tại nhà. Nếu quên một liều Fondaparinux, người bệnh nên liên hệ ngay với bác sĩ hoặc điều dưỡng phụ trách để được hướng dẫn cụ thể, không tự ý tiêm bù liều gấp đôi.

Quá liều và xử trí

Hiện chưa có thuốc giải độc đặc hiệu cho Fondaparinux. Dùng quá liều có thể làm tăng nguy cơ chảy máu; các dấu hiệu cần được cấp cứu ngay gồm đau hoặc chướng bụng, bầm tím hay các mảng tím trên da, ho ra máu, giảm ý thức, đau hoặc sưng khớp, chảy máu cam. Khi nghi ngờ quá liều, cần ngừng ngay việc sử dụng Fondaparinux, tìm nguyên nhân chảy máu và cân nhắc các biện pháp xử trí tích cực như cầm máu ngoại khoa, truyền máu, truyền huyết tương tươi đông lạnh hoặc thay huyết tương tùy mức độ nghiêm trọng.

Không sử dụng Fondaparinux trong các trường hợp sau:

• Quá mẫn đã biết với Fondaparinux hoặc bất kỳ thành phần tá dược nào của chế phẩm.
• Đang có tình trạng chảy máu đáng kể trên lâm sàng.
• Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cấp tính.
• Giảm tiểu cầu kèm xét nghiệm kháng thể kháng tiểu cầu dương tính khi có mặt Fondaparinux (nghi ngờ giảm tiểu cầu do heparin - HIT).
• Suy thận nặng: tài liệu tham chiếu quốc tế xác định ngưỡng chống chỉ định khi độ thanh thải creatinin dưới 30 ml/phút, trong khi một số nhãn thuốc lưu hành tại Việt Nam ghi nhận ngưỡng chống chỉ định cho mục đích dự phòng khi độ thanh thải creatinin dưới 20 ml/phút; dù theo ngưỡng nào, người bệnh suy thận nặng đều cần tránh dùng Fondaparinux và nên hỏi ý kiến bác sĩ chuyên khoa.
• Tiền sử phản ứng quá mẫn nghiêm trọng (phù mạch, phản vệ) với Fondaparinux.
• Trẻ em dưới 17 tuổi vì chưa được thiết lập đầy đủ tính an toàn và hiệu quả.

Rất thường gặp (từ 10% trở lên)

• Thiếu máu.
• Sốt.
• Buồn nôn.

Thường gặp (1-10%)

• Chảy máu sau mổ, chảy máu nhẹ đến trung bình, giảm tiểu cầu mức độ vừa.
• Phù, nhiễm trùng vết mổ, tăng tiết dịch vết thương, đau tại vị trí phẫu thuật, đau ngực.
• Táo bón, nôn, tiêu chảy, khó tiêu, đau bụng.
• Tụ máu, bầm tím tại chỗ tiêm.
• Tăng men gan (ALT, AST).
• Hạ huyết áp, tăng huyết áp.
• Phát ban, ban xuất huyết, tổn thương dạng bọng nước ngoài da.
• Đau đầu, chóng mặt.
• Nhiễm khuẩn tiết niệu, bí tiểu.
• Hạ kali máu.
• Đau chân, đau lưng.
• Mất ngủ, lú lẫn.
• Viêm phổi, ho, chảy máu cam.

Ít gặp và hiếm gặp

• Ít gặp (0,1-1%): phải mổ lại do chảy máu, giảm tiểu cầu nặng, chảy máu nội sọ, phù ngoại biên, rối loạn chức năng gan, ngứa, lo âu.
• Hiếm gặp (dưới 0,1%): cơn bốc hỏa, viêm dạ dày, phản ứng tại chỗ tiêm, tăng bilirubin, ngủ gà, chóng mặt tư thế, ngất, khó thở, phản ứng dị ứng.
• Rất hiếm gặp: bệnh não do tăng huyết áp kèm xuất huyết nội sọ, phù mạch, phản ứng phản vệ.
• Ghi nhận hậu mãi: giảm tiểu cầu kèm huyết khối, tụ máu ngoài màng cứng hoặc trong tủy sống - đây là biến chứng hiếm nhưng nghiêm trọng, có thể dẫn đến liệt kéo dài hoặc vĩnh viễn, đặc biệt khi phối hợp gây tê tủy sống/ngoài màng cứng.

• Phụ nữ mang thai: chưa ghi nhận mối liên quan rõ ràng giữa việc dùng Fondaparinux và các bất thường phát triển ở thai nhi; tuy nhiên Fondaparinux có qua được hàng rào nhau thai nên chỉ nên cân nhắc sử dụng khi lợi ích vượt trội nguy cơ, và cần thận trọng đặc biệt nếu người bệnh dự kiến gây tê ngoài màng cứng khi chuyển dạ.
• Phụ nữ cho con bú: chưa rõ Fondaparinux có bài tiết qua sữa mẹ ở người hay không; do dữ liệu còn hạn chế, một số hướng dẫn khuyến cáo cân nhắc dùng thuốc chống đông thay thế trong thời gian cho con bú.
• Suy thận: độ thanh thải toàn phần của Fondaparinux giảm khoảng 25%, 40% và 55% tương ứng ở người suy thận nhẹ, vừa và nặng; cần thận trọng ở người suy thận vừa (ClCr 30-50 ml/phút) do nguy cơ kéo dài tác dụng chống đông và tăng nguy cơ chảy máu, đồng thời chống chỉ định ở suy thận nặng như đã nêu.
• Suy gan: không cần chỉnh liều ở suy gan nhẹ đến vừa; dữ liệu ở suy gan nặng còn hạn chế nên cần thận trọng và theo dõi sát dấu hiệu chảy máu.
• Người cao tuổi: cần thận trọng do nguy cơ chảy máu nặng có thể tăng ở người từ 75 tuổi trở lên; nên đánh giá chức năng thận định kỳ vì người cao tuổi dễ có suy giảm chức năng thận tiềm ẩn.
• Trẻ em: tính an toàn và hiệu quả của Fondaparinux chưa được xác lập đầy đủ ở người dưới 17 tuổi.
• Dị ứng cao su latex: nắp bảo vệ kim của một số dạng bơm tiêm đóng sẵn có chứa cao su tự nhiên khô (latex); người có tiền sử dị ứng latex cần thông báo cho nhân viên y tế trước khi sử dụng.
• Nguy cơ tụ máu tủy sống: người bệnh có đặt catheter ngoài màng cứng, tiền sử chọc dò tủy sống nhiều lần, biến dạng cột sống hoặc từng phẫu thuật cột sống cần được theo dõi sát các dấu hiệu thần kinh khi dùng Fondaparinux đồng thời với gây tê vùng.

Fondaparinux là chất ức chế yếu in vitro với một số enzym CYP gan nhưng về mặt lâm sàng ít có tương tác dược động học đáng kể qua con đường chuyển hóa gan hay qua liên kết protein huyết tương. Tương tác quan trọng nhất về mặt lâm sàng liên quan đến nguy cơ chảy máu khi phối hợp với các thuốc ảnh hưởng đến cầm máu.

Fondaparinux dạng dung dịch tiêm nên được bảo quản ở nhiệt độ phòng, khoảng 25°C và có thể dao động trong khoảng 15-30°C, tránh để đông đá, tránh ánh sáng trực tiếp và để xa tầm tay trẻ em. Không sử dụng nếu dung dịch trong bơm tiêm bị đổi màu hoặc xuất hiện tủa bất thường.

Về giá bán, Fondaparinux (biệt dược phổ biến tại Việt Nam là Arixtra) là thuốc tiêm kê đơn, thường được chỉ định và sử dụng trong môi trường bệnh viện dưới sự giám sát của nhân viên y tế, nhiều trường hợp được cung ứng qua hình thức đấu thầu tập trung của bệnh viện hơn là bán lẻ tự do tại nhà thuốc. Do đó mức giá thực tế có thể chênh lệch đáng kể giữa các cơ sở y tế, các gói thầu và thời điểm mua, và không phải lúc nào cũng được niêm yết công khai. Người bệnh hoặc người nhà nên liên hệ trực tiếp nhà thuốc bệnh viện hoặc quầy thuốc được cấp phép để có báo giá chính xác theo hàm lượng (2,5 mg, 5 mg, 7,5 mg hoặc 10 mg mỗi bơm tiêm) và số lượng cần mua.

Fondaparinux khác gì so với heparin và heparin trọng lượng phân tử thấp?

Fondaparinux là một pentasaccharid tổng hợp hoàn toàn, chỉ chứa đúng trình tự đường có ái lực với antithrombin III, trong khi heparin thường và heparin trọng lượng phân tử thấp là hỗn hợp các chuỗi polysaccharid tự nhiên có độ dài khác nhau. Nhờ cấu trúc tinh khiết và chọn lọc, Fondaparinux chỉ ức chế yếu tố Xa mà không ảnh hưởng đến thrombin, ít có nguy cơ gây giảm tiểu cầu do heparin (HIT) hơn so với heparin kinh điển, đồng thời có thời gian bán hủy dài hơn nên chỉ cần tiêm một lần mỗi ngày.

Vì sao Fondaparinux chỉ được bào chế dạng tiêm mà không có dạng viên uống?

Về bản chất hóa học, Fondaparinux là một phân tử pentasaccharid mang nhiều nhóm sulfat, có kích thước và độ phân cực khiến thuốc rất khó được hấp thu qua niêm mạc đường tiêu hóa nếu dùng đường uống. Vì vậy, Fondaparinux hiện chỉ được sản xuất dưới dạng dung dịch tiêm dưới da (và tiêm tĩnh mạch trong một số tình huống cấp cứu nhất định), nhằm đảm bảo thuốc vào thẳng tuần hoàn với sinh khả dụng gần như tuyệt đối.

Phụ nữ mang thai hoặc đang cho con bú có thể dùng Fondaparinux không?

Các dữ liệu hiện có chưa cho thấy mối liên quan rõ ràng giữa Fondaparinux và dị tật thai nhi, nhưng do thuốc có thể qua nhau thai nên chỉ nên sử dụng khi thật sự cần thiết và lợi ích vượt trội nguy cơ, dưới sự theo dõi chặt chẽ của bác sĩ sản khoa và tim mạch. Với phụ nữ cho con bú, do chưa có đủ dữ liệu về sự bài tiết qua sữa mẹ ở người, một số hướng dẫn khuyến cáo cân nhắc lựa chọn thuốc chống đông thay thế trong giai đoạn này. Quyết định cuối cùng cần dựa trên đánh giá cụ thể của bác sĩ điều trị.

Nếu đang dùng Fondaparinux mà cần phẫu thuật hoặc làm thủ thuật nha khoa thì phải làm sao?

Người bệnh cần chủ động thông báo cho bác sĩ, kể cả nha sĩ, về việc đang sử dụng Fondaparinux trước khi thực hiện bất kỳ phẫu thuật hay thủ thuật xâm lấn nào, kể cả gây tê tủy sống hoặc ngoài màng cứng. Do đặc tính chống đông kéo dài, bác sĩ thường cần ngừng thuốc trước một khoảng thời gian nhất định để giảm nguy cơ chảy máu và nguy cơ tụ máu tủy sống, sau đó mới quyết định thời điểm dùng lại Fondaparinux phù hợp dựa trên tình trạng cầm máu sau thủ thuật.