Nafcillin

Nafcillin được chỉ định cho nhiễm khuẩn do tụ cầu sinh penicillinase đã chứng minh còn nhạy cảm qua nuôi cấy và kháng sinh đồ. Các tình huống dùng Nafcillin gồm:

• Nhiễm khuẩn do tụ cầu sinh penicillinase nhạy cảm với thuốc.
• Viêm nội tâm mạc trên van tim tự nhiên hoặc van nhân tạo do tụ cầu nhạy oxacillin.
• Nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu nhạy methicillin.
• Viêm xương tủy, gồm viêm xương tủy đốt sống nguyên phát; nhiễm khuẩn khớp, đặc biệt là khớp nhân tạo.
• Viêm màng não do MSSA.
• Nhiễm khuẩn da – mô mềm do MSSA, nhiễm khuẩn hoại tử da – cân – cơ, nhiễm khuẩn vết mổ ở thân mình hoặc chi, nhiễm khuẩn da do liên cầu.
• Viêm phổi cộng đồng do MSSA ở trẻ em.

Hai nguyên tắc quan trọng: không dùng Nafcillin cho nhiễm khuẩn do vi khuẩn còn nhạy penicillin G, và phải ngừng Nafcillin nếu kháng sinh đồ xác định tác nhân là tụ cầu kháng methicillin (MRSA).

Liều Nafcillin cho người lớn

• Nhiễm khuẩn thông thường: 500 mg tiêm bắp mỗi 4 – 6 giờ, hoặc 500 mg tĩnh mạch mỗi 4 giờ.
• Nhiễm khuẩn nặng: 1 g tiêm bắp hoặc tĩnh mạch mỗi 4 giờ.
• Viêm nội tâm mạc van tự nhiên: 2 g tĩnh mạch mỗi 4 giờ hoặc 3 g mỗi 6 giờ; van nhân tạo 2 g mỗi 4 giờ, tổng khoảng 12 g/ngày. Thời gian 2 tuần với thể phải tim không biến chứng, 6 tuần với thể có biến chứng hoặc thể trái tim, ít nhất 6 tuần với van nhân tạo.
• Viêm xương tủy (thường 6 tuần) và nhiễm khuẩn khớp: 1,5 – 2 g tĩnh mạch mỗi 4 – 6 giờ.
• Viêm màng não: 9 – 12 g/ngày tĩnh mạch, chia mỗi 4 giờ.
• Nhiễm khuẩn da – mô mềm: 1 – 2 g mỗi 4 giờ với MSSA và nhiễm khuẩn hoại tử; 2 g mỗi 6 giờ với nhiễm khuẩn vết mổ.

Liều Nafcillin cho trẻ em

• Trẻ sơ sinh: 10 mg/kg tiêm bắp, 2 lần/ngày.
• Trẻ dưới 40 kg: 25 mg/kg tiêm bắp, 2 lần/ngày. Trẻ từ 40 kg: 500 mg mỗi 4 – 6 giờ, nhiễm khuẩn nặng 1 g mỗi 4 giờ.
• Trẻ sơ sinh theo khuyến cáo nhi khoa: 25 mg/kg mỗi 12 giờ hoặc mỗi 8 giờ (tuổi thai đến 34 tuần, tùy trước hay sau 7 ngày tuổi); 25 mg/kg mỗi 8 giờ hoặc mỗi 6 giờ (tuổi thai trên 34 tuần).
• Trẻ từ 1 tháng: 100 – 200 mg/kg/ngày chia 4 – 6 lần, tối đa 12 g/ngày; mức cao dành cho Viêm màng não.
• Viêm nội tâm mạc ở trẻ từ 1 tuổi: 200 mg/kg/ngày chia mỗi 4 – 6 giờ, ít nhất 4 – 6 tuần.
• Viêm phổi ở trẻ trên 3 tháng: 150 – 200 mg/kg/ngày chia mỗi 6 – 8 giờ.
• Nhiễm khuẩn da – mô mềm ở trẻ từ 1 tháng: 50 mg/kg mỗi 6 giờ với nhiễm khuẩn hoại tử; 100 – 150 mg/kg/ngày chia 4 lần với MSSA.

Cách dùng Nafcillin

• Nafcillin không dùng đường uống trong thực hành hiện nay, mà tiêm bắp sâu vùng cơ mông, tiêm tĩnh mạch trực tiếp trong 5 – 10 phút, hoặc truyền chậm ít nhất 30 – 60 phút để giảm kích ứng và thoát mạch.
• Hoàn nguyên bằng nước cất pha tiêm hoặc natri clorid 0,9%: thêm 3,4 mL cho lọ 1 g, 6,6 mL cho lọ 2 g, đạt 250 mg/mL, tiêm ngay sau pha.
• Không pha trộn Nafcillin với thuốc khác trong cùng bơm tiêm hay chai dịch; nếu dùng kèm thì tiêm riêng.
• Chỉ dùng khi dung dịch trong, không biến màu, không có tiểu phân.
• Nhiễm khuẩn tụ cầu nặng cần duy trì Nafcillin tối thiểu 14 ngày, thời gian cụ thể do bác sĩ quyết định.

Quên liều và quá liều

Nafcillin do nhân viên y tế tiêm theo giờ nên ít khi quên liều; nếu chậm liều, nhân viên y tế điều chỉnh theo phác đồ, không tự tiêm bù gấp đôi. Quá liều Nafcillin có thể gây phản ứng độc thần kinh tương tự penicillin G, nhất là ở người vừa suy gan vừa suy thận; xử trí gồm ngừng thuốc, điều trị triệu chứng và hỗ trợ. Lọc máu không làm tăng thải trừ hoạt chất này.

• Tiền sử phản ứng quá mẫn kiểu phản vệ với bất kỳ penicillin nào.
• Với chế phẩm pha trong dung dịch chứa dextrose: người dị ứng với ngô hoặc sản phẩm từ ngô.

Ngoài ra, Nafcillin thường không nên dùng cho người có tiền sử mẫn cảm với bất kỳ penicillin nào. Trước điều trị cần khai thác kỹ tiền sử phản ứng với penicillin, cephalosporin và các dị nguyên khác; nếu xảy ra dị ứng thì phải ngừng Nafcillin ngay và xử trí thích hợp.

Thường gặp

• Phản ứng dị ứng nói chung, gồm cả dạng tức thì và dạng muộn, tần suất khoảng 1 – 10%.

Rất hiếm gặp

• Sốc phản vệ có thể gây tử vong, tần suất dưới 0,01%.

Chưa xác định tần suất

• Da và toàn thân: ban da, mày đay, ngứa, sốt, phù mạch, co thắt thanh quản, co thắt phế quản, tụt huyết áp, trụy mạch; phản ứng muộn kiểu bệnh huyết thanh kèm đau cơ, đau khớp, đau bụng.
• Tại chỗ tiêm: đau, sưng, viêm tĩnh mạch huyết khối, bong tróc da, hoại tử tổ chức khi thuốc thoát mạch.
• Tiêu hóa: buồn nôn, nôn, tiêu chảy, viêm miệng, lưỡi đen hoặc lưỡi lông, viêm đại tràng giả mạc, tiêu chảy do Clostridium difficile.
• Huyết học: mất bạch cầu hạt, giảm bạch cầu trung tính, ức chế tủy xương, tăng bạch cầu ái toan, rối loạn chức năng tiểu cầu.
• Gan: tăng transaminase, ứ mật, độc tính gan, hay gặp hơn khi dùng liều cao.
• Thận: tổn thương ống thận, viêm thận kẽ, tiểu máu, protein niệu, suy thận cấp.
• Thần kinh: phản ứng độc thần kinh khi dùng liều tĩnh mạch lớn.

Một điểm an toàn đáng chú ý: nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu trên 224 bệnh nhân dùng 12 g/ngày ghi nhận hạ kali máu ở 51% người dùng Nafcillin so với 17% ở nhóm oxacillin, tổn thương thận cấp 18% so với 6%, tỷ lệ phải ngừng thuốc vì biến cố bất lợi 18% so với 2%. Dữ liệu báo cáo phản ứng bất lợi của FDA cho tín hiệu tương tự, và đã có báo cáo ca hạ kali máu dai dẳng do mất kali qua thận khi dùng Nafcillin dài ngày, nên cần theo dõi điện giải.

• Phụ nữ có thai: nghiên cứu trên động vật không thấy bằng chứng gây hại cho bào thai, nhưng chưa có nghiên cứu đầy đủ có đối chứng trên người, nên chỉ dùng Nafcillin khi thật cần thiết và theo chỉ định bác sĩ.
• Phụ nữ cho con bú: các penicillin bài tiết được vào sữa mẹ, cần thận trọng và trao đổi với bác sĩ.
• Suy gan: gan – mật là đường thải trừ chính của Nafcillin, độ thanh thải giảm rõ ở người xơ gan hoặc tắc mật. Đặc biệt thận trọng khi có đồng thời suy gan và suy thận; nếu chức năng gan xấu đi, cần đánh giá lại lợi ích – nguy cơ.
• Suy thận: không cần điều chỉnh liều, kể cả người đang lọc máu.
• Trẻ em: đã thiết lập an toàn với đường tiêm bắp, chưa thiết lập với đường tĩnh mạch ở người dưới 18 tuổi.
• Người cao tuổi: khởi đầu ở mức liều thấp và cân nhắc tải lượng natri trên nền suy tim; nguy cơ viêm tĩnh mạch huyết khối khi truyền cũng cao hơn.
• Người hạn chế muối: liều Nafcillin thường dùng đưa thêm khoảng 132 – 396 mg natri mỗi ngày.
• Tiền sử hen phế quản hoặc dị ứng nhiều dị nguyên: nguy cơ phản ứng nặng cao hơn.
• Tiêu chảy do Clostridioides difficile có thể khởi phát muộn tới hơn 2 tháng sau đợt kháng sinh.
• Theo dõi khi dùng Nafcillin kéo dài: công thức máu, nước tiểu, ure, creatinin, bilirubin, AST, ALT, phosphatase kiềm, GGT ban đầu rồi định kỳ.

Mọi quyết định dùng, đổi hay ngừng thuốc đều cần ý kiến của bác sĩ hoặc dược sĩ.

Điều kiện bảo quản

• Lọ bột Nafcillin chưa hoàn nguyên: bảo quản ở 20 – 25 °C.
• Sau hoàn nguyên: ổn định 3 ngày ở nhiệt độ phòng, 7 ngày khi để lạnh, 90 ngày khi đông lạnh, nhưng nên dùng càng sớm càng tốt.
• Dung dịch pha loãng để truyền: ổn định 24 giờ ở nhiệt độ phòng, tới 7 ngày khi bảo quản lạnh.
• Chế phẩm túi đông lạnh: bảo quản từ -20 °C trở xuống; sau rã đông dùng trong 21 ngày nếu để lạnh hoặc 72 giờ ở nhiệt độ phòng, không làm đông lại.

Giá bán tham khảo

Nafcillin là thuốc kê đơn dùng tại cơ sở y tế, không bán lẻ ở nhà thuốc cộng đồng và chưa tìm thấy chế phẩm nào niêm yết giá tại Việt Nam. Khoảng giá dưới đây tổng hợp từ các trang dược phẩm nước ngoài, chỉ mang tính tham khảo:

• Bột pha tiêm 1 g: từ khoảng 87,6 USD cho hộp 10 lọ, tức khoảng 8,8 USD mỗi lọ.
• Bột pha tiêm 2 g: từ khoảng 60,6 USD cho hộp 10 lọ; giá bán lẻ điển hình khoảng 218 USD cho 12 lọ.
• Bột pha tiêm 10 g: từ khoảng 57,5 USD mỗi lọ; dung dịch tiêm truyền 2 g/100 mL từ khoảng 254 USD cho 1.200 mL.
• Tính chung, một lọ Nafcillin 1 – 2 g vào khoảng 6 – 18 USD, tương đương khoảng 160.000 – 480.000 VNĐ theo tỷ giá tham khảo.

Nafcillin khác gì penicillin G và có dùng được cho MRSA không?

Khác biệt cốt lõi là khả năng chịu được penicillinase: penicillin G bị enzyme này phá hủy nên mất tác dụng trên phần lớn tụ cầu, còn Nafcillin vẫn giữ hoạt tính. Tuy vậy Nafcillin không có tác dụng trên tụ cầu kháng methicillin, nên nếu kháng sinh đồ xác định MRSA thì phải đổi phác đồ. Ngược lại, khi vi khuẩn còn nhạy penicillin G cũng không nên dùng Nafcillin, vì chọn kháng sinh phù hợp giúp hạn chế đề kháng.

Người suy thận dùng Nafcillin có phải giảm liều không?

Không cần giảm liều. Suy thận gần như không thay đổi thời gian bán thải vì Nafcillin chuyển hóa ở gan và thải qua mật; lọc máu cũng không tăng thải trừ nên người đang lọc máu vẫn dùng liều thường quy. Điểm cần thận trọng thực sự là suy gan, hoặc phối hợp cả suy gan và suy thận, khi đó độ thanh thải Nafcillin giảm nhiều và nguy cơ độc thần kinh tăng lên.

Vì sao đang dùng Nafcillin lại cần xét nghiệm kali máu?

Vì Nafcillin có thể gây mất kali qua thận. Dữ liệu so sánh ở bệnh nhân dùng liều cao cho thấy tỷ lệ hạ kali máu cao hơn đáng kể so với oxacillin, và đã có báo cáo ca hạ kali máu dai dẳng, khó bù. Ngoài kali, bác sĩ thường theo dõi thêm công thức máu, chức năng gan và thận trong các đợt dùng Nafcillin kéo dài.

Đang tiêm Nafcillin có dùng chung được thuốc chống đông hay thuốc chống thải ghép?

Không nên tự phối hợp mà cần bác sĩ theo dõi. Nafcillin có thể làm giảm hiệu lực warfarin, ảnh hưởng kéo dài tới khoảng 30 ngày sau khi ngừng kháng sinh, nên INR cần được kiểm tra sát; với cyclosporin, nồng độ thuốc có thể giảm dưới ngưỡng điều trị và phải định lượng trong máu. Cơ chế chung là Nafcillin cảm ứng enzyme chuyển hóa thuốc ở gan.

Tác dụng phụ nào cần báo ngay cho nhân viên y tế?

Cần báo ngay khi có dấu hiệu dị ứng (ban da, mày đay, sưng môi – mặt – lưỡi, khó thở, khàn tiếng), dấu hiệu ở thận (không đi tiểu được, thay đổi lượng nước tiểu, tiểu máu, tăng cân nhanh), dấu hiệu ở gan (nước tiểu sẫm màu, chán ăn, đau bụng, vàng da hoặc vàng mắt), chóng mặt nặng, ngất, kích ứng nơi tiêm hoặc phân nước, phân máu. Dị ứng muộn với Nafcillin có thể xuất hiện từ 2 ngày đến 4 tuần sau khi dùng thuốc, nên cần theo dõi cả sau khi kết thúc đợt điều trị.