Norgestimate

Các chỉ định đã được phê duyệt trên nhãn thuốc của dạng phối hợp Norgestimate/ethinyl estradiol gồm:

• Tránh thai: ngăn ngừa mang thai ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản.
• Điều trị mụn trứng cá mức độ vừa (acne vulgaris) ở nữ từ 15 tuổi trở lên. Chỉ định này chỉ áp dụng cho người đã có kinh nguyệt, đồng thời có nhu cầu dùng thuốc tránh thai nội tiết kết hợp và không có chống chỉ định với nhóm thuốc này.

Bên cạnh đó, hoạt chất này còn được sử dụng ngoài nhãn (off-label) theo các hướng dẫn chuyên môn của Hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) và Hội Nội tiết Hoa Kỳ:

• Xuất huyết tử cung bất thường.
• Rong kinh, cường kinh.
• Đau bụng kinh.
• Rậm lông ở phụ nữ tiền mãn kinh, gồm rậm lông vô căn và rậm lông do hội chứng buồng trứng đa nang.
• Hội chứng buồng trứng đa nang có kèm rối loạn kinh nguyệt, rậm lông hoặc mụn.

Liều dùng cho người lớn

• Tránh thai: uống 1 viên mỗi ngày theo đúng thứ tự đánh số trên vỉ.
• Cách khởi đầu 1 (khởi đầu ngày Chủ nhật): uống viên đầu tiên vào Chủ nhật đầu tiên sau khi bắt đầu kỳ kinh; nếu kỳ kinh bắt đầu đúng ngày Chủ nhật thì uống ngay hôm đó. Với cách này, cần dùng thêm một biện pháp tránh thai hỗ trợ trong 7 ngày đầu.
• Cách khởi đầu 2 (khởi đầu ngày 1): uống viên đầu tiên vào ngày đầu tiên của chu kỳ kinh, sau đó mỗi ngày 1 viên.
• Điều trị mụn trứng cá: dùng đúng theo phác đồ tránh thai nêu trên.
• Khi chuyển từ biện pháp khác: nếu đang dùng viên tránh thai khác, bắt đầu vào đúng ngày lẽ ra phải khởi động vỉ mới; nếu đang dùng miếng dán, vòng đặt hoặc thuốc tiêm, bắt đầu vào ngày đến hạn liều kế tiếp; nếu tháo vòng hoặc que cấy, bắt đầu ngay ngày tháo.
• Sau sẩy thai hoặc phá thai 3 tháng đầu: có thể bắt đầu ngay; nếu bắt đầu muộn hơn 5 ngày cần tránh thai hỗ trợ 7 ngày.
• Sau sinh (ở người không cho con bú) hoặc sau sẩy thai 3 tháng giữa: chỉ nên bắt đầu từ 4 tuần trở đi, kèm biện pháp tránh thai không nội tiết trong 7 ngày đầu.

Liều dùng cho trẻ em và trẻ vị thành niên

• Chỉ dùng cho nữ vị thành niên đã có kinh nguyệt; liều tương tự người lớn.
• Với chỉ định mụn trứng cá: từ 15 tuổi trở lên.
• Không dùng cho trẻ chưa có kinh nguyệt lần đầu.

Cách dùng chi tiết

• Uống nguyên viên, cùng một thời điểm mỗi ngày, khoảng cách giữa hai liều không vượt quá 24 giờ.
• Có thể bắt đầu ở bất kỳ thời điểm nào của chu kỳ nếu chắc chắn không mang thai, nhưng cần tránh thai hỗ trợ 7 ngày, trừ khi bắt đầu trong 5 ngày đầu của kỳ kinh hoặc không quan hệ trong thời gian đó.
• Nếu nôn nhiều hoặc tiêu chảy nặng trong vòng 3–4 giờ sau khi uống viên có hoạt chất, cần xem như đã quên một liều và bổ sung biện pháp tránh thai hỗ trợ.
• Hoạt chất này không bảo vệ trước HIV và các bệnh lây truyền qua đường tình dục.

Xử lý khi quên liều

• Trễ dưới 24 giờ hoặc quên 1 liều (24 đến dưới 48 giờ): uống ngay khi nhớ ra và tiếp tục các viên còn lại vào giờ thường lệ, kể cả khi phải uống 2 viên trong cùng một ngày.
• Quên từ 2 liều liên tiếp (từ 48 giờ trở lên): uống viên quên gần nhất càng sớm càng tốt, bỏ các viên quên còn lại, tiếp tục uống theo giờ thường lệ và dùng biện pháp tránh thai hỗ trợ cho đến khi đã uống đủ 7 ngày liên tiếp viên có hoạt chất.
• Nếu quên vào tuần cuối của các viên hoạt chất (ví dụ ngày 15–21 của vỉ 28 viên): uống hết phần viên hoạt chất còn lại rồi bỏ qua khoảng nghỉ không hormone và bắt đầu vỉ mới ngay. Một số tình huống cần cân nhắc tránh thai khẩn cấp – nên hỏi bác sĩ hoặc dược sĩ.

Xử lý khi quá liều

Chưa có báo cáo về tác hại nghiêm trọng do quá liều viên tránh thai kết hợp, kể cả khi trẻ nhỏ uống nhầm. Quá liều có thể gây buồn nôn và ra huyết kiểu ngưng thuốc ở nữ. Dù vậy, vẫn nên liên hệ cơ sở y tế để được đánh giá và theo dõi.

Đây là nhóm thuốc có rủi ro tim mạch – huyết khối, nên danh mục chống chỉ định cần được tuân thủ chặt chẽ:

• Ung thư vú hoặc các khối u phụ thuộc estrogen/progestin, hiện tại hoặc có tiền sử.
• Khối u gan lành tính hoặc ác tính; bệnh gan.
• Đang mang thai.
• Xuất huyết tử cung bất thường chưa rõ nguyên nhân.
• Dùng đồng thời phác đồ điều trị viêm gan C chứa ombitasvir/ritonavir, có hoặc không kèm dasabuvir.
• Phụ nữ trên 35 tuổi có hút thuốc lá.
• Người có nguy cơ cao huyết khối động mạch hoặc tĩnh mạch, bao gồm: bệnh mạch máu não; bệnh mạch vành; đái tháo đường có biến chứng mạch máu; huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc thuyên tắc phổi (hiện tại hoặc tiền sử); bệnh tăng đông di truyền hoặc mắc phải; tăng huyết áp không kiểm soát; đau đầu kèm triệu chứng thần kinh khu trú; migraine có dấu báo (aura) hoặc migraine ở người trên 35 tuổi; bệnh van tim hoặc rối loạn nhịp có nguy cơ sinh huyết khối.
• Theo nhãn thuốc Canada, còn chống chỉ định thêm: quá mẫn với Norgestimate, ethinyl estradiol hoặc bất kỳ thành phần nào của thuốc; nhồi máu cơ tim (hiện tại hoặc tiền sử); huyết áp thường xuyên từ 160 mmHg tâm thu hoặc 100 mmHg tâm trương trở lên; tổn thương mắt do bệnh mạch máu nhãn cầu; vàng da ứ mật, vàng da phụ thuộc steroid hoặc tiền sử vàng da trong thai kỳ; viêm tụy kèm tăng triglyceride máu nặng; rối loạn lipoprotein máu nặng; bất động kéo dài hoặc đại phẫu có nguy cơ thuyên tắc sau mổ; viêm tắc tĩnh mạch, bệnh thuyên tắc huyết khối hoặc các tình trạng dễ sinh huyết khối; dấu hiệu tiền triệu của huyết khối như cơn thiếu máu não thoáng qua, cơn đau thắt ngực; khuynh hướng huyết khối di truyền hoặc mắc phải (đột biến yếu tố V Leiden, thiếu antithrombin III, thiếu protein C hoặc protein S, tăng homocystein máu, đột biến prothrombin G20210A, kháng thể kháng phospholipid).

Thường gặp

• Trên 10%: đau đầu và migraine (tới 34%); buồn nôn, nôn (tới 16%); ra huyết giữa chu kỳ (7–38%).
• 1–10%: đau núm vú, trầm cảm, thay đổi cảm xúc, rối loạn khí sắc, bồn chồn, mệt mỏi; mụn trứng cá, phát ban; rối loạn kinh nguyệt, thay đổi cân nặng; đau bụng, chướng bụng, đầy hơi; căng tức và phì đại tuyến vú, nang vú, tiết dịch núm vú; đau bụng kinh; nhiễm khuẩn âm đạo, tiết dịch sinh dục.

Ít gặp, hiếm gặp và ghi nhận sau lưu hành

• Chưa xác định tần suất: tăng huyết áp, thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, dễ kích thích, vô kinh, hội chứng tiền kinh nguyệt, xuất huyết tử cung bất thường, loạn sản cổ tử cung, ung thư cổ tử cung tại chỗ.
• Dưới 1% hoặc báo cáo sau lưu hành: phù mạch, lo âu, thuyên tắc huyết khối động mạch, đột quỵ, nhồi máu cơ tim, huyết khối tĩnh mạch sâu, thuyên tắc phổi, huyết khối võng mạc, đau ngực, khó thở, chóng mặt, rối loạn lipid máu, u tuyến gan, tăng sản nốt khu trú ở gan, viêm gan, viêm tụy, u vú lành tính, ung thư vú, rậm lông, mất ngủ, giảm tiết sữa, co thắt cơ, đau cơ, nang buồng trứng, dị ứng, mày đay, nhạy cảm ánh sáng, ngất, rối loạn thị lực, khô âm đạo, không dung nạp kính áp tròng.

Cần đi cấp cứu nếu xuất hiện dấu hiệu gợi ý huyết khối, đột quỵ hay nhồi máu cơ tim: đau ngực dữ dội, khó thở đột ngột, ho ra máu, đau – nóng – sưng một bên chân, yếu nửa người, nói khó, đau đầu dữ dội, mất thị lực.

• Cảnh báo đóng khung: hút thuốc lá làm tăng nguy cơ biến cố tim mạch nghiêm trọng khi dùng viên tránh thai kết hợp; nguy cơ tăng theo tuổi (đặc biệt trên 35 tuổi) và theo số lượng thuốc lá hút mỗi ngày.
• Phụ nữ có thai: chống chỉ định. Nếu có thai trong khi dùng thuốc, cần ngừng ngay.
• Phụ nữ cho con bú: không được khuyến cáo vì có thể làm giảm tiết sữa. Với người không cho con bú, chỉ nên bắt đầu từ 4 tuần sau sinh; không bắt đầu trong vòng 21 ngày sau sinh do nguy cơ thuyên tắc huyết khối, và cân nhắc từng cá thể trong khoảng 21–42 ngày.
• Suy gan: hoạt chất này có thể bị chuyển hóa kém ở người suy gan. Ngừng thuốc nếu xuất hiện vàng da hoặc xét nghiệm chức năng gan bất thường. Có thể cân nhắc ở xơ gan còn bù nhẹ nhưng không dùng ở xơ gan mất bù.
• Viêm gan siêu vi cấp hoặc đợt bùng phát: không nên khởi trị.
• Đái tháo đường: có thể ảnh hưởng dung nạp glucose, cần theo dõi đường huyết; chống chỉ định khi đã có biến chứng mạch máu.
• Tăng huyết áp: theo dõi huyết áp trước và trong quá trình dùng, ngừng thuốc nếu huyết áp tăng đáng kể.
• Rối loạn lipid máu, tăng triglyceride: tăng nguy cơ viêm tụy, nên xem xét biện pháp tránh thai khác.
• Tiền sử trầm cảm: dùng thận trọng, ngừng thuốc nếu trầm cảm nặng tái phát.
• Béo phì (BMI ≥ 30): hiệu quả tránh thai có thể giảm nhẹ và nguy cơ huyết khối tĩnh mạch tăng.
• Phẫu thuật, bất động kéo dài: nên ngừng thuốc ít nhất 4 tuần trước và 2 tuần sau mổ có nguy cơ thuyên tắc.
• Sau phẫu thuật giảm béo kiểu hấp thu kém (nối tắt dạ dày Roux-en-Y, phân lưu tụy – mật): nên chọn dạng tránh thai không đường uống vì hấp thu có thể giảm.
• Lupus ban đỏ hệ thống có kháng thể kháng phospholipid dương tính hoặc chưa rõ: không nên dùng.
• Nám da (chloasma): người dễ bị nám nên tránh phơi nắng và tia UV trong thời gian dùng thuốc.
• Đang điều trị hormone tuyến giáp: estrogen làm tăng globulin gắn thyroxine, có thể phải điều chỉnh liều hormone giáp.
• Hoạt chất này không dùng cho phụ nữ sau mãn kinh với mục đích tránh thai, và có thể làm thay đổi kết quả một số xét nghiệm như yếu tố đông máu, lipid máu, dung nạp glucose.

Danh sách trên chưa liệt kê hết; hoạt chất này có hàng trăm tương tác ở mức trung bình và nhẹ, vì vậy hãy thông báo cho bác sĩ hoặc dược sĩ mọi thuốc, thực phẩm bổ sung và dược liệu đang dùng.

Điều kiện bảo quản

• Bảo quản ở nhiệt độ phòng, tránh ánh sáng.
• Giữ thuốc trong vỉ nguyên vẹn cho đến khi dùng, để xa tầm tay trẻ em.

Giá bán tham khảo

• Tại Hoa Kỳ, viên phối hợp Norgestimate 0,25 mg/ethinyl estradiol 0,035 mg dạng generic có giá tiền mặt trung bình khoảng 47–48 USD cho hộp 28 viên; giá bán lẻ thực tế tại các chuỗi nhà thuốc dao động khoảng 9–31 USD/hộp, còn khi áp dụng phiếu giảm giá có thể xuống mức khoảng 9 USD.
• Dạng ba pha (0,18/0,215/0,25 mg + 0,035 mg) có giá tiền mặt tham khảo khoảng 53–54 USD cho hộp 28 viên, mức giá ưu đãi khoảng 6 USD.
• Tại Anh, một số nhà thuốc trực tuyến từng niêm yết biệt dược Cilest (Norgestimate 250 mcg/ethinyl estradiol 35 mcg) ở mức khoảng 6,99–15,99 GBP cho 1–3 vỉ 21 viên, hoặc 20,99–32,99 GBP cho 63–126 viên. Cần lưu ý biệt dược Cilest đã bị nhà sản xuất ngừng cung cấp từ tháng 7/2019 và được thay thế bằng các sản phẩm cùng thành phần, cùng hàm lượng.
• Giá trên chỉ mang tính tham khảo, thay đổi theo thời điểm, quốc gia, biệt dược và chương trình bảo hiểm. Tại Việt Nam, các sản phẩm chứa hoạt chất này hiện ít xuất hiện trên hệ thống nhà thuốc trực tuyến, vì vậy nên liên hệ trực tiếp nhà thuốc để biết giá và tình trạng còn hàng.

Norgestimate có thực sự giúp giảm mụn trứng cá không?

Có, nhưng theo một cơ chế gián tiếp. Khi phối hợp với ethinyl estradiol, hoạt chất này làm tăng SHBG trong huyết thanh, khiến lượng testosterone tự do giảm xuống, nhờ đó tuyến bã được kích thích ít hơn. Đây là lý do dạng phối hợp Norgestimate/ethinyl estradiol được phê duyệt cho mụn trứng cá mức độ vừa ở nữ từ 15 tuổi. Tuy nhiên, chỉ định này chỉ dành cho người đã có kinh nguyệt và đồng thời có nhu cầu tránh thai nội tiết, không phải là thuốc trị mụn cho mọi đối tượng. Đáng chú ý, chính mụn trứng cá cũng nằm trong nhóm tác dụng phụ ghi nhận ở khoảng 5% người dùng, nên hiệu quả có thể khác nhau giữa các cá nhân.

Sau khi bắt đầu uống, bao lâu thì thuốc có hiệu quả tránh thai?

Điều này phụ thuộc vào thời điểm khởi đầu. Nếu bắt đầu đúng ngày đầu tiên của chu kỳ kinh (hoặc trong 5 ngày đầu của kỳ kinh), hiệu quả tránh thai được thiết lập ngay. Nếu khởi đầu theo kiểu ngày Chủ nhật, hoặc bắt đầu vào bất kỳ thời điểm khác của chu kỳ khi đã chắc chắn không mang thai, cần dùng thêm một biện pháp tránh thai hỗ trợ như bao cao su trong 7 ngày đầu tiên. Nguyên tắc tương tự cũng áp dụng khi quên từ 2 viên liên tiếp: phải tránh thai hỗ trợ đến khi đã uống đủ 7 ngày liên tiếp viên có hoạt chất.

Đang cho con bú có dùng được hoạt chất này không?

Không được khuyến cáo. Viên tránh thai kết hợp chứa Norgestimate có thể làm giảm lượng sữa mẹ, và giảm tiết sữa cũng là một tác dụng phụ đã được ghi nhận. Ngoài ra, nguy cơ thuyên tắc huyết khối tăng cao trong giai đoạn hậu sản: không nên bắt đầu thuốc trong vòng 21 ngày sau sinh, và trong khoảng 21–42 ngày sau sinh cần đánh giá riêng từng người dựa trên các yếu tố nguy cơ như tuổi trên 35, tiền sử huyết khối, bất động, tiền sản giật, sinh mổ, BMI từ 30 trở lên, băng huyết sau sinh hay hút thuốc. Với người không cho con bú, thời điểm khởi đầu thường được đặt từ 4 tuần sau sinh. Hãy trao đổi với bác sĩ để chọn biện pháp phù hợp trong thời gian nuôi con bằng sữa mẹ.

Uống thuốc có gây tăng cân và thay đổi tâm trạng không?

Thay đổi cân nặng (cả tăng và giảm) được ghi nhận ở khoảng 3% người dùng, tức là không phải hệ quả tất yếu. Các biểu hiện về tâm thần kinh phổ biến hơn: trầm cảm, thay đổi cảm xúc và rối loạn khí sắc gặp ở khoảng 8%, bồn chồn khoảng 3%. Người có tiền sử trầm cảm cần được theo dõi sát và nên ngừng thuốc nếu trầm cảm nặng tái phát. Nếu bạn thấy khí sắc xấu đi rõ rệt, mất ngủ hay mệt mỏi kéo dài sau khi dùng thuốc, hãy thông báo cho bác sĩ để được đánh giá thay vì tự ngừng thuốc giữa vỉ.

Có cần ngừng thuốc trước khi phẫu thuật?

Có. Khi phải trải qua phẫu thuật chương trình có nguy cơ thuyên tắc huyết khối hoặc dự kiến bất động kéo dài, nên ngừng thuốc ít nhất 4 tuần trước mổ và chỉ dùng lại sau khoảng 2 tuần kể từ khi phẫu thuật. Với phẫu thuật giảm béo, một số hướng dẫn khuyến nghị ngừng các thuốc chứa estrogen khoảng 30 ngày trước mổ để giảm nguy cơ huyết khối. Hãy chủ động thông báo với bác sĩ gây mê và bác sĩ phẫu thuật rằng bạn đang dùng viên tránh thai nội tiết.