Rituximab

Tổng quan

Rituximab là một kháng thể đơn dòng dạng khảm (chimeric) chuột/người, thuộc nhóm thuốc chống ung thư tác động lên hệ miễn dịch, có mã ATC L01XC02. Về bản chất hóa học, đây là một protein tái tổ hợp có phần biến đổi (Fab) từ chuột và phần hằng định (Fc) từ người.

Cơ chế tác dụng của hoạt chất này xoay quanh việc gắn đặc hiệu vào kháng nguyên xuyên màng CD20 - một protein có mặt trên bề mặt của tế bào lympho B tiền thân (pre-B) và lympho B trưởng thành, nhưng không xuất hiện ở tế bào gốc tạo máu hay các mô bình thường khác. Khi gắn vào CD20, rituximab kích hoạt đồng thời hai cơ chế tiêu diệt tế bào B:

Hoạt hóa hệ thống bổ thể, gây ly giải trực tiếp tế bào B (độc tính tế bào phụ thuộc bổ thể - CDC)
Huy động các tế bào miễn dịch khác tấn công tế bào B mang CD20 (độc tính tế bào phụ thuộc kháng thể - ADCC)

Nhờ cơ chế phá hủy chọn lọc tế bào lympho B như vậy, rituximab được ứng dụng trong các bệnh lý có tình trạng tăng sinh hoặc rối loạn hoạt động của dòng tế bào B, từ ung thư hạch cho đến các bệnh tự miễn như viêm khớp dạng thấp.

Công dụng và chỉ định

Rituximab được chỉ định trong các trường hợp sau:

U lympho không Hodgkin (NHL) dòng tế bào B, CD20 dương tính, dùng đơn độc hoặc phối hợp hóa trị liệu (như CHOP, CVP)
Bệnh bạch cầu mạn dòng lympho (CLL), phối hợp với fludarabine và cyclophosphamide, ở cả bệnh nhân chưa điều trị và đã điều trị trước đó
Viêm khớp dạng thấp mức độ trung bình đến nặng, phối hợp với methotrexate, dành cho người bệnh đáp ứng kém với một hoặc nhiều thuốc ức chế TNF
U hạt kèm viêm đa mạch (u hạt Wegener) và viêm đa mạch vi thể, phối hợp glucocorticoid
Pemphigus thông thường mức độ trung bình đến nặng (chỉ với một số chế phẩm gốc được phê duyệt riêng cho chỉ định này)
U lympho tế bào B ác tính và bệnh bạch cầu cấp tế bào B ở trẻ em từ 6 tháng tuổi trở lên, phối hợp hóa trị liệu (chỉ với một số chế phẩm gốc)

Ngoài các chỉ định chính thức trên, rituximab còn được sử dụng ngoài nhãn (off-label) trong một số bệnh lý huyết học và tự miễn khác như thiếu máu tan máu tự miễn, xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch, bệnh macroglobulin huyết Waldenström, nhưng việc sử dụng ngoài chỉ định cần có chỉ định chuyên khoa cụ thể.

Liều dùng và cách dùng

Rituximab chỉ được truyền tĩnh mạch tại cơ sở y tế dưới sự giám sát của bác sĩ có kinh nghiệm, tuyệt đối không được tiêm tĩnh mạch nhanh (bolus) hay tiêm dưới da (trừ chế phẩm phối hợp hyaluronidase dùng riêng cho đường dưới da). Liều lượng cụ thể phụ thuộc vào bệnh lý và phác đồ điều trị.

Liều cho người lớn theo từng chỉ định

U lympho không Hodgkin (đơn trị hoặc tái phát): 375 mg/m² diện tích da, truyền tĩnh mạch 1 lần/tuần, trong 4 đến 8 tuần
U lympho không Hodgkin kết hợp hóa trị CHOP: 375 mg/m² vào ngày 1 mỗi chu kỳ hóa trị, tối đa 8 chu kỳ; sau đáp ứng có thể duy trì đơn trị mỗi 8 tuần trong tối đa 12 liều
Bệnh bạch cầu mạn dòng lympho: 375 mg/m² vào ngày đầu chu kỳ 1, sau đó 500 mg/m² vào ngày 1 của các chu kỳ 2-6 (mỗi chu kỳ cách nhau 28 ngày), phối hợp fludarabine và cyclophosphamide
Viêm khớp dạng thấp: hai liều 1000 mg truyền tĩnh mạch, cách nhau 2 tuần; các đợt điều trị tiếp theo cách nhau tối thiểu 16 tuần, thường là 24 tuần, tùy đánh giá lâm sàng
U hạt kèm viêm đa mạch/viêm đa mạch vi thể: 375 mg/m² mỗi tuần, trong 4 tuần, phối hợp glucocorticoid

Liều cho trẻ em

Chỉ áp dụng với chế phẩm gốc được phê duyệt riêng cho trẻ em. Trẻ từ 6 tháng tuổi trở lên mắc u lympho tế bào B/bệnh bạch cầu cấp tế bào B được dùng phối hợp hóa trị theo phác đồ chuyên biệt; trẻ từ 2 tuổi trở lên mắc u hạt kèm viêm đa mạch/viêm đa mạch vi thể dùng phối hợp glucocorticoid. Chưa xác lập được liều khuyến cáo cho các chỉ định khác ở trẻ em và thanh thiếu niên.

Cách truyền và premedication

Trước mỗi lần truyền, người bệnh thường được dùng thuốc hạ sốt - giảm đau (paracetamol) và thuốc kháng histamin để giảm nguy cơ phản ứng truyền dịch. Với bệnh nhân Viêm khớp dạng thấp, cần thêm methylprednisolone 100 mg tiêm tĩnh mạch (hoặc liều tương đương) khoảng 30 phút trước khi truyền. Với bệnh nhân CLL có số lượng tế bào lympho lưu hành cao, khuyến cáo bù đủ nước và dùng thuốc ức chế tổng hợp acid uric trước điều trị để phòng hội chứng ly giải khối u.

Lần truyền đầu tiên bắt đầu với tốc độ 50 mg/giờ; nếu không có phản ứng bất lợi, có thể tăng thêm 50 mg/giờ mỗi 30 phút, tối đa 400 mg/giờ. Nếu bệnh nhân dung nạp tốt lần truyền đầu, các lần truyền sau có thể bắt đầu với tốc độ cao hơn theo chỉ định của bác sĩ.

Quên liều và quá liều

Vì rituximab được truyền theo lịch hẹn tại cơ sở y tế nên không có khái niệm "quên liều" theo nghĩa tự dùng thuốc tại nhà. Nếu lỡ hẹn truyền, người bệnh cần liên hệ ngay với bác sĩ để sắp xếp lịch truyền bù càng sớm càng tốt.

Do thuốc được truyền dưới sự kiểm soát chặt chẽ của nhân viên y tế nên quá liều hiếm khi xảy ra. Nếu xảy ra tình trạng quá liều, người bệnh cần được theo dõi sát các dấu hiệu lâm sàng và xử trí triệu chứng khi cần thiết; hiện chưa có dữ liệu đầy đủ về độc tính cấp của rituximab ở liều rất cao.

Chống chỉ định

Quá mẫn với rituximab, với protein chuột, hoặc với bất kỳ thành phần nào khác trong công thức thuốc
Đang nhiễm khuẩn, nhiễm virus hoặc nhiễm nấm nặng, tiến triển (bao gồm nhiễm khuẩn huyết, áp xe)
Viêm gan B đang hoạt động
Suy giảm miễn dịch nặng
Suy tim nặng (độ IV theo phân loại Hiệp hội Tim mạch New York - NYHA) hoặc bệnh tim nặng không kiểm soát được
Số lượng bạch cầu trung tính dưới 1,5 x 10⁹/L và/hoặc tiểu cầu dưới 75 x 10⁹/L (áp dụng trong một số phác đồ điều trị viêm khớp dạng thấp)

Đây là mục có mức độ rủi ro cao, người bệnh cần được sàng lọc kỹ về tiền sử nhiễm trùng, bệnh tim mạch và tình trạng viêm gan B trước khi bắt đầu điều trị bằng rituximab.

Tác dụng phụ

Thường gặp

Phản ứng liên quan đến truyền dịch: sốt, rét run, buồn nôn, nôn, phát ban, ngứa, đau đầu, khó thở, hạ huyết áp - thường xảy ra trong khoảng 30-120 phút sau khi bắt đầu truyền, đặc biệt ở lần truyền đầu tiên
Nhiễm trùng đường hô hấp trên, cảm lạnh, sốt, ớn lạnh
Mệt mỏi, suy nhược, đau nhức cơ thể, đau khớp
Giảm bạch cầu, giảm nồng độ immunoglobulin trong máu
Rối loạn tiêu hóa nhẹ như buồn nôn, tiêu chảy

Ít gặp

Giảm tiểu cầu, thiếu máu
Rối loạn nhịp tim, đau thắt ngực
Phù ngoại biên, tăng huyết áp hoặc hạ huyết áp

Hiếm gặp nhưng nghiêm trọng

Phản ứng truyền dịch nặng, có thể kèm suy hô hấp cấp, nhồi máu cơ tim, giảm tiểu cầu cấp
Phản ứng da và niêm mạc nghiêm trọng như hội chứng Stevens-Johnson, hoại tử biểu bì nhiễm độc (TEN)
Tái hoạt virus viêm gan B, có thể dẫn đến suy gan
Bệnh não đa ổ tiến triển (PML) - nhiễm trùng não hiếm gặp nhưng có thể gây tàn phế hoặc tử vong
Hội chứng ly giải khối u, thường xảy ra trong vòng 12-24 giờ sau liều đầu tiên
Thủng ruột, tắc ruột (đặc biệt khi phối hợp hóa trị)
thiếu máu tan máu, thiếu máu bất sản, bệnh huyết thanh

Người bệnh cần thông báo ngay cho nhân viên y tế nếu xuất hiện bất kỳ dấu hiệu bất thường nào trong hoặc sau khi truyền thuốc, kể cả khi các triệu chứng xuất hiện muộn sau nhiều tháng.

Lưu ý khi dùng

Phụ nữ có thai: rituximab có thể ảnh hưởng đến thai nhi; chỉ sử dụng khi lợi ích vượt trội nguy cơ. Phụ nữ trong độ tuổi sinh sản cần áp dụng biện pháp tránh thai hiệu quả trong suốt quá trình điều trị và tối thiểu 12 tháng sau liều cuối cùng
Phụ nữ cho con bú: thuốc có thể bài tiết qua sữa mẹ nên không khuyến cáo cho con bú trong thời gian điều trị và một khoảng thời gian sau khi kết thúc điều trị
Người cao tuổi: cần thăm khám kỹ tình trạng tim mạch, gan trước khi chỉ định do nhóm đối tượng này dễ gặp biến chứng hơn
Trẻ em: an toàn và hiệu quả chưa được xác lập đầy đủ ngoài các chỉ định đã được phê duyệt riêng
Người có tiền sử bệnh tim: cần theo dõi sát trong và sau truyền do nguy cơ loạn nhịp, đau thắt ngực
Người có tiền sử viêm gan B: bắt buộc xét nghiệm sàng lọc trước điều trị và theo dõi trong nhiều tháng sau khi ngừng thuốc
Không tiêm vắc xin sống trong thời gian điều trị bằng rituximab, và nên hoàn tất các mũi tiêm chủng cần thiết trước khi bắt đầu điều trị
Suy thận không cần hiệu chỉnh liều; dữ liệu về suy gan còn hạn chế nên cần thận trọng và theo dõi sát

Tương tác dược chất

Thuốc/nhóm thuốc	Hậu quả tương tác
Thuốc ức chế TNF (adalimumab, infliximab, etanercept, certolizumab, golimumab)	Tăng nguy cơ nhiễm trùng do ức chế miễn dịch cộng dồn
DMARDs (methotrexate, leflunomide, sulfasalazine)	Tăng tác dụng ức chế miễn dịch, cần theo dõi sát dấu hiệu nhiễm trùng
Cisplatin	Tăng nguy cơ độc tính trên thận, cần thận trọng khi phối hợp
Amphotericin B	Tăng nguy cơ suy thận khi dùng đồng thời
Vắc xin sống (sởi - quai bị - rubella, thủy đậu, sốt vàng, thương hàn uống, cúm dạng xịt mũi)	Không khuyến cáo dùng đồng thời do nguy cơ lây nhiễm virus từ vắc xin khi hệ miễn dịch bị ức chế
Abciximab, thuốc chống tăng huyết áp, denosumab, thảo mộc hạ đường huyết, pimecrolimus, roflumilast, tacrolimus dùng tại chỗ, trastuzumab	Có thể làm tăng nồng độ hoặc tác dụng của rituximab
Echinacea	Có thể làm giảm nồng độ hoặc tác dụng của rituximab
Fludarabine, cyclophosphamide, doxorubicin, vincristin, prednisolon	Không ghi nhận ảnh hưởng đáng kể đến dược động học của rituximab khi phối hợp trong các phác đồ hóa trị chuẩn

Chưa có dữ liệu ghi nhận tương tác đáng kể giữa rituximab với rượu bia trong các nguồn tham khảo chuyên môn, tuy nhiên do thuốc ảnh hưởng đến hệ miễn dịch và chức năng gan, người bệnh nên hạn chế rượu bia và trao đổi với bác sĩ điều trị. Danh sách trên không đầy đủ toàn bộ tương tác có thể xảy ra; người bệnh cần cung cấp đầy đủ danh sách thuốc, thực phẩm chức năng đang dùng cho bác sĩ trước khi truyền rituximab.

Cách bảo quản và giá bán tham khảo

Rituximab dạng dung dịch đậm đặc cần được bảo quản trong tủ lạnh ở nhiệt độ 2-8°C, tránh ánh sáng trực tiếp, không được để đông đá và không lắc mạnh lọ thuốc. Sau khi pha loãng để truyền, dung dịch ổn định trong 24 giờ ở nhiệt độ 2-8°C và thêm tối đa 24 giờ nữa nếu bảo quản ở nhiệt độ phòng; không có tương kỵ giữa rituximab với túi truyền bằng polyvinyl clorid hoặc polyethylen.

Về giá bán, do rituximab là thuốc sinh học đặc trị chỉ dùng tại bệnh viện dưới chỉ định của bác sĩ chuyên khoa, giá dao động tùy hãng sản xuất và nơi phân phối:

Mabthera (Roche) 500 mg/50 ml: khoảng 20,5 - 26,9 triệu đồng/hộp 1 lọ
Rixathon (Sandoz, thuốc sinh học tương tự) 500 mg/50 ml: khoảng 14,5 triệu đồng/hộp 1 lọ

Mức giá trên chỉ mang tính tham khảo tại thời điểm khảo sát, có thể thay đổi theo thời gian, cơ sở phân phối và chương trình bảo hiểm y tế. Người bệnh nên liên hệ trực tiếp nhà thuốc bệnh viện hoặc bác sĩ điều trị để có thông tin giá chính xác nhất.

Câu hỏi thường gặp

Rituximab có phải là hóa trị liệu không?

Không. Rituximab là một liệu pháp miễn dịch nhắm trúng đích (targeted therapy), khác với hóa trị liệu truyền thống. Thay vì tấn công tế bào phân chia nhanh nói chung, thuốc chỉ nhắm đến các tế bào mang kháng nguyên CD20 trên bề mặt, chủ yếu là tế bào lympho B. Tuy nhiên, rituximab thường được phối hợp cùng các phác đồ hóa trị (như CHOP) để tăng hiệu quả điều trị trong một số loại ung thư hạch.

Vì sao cần dùng thuốc giảm đau và kháng histamin trước khi truyền rituximab?

Việc dùng paracetamol và thuốc kháng histamin trước truyền nhằm giảm mức độ nghiêm trọng của phản ứng truyền dịch - một tác dụng phụ rất thường gặp, đặc biệt ở lần truyền đầu tiên. Phản ứng này xuất phát chủ yếu từ hiện tượng phóng thích cytokine khi tế bào B bị ly giải nhanh, có thể gây sốt, rét run, ngứa, khó thở. Premedication giúp người bệnh dung nạp thuốc tốt hơn và giảm nguy cơ phải ngừng truyền giữa chừng.

Sau khi ngừng rituximab, hệ miễn dịch mất bao lâu để hồi phục?

Theo dữ liệu dược động học, khoảng 6 tháng sau khi kết thúc điều trị, quá trình phục hồi tế bào lympho B mới bắt đầu, và số lượng tế bào B thường trở lại mức bình thường sau khoảng 12 tháng. Đây là lý do vì sao khuyến cáo tránh mang thai và cho con bú kéo dài nhiều tháng sau liều cuối, đồng thời người bệnh cần được theo dõi nguy cơ nhiễm trùng trong suốt giai đoạn này.

Có thể tự tiêm rituximab tại nhà không?

Không. Rituximab dạng truyền tĩnh mạch bắt buộc phải được thực hiện tại cơ sở y tế, dưới sự giám sát của nhân viên y tế được đào tạo, do nguy cơ phản ứng truyền dịch nghiêm trọng có thể xảy ra bất cứ lúc nào trong hoặc sau truyền. Một số chế phẩm phối hợp hyaluronidase cho phép tiêm dưới da nhưng vẫn cần thực hiện bởi nhân viên y tế tại cơ sở khám chữa bệnh.

Miễn trừ trách nhiệm

Các thông tin dược chất trên trang này được biên soạn nhằm mục đích tham khảo. Nội dung không thay thế tư vấn chuyên môn của bác sĩ, dược sĩ hoặc chuyên gia y tế. Người đọc không nên tự ý sử dụng, ngừng hoặc thay đổi dược chất dựa trên thông tin tại đây mà không có ý kiến của nhân viên y tế.