Tóm tắt

1. Creatinine huyết thanh là một chỉ số được sử dụng phổ biến nhất để đánh giá chức năng thận. Tuy nhiên, việc sử dụng creatinine huyết thanh như một số đo chức năng thận có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như chế độ ăn, khối lượng cơ, tuổi, giới, chủng tộc và hoạt động thể lực.

2. Cystatin huyết thanh được xem như một chỉ số có thể thay thế creatinine huyết thanh để đánh giá chức năng thận. Cystatin C liên quan với độ lọc cầu thận (GFR) - một chỉ số tối nhất của chức năng thận - chặt chẽ hơn so với creatinine.

3. Các phương trình ước tính độ lọc cầu thận (eGFR) dựa trên creatinine, cystatin C một mình hoặc vào cả hai, trong sự kết hợp với tuổi, giới, chủng tộc, chiều cao và cân nặng (trẻ em thêm BUN) có thể được sử dụng để đánh giá chức năng thận.

3. Ở người lớn, các phương trình ước tính độ lọc cầu thận (eGFR) như CKD-EPI creatinine (2009), CKD-EPI cystatin C (2012), CKD-EPI creatinine-cystatin C (2012), hoặc MDRD study có thể được sử dụng để đánh giá chức năng thận.

4. Ở trẻ em, các phương trình ước tính độ lọc cầu thận (eGFR) như “Bedside Schwartz” dựa trên creatinine (2009), dựa trên cystatin C (2012) và dựa trên creatinine-cystatin C (2012), có thể được sử dụng để đánh giá chức năng thận.

5. Phương trình dựa trên sự kết hợp của cả creatinine và cystatin C cho kết quả tốt hơn các phương trình dựa trên chỉ một trong số các thông số nêu trên và có thể được sử dụng như một xét nghiệm xác định bệnh thận.

Mathematics in Medicine: estimated glomerular filtration rate (eGFR) equations based on serum creatinine, cystatin C alone or both, were used to assess kidney function in adults and pediatrics

                                                                                              Luat Nghiem Nguyen

                                                                                       MEDLATEC Geneeral Hospital

Abstract

1. Serum creatinine is the most commonly used indicator of kidney function. However, the using of serum creatinine as a kidney function measure are highly affected by many factors, such as the dietary intake, muscle mass, age, gender, race, and physical activity.

2. Serum cystatin C is being considered as a potential replacement for serum creatinine as a kidney function. Cystatin C are more closely correlated with glomerular filtration rate (GFR) - a best index of kidney function- than serum creatinine.

3. Estimated GFR equations (eGFR) based on serum creatinine alone, serum cystatin C, or both, in the combination with age, sex, race, heigh and weigh (in pediatrics plus BUN), may be used to assess kidney function.

4. In adults, estimated GFR equations (eGFR) such as CKD-EPI creatinine equation (2009), CKD-EPI cystatin C equation (2012), CKD-EPI creatinine-cystatin C equation (2012), or MDRD study equation were used to assess kidney function.

5. In pediatrics, estimated GFR equations (eGFR) such as creatinine-based “Bedside Schwartz” equation (2009), cystatin C-based equation (2012) and creatinine-cystatin C-based equation (2012) were used to assess kidney function.

6. The combined creatinine-cystatin C equation performed better than equations based on either of these markers alone and may be useful as a confirmatory test for chronic kidney disease.

*

Creatinine là một sản phẩm thoái hóa của quá trình chuyển hóa của cơ. Creatinine được lọc một cách tự do qua cầu thận và được tái hấp thu và bài tiết không đáng kể ở ống thận. Creatinine huyết thanh là một dấu ấn của chức năng thận được sử dụng phổ biến nhất trong thực tế lâm sàng. Tuy nhiên, việc sử dụng creatinine huyết thanh như một số đo chức năng thận có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như chế độ ăn, khối lượng cơ, tuổi, giới, chủng tộc và hoạt động thể lực.

Cystatin C là một protein ức chế proteinase. được sản xuất với mức độ hằng định bởi các tế bào có nhân, được giai phóng vào máu và được lọc qua cầu thận. Nồng độ của cystatin C phụ thuộc và độ lọc cầu thận GFR. Mức độ cystatin C không bị phụ thuộc vào khối lượng cơ của cơ thể và vào lượng protein chế độ ăn nên được xem như một chỉ số có thể thay thế creatinine huyết thanh để đánh giá chức năng thận. Cystatin C liên quan với độ lọc cầu thận (GFR) - một chỉ số tối nhất của chức năng thận - chặt chẽ hơn so với creatinine.

Độ lọc cầu thận (Glomerular filtration rate: GFR) là một số đo chức năng thận. Xét nghiệm này đo mức độ creatinin trong máu và sử dụng kết quả trong một công thức để tính toán một con số phản ánh về hoạt động hiện tại của thận, được gọi là GFR ước tính (estimated GFR: eGFR).

1. Độ lọc cầu thận ước tính (eGFR)

Cầu thận là những bộ lọc vô cùng nhỏ trong thận cho phép các sản phẩm chất thải phải được loại bỏ ra khỏi máu, trong khi ngăn chặn sự mất mát của các thành phần quan trọng, như protein và các tế bào máu. Mỗi ngày, hai thận khỏe mạnh lọc khoảng 200 lít máu và tạo ra khoảng 2 lít nước tiểu. GFR là lượng máu được lọc bởi các cầu thận trong mỗi phút. Khi chức năng thận của một người giảm do tổn thương hoặc bệnh thận, độ lọc cầu thận giảm, các sản phẩm chất thải bị tích tụ và tăng lên trong máu.

Bệnh thận mạn tính (chlonic kidney disease: CKD) có liên quan với sự giảm chức năng thận, thường là tiến triển. CKD có thể được thấy trong một số bệnh, gồm cả đái tháo đường và tăng huyết áp. Việc phát hiện sớm các rối loạn chức năng thận có thể giúp làm giảm tổn thương thận ở mức thấp nhất. Điều này rất quan trọng bởi vì các triệu chứng của bệnh thận có thể không được phát hiện cho đến khi 30-40% chức năng thận bị mất.

Các phương trình độ lọc cầu thận ước tính (estimated GFR equations: eGFR) có thể dựa trên creatinine, cystatin C một mình hoặc vào cả hai, trong sự kết hợp với tuổi, giới, chủng tộc, chiều cao và cân nặng (trẻ em thêm BUN), được sử dụng để đánh giá chức năng thận.

2. Sử dụng độ lọc cầu thận ước tính

Độ lọc cầu thận ước tính (eGFR) được dùng để sàng lọc và phát hiện tổn thương thận sớm, để giúp chẩn đoán bệnh thận mãn tính (chronic kidney disease: CKD) và theo dõi tình trạng hiện tại của thận. eGFR là một tính toán dựa trên kết quả xét nghiệm creatinine máu cùng với các biến số khác như tuổi, giới và chủng tộc (ví dụ, người da đen), và phụ thuộc vào phương trình sử dụng.

Chương trình Giáo dục bệnh thận quốc gia (National Kidney Disease Program), Hội Thận học Hoa Kỳ (American Society of Nephrology) và Tổ chức Thận Quốc gia (National Kidney Foundation) đều khuyên rằng eGFR cần được tính mỗi khi một xét nghiệm creatinine máu. Xét nghiệm creatinine thường được chỉ định cùng với xét nghiệm nitơ urê máu (blood urea nitrogen: BUN) để đánh giá chức năng thận của một người.

Creatinine, cystatin C, cùng với eGFR, thường được sử dụng để theo dõi những người bị suy thận, đái tháo đường hoặc tăng huyết áp, là những bệnh có thể dẫn đến tổn thương thận.

Các xét nghiệm khác cũng có thể được thực hiện cùng với creatinine để giúp phát hiện tổn thương thận và/ hoặc đánh giá chức năng thận gồm:

- Albumin (hoặc microalbumin) và tỷ lệ albumin/ creatinin (ACR) được sử dụng để sàng lọc các bệnh mạn tính, như đái tháo đường và tăng huyết áp, là những bệnh có nguy cơ cao gây bệnh thận; sự tăng nồng độ albumin nước tiểu có thể là biểu hiện của sự  tổn thương thận.

- Tổng phân tích nước tiểu và cặn nước tiểu cũng có thể được sử dụng để giúp phát hiện dấu hiệu tổn thương thận, chẳng hạn như khi có sự hiện diện của máu hoặc các trụ niệu trong nước tiểu.

3. Chỉ định

Các xét nghiệm creatinine, cystatin C và tính toán eGFR có thể được chỉ định khi một người muốn đánh giá chức năng thận trong kiểm tra sức khỏe hoặc khi bị nghi ngờ có tổn thương thận. Các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của bệnh thận có thể bao gồm:

- Sưng hoặc phù, đặc biệt là ở vùng quanh mắt, mặt, cổ tay, bụng, đùi, hoặc mắt cá chân

- Nước tiểu có bọt, có máu, hoặc có màu cà phê

- Có sự giảm khối lượng nước tiểu

- Có cảm giác đau rát khi đi tiểu, thay đổi số lần đi tiểu, đặc biệt là đi tiểu ban đêm

- Đau lưng vùng thận

- Tăng huyết áp

Khi bệnh thận nặng hơn, các triệu chứng có thể bao gồm:

- Đi tiểu nhiều hơn hoặc ít hơn bình thường

- Có cảm giác ngứa

- Mệt mỏi, mất tập trung

- Chán ăn, buồn nôn hoặc nôn

- Sưng hoặc tê ở tay và chân

- Da xạm

- Chuột rút

Việc tính eGFR có thể được thực hiện lặp lại, nếu kết quả ban đầu là bất thường.

Việc tính eGFR thường được chỉ định định kỳ khi một người bị bệnh thận mạn (suy thận), bị đái tháo đường hoặc tăng huyết áp, là những bệnh thường liên quan với nguy cơ tổn thương thận.

4. Các phương trình toán sử dụng để tính độ lọc cầu thận ước tính eGFR

4.1. Các phương trình toán sử dụng để tính eGFR ở người lớn

Các phương trình tính eGFR ở người lớn được sử dụng ở những người ≥ 19 tuổi, gồm 4 phương trình sau:

- Phương trình tính theo creatinine CKD-EPI (2009):  

Giá trị của eGFRcr được tính toán từ creatinine huyết thanh (micrmol/L), tuổi (năm), giới (nam,/nữ) và chủng tộc (×1,159 nếu là người da đen) (Levey AS, 2009 [5]; Levey AS, 2010 [6]) theo công thức sau:

eGFRcr = 141 × min(S_Cr/κ, 1)^α × max(S_Cr /κ, 1)^-1,209 × 0,993^Tuổi × 1,018 [nếu là nữ] × 1,159 [nếu là người da đen]

- Phương trình tính theo cystatin CKD-EPI (2012):

Giá trị của eGFRcys được tính toán từ Cystatin C huyết thanh (micrmol/L), tuổi (năm), giới (nam,/nữ) và chủng tộc (× 1,212 nếu là người Châu Phi) theo công thức sau:

eGFRcys = 135 × min(S_Cr/κ .1)^α × max(S_Cr/κ, 1)^-0,601 × min(S_cys/0,8 .1)^-0.375 × max(S_cys/0,8 . 1)^-0.711 × 0,995^Tuổi × 0,969 [nếu là nữ] × 1,08 [nếu là người da đen]

- Phương trình tính theo creatinine và cystatin CKD-EPI (2012):

Giá trị của eGFRcr-cys được tính toán từ Creatinin và Cystatin C huyết thanh (micrmol/L), tuổi (năm), giới (nam,/nữ) và chủng tộc (× 1,212 nếu là người da đen) theo công thức sau:

eGFRcr-cys = 135 × min(S_Cr/κ, 1)^α × max(S_Cr/κ, 1)^-0,601 × min(S_cys/0,8. 1)^-0,375 × max(S_cys/0,8. 1)^-0,711 × 0,995^Tuổi × 0,969 [nếu là nữ] × 1,08 [nếu là người da đen]

- Phương trình nghiên cứu MDRD:

Giá trị của eGFRMDRD study được tính toán từ Creatinine huyết thanh (micrmol/L), tuổi (năm), giới (nam,/nữ) và chủng tộc theo công thức sau:

eGFR = 175 × (S_Cr)-1,154 × (tuổi)^-0,203 × 0,742 [nếu là nữ] × 1,212 [nếu là người da đen]

Các phương trình dùng để tính toán độ lọc cầu thận ước tính ở người lớn (≥ 19 tuổi) có thể được thực hiện bằng cách đưa các thông số đo được phù hợp với các đơn vị vào các vị trí tương ứng của phần mềm GFR calculator của National Kidney Foundation.

4. 2. Các phương trình toán sử dụng để tính eGFR ở trẻ em:

Các phương trình tính eGFR ở trẻ em được sử dụng ở những người < 19 tuổi, gồm 3 phương trình sau (Schwartz GJ and Work DF, 2009 [9]; Schwartz GJ, et al, 2009 [10]; Staples A, 2010 [12]):

- Phương trình Bedside Schwartz dựa trên creatinine (2009):

eGFR = 0,413 × (height/Scr) nếu chiều cao tính bằng cm OR 41,3 × (height/Scr) nếu chiều cao tính bằng m

- Phương trình dựa trên cystatin C (2012):

eGFR = 70,69 × (cysC)-0,931

- Phương trình CKID tính theo creatinine và cystatin C CKD-EPI (2012):

eGFR = 39,8 × [chiều cao (m)/Scr]0,456 × [1,8/cysC]0,418 × [30/BUN]0,079 × [1,076nam] [1,00nữ] × [chiều cao (m)/1,4]0,179

Trong đó:

eGFR (độ lọc cầu thận ước tính) = mL/phút/1,73 m2

BUN (blood urea nitrogten) = mg/dL; cách chuyển đổi đơn vị: BUN (mg/dL) = Ure (µmol/L) × 2,80); BUN (mmol/L) × 1 = Urea (mmol/L).

CysC (cystatin C) = mg/L;

Ht (height = chiều cao) = mét.

Scr (standardized serum creatinine) = mg/dL.

Các phương trình dùng để tính toán độ lọc cầu thận ở trẻ em dưới 19 tuổi cũng có thể được thực hiện bằng cách đưa các thông số đo được phù hợp với các đơn vị vào các vị trí tương ứng của phần mềm Pediatric GFR calculator của National Kidney Foundation.

5. Giá trị tham chiếu

Bình thường, ở người trưởng thành, eGFR là trên 90 mL/ phút/ 1,73 m2.

Mức độ lọc cầu thận giảm theo tuổi, ngay cả đối với người không bị bệnh thận. Giá trị eGFR trung bình ở người bình thường dựa theo tuổi là:

                                       Bảng 1. Mức lọc cầu thận ở những độ tuổi khác nhau.

6. Ý nghĩa lâm sàng

Các kết quả GFR ước tính được tính bằng mL/ phút/ 1,73 m2 (mL/ min/ 1,73 m2). Khi tính kết quả, ngoài creatinine, cystatin C, urea huyết thanh, cần thu thập đủ thông tin về tuổi, giới, chủng tộc, chiều cao và cân nặng của bệnh nhân để có thể tính toán và biện luận kết quả một cách chính xác.

6.1. Các giai đoạn của bệnh thận mạn (chronic Kidney Disease: CKD) được phân loại dựa theo eGFR.

Các giai đoạn khác nhau của bệnh thận mạn là một quá trình liên tục và được phân thành 5 loại như được chỉ ra ở Bảng 2. 

    Bảng 2. Tóm tắt mức độ eGFR ở các giai đoạn suy thận và cách quản lý.

6.2. Các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn (Chronic Kidney Diseases: CKD):

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn gồm một trong số các biểu hiện sau kéo dài > 3 tháng:

- Có một hoặc nhiều các dấu ấn của tổn thương thận sau:

+ Albumin niệu (tỷ lệ albumin/ creatinin ACR ≥ 30 mg/g)

+ Có các bất thường về cặn nước tiểu

+ Có các bất thường về điện giải và các bất thường khác do rối loạn ống thận

+ Có các bất thường về mô học thận

+ Cố các bất thường về cấu trúc được phát hiện bằng chẩn đoán hình ảnh

+ Có bệnh sử về ghép thận

- Có GFR giảm:         GFR  <  60 mL/ phút/ 1,73 m2

6.3. Sự thay đổi một số thông số về chức năng thận theo mức độ hoạt động thể lực:

Chức năng thận được đánh giá bằng mức độ creatinine, cystatin C, bằng eGFR ước tính theo creatinine (eGFRCr) và eGFR ước tính theo cystein (eGFRCys) ở các mức độ hoạt động thể lực khác nhau được chỉ ra ở bảng 4.

Bảng 3. Sự thay đổi một số thông số về chức năng thận theo mức độ hoạt động thể lực (Baxmann AC, 2008 [1]).

Bảng 3 cho thấy ở các mức độ hoạt động thể lực khác nhau, các thông số chức năng thận có sự thể hiện khác nhau: creatinine và albumin huyết thanh tăng rõ rệt khi hoạt động thể lực tăng (tương ứng với P<0,002 và 0,001), trong khi cystatin C huyết thanh, độ lọc cầu thân ước tính tính theo creatinine (eGFRCr) và tính theo cystatin C (eGFRCys) không có sự thay đổi (tương ứng với P = 0,60, 0,56 và 0,15).

6.4. So sánh độ lọc cầu thận ước tính theo creatinine (eGFRCr), cystatin C (eGFRCys) và cả hai (eGFRCr-Cys) với độ lọc cầu thận chuẩn đo bằng iothalamate (GFR)

Trong thực tế lâm sàng, ở bệnh nhân, việc đo độ lọc cầu thận trực tiếp bằng độ thanh thải của các chất ngoại sinh (như inulin, 51Cr-EDTA, iothalamate, iohexol, …) rất đắt và thường chỉ được thực hiện trong nghiên cứu y học (Soveri I, 2014 [11]), vì vậy, người ta thường đo độ lọc cầu thận bằng các chất chuyển hóa nội sinh của cơ thể được đào thải qua cầu thận như creatinine hoặc cystatin C. Để đánh giá độ chính xác của độ lọc cầu thận ước tính so với độ lọc cầu thận đo trực tiếp bằng phương pháp chuẩn, người ta đã so sánh độ lọc cầu thận ước tính theo creatinine (eGFRCr), cystatin C (eGFRCys) và cả hai (eGFRCr-Cys) với độ lọc cầu thận chuẩn đo bằng độ thanh thải iothalamate (GFR). Kết quả so sánh độ lọc cầu thận ước tính với độ lọc cầu thận chuẩn được thể hiện ở bảng 4.

      Bảng 4. Chức năng thận được đánh giá bằng mức độ creatinine, cystatin C, bằng đo GFR, bằng eGFR dựa vào creatinine, cystatin C, vào cả hai và sự tương quan với GFR đo được (Meeusen JW, 2015 [7])

Kết quả ở bảng 4 cho thấy phương trình dựa trên sự kết hợp của cả creatinine và cystatin C (eGFRCr-Cys) cho kết quả tốt hơn và có độ tương quan cao hơn các phương trình dựa trên chỉ một trong số các thông số nêu trên (eGFRCr hoặc eGFRCys) và như vậy độ lọc cầu thân ước tính eGFRCr-Cys có thể được sử dụng như một xét nghiệm khẳng định bệnh thận mạn.

6.5. Các phương trình toán sử dụng để tính eGFR ở người lớn (≥19 tuổi) trong lâm sàng

6.5.1. Phương trình tính theo creatinine CKD-EPI (2009):  

- Cho giá trị độ lọc cầu thận ước tính eGFRcr chính xác hơn eGFR tính theo phương trình MDRD study, đặc biệt là ở bệnh nhân có mức độ GFR cao hơn.

- Theo National Kidney Foundation sử dụng phương trình eGFRcr tốt hơn phương trình MDRD study (Levey AS, 2009 [5]; Levey AS, 2010 [6]).

6.5.2. Phương trình tính theo cystatin CKD-EPI (2012):

- eGFRcys có thể được sử dụng như một xét nghiệm khẳng định để chẩn đoán bệnh thận mạn ở bệnh nhân có GFR giảm khi đo trước đó với một mình creatinine (Qutb A, 2009 [8]).

- Cần đo cystein C để tính eGFRcys và tốt hơn là tính cả eGFRcr-cys để bảo đảm độ chính xác của eGFR khi bệnh nhân có eGFRcr trong khoảng 45-59 mL/phút/1,73m2.

- eGFRcys có thể sử dụng để sàng lọc bệnh thận mạn ở những bệnh nhân có eGFRcr trong khoảng 60-74 mL/phút/1,73m2 mà không có albumin niệu hoặc để đạt được GFR chính xác hơn ở những bệnh nhân bị tiêu cơ hoặc ở bệnh nhân bị bệnh mạn tính.

6.5.3. Phương trình tính theo creatinine và cystatin CKD-EPI (2012):

 -  eGFRcr-cys có thể cho phép đánh giá chính xác hơn độ lọc cầu thận ở những bệnh nhân có chế độ ăn khác nhau, có khối lượng cơ lớn hoặc teo cơ mà trước đó đã tính bằng eGFRcr hoặc MDRD study.

- eGFRcr-cys có thể có ích để đánh giá sự thay đổi GFR theo thời gian ở những bệnh nhân có sự thay đổi về khối lượng cơ hoặc chế độ ăn.

- eGFRcr-cys có thể giúp phát hiện bệnh nhân bị bệnh thận mạn có nguy cơ biến chứng cao.

- eGFRcr-cys có độ chính xác cao hơn các eGFRcr, eGFRcys và eGFR tính theo phương trình MDRD study  (Inker LA, 2012 [3]; Levay AS, 2014 [4]).

6.5.4. Phương trình nghiên cứu MDRD:

- eGFR tính theo phương trình MDRD study có độ chính xác hơn GFRcr tính theo nước tiểu 24 giờ hoặc GFR tính theo công thức Cockcroft-Gault từ creatinine.

6.6. Các phương trình toán sử dụng để tính eGFR ở trẻ em (<19 tuổi) trong lâm sàng

6.6.1. Phương trình Bedside Schwartz dựa trên creatinine (2009):

 - Phương trình Bedside Schwartz được sử dụng để tính eGFR ở trẻ em nếu chỉ định lượng creatinine, không có cystatin c hoặc urea (để tính BUN).

 6.6.2. Phương trình dựa trên cystatin C (2012):

 - eGFRcys được sử dụng khi có định lượng cystatin C huyết thanh ở trẻ em.

6.6.3. Phương trình CKID tính theo creatinine và cystatin C CKD-EPI (2012):

- eGFRcys được sử dụng khi có định lượng cả creatinine, cystatin C và urea huyết thanh (để tính BUN) ở trẻ em (Schwartz GJ and Work DF, 2009 [9]; Schwartz GJ, et al, 2009 [10]; Staples A, 2010 [12]).

Một số điểm cần chú ý:

- eGFR của một người giảm dần theo tuổi tác, theo một số bệnh và thường tăng trong thai kỳ.

- Các phương trình eGFRcr không phù hợp đối với những người từ 70 tuổi trở lên vì khối lượng cơ bắp giảm theo tuổi, tuy nhiên eGFRcys có thể phù hợp hơn (Garasto S, 2014 [2]).

- eGFR cũng có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều loại thuốc, chẳng hạn như gentamicin, cisplatin và cefoxitin có thể làm tăng nồng độ creatinine huyết thanh, do đó làm sai lệch kết quả eGFRcr.

- Trong thực tế lâm sàng, một số thuốc có thể ảnh hưởng đến chức năng thận cần phải được điều chỉnh liều, tránh sử dụng hoặc thay thế ở những bệnh nhân bị bệnh thận mạn, như một số thuốc hạ cholesterol máu (statin), thuốc giảm đau không steroid (nonsteroid anti-flammatory drugs: NSAIDs), thuốc chống nấm, kháng sinh, kháng virus, thuốc chống đái tháo đường, thuốc gây rối loạn dạ dày hoặc chống bài tiết acid ở dạ dày.

 Tài liệu tham khảo

1. Baxmann AC, Ahmed MS, Marques NC, et al. Influence of Muscle Mass and Physical Activity on Serum and Urinary Creatinine and Serum Cystatin C. Clin J Am Soc Nephrol 2008 Mar; 3(2): 348-354.
2. Garasto S, Fussco S, Corica F, et al. Estimating glomerular filtration rate in older people. Biomed Res Int 2014; 2014: Article ID 916542.
3. Inker LA, Schmid CH, Tighiouart H, et al. Estimating Glomerular Filtration Rate from Serum Creatinine and Cystatin C. N Engl J Med 2012; 367: 20-29.
4. Levay AS, Inker LA, Coresh J. GFR estimation: from physiology to public health. Am J Kidney Dis 2014 May; 63(5): 820-834.
5. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med 2009; 150(9): 604-612.
6. Levey AS, Stevens LA. Estimating GFR using the CKD Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) creatinine equation: more accurate GFR estimates, lower CKD prevalence estimates, and better risk predictions. Am J Kidney Dis 2010; 55(4):622-627.
7. Meeusen JW, Rule AD, Voskoboev N, et al. Cystatin C and Creatinine-based eGFR equation performance depends on patient characteristics. Clin Chem 2015 Oct; 61(10): 1265-1272.
8. Qutb A, Syed G, Tamim HM, et al. Cystatin C-based formula is superior to MDRD, Cockcroft-Gault and Nankivell. Exp Clin Transplant 2009 Dec; 7(4): 197-202.
9. Schwartz GJ and Work DF. Measurement and estimation of GFR in children and adolescents. J Am Soc Nephrol 2009 Nov; 4(11): 1832-1843.
10. Schwartz GJ, Munoz A, Schneider MF, et al. New equations to estimate GFR in children with CKD. J Am Soc Nephrol 2009; 20: 629-637.
11. Soveri I, Berg UB, Bjork J, et al. Measuring GFR: a systematic review. Am J Kidney Dis 2014 Sep; 64(3): 411-424.
12. Staples A, LeBlond R, Watkins S, Wong C, Brandt J. Validation of the revised Schwartz estimating equation in a predominantly non-CKD population. Pediatr Nephrol 2010 Nov; 25(11): 2321-2326.