Bệnh Basedow là một bệnh cường giáp do tình trạng hoạt động quá mức của tuyến giáp dẫn đến sản xuất hormon tuyến giáp nhiều hơn bình thường, gia tăng nồng độ hormon trong máu, gây nên các tổn hại về mô và chuyển hóa.

Bệnh được Caleb Parry mô tả lần đầu vào năm 1786, sau đó được bác sĩ Ailen Robert Graves và bác sĩ người Đức Karl Adolph von Basedow mô tả năm 1835 và 1840. Do đó ngoài tên Basedow thì bệnh còn được gọi là bệnh Graves hay bệnh Parry.

Bệnh có thể gặp ở mọi đối tượng nhưng hay gặp nhất ở độ tuổi 21-40, nữ giới gặp nhiều hơn nam giới. Tùy theo từng nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ở nữ gấp 5-9 lần nam. Trong những năm qua đã có rất nhiều nghiên cứu về nguyên nhân cũng như cơ chế bệnh sinh của basedow. Tất cả các nghiên cứu đều chỉ ra rằng cơ chế bệnh sinh của bệnh có liên quan đến cơ chế tự miễn dịch.

Bệnh Basedow

Sinh lý tiết hormon tuyến giáp

Vùng dưới đồi tiết ra một hormon tripeptid là TRH (thyrotropin-releasing hormon). TRH kích thích thùy trước tuyến yên tổng hợp và tiết TSH (thyroid stimulating hormon). TSH là một glycoprotein có tác dụng kích thích tuyến giáp tăng sinh và giải phóng thyroxin (T4) và triiodthyronin (T3). T3 và T4 là hai hormon chính của tuyến giáp tham gia vào điều hòa hoạt động của cơ thể. Hai hormon khi lưu hành trong máu tồn tai dưới hai dạng: dạng tự do (FT3 và FT4) và dạng liên kết với protein máu BG (thyroxine-binding globuline) và bị bất hoạt. Chỉ có T3 và T4 tự do là dạng hoạt động, chúng gắn vào receptor ở nhân tế bào làm tăng chuyển hóa tế bào và làm tăng tiết catecholamin. Hoạt tính của T3 mạnh hơn T4 khoảng 5 lần, tuy nhiên tuyến giáp tiết chủ yếu là T4. 85% lượng T3 ở ngoại vi là do T4 chuyển thành.

Ngoài ảnh hưởng lên chuyển hóa tế bào, T3 và T4 còn có tác dụng feedback ngược lên tuyến yên để điều hòa tiết TSH.

Theo cơ chế bình thường, TSH sau khi được tiết ra sẽ đến tuyến giáp gắn vào Receptor của nó trên màng tế bào, kích thích tế bào tuyến giáp tăng sinh và sản xuất hormon.

Trong bệnh Basedow người ta tìm thấy tự kháng thể IgG lưu hành trong tuần hoàn và đến gắn với Receptor của TSH tại tuyến giáp, hoạt hóa các receptor này gây ra kích thích tăng trưởng tuyến giáp và tăng sản sinh hormon tuyến giáp. Ngoài ra kháng thể này sau khi kết hợp với Thyroglobulin tạo thành phức hợp kháng nguyên-kháng thể sẽ di chuyến đến hốc mắt, chúng kết hợp với cơ hốc mắt gây viêm cơ. Kèm theo tình trạng phù nề, tăng sinh tổ chức liên kết, thâm nhiễm lympho B và tương bào, ứ đọng mucopolysarcarid và một số acid có tính hút nước, hậu quả là gây lồi mắt. Quá trình này được kích hoạt bởi stress, nhiễm khuẩn, chửa đẻ, và thường kết hợp với các bệnh tự miễn khác. Các yếu tố này tác động lên cơ địa có liên quan HLA-B8, kích hoạt quá trình rối loạn miễn dịch bao gồm giảm số lượng và hoạt động tế bào lympho T ức chế, tăng tế bào T hỗ trợ. Các tế bào lympho T hỗ trợ một mặt sản xuất ra interferon γ (IFNγ), mặt khác kích thích tế bào lympho B đặc hiệu sản xuất ra các tự kháng thể kích thích tuyến giáp mà quan trọng nhất là kháng thể kháng thụ thể TSH (TRAb). Đây là kháng thể kích thích tế bào tuyến giáp tăng tổng hợp và giải phóng hormon vào máu gây cường chức năng ở người bệnh Basedow

Basedow gây ảnh hưởng lên hoạt động của hầu hết các cơ quan trong cơ thể, trong đó một số cơ quan bị ảnh hưởng rõ nét nhất gồm hệ thần kinh, tim mạch, tuyến giáp, mắt, da và cơ, một số tuyến nội tiết và rối loạn chuyển hóa, điều hòa thân nhiệt.

Rối loạn điều hòa thân nhiệt và chuyển hóa

- Người bệnh mau đói, ăn nhiều nhưng vẫn gày sút cân nhanh

- Da nóng, sợ lạnh, nhiều mồ hôi, da luôn ấm và ẩm

- Khoảng 50% số trường hợp có tiêu chảy không kèm đau bụng. Triệu chứng này là do tăng nhu động ruột và giảm tiết dịch đường tiêu hóa

- Bệnh còn gây rối loạn chuyển hóa carbonhydrate, protid và lipid biểu hiện bằng tăng đường máu, giảm mỡ máu mà chủ yếu là cholesterol

Triệu chứng tim mạch

- Biểu hiện tại tim mạch là kết quả của 3 tác động: tác đông trực tiếp của hormon tuyến giáp lên tế bào cơ tim gây tăng hoạt động của tế bào, tác động gián tiếp thông qua tăng hoạt động của hệ thần kinh giao cảm và tác động ở ngoại biên làm tăng tiêu thụ oxy và giãn mạch.

• Biểu hiện của tim tăng động

Biểu hiện của tim tăng động

- Bệnh nhân thấy hồi hộp trống ngực. Tim đập nhanh, mạnh, nhịp tim đa số >100 chu kì/ phút, thậm chí có thể có cơn nhịp nhanh trên thất. Một số trường hợp nhiễm độc giáp nặng, đặc biệt ở người già có thể  gặp triệu chứng rung nhĩ.

- Mạch quay căng, nảy mạnh. Huyết áp tâm thu tăng, huyết áp tâm trương bình thường hoặc giảm

• Suy tim: tim đập nhanh và kéo dài lâu dần sẽ dẫn đến suy tim. Tình trạng này thường xuất hiện ở người cao tuổi và những người có bệnh tim mạch từ trước.
• Hội chứng suy vành: tim tăng hoạt động do đó nhu cầu oxy của cơ tim tăng theo. Khi cơ thể không thể đáp ứng sẽ gây ra cơn đau thắt ngực. Cơn đau có thể xuất hiện cả khi gắng sức và khi  nghỉ ngơi. Triệu chứng này sẽ hết khi trở về bình giáp.

Triệu chứng thần kinh cơ

- Bệnh nhân có run tay biên độ thấp, tần số run cao, run chủ yếu ở đầu ngón tay, ngoài ra có thể run cả môi, lưỡi, ngón chân.

- Bệnh nhân thấy mệt mỏi, yếu có. Một số trường hợp có thể liêt chu kì, hay xảy ra với nam giới.

- Da lúc đỏ lúc tái do giãn mạch từng lúc, vã mồ hôi nhiều.

Triệu chứng tâm thần kinh

- Mệt mỏi, dễ xúc động, dễ cáu gắt, hay lo lắng

- Mất ngủ, có thể gặp chóng mặt, sợ ánh sáng

- Rối loạn tâm thần rất hiếm gặp, có thể biểu hiện lú lẫn, hoang tưởng.

Bướu tuyến giáp

- Bướu to lan tòa cả hai thùy tỳ từng mức độ, mật độ mềm, ranh giới rõ, không có biểu hiện viêm tuyến giáp.

- Bướu giáp trong Basedow là bướu mạch, có thể sờ thấy rung miu, nghe thấy thổi tâm thu hoặc tiếng thổi liên tục, chủ yếu ở cực trên của tuyến giáp.

Biểu hiện bệnh mắt Basedow

Khoảng 50% bệnh nhân Basedow có biểu hiện mắt trên lâm sàng. Các triệu chứng tai mắt có thể xuất hiện độc lập, không biểu hiện cùng triệu chứng các cơ quan khác. Đa số các trường hợp biểu hiện cả hai bên mắt, khoảng 10-20% trường hợp chỉ xuất hiện một bên  mắt. Các biểu hiện tại mắt có thể thuyên giảm hoặc hết khi bệnh ổn đinh, tuy nhiên cũng có một tỷ lệ các triệu chứng tồn tại kéo dài. Các triệu chứng gồm:

Lồi mắt ở bệnh nhân basedow

- Lồi mắt, hở khe mi, mất phối hợp động tác giữa nhãn cầu và các cơ vận nhãn.

- Nhức mắt, cộm mắt như có bụi, chảy nước mắt, hoặc đau nhức hốc mắt.

- Một số ít có thể có nhìn đôi

Rối loạn chức năng một số tuyến nội tiết

- Tuyến sinh duc

• Ở nữ có thể gây rối loạn kinh nguyệt, kinh nguyệt ít. Trường hợp nặng có thể gây teo tử cung, teo buồng trứng và teo tuyến sữa
• Ở nam gây giảm ham muốn tình dục, vú to hoặc chảy sữa.

- Tuyến thượng thận: tình trạng cường giá kéo dài có thể ức chế tuyến thượng thận gây suy giảm hoạt động của tuyến với biểu hiện mệt mỏi, vô lực, xạm da...

Một số biểu hiện ít gặp:

- Phù niêm trước xương chày: mảng sần cứng, màu cam, xuất hiện ở mặt trước xương chày.

- To đầu chi do tuyến giáp: biểu hiện đầu ngón tay ngón chân to, đôi khi có ngón tay dùi trống

- Vết bạch biến ở da

- Viêm quanh khớp vai do Basedow

Bệnh không tự khỏi mà bắt buộc phải điều trị. Nếu không điều trị hoặc điều trị không đúng cách có thể gặp các biến chứng:

- Suy tim

- Rung nhĩ. 

- Cơn bão giáp. 

- Viêm gan, sau đó có thể xơ gan. 

- Song thị, mất thị lực (mù) do lồi mắt. 

Song thị, mất thị lực (mù) do lồi mắt. 

- Suy giáp hoặc ung thư hóa liên quan đến điều trị.

Yếu tố nguy cơ

Bệnh Basedow không có nguyên nhân cụ thể nhưng có một số yếu tố nguy cơ làm gia tăng tỷ lệ xuất hiện bệnh như:

- Các bệnh tự miễn dịch: đái tháo đường type 1, viêm tuyến giáp Hashimoto,...

- Chấn thương tâm lý (các stress kéo dài)

- Thay đổi sinh lý, nội tiết: chửa đẻ, dậy thì

- Nhiễm phóng xạ.

Dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

Các xét nghiệm cận lâm sàng

Định lượng hormon tuyến giáp

Xét  nghiệm T3, T4, FT3, FT4 đề tăng, TSH giảm, có trường hơp TSH thấp không định lượng được.

Định lượng tự kháng thể

Tự kháng thể kích thích receptor TSH (TrAb) tăng trong 80-90% các trường hợp. Ngày nay các nhà khoa học đã chứng minh TrAb có 3 thành phần với tác động khác nhau là kích thích (TRSAb - TSH Receptor Stimulating Antibody), ức chế (TRBAb – TSH Receptor Binding Antibody) và trung tính (TRNAb – TSH Receptor Neutral Antibody). Tương ứng cũng có 3 kháng thể là kích thích (TSAb, TSI – Thyroid Stimulating Antibody, Thyroid Stimulating Imunoglobulin), ức chế (TBAb – Thyroid Binding Antibody) và trung tính (TNAb – Thyroid Neutral Antibody), trong đó TNAb không làm ảnh hưởng đến sự rối loạn miễn dịch của tuyến giáp. Do đó định lượng TSI có đô đặc hiệu trong chẩn đoán Basedow cao hơn so với định lượng TrAb.

Ngoài ra, trong Basedow một số tự kháng thể khác cũng tăng nhưng với mức độ tăng và độ đặc hiệu thấp hơn như Anti-Tg, anti-TPO.

Đo độ tập trung Iod

Chỉ số hấp thu Iod tăng ở các thời điểm so với người bình thường.

Độ hấp thu Iod tăng nhanh, tăng sớm ở các giờ đầu, tăng cao nhất ở thời điểm 6-8 giờ sau đó giảm nhanh tao thành góc thoát trên đồ thị.

Một số xét nghiệm khác

• Đo chuyển hóa cơ bản thấy chuyển hóa cơ bản tăng
• Nồng độ glucose máu tăng, cholesterol giảm.

Siêu âm tuyến giáp

Siêu âm tuyến giáp tại BVĐK MEDLATEC

• Hình ảnh siêu âm tuyến giáp của bệnh Basedow thường là tuyến giáp to lan toả cả hai thùy kèm theo tăng sinh mạch
• Ngoài ra siêu âm tuyến giáp còn cho biết những tổn thương khác của tuyến giáp như nhân, nang tuyến giáp.

Thuốc ức chế tổng hợp hormon tuyến giáp

Thuốc kháng giáp trạng tổng hợp

- Phân loại: gồm 2 nhóm

• Nhóm Thiouracil: thường dùng nhất là P.T.U 50mg
• Nhóm Imidazol: thường dùng là Methimazzol và Carbimazol

Nhóm imidazol tác dụng mạnh hơn nhóm thiouracil 7 lần và tác dụng kéo dài hơn 4 lần. Do đó nhóm imidazol có thể dùng 1 lần/ngày.

- Cơ chế tác dụng:

• Tại tuyến giáp: (1) Ngăn cản sự hữu cơ hóa iod bằng cách ức chế gắn iod với thyroglobulin; (2) Ngăn cản sự hình thành và kết hợp của monoiodotyrosin và diiodotyrosin để tạo ra (T3, T4); (3) Biến đổi cấu trúc và kìm hãm tổng hợp thyroglobulin.
• Ngoài tuyến giáp: (1) ức chế miễn dịch thể hiện bằng giảm trình diện kháng nguyên, giảm prostaglandin và cytokin được tế bào tuyến giáp giải phóng ra, ức chế hình thành gốc tự do trong tế bào lympho T và B; (2) ngăn cản sự chuyển từ T4 thành T3 ở ngoại vi.

- Liều lượng:

• Giai đoạn tấn công: kéo dài 6-8 tuần.

Methimazol: 20-30mg/ngày chia 2 lần

P.T.U 200-300mg/ngày chia làm 3 lần

• Giai đoạn duy trì: kéo dài 18-24 tháng. Giảm liều 1-2 tháng/ lần. Methmazol giảm mỗi lần 5-10mg, liều duy trì 5-10mg. P.T.U giảm mỗi lần 50-100mg, liều duy trì 50-100mg.

- Tiêu chuẩn ngừng thuốc: đạt bình giáp kéo dài nhiều tháng, liều thuốc duy trì nhò và hoăc TrAb về bình thường.

- Tác dụng phụ của thuốc kháng giáp trạng tổng hợp:

• Dị ứng
• Giảm bạch cầu. Nếu BC <4 G/L/ hoặc BC TT<45% cần ngừng thuốc
• Rối loạn tiêu hóa: ít gặp

- Chống chỉ định

• Bướu tuyến giáp lạc chỗ, đặc biệt với bướu sau lồng ngực.
• Nhiễm độc ở phụ nữ có thai hoặc cho con bú.
• Suy gan, suy thận nặng.
• Bệnh lý dạ dày - tá tràng.
• Di ứng thuốc
• Giảm bạch cầu máu

Iod vô cơ

- Cơ chế tác dụng: 

• Ức chế gắn iod với thyroglobulin dẫn đến giảm sự kết hợp monoiodotyrosin và diiodotyrosin và hậu quả là giảm tổng hợp T3, T4.
• Giảm sự phóng thích hormon tuyến giáp vào máu.
• Làm giảm sự tưới máu ở tuyến giáp đưa mô giáp về trạng thái nghỉ ngơi.
• Ức chế chuyển T4 thành T3 ở ngoại vi.

- Liều dùng: Dung dịch iod 1%  20 - 60 giọt (25 - 75,9mg), (1ml dung dịch lugol 1% tương ứng 20 giọt có chứa 25,3 mg iod). Uống với sữa, nước, 2-3 lần/ngày vào bữa ăn chính.

- Chỉ định:

• Basedow mức độ nhẹ.
• Phối hợp để điều trị cơn cường giáp cấp: chống lại sự phóng thích hormon giáp vào máu.
• Chuẩn bị cho phẫu thuật tuyến giáp: 2 tuần trước và 1 tuần sau phẫu thuật, tác dụng giảm tưới máu và bớt chảy máu lúc mổ, làm mô giáp chắc lại.
• Người bệnh có bệnh lý ở gan, tăng men gan.
• Có bệnh tim kèm theo, cần hạ nhanh nồng độ hormon giáp.

Thuốc chẹn beta giao cảm

- Dùng phối hợp với thuốc KGTTH trong giai đoạn tấn công

- Tác dụng: ức chế hệ TK giao cảm nên làm giảm nhanh một số triệu chứng như tim đập nhanh, hồi hộp...Ngoài ra thuốc còn có tác dụng ức chế chuyển T4 thành T3 ở ngoại vi.

- Chống chỉ định: hen phế quản và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

- Liều lượng: Propranolol: 20-80mg mỗi 6-8h, bisoprolol 2.5-5mg mỗi 24h, metoprolol 25-50mg mỗi 24h.

Phối hợp thuốc KGTTH với Thyroxin

- Tác dụng:

• Duy trì TSH ở mức thấp
• Giảm nguy cơ suy giáp do thuốc KGTTH

- Liều dùng: 1.8mcg/kg, điều chỉnh liều theo xét nghiệm hormon.

Corticoid

Chỉ định dùng khi:

- Có chỉ định áp dụng bổ sung các biện pháp điều trị lồi mắt, khi đó dùng liều cao đường uống hoặc tiêm truyền, thậm chí dùng liều xung. 

- Dùng phối hợp khi xuất hiện cơn bão giáp. 

- Khi người bệnh có dị ứng với thuốc kháng giáp tổng hợp. 

- Điều trị phù niêm trước xương chày.

Điều trị lồi mắt

- Chỉ định:

+ Độ lồi mắt trên 21 mm. 

+ Lồi mắt không thuyên giảm mà tiếp tục tiến triển khi đã bình giáp. 

+ Viêm mức độ nặng hoặc loét giác mạc.

+ Người bệnh nhìn đôi hoặc giảm thị lực < 8/10. 

+ Lý do thẩm mỹ (không phải chỉ đinh tuyệt đối).

- Phương pháp điều trị:

+ Điều trị tại chỗ: băng mắt nếu cần thiết, dùng các dung dịch chống khô mắt. Nằm đầu cao

+ Ức chế miễn dich bằng corticoid liều cao. Có thể phối hợp với Cyclophosphamid, Cyclosporin A…

+ Thuốc lợi tiểu

+ Phối hopwk KGTTH với thyroxin

+ Chiếu xạ hốc mắt

+ Phẫu thuật

Một số thuốc khác

- Thuốc an thần

- Thuốc bảo vệ tế bào gan

- Vitamin và khoáng chất, đặc biệt là Kali.

Điều trị phẫu thuật

Phẫu thuật bệnh nhân Basedow

Chỉ định

- Điều trị nội khoa kết quả hạn chế, hay tái phát. 

- Bướu giáp quá to.

- Basedow ở trẻ em điều trị bằng nội khoa không có kết quả. 

- Phụ nữ có thai (tháng thứ 3 - 4) và trong thời gian cho con bú. 

- Không có điều kiện điều trị nội khoa.

Chuẩn bị bệnh nhân

- Điều trị bằng thuốc kháng giáp tổng hợp sau 2 - 3 tháng để đưa người bệnh về trạng thái bình giáp, hoặc dùng carbimazol liều cao 50 - 60mg/ngày trong một tháng trước mổ. 

- Iod: dung dịch lugol 1% liều lượng 30 – 60 giọt/ ngày, cho 2 - 3 tuần trước khi mổ, corticoid 20 - 30mg/ngày trước phẫu thuật 1 - 2 tuần. 

- Nếu sử dụng chẹn beta giao cảm thì phải ngừng thuốc trước phẫu thuật 7 - 10 ngày.

Phương pháp mổ

- Cắt gần toàn bộ tuyến giáp

- Chú ý tránh cắt vào tuyến cận giáp

Biến chứng trong và sau mổ

- Cơn cường giáp cấp trong mổ

- Chảy máu tuyến giáp sau mổ

- Khàn tiếng do tổn thương dây thần kinh quặt ngược

- Hạ calci do cắt tuyến cận giáp

- Suy giáp sau mổ

- Tái phát sau mổ

- Tử vong (rất ít gặp)

Điều trị Iod phóng xạ (I 131)

Chỉ định

- Điều trị nội khoa thời gian dài không có kết quả. 

- Người bệnh > 40 tuổi có bướu không lớn lắm. 

- Tái phát sau phẫu thuật. 

- Bệnh Basedow có suy tim nặng không dùng được kháng giáp tổng hợp dài ngày hoặc không phẫu thuật được.

Có thể điều trị bằng iốt phóng xạ khi mắc basedow

Chống chỉ định

- Phụ nữ có thai, đang cho con bú. 

- Bướu nhân, bướu sau lồng ngực. 

- Hạ bạch cầu thường xuyên

Chuẩn bị bệnh nhân

- Bệnh nhân được dùng thuốc KGTTH để đạt bình giáp hoặc thuyên giảm tình trạng bệnh

- Ngừng thuốc KGTTH trước khi xạ 5-7 ngày.

- Đo độ tập trung IOd để xác định liều xạ

- Ngừng thuốc hoặc chế phẩm chứa iod trước khi xạ 2-3 tuần

Biến chứng

- Cơn bão giáp trong khi xạ

- Suy giáp tạm thời hoặc vĩnh viễn

- Giảm bạch cầu máu.

- Tăng nguy cơ ung thư tuyến giáp