Bệnh do Pneumocystis pneumonia (PCP) hay Pneumocystis carinii, Pneumocystis jirovercii là nhiễm trùng thường gặp trên các đối tượng suy giảm miến dịch (như bệnh nhân nhiễm HIV có CD4 thấp, bệnh nhân ung thư, bệnh nhân điều trị corticoid, hóa chất và các thuốc ức chế miễn dịch) và có khả năng gây tử vong trên nhóm bệnh nhân này. Viêm phổi do P.jirovercii lần đầu được phát hiện ở các trẻ sinh non, suy dinh dưỡng ở châu Âu sau Thế chiến thứ 2 và tiếp tục được phát hiện trên những bệnh nhân mắc bệnh lý huyết học ác tính sau đó. Tỷ lệ mắc bệnh gia tăng đáng kể từ khi có sự xuất hiện của đại dịch HIV vào những năm 1980. Mặc dù việc sử dụng thuốc dự phòng PCP trên những bệnh nhân nhiễm HIV đã trở nên phổ biến, đây vẫn là căn nguyên chủ yếu gây viêm phổi ở các nhóm bệnh nhân có tình trạng suy giảm miễn dịch khác. Bệnh nhân HIV nhiễm PCP thường xuất hiện các triệu chứng bán cấp trong thời gian từ 1 đến 2 tuần với các biểu hiện như ho, khó thở, ra mồ hôi đêm. Ngược lại, trên các đối tượng suy giảm miễn dịch không do HIV, các triệu chứng thường diễn biến nhanh và tiến triển thành suy hô hấp, đe dọa tính mạng bệnh nhân nếu không được điều trị.

Người nhiễm HIV có CD4 thấp dễ mắc bệnh do Pneumocystis

Căn nguyên Pneumocystosis hiện được xếp vào nhóm nấm ascomycetous dựa theo RNA ribosome, giải trình tự gen, thành phần vách tế bào và cấu trúc của enzyme. Nhóm Pneumocytosis có số lượng loài đa dạng; một số được xếp vào nhóm P.carinii gây bệnh ở chuột, một số được xếp vào nhóm P.jirovecii gây bệnh trên người. Tuy nhiên, hiện nay, thuật ngữ PCP vẫn dùng để chỉ tình trạng viêm phổi do Pneumocystis (Pneumocystis pneumonia).

Pneumocystosis được lây truyền qua không khí. Sự lây truyền bệnh từ động vật sang động vật hay từ người sang người qua môi trường không khí đã được chứng minh; tuy nhiên, chưa có bằng chứng về việc lây nhiễm khác loài, từ động vật sang người. Hiện nay, vẫn chưa tìm thấy ổ chứa tự nhiên của Pneumocystosis. Nhiễm Pneumocystosis xuất hiện trên toàn thế giới và nguy cơ mắc bệnh liên quan đến mức độ suy giảm miễn dịch; đặc biệt miễn dịch qua trung gian tế bào.

Các bệnh nhân nhiễm Pneumocystosis thường có biểu hiện sốt, ho khan và tiến triển thành suy hô hấp. Trên bệnh nhân đồng mắc HIV, các triệu chứng xuất hiện bán cấp trong vòng từ 1 đến 2 tuần. Ngược lại, các bệnh nhân thuộc nhóm suy giảm miễn dịch khác không do HIV lại tiến triển thành suy hô hấp nhanh; các biểu hiện này thường xảy ra khi giảm; đôi khi do tăng liều thuốc ức chế miễn dịch. Hiện nay, với sự tiến bộ của hệ thống xét nghiệm, có thể chẩn đoán bệnh nhân mắc Pneumocystosis ở giai đoạn sớm, khi tình trạng ho, khó thở của bệnh nhân ở mức độ nhẹ và vừa. Tuy nhiên, một số người bệnh khi được chẩn đoán đã xuất hiện các triệu chứng của suy hô hấp kèm theo nhiễm trùng nghiêm trọng. Hầu hết các bệnh nhân mắc bệnh do Pneumocystosis có khó thở cả khi nghỉ ngơi hay khi gắng sức và tăng gradient áp suất oxy giữa phế nang và máu động mạch.

Bệnh do Pneumocystosis gây kho thở

Xét nghiệm LDH (lactat dehydrogenase) thường tăng trong nhiễm Pneumocystosis và được sử dụng trên lâm sàng khi nghi ngờ bệnh nhân mắc PCP. Tuy nhiên, trên các đối tượng suy giảm miễn dịch không do HIV, xét nghiệm này ít có giá trị hơn do có thể tăng trong các bệnh lý máu ác tính hay tổn thương phổi cấp tính khác ngoài PCP. Ngoài ra, beta-D-glucan (thành phần vách tế bào của hầu hết các loại nấm, bao gồm cả Pneumocystis) cũng có thể được sử dụng khi nghi ngờ bệnh nhân nhiễm PCP. Nếu bệnh nhân có yếu tố nguy cơ, lâm sàng nghĩ đến PCP và tăng beta-D-glucan, có thể chỉ định thêm các xét nghiệm vi sinh và sinh học phân tử đặc hiệu khác để chẩn đoán xác định.

Hình ảnh Xquang đặc trưng trong bệnh do Pneumocystosis là tổn thương dạng kính mờ (do thâm nhiễm mô kẽ lan tỏa hai bên). Một số hình ảnh ít gặp hơn như thâm nhiễm thùy phổi, một hay nhiều nốt tổn thương tiến triển thành hang, tràn khí màng phổi. Nếu kết quả chụp Xquang phổi bình thường ở bệnh nhân nghi ngờ PCP, có thể chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao để xác định chẩn đoán.

Trên bệnh nhân HIV nhiễm PCP, các triệu chứng diễn biến bán cấp 1 – 2 tuần với biểu hiện ho, khó thở, ra mồ hôi đêm. Tuy nhiên, trên các đối tượng suy giảm miễn dịch không do HIV, các triệu chứng thường xảy ra nhanh và tiến triển thành suy hô hấp, đe dọa tính mạng bệnh nhân nếu không được điều trị.

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng bệnh do Pneumocystosis được lây truyền qua không khí. Sự lây truyền từ người sang người làm tăng tỷ lệ mắc bệnh. Người có hệ miễn dịch bình thường có thể mang mầm bệnh không triệu chứng và là nguồn lây cho những bệnh nhân suy giảm miễn dịch.

Bệnh do Pneumocystosis được lây truyền qua không khí

Đối tượng nguy cơ cao nhất mắc bệnh do Pneumocystosis (ngoài nhóm đối tượng nhiễm HIV có CD4 thấp) là những bệnh nhân sử dụng corticoid và thiếu hụt miễn dịch qua trung gian tế bào. Các yếu tô nguy cơ khác bao gồm sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, bệnh nhân ung thư (đặc biệt là bệnh lý huyết học ác tính), bệnh nhân ghép tạng, thải ghép, thiếu hụt miễn dịch bẩm sinh, suy dinh dưỡng nặng,…

Kiểm soát trong bệnh viện: Các bệnh nhân mắc bệnh do Pneumocystosis khi nhập viện cần được kiểm soát theo quy định, tránh ở chung bệnh phòng với những bệnh nhân suy giảm miễn dịch khác do nguy cơ lây truyền từ người sang người.

Điều trị dự phòng: Các bệnh nhân ung thư, ghép tạng đều được khuyến cáo điều trị dự phòng. Ngoài ra, có thể cân nhắc trên các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao như điều trị corticoid liều cao, điều trị thuốc ức chế miễn dịch, thiếu hụt miễn dịch,…Trimethoprim-sulfamethoxazone là thuốc lựa chọn đầu tay trong điều trị dự phòng nhiễm PCP. Với bệnh nhân không thể sử dụng TMP-SMX, có thể lựa chọn thay thế bằng dapsone hoặc atovaquone.

Cần nghĩ đến bệnh do Pneumocystosis trên bệnh nhân có yếu tố nguy cơ mắc PCP (suy giảm miễn dịch: HIV, ung thư, ghép tạng, sử dụng thuốc corticoid liều cao, các thuốc ức chế miễn dịch,…)  kèm theo biểu hiện viêm phổi và hình ảnh Xquang có tính chất gợi ý (hình ảnh kính mờ hai phế trường), đặc biệt ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch nhưng không được điều trị dự phòng PCP. Chẩn đoán xác định khi phát hiện căn nguyên gây bệnh trong bệnh phẩm đờm, dịch tiểu phế quản-phế nang. Trong trường hợp không thể lấy bệnh phẩm đường hô hấp, điều trị có thể được cân nhắc dựa trên yếu tố nguy cơ của bệnh nhân, biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm huyết thanh như beta-D-glucan.

Nhuộm soi trực tiếp: Do Pneumocystis không thể nuôi cấy được; do đó, để phát hiện được mầm bệnh cần nhuộm soi đờm hoặc dịch tiểu phế quản – phế nang. Phương pháp lấy bệnh phẩm hô hấp nhanh và ít xâm lấn nhất là lấy đờm sau khi bệnh nhân được khí dung nước muối ưu trường. Nếu không lấy được đờm, có thể tiến hành nội soi khí phế quản để lấy dịch đường hô hấp. Sinh thiết phổi làm giải phẫu bệnh và PCR Pneumocystis có độ chính xác cao trong chẩn đoán nhiễm PCP nhưng không thật sự cần thiết.

Xét nghiệm PCR có thể phát hiện Pneumocystis trong bệnh phẩm đờm, dịch tiểu phế quản - phế nang, máu, dịch hút mũi họng.

Xét nghiệm PCR có thể phát hiện Pneumocystis

Xét nghiệm Beta-D-Glucan: Beta-D-Glucan là thành phần trên vách tế bào của tất cả các loại nấm, bao gồm cả Pneumocystis. Do đó, xét nghiệm beta-D-glucan có thể sử dụng để sàng lọc tình trạng nhiễm nấm xâm lấn (bao gồm cả Candia, Aspergillus, nhiễm PCP,…). Xét nghiệm này có thể dương tính giả trong trường hợp nhiễm vi khuẩn như Pseudomonas hay tiếp xúc với các thành phần gây phản ứng (truyền immunoglobulin,…). Mặc dù xét nghiệm beta-D-glucan không đặc hiệu với nhiễm PCP, xét nghiệm vẫn có giá trị trong khi chờ kết quả nhuộm soi hay khi không thể lấy được bệnh phẩm đường hô hấp.

Trimethoprim - sulfamethoxazole (TMP-SMX) là thuốc lựa chọn đầu tay trong điều trị bệnh do Pneumocystosis. Liều của TMP-SMX trên bệnh nhân có chức năng thận bình thường là 15-20 mg/kg (dựa theo thành phần TMP), dùng đường truyền tĩnh mạch hoặc đường uống hàng ngày chia thành 3 đến 4 lần. Bệnh nhân nên được dùng đường truyền tĩnh mạch đến khi tình trạng bệnh ổn định và chức năng hệ tiêu hóa bình thường. Với bệnh nhân có suy thận, cần chỉnh liều theo mức lọc cầu thận. Với bệnh nhân dị ứng TMP-SMX, nên được tiến hành giải mẫn cảm do TMP-SMX là thuốc hiệu quả nhất trong điều trị PCP. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân có tiền sử dị ứng nghiêm trọng (hội chứng Stevens-Johnson, hoại tử thượng bì nhiễm độc,…), cần tránh sử dụng TMP-SMX và không nên thực hiện giải mẫn cảm. Tác dụng phụ có thể có khi bệnh nhân sử dụng TMP-SMX là tăng kali máu, đặc biệt bệnh nhân có suy thận, người cao tuổi, người đang sử dụng các thuốc làm tăng kali máu, bệnh nhân sử dụng liều cao TMP-SMX và người có rối loạn chuyển hóa kali. Do đó, cần theo dõi nồng độ kali máu trước và từng giai đoạn sau khi điều trị TMP-SMX.

TMP-SMX là thuốc lựa chọn đầu tay trong điều trị bệnh do Pneumocystosis

Các thuốc điều trị thay thế cho bệnh nhân mắc PCP chủ yếu được nghiên cứu trên bệnh nhân nhiễm HIV, khi không thể sử dụng TMP-SMX, bao gồm: Clindamycin và primaquine, trimethoprim phối hợp dapsone, atovaquone, hay pentamidine đường tĩnh mạch. Theo Hướng dẫn điều trị và chăm sóc HIV/AIDS, phác đồ điều trị thay thế ở bệnh nhân viêm phổi PCP có dị ứng sulfamide là: Primaquine 30mg base uống 1 lần/ngày trong 21 ngày, phối hợp với Clindamycin đường tĩnh mạch 600mg/lần x 03 lần/ngày trong 10 ngày; sau chuyển sang đường uống 300mg/lần x 04 lần/ngày trong 11 ngày tiếp theo.

Bệnh nhân mắc bệnh do Pneumocystosis được khuyến cáo điều trị trong 21 ngày. Thông thường, các triệu chứng cải thiện sau 7 ngày điều trị thuốc. Nếu bệnh nhân không đáp ứng điều trị, cần nghĩ đến các căn nguyên khác đồng mắc, thất bại điều trị và hội chẩn bác sĩ chuyên khoa. Bệnh nhân mắc PCP sau khi điều trị ổn định trong 21 ngày, cần được tiếp tục điều trị dự phòng để tránh tình trạng nhiễm trùng trở lại.

Điều trị glucocorticoids được khuyến cáo trên bệnh nhân HIV mắc viêm phổi PCP có suy hô hấp: Khi PaO2 < 70 mmHg hoặc SpO2 < 90 % (thở khí phòng), bệnh nhân điều trị thêm prednisolon trong vòng 72 giờ từ khi bắt đầu điều trị kháng sinh cho PCP. Ngược lại, các nghiên cứu về tác dụng của glucocorticoid trên bệnh nhân không nhiễm HIV mắc PCP còn hạn chế.