Glocom thứ phát theo cơ chế hỗn hợp là tình trạng xuất hiện bệnh glocom mà lúc đầu gây tăng nhãn áp với góc tiền phòng mở về sau tăng nhãn áp do bị đóng góc tiền phòng. 
Các bệnh lý mà thường dẫn tới glocom thứ phát theo cơ chế hỗn hợp bao gồm: các bệnh lý gây thiếu máu võng mạc, viêm màng bồ đào, u nội nhãn và chấn thương. Như vậy, có thể phân chia thành 4 loại hình thái glocom thứ phát theo cơ chế hỗn hợp:

• Glocom tân mạch
• Glocom do viêm màng bồ đào
• Glocom do chấn thương
• Glocom do u nội nhãn

Glocom thứ phát theo cơ chế hỗn hợp

Nguyên nhân thường gặp gây bệnh glocom tân mạch là: bệnh võng mạc đái tháo đường, tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc, …

Bệnh võng mạc đái tháo đường thường gây nên bệnh glocom tân mạch.

Võng mạc thiếu máu giải phóng nhiều yếu tố vận mạch và yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch (vascular endothelial growth factor - VEGF). Các yếu tố này tỏa lan ra tiền phòng kích thích mống mắt và góc tiền phòng tạo ra tân mạch. Tiếp đó mô xơ mạch tăng sinh trùm lên vùng bè gây tăng nhãn áp, lúc này góc còn mở. Ở giai đoạn muộn hơn, những tổ chức này co kéo gây dính góc tạo nên bệnh cảnh glôcôm góc đóng.

2.  Glocom do viêm màng bồ đào

2.1. Nguyên nhân - Sinh bệnh học

- Các dạng viêm màng bồ đào trước hoặc trung gian có thể gây bít tắc các khe kẽ vùng bè do các tế bào viêm, tủa protein hoặc do vùng bè bị viêm nhiễm phù nề. Trong trường hợp viêm nhiễm mạn tính, tổ chức sẹo, màng xơ mạch có thể dẫn đến bít tắc vùng bè. Quá trình viêm kéo dài gây dính chân mống mắt dẫn đến đóng góc.

- Viêm mống mắt thể mi cấp tính gây dính góc tiền phòng, dính bít đồng tử, mống mắt vồng cao cũng có thể gây glôcôm đóng góc thứ phát.

- Các nguyên nhân thường gặp là viêm mống mắt dị sắc Fuchs, viêm mống mắt do Herpes, zona, do xoắn khuẩn, bệnh sarcoidose, Behcet, viêm pars plana… tuy nhiên trong đa số trường hợp rất khó xác định được nguyên nhân.

3.Glôcôm thứ phát do chấn thương

3.1. Nguyên nhân - Sinh bệnh học

- Chấn thương có thể gây tăng nhãn áp theo rất nhiều cơ chế khác nhau. Tắc nghẽn vùng bè do tế bào máu, tế bào viêm, xuất tiết viêm, chất thể thủy tinh, dịch kính làm thu hẹp các khe vung bè. Hiện tượng viêm phù và làm sẹo tại chính vùng bè cũng làm tăng cản trở sự lưu thông thủy dịch. Ngoài ra, các tổn thương thể thủy tinh, lùi góc tiền phòng cũng là những nguyên nhân dẫn đến tăng nhãn áp thứ phát sau chấn thương.

- Tăng nhãn áp có thể xuất hiện ngay sau chấn thương nhưng cũng có thể xuất hiện sau vài tháng, thậm chí vài năm sau.

CÁC KEYWORD TRIỆU CHỨNG

Sợ ánh sáng.

- Nhìn mờ

- Giảm thị lực

- Tăng nhãn áp

- Căng tức mắt

- Chảy nước mắt

- Sợ ánh sáng

- Tủa sau giác mạc

- Phù giác mạc

- Đồng tử giãn

- Dính góc tiền phòng

- Xuất huyết tiền phòng

- Tiền phòng nông

- Thoái hóa biểu mô sắc tố mống mắt

- Phù gai thị

- Tân mạch  mống mắt

- Tân mạch võng mạc

- Viêm màng bồ đào

- Hội chứng giả bong bao

- Hội chứng Posner – Schlossman

- Trường hợp bệnh nhân đang trong cơn glocom cấp diễn thì nên cho bệnh nhân vào viện điều trị, đánh giá khả năng đáp ứng với thuốc và hội chẩn có cần điều trị ngoại khoa hay không.

- Các trường hợp cần phẫu thuật thể thủy tinh, dịch kính, cắt mống mắt ngoại vi thì thực hiện chuyển tuyến cho bệnh nhân theo quy định.

- Với các nguyên nhân gây glocom thứ phát góc đóng không có nghẽn đồng tử mà chưa thể giải quyết được nguyên nhân sinh bệnh ngay thì cần giải thích cho người bệnh hiểu cơ chế và các yếu tố nguy cơ gây cơn glocom cấp diễn để người bệnh chủ động phòng ngừa, hướng dẫn người bệnh chế độ theo dõi định kỳ của bệnh glocom.

- Ngày nay, ở các nước phát triển hình thức tổ chức quản lý bệnh nhân glocom theo mô hình Dispanser (DIXPANXE GLOCOM) đang chứng minh hiệu quả phòng ngừa mù lòa và tăng chất lượng cuộc sống cho người bệnh.

Đây là một hình thái tổ chức y tế tiến bộ, một mô hình tổ chức có trách nhiệm quản lý bệnh nhân glocom tại cộng đồng, từ cơ sở tới trung ương với các hình thức:

• Tuyên truyền: Tuyên truyền phòng bệnh trong nhân dân về những triệu chứng ưu tiên và rõ rệt nhất của bệnh glocom và các tác hại của bệnh thông qua các hình thức tuyên truyền như viết báo, phát thanh qua mạng lưới thông tin đại chúng (đài, vô tuyến truyền hình), tranh ảnh, tờ rơi, áp phích.
• Phát hiện sớm: Những bệnh nhân tới khám mắt từ 35-40 trở lên cần được đo nhãn áp. Những trường hợp có dấu hiệu nghi ngờ cần được đo nhãn áp thường xuyên, theo dõi nhiều lần trong ngày.
• Quản lý: Tại địa phương, việc quản lý bệnh nhân glocom cần được thực hiện một cách chu đáo. Đối tượng quản lý là những bệnh nhân có các biểu hiện nghi ngờ hoặc đã được chẩn đoán bị glocom thuộc mọi hình thái, ở mọi giai đoạn phát triển đã, đang được điều trị.
• Điều trị: Việc điều trị phải tuân thủ theo phác đồ, thống nhất giữa điều trị nội trú và ngoại trú. Chú ý đến các bệnh toàn thân, hướng dẫn về chế độ lao động thích hợp với tình trạng chức năng thị giác vá mức độ điều chỉnh nhãn áp, chế độ sinh hoạt.

- Theo dõi, chăm sóc bệnh nhân glocom theo mô hình dispanser giúp phát hiện tiến triển bệnh glocom. Nhãn áp, biến đổi thị trường và thay đổi của đầu thị thần kinh là những dấu hiệu quan trọng giúp đánh giá tiến triển bệnh glocom. Ngoài ra, các dấu hiệu như thị lực, tình trạng góc tiền phòng, biến đổi của vùng bọng thấm sau phãu thuật, … cũng là những yếu tố hỗ trợ giúp xác định tiến triển của bệnh glocom, giúp đưa ra những quyết định điều trị đúng đắn.

• Nhãn áp

Đo nhãn áp tại mỗi lần người bệnh đến khám, xác định biến đổi nhãn áp trong ngày giúp đánh giá được mức nhãn áp đích tại mỗi thời điểm bệnh. Do đa số các thuốc và các phương pháp điều trị đều nhằm tác động vào nhãn áp nên kết quả hạ nhãn áp là kết quả trực tiếp nói lên hiệu quả điều trị. Bất cứ sự biến đổi nhãn áp tăng trên mức nhãn áp đích, dao động nhãn áp tăng trên 5 mmHg đều cần có sự điều chỉnh thêm của chế độ điều trị.

• Thị trường

Tổn thương thị trường là quá trình diễn ra thường xuyên, liên tục trong suốt cuộc đời do nguyên nhân lão hóa theo tuổi, sự tự chết của tế bào hoặc do các bệnh lý gây tổn thương lớp sợi thần kinh thị giác. Có nhiều cách đánh giá tiến triển của tổn thương thị trường trong bệnh glocom như so sánh bản ghi tổng hợp giữa các lần đo thị trường (Overview printout), bản ghi biểu đồ so sánh các chỉ số thị trường (Change analysis printout), phân tích khả năng biến đổi do glocom (Glaucoma change probability analysis) và sử dụng phần mềm GPA (Glaucoma progression analysis). Trên lâm sàng hiện nay, việc sử dụng phần mềm GPA được cho là cách theo dõi tiến triển glocom chính xác và tiện dụng nhất.

Các bước tiến hành theo dõi tiến triển tổn thương thị trường glocom bằng ứng dụng phần mềm GPA

- Bước 1: Thiết lập dữ liệu cơ bản (số liệu về các điểm tổn thương khư trú trên thị trường (Pattern deviation plot)). Nếu bệnh nhân đã được đo thị trường từ 3 lần trở lên, phần mềm GPA sẽ thiết lập dữ liệu cơ bản của bệnh nhân dựa trên số liệu của 2 bản ghi thị trường đầu tiên.

- Bước 2: Các số liệu từ bản ghi thị trường mới sẽ được so sánh với số liệu cơ bản vừa được thiết lập (so sánh số liệu trên Pattern deviation plot). Lập bản ghi chỉ số khác biệt (DB) giữa bản ghi mới và số liệu cơ bản.

- Bước 3: So sánh các số liệu vừa thu được tại từng điểm tổn thương với dữ liệu lưu trữ trong máy tính ( dữ liệu của các bệnh nhân glocom không có tiến triển bệnh, cùng lứa tuổi). Hiển thị sự khác biệt của từng điểm trên thị trường theo ký hiệu quy ước để đánh giá tiến triển như sau:

+  Ʌ tiến triển với mức ý nghĩa 95%

+  Biểu hiện tiến triển với mức ý nghĩa 95% trên 2 lần khám thị trường liên tiếp

+  Biểu hiện tiến triển với mức ý nghĩa 95% trên 3 lần khám thị trường liên tiếp

+  X không đánh giá được sự biến đổi có ý nghĩa thống kê hay không

Tiêu chí để xác định tổn thương thị trường tiến triển là khi:

+ Đo thị trường ít nhất 3 lần

+ Mỗi lần khám mới được so sánh với 2 lần khám thị trường cơ bản đầu tiên

+ Các lần khám sau, số liệu được so sánh với 2 lần khám thị trường cơ bản và 2 lần khám thị trường gần nhất.

Phần mềm GPA sẽ cảnh cáo tiến triển tổn thương thị trường theo các mức:

+ Có thể có tiến triển “possible progression”: Nếu có 3 điểm cảnh báo dạng Ʌ

+ Có xu hướng tiến triển “likely progression”: Nếu có 3 điểm cảnh báo dạng

Ngoài ra, chỉ số VFI (visual field index) cho biết % chức năng thị trường còn lại của từng thời điểm. Chỉ số này giúp đánh giá tiến triển cho các trường hợp tổn thương thị trường nặng hoặc tổn thương lan tỏa.

Phân loại giai đoạn của Glocom theo VFI:

• Giai đoạn 0 (chưa bị glocom): VFI > 90%.
• Giai đoạn 1 (sớm): VFI ≥ 82%.
• Giai đoạn 2 (trung bình): 63-81%
• Giai đoạn 3 (nặng):43-62%
• Giai đoạn 4 (trầm trọng): 23-42%
• Giai đoạn 5 (mù): < 22%

Tốc độ tổn hại TT (đơn vị: dB/tháng hoặc năm) = Chênh lệch MD giữa 2 lần khám/ khoảng thời gian giữa 2 lần khám (tháng/năm).

Tốc độ tổn thương thị trường mức chậm khi tổn hại dưới 0,2db/năm (tương đương với tổn hại hoàn toàn thị trường ở 1 thị trường bình thường sẽ diễn ra sau 150 năm)

Tốc độ tổn thương thị trường mức trung bình khi tổn hại từ 0,2-2 db/năm

Tốc độ tổn thương thị trường mức nhanh chóng khi tổn hại trên 2 db/năm

Tốc độ tổn thương thị trường mức nhanh chóng khi tổn hại trên 2 db/năm (tương đương với tổn hại hoàn toàn thị trường ở 1 thị trường bình thường sẽ diễn ra sau 15 năm)

• Đầu thị thần kinh

Trên lâm sàng: Phân loại xu hướng tổn thương đầu thị thần kinh DDLS (Disc Damage Likelihood Scale) mới do Spaeth đề xuất đã khắc phục những nhược điểm của cách đánh giá tỉ lệ C/D đơn thuần vì đã chú trọng diện tích viền thần kinh và hiệu chỉnh kết quả đánh giá tổn thương đầu thị thần kinh theo kích thước gai thị. Đồng thời DDLS cũng bao phủ toàn bộ tiến trình của tổn thương đĩa thị thông qua việc phân chia chi tiết tới những giai đoạn nặng nhất của bệnh. Ngoài DDLS, các hệ thống phân loại khác của của Armaly, Read – Spaeth, Shiose, Richardson, Nesterov, Jonas cũng đã và đang được tiếp tục nghiên cứu. 

Trên kết quả chụp OCT:

Theo GPA (Guided Progression Analysis): Lớp sợi thần kinh quanh gai được đánh giá là có tổn hại khi độ dày trung bình hoặc độ dày ở 1 múi giờ giảm trên 20µm

Tốc độ tổn hại RNFL (đơn vị µm/tháng) = Chênh lệch độ dày của RNFL giữa 2 lần khám/ khoảng thời gian giữa 2 lần khám(tháng).

3.Tần suất khám lại cho bệnh nhân glocom

Tần số khám lại và khoảng cách giữa các lần khám lại tùy thuộc vào mức nhãn áp, mức tổn thương của bệnh, tốc độ tổn hại của thị trường và thần kinh thị giác.

Việc điều chỉnh để đạt được mức nhãn áp yêu cầu cần được thực hiện nhanh chóng. Chính vì vậy, trong thời gian đầu việc đánh giá nhãn áp thường xuyên với khoảng cách một vài ngày hết sức quan trọng . Khi nhãn áp đã đạt được mức ổn định, tần suất và khoảng cách thời gian đến khám lại có thể được đánh giá dựa vào mức tổn thương và tốc độ tổn thương thị trường vào thời điểm được khám.

• Thời gian hẹn người khám bệnh lại dựa trên các nguyên tắc sau:

+ Nhắc nhở người bệnh đi khám lại mắt ngay khi thấy xuất hiện các triệu chứng đặc hiệu của glocom như đau đỏ, nhức, nhìn mờ như qua màn sương mù, cảm giá căng tức mắt.

+ Hẹn người bệnh điều trị nội khoa dựa theo thời lượng của thuốc hạ NA để đảm bảo điều trị không ngừng vì hết thuốc.

+ Đối với người bệnh mới mổ mắt – hẹn khám lại sau xuất viện 1 tuần. Sau đó nếu mắt yên, NA điều chỉnh tốt – khám lại sau 1 tháng trong 3 tháng đầu.

+ Người bệnh có NA điều chỉnh ổn định sau mổ: Hẹn khám 3 tháng / 1lần trong năm đầu, sau đó 6 tháng/1 lần.

+ Người bệnh có nguy cơ cao mất chức năng thị giác, NA dao động hoặc điều chỉnh không ổn định, nghi ngờ bệnh glocom tiếp tục tiến triển: Hẹn khám định kỳ 1 tháng 1 lần.

+ Đối với những đối tượng nghi ngờ có bệnh glocom: Nếu kết quả khám xét, thử nghiệm âm tính thì hẹn tái khám, tiến hành thử nghiệm lại khoảng nửa năm một lần. Sau 1,5 năm theo dõi bệnh glocom không được xác định thì có thể ngừng quản lý nhưng căn dặn đối tượng đó đi khám lại bất kỳ lúc nào khi có những dấu hiệu của glocom.

Các dấu hiệu lâm sàn, cận lâm sàng của bệnh phụ thuộc vào quá trình tiến triển của tân mạch.

Các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh phụ thuộc vào quá trình tiến triển của tân mạch và được chia làm 4 giai đoạn:

Giai đoạn 1: Không phát hiện được  khi khám sinh hiển vi, chỉ phát hiện tân mạch khi chụp huỳnh quang mống mắt thấy tăng huỳnh quang trên một diện hẹp quanh bờ đồng tử. Trên thực tế lâm sàng hiếm khi phát hiện được bệnh ở giai đoạn này.

Giai đoạn 2: Chủ yếu là các tân mao mạch phát triển từ đồng tử tiến về phía góc tiền phòng. Có thể quan sát được các tân mạch khi khám dưới sinh hiển vi và soi góc tiền phòng.

Giai đoạn 3: Tân mạch phát triển đến vùng bè, tổ chức xơ phát triển xung quanh các tân mạch tạo thành một lớp màng xơ mạch phủ lên vùng bè làm thủy dịch không thấm qua được. Kết quả soi góc tiền phòng cho thấy góc vẫn còn mở, nhiều tân mạch trong góc tiền phòng kèm xơ mạch; nhãn áp trong giai đoạn này đã tăng khá cao.

Giai đoạn 4: Là giai đoạn glôcôm tân mạch góc đóng do sự co kéo của lớp màng xơ mạch trên mống mắt và ở vùng góc tiền phòng gây đóng góc và dính góc không hồi phục. Giai đoạn này nhãn áp thường tăng rất cao, tiến triển nhanh chóng đến mất chức năng mắt. Soi góc tiền phòng thường quan sát thấy góc đóng hoàn toàn và xuất hiện các vị trí có dính góc tiền phòng.

2.  Glôcôm do viêm màng bồ đào

2.2. Chẩn đoán

- Tiền sử: đã hoặc đang điều trị viêm màng bố đào

- Có dấu hiệu tăng nhãn áp kèm các triệu chứng điển hình của viêm màng bồ đào trước hoặc trung gian: đau nhức, sợ ánh sáng, giảm thị lực, cương tụ rìa, đồng tử co, dính mống mắt vào mặt trước thể thủy tinh, tủa sau giác mạc, tăng sắc tố vùng bè,… Tuy nhiên, các triệu chứng này có thể có biểu hiện rất nhẹ nên cần khám xét kỹ càng và không bỏ qua các triệu chứng chủ quan của người bệnh.

-  Ngoài việc phải chẩn đoán phân biệt giữa các hình thái khác nhau của glocom thứ phát theo cơ chế hỗn hợp thì cần chẩn đoán phân biệt glocom do viêm màng bồ đào với Hội chứng giả bong bao và Hội chứng Posner – Schlossman.

2.3. Cận lâm sàng

- Thị trường trung tâm 30-2 (hoặc 24-2)

- OCT gai thị

- Siêu âm UBM

3.Glôcôm thứ phát do chấn thương

3.2. Chẩn đoán

- Tiền sử: chấn thương nhãn cầu, cần hỏi bệnh thật kỹ vì bệnh nhân có thể không nhớ ngay được các chấn thương đã quá lâu.

- Triệu chứng: tăng nhãn áp, cương tụ rìa kèm theo các triệu chứng chủ quan như đau nhức, đỏ mắt, nhìn mờ.

- Cần thực hiện việc khám xét mắt một cách tỉ mỉ, đầy đủ để có thể xác định được chính xác nguyên nhân gây tăng nhãn áp cũng như xác định được tổ chức bị tổn thương của mắt.

3.3. Cận lâm sàng

- Thị trường trung tâm 30-2 (hoặc 24-2)

- OCT gai thị

- Siêu âm UBM

- Siêu âm nhãn cầu

- CT-scan nhãn cầu (nếu cần thiết xác định tình trạng chấn thương)

4. Glôcôm do u nội nhãn

4.2. Chẩn đoán

- Tiền sử: đã được chẩn đoán có khối u nội nhãn trước đây và chưa được điều trị

- Triệu chứng: tăng nhãn áp, cương tụ rìa kèm theo các triệu chứng chủ quan như đau nhức, đỏ mắt, nhìn mờ.

- Thực hiện khám mắt toàn diện từ trước ra sau, soi đáy mắt toàn bộ bao gồm cả vùng chu biên.

4.3. Cận lâm sàng

- Thị trường trung tâm 30-2 (hoặc 24-2)

- OCT gai thị

- Siêu âm UBM

- Siêu âm nhãn cầu

- Chụp mạch huỳnh quang đáy mắt

- CT-scan nhãn cầu (nếu cần xác định vị trí khối u)

1. Glocom tân mạch

Điều trị:

- Cần tiến hành điều trị cấp cứu ngay khi phát hiện bệnh nhân có tình trạng tăng nhãn áp quá cao. Phối hợp điều trị bằng các loại thuốc hạ nhãn áp sẵn có như: Acetazolamid (uống), Timolol, Azopt (tra mắt), … với thuốc chống viêm có chứa corticosteroid, thuốc chống dính mống mắt (dung dịch Atropin tra mắt). Lưu ý: không nên dùng thuốc co đồng tử và prostaglandine vì nguy cơ gây nghẽn đồng tử và tăng phản ứng viêm, tăng dính góc tiền phòng.

Có thể phối hợp điều trị bằng các loại thuốc hạ nhãn áp

- Sau khi nhãn áp của bệnh nhân đã hạ, cần đánh giá lại toàn diện và chỉ định can thiệp điều trị bằng laser, tiêm nội nhãn (Avastin) hoặc phẫu thuật phù hợp với toàn trạng và tình trạng tại mắt của bệnh nhân.

- Có nhiều phương pháp laser, phẫu thuật khác nhau để lựa chọn như:

• Laser quang đông võng mạc điều trị vùng thiếu máu
• Lạnh đông võng mạc: Nếu môi trường trong suốt không cho phép laser
• Phẫu thuật lỗ rò với thuốc chống chuyển hóa: Kết quả rất hạn chế
• Van dẫn lưu: Có thể chỉ định sớm, khộng cần đợi khi phẫu thuật lỗ rò thất bại
• Hủy thể mi là lựa chọn cuối cùng

2.  Glocom do viêm màng bồ đào

2.4. Điều trị

• Điều trị chống viêm toàn thân, tại chỗ.
• Thuốc hạ nhãn áp: Không dùng thuốc co đồng tử và prostaglandin
• Chuyển viện nếu bệnh nhân có chỉ định laser hoặc phẫu thuật
• Điều trị laser: Chỉ định laser iridotomy khi có nghẽn đồng tử, mống mắt vồng cao
• Chỉ phẫu thuật khi viêm màng bồ đào đã ổn định nhưng nhãn áp vẫn tăng cao không đáp ứng với thuốc.

• Phẫu thuật lỗ rò: Kết hợp thuốc chống chuyển hóa
• Đặt van dẫn lưu
• Hủy thể mi

3.Glocom thứ phát do chấn thương

3.4. Điều trị

• Điều trị chống viêm
• Hạ nhãn áp bằng thuốc tại chỗ hoặc kết hợp toàn thân
• Theo dõi nhãn áp lâu dài cho bệnh nhân chấn thương
• Chuyển viện nếu bệnh nhân có chỉ định laser hoặc phẫu thuật

• Phẫu thuật lỗ rò: Áp thuốc chống chuyển hóa hoặc không
• Đặt van dẫn lưu hoặc hủy thể mi

4. Glocom do u nội nhãn

4.4. Điều trị

- Ưu tiên điều trị khối u nếu có thể, song song kết hợp sử dụng thuốc hạ nhãn áp tại chỗ và toàn thân.

- Không nên điều trị phẫu thuật lỗ rò cho các trường hợp có u ác tính.

- Trong trường hợp glocom gây đau và khối u không thể điều trị thì cần sử dụng các phương pháp diệt thể mi (laser, lạnh đông, điện đông) hoặc tiêm cồn hậu nhãn cầu.