Bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch là bệnh không thường gặp trong nhãn khoa, nhưng lại gây nên nhiều khó khăn trong điều trị với thể bệnh mạn tính, tái phát. Bệnh được biểu hiện bằng một vùng bong thanh dịch của lớp võng mạc thần kinh ở hậu cực nhãn cầu (thường nằm trong vùng hoàng điểm).

Bệnh thường thường xảy ra ở một mắt và gây giảm thị lực tạm thời, có thể kèm theo bong biểu mô sắc tố. Dịch trong ổ bong thanh dịch thường trong. Thị lực có thể phục hồi hoàn toàn sau khi dịch trong ổ bong thanh dịch rút, nhưng trong một số trường hợp thị lực giảm không phục hồi dù bong thanh dịch võng mạc đã hết.

Bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch hay gặp ở nam giới độ tuổi từ trẻ tới trung niên (20 đến 50 tuổi).

Bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch hay gặp ở nam giới độ tuổi từ trẻ tới trung niên (20 đến 50 tuổi).

Tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ là 6/1 (tức là trung bình cứ 6 bệnh nhân nam mắc bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch mới gặp 1 bệnh nhân nữ). Bệnh thường được bắt gặp ở chủng tộc người da trắng và người châu Á hơn chủng tộc người da đen.

Hiện nay, nguyên nhân chính xác của bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch còn chưa được xác định rõ ràng.

Bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch thường gặp ở những người có trạng thái thần kinh dễ căng thẳng, mắc bệnh tăng huyết áp. Một số nghiên cứu còn cho thấy có liên quan giữa bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch với sự tăng nồng độ cortison và epinephrine trong máu và điều này tác động đến cơ chế tự điều hoà của các mao mạch hắc mạc.

Nhìn chung, ngày nay các nhà nhãn khoa thừa nhận các yếu tố nguy cơ sau có thể dế dẫn tới bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch:

- Căng thẳng tâm lý kéo dài (stress).

Căng thẳng tâm lý kéo dài (stress).

- Căng thẳng thể chất (thai nghén).

- Những người có nhân cách dạng A (dễ nóng nảy).

- Những người phải làm các công việc đòi hỏi nhiều về chức năng thị giác (như lái xe).

- Người nhiếm vi khuẩn Helicobacter pylori.

- Người hút thuốc lá, uống rượu.

Những người phải sử dụng kháng sinh, kháng histamin, thuốc hướng thần gây nghiện, đặc biệt người phải sử dụng corticoid dài ngày để điều trị một số bệnh.

Người bị mất ngủ

Cơ chế bệnh sinh

Tồn tại nhiều giả thuyết về cơ chế gây bệnh khác nhau. Gần đây, hình ảnh chụp mạch huỳnh quang với Indocyanin Green (ICG) đã cho thấy, ở các bệnh nhân mắc bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch có sự tổn thương của lớp mao mạch hắc mạc, dẫn tới rối loạn chức năng của lớp biểu mô sắc tố võng mạc.

Có 2 giải thuyết chính được nhiều nhà nhãn khoa ủng hộ: giả thuyết về rối loạn chức năng của biểu mô sắc tố và giả thuyết về rối loạn chức năng của hắc mạc.

- Giả thuyết về rối loạn chức năng của biểu mô sắc tố cho rằng cơ chế gây bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch bắt nguồn từ khi xuất hiện các tổn thương tế bào biểu mô sắc tố do những nguyên nhân khác nhau (nhiễm khuẩn, miễn dịch, thần kinh,…). Điều này khiến cho tế bào biểu mô sắc tố tiết ra các ion, các ion này di chuyển từ hắc mạc về phía võng mạc. Do đó, thanh dịch từ hắc mạc cũng hướng về phía võng mạc. Dòng chảy này phá vỡ các hàng rào giữa lớp hắc mạc và võng mạc, tạo bên các bọng bong thanh dịch.

- Giả thuyết về rối loạn chức năng của hắc mạc: trên các bệnh nhân có căng thẳng tâm lý, xuất hiện hiện tượng tăng nồng độ cortisol trong máu và tạo nên chuỗi phản ứng theo hệ adrenergic gây tăng tiết từ hắc mạc. Tình trạng tăng tiết dẫn tới tăng tính thấm của hắc mạc khiến cho thanh dịch chảy hướng về võng mạc và gây phá vỡ tế bào biểu mô sắc tố. Dịch chảy vào dưới các tế bào cảm quang, lâu ngày gây tổn thương các tế bào này và dẫn tới suy giảm thị lực khó hồi phục.

Hai giả thuyết đều thừa nhận có hiện tượng thanh dịch di chuyển từ phía hắc mạc xuyên qua lớp biểu mô sắc tố võng mạc gây bong thanh dịch của lớp võng mạc thần kinh.

- Bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch thường tự khỏi sau 1 đến 6 tháng và đa số bệnh nhân (80-90%) phục hồi thị lực tốt (từ 8/10 trở lên). Sau đó, mặc dù thị lực có thể được phục hồi tốt nhưng bệnh nhân vẫn có thể tiếp tục cảm nhận được các dấu hiệu như nhìn vật biến dạng, giảm độ tương phản sáng - tối, …

- Còn lại một số lượng nhỏ các bệnh nhân có phục hồi thị lực kém hơn và kèm theo nhiều nguy cơ tái phát hoặc chuyển thành bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch mạn tính (tức bệnh biểu mô sắc tố lan toả), gây giảm thị lực trầm trọng (từ 1/10 trở xuống), sự giảm thị lực này có thể là không hồi phục.

- Bệnh nhân mắc thể bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch điển hình cũng có thể bị tái phát bệnh trên cùng một mắt (khoảng 40 - 50%).

- Trong đa số trường hợp, nguy cơ bị tân mạch hắc mạc là khá thấp (dưới 5%) nhưng nguy cơ này thường tăng cao hơn ở người trung tuổi.

Do hiện nay, nguyên nhân sinh bệnh chưa được xác định rõ nên ngành nhãn khoa chưa có biện pháp phòng bệnh đặc hiệu. Tuy nhiên, bác sĩ nên khuyên bệnh nhân nghỉ ngơi hợp lý, tránh làm việc căng thẳng và không nên sử dụng các chất kích thích như rượu, bia, cà phê…, tích cực điều trị các bệnh lý gây rối loạn giấc ngủ.

Lâm sàng

- Triệu chứng cơ năng: Tùy thuộc mức độ bong thanh dịch, có thể chỉ có nhìn mờ nhẹ tới mức độ giảm thị lực trung tâm trầm trọng. Thông thường, bệnh nhân bị giảm nhanh thị lực trung tâm kèm theo các triệu chứng: nhìn vật nhỏ đi, nhìn méo hình, rối loạn thị lực màu, giảm thích nghi sáng - tối, ám điểm dương tính trung tâm,… Bệnh nhân có thể thấy các triệu chứng kèm theo như đau nhức nhẹ hố mắt, căng thẳng, mất ngủ. Với các trường hợp bong thanh dịch ở ngoài vùng hoàng điểm (hậu cực nhãn cầu) thì có thể hoàn toàn không có triệu chứng.

- Soi đáy mắt: cần tra giãn đồng tử tối đa để soi đáy mắt nhằm chẩn đoán phân biệt Bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch với các bệnh khác, có thể thấy:  

+ Vùng bong võng mạc do thanh dịch (không có dịch xuất huyết phía dưới) khiến mất ánh trung tâm khi bác sĩ quan sát đáy mắt qua kính soi đáy mắt và tạo nên hiện tượng “quầng bong thanh dịch” mà bác sĩ nhãn khoa có thể quan sát được khá dễ dàng.

+ Có thể quan sát thấy các tổn thương khác kèm theo như: Bong biểu mô sắc tố võng mạc, thoái hóa sắc tố võng mạc, các sợi tơ huyết hoặc các cặn lipid dưới võng mạc, …

+ Trong trường hợp vùng bong quá rộng, trên hình ảnh soi đáy mắt có thể không phân biệt được tổn thương.

- Test sắc giác: có thể phát hiện rối loạn sắc giác rõ ràng hoặc có thể không phát hiện được với những biến đổi sắc giác kín đáo.

- Test bằng bảng Amsler: giúp xác định chính xác bệnh nhân có nhìn thấy méo hình hay không, là dấu hiệu quan trọng để xác định có tổn thương vùng hoàng điểm.

- Chỉnh kính tối ưu: cũng gợi ý cho bác sĩ nghĩ tới bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch, nếu thấy thị lực cải thiện tốt với kính cộng.

Với các thăm khám lâm sàng kỹ càng kết hợp khai thác tiền sử bệnh chi tiết giúp cho bác sĩ nhãn khoa chẩn đoán sơ bộ được bệnh nhân có thể mắc bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch. Để chẩn đoán xác định, cần sử dụng tới các kỹ thuật cận lâm sàng.

Cận lâm sàng

- Chụp cắt lớp quang học (OCT) võng mạc trung tâm

Chụp cắt lớp quang học (OCT) võng mạc trung tâm

+ Ngày nay kỹ thuật OCT được áp dụng khá rộng rãi trong nhãn khoa. Trong trường hợp bệnh nhân bị bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch, hình ảnh OCT cho thấy rõ ràng hình ảnh quầng bong thanh dịch và xác định được dịch dưới lớp tế bào cảm quang. Tuy nhiên, trong một số ít trường hợp ổ bong nằm ngoài vùng hoàng điển thì bác sĩ có thể bỏ sót tổn thương do OCT ngày nay vẫn chưa thể quét tới các vùng nằm ngoài hoàng điểm của nhãn cầu. Do vậy, vẫn cần phối hợp giữa soi đáy mắt với đồng tử giãn tối đa và OCT hoàng điểm.

+ Kỹ thuật OCT-A là một kỹ thuật bổ trợ trên các thế hệ máy OCT hiện đại nhất, cho phép đánh giá được các tổn thương của tế bào biểu mô sắc tố và có hay không các tân mạch nhưng lại không phát hiện được các lỗ rò của mao mạch. Do vậy, OCT-A có thể được sử dụng để thay thế một phần cho kỹ thuật chụp mạch huỳnh quang mà không thay thế được hoàn toàn.

+ Ý nghĩa của chụp OCT đối với các trường hợp nghi mắc bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch: giúp bác sĩ chẩn đoán xác định bệnh, dùng để theo dõi hiệu quả điều trị, định lượng được diện tích vùng bong và xác định có tân mạch hắc mạc hay không để tiên lượng bệnh và chọn phương pháp điều trị hiệu quả, phù hợp với từng bệnh nhân.

- Thị trường: giúp xác định ám điểm trung tâm nhằm chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác, còn thông thường trong bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch không có tổn thương thị trường chu biên.

- Chụp mạch huỳnh quang: được coi là “tiêu chuẩn vàng” để chẩn đoán bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch . Đây là một kỹ thuật hữu ích trong việc xác định chính xác tổn thương mao mạch và vị trí rò trên thành mạch để định vị chính xác khi cần điều trị bằng laser. Ngoài ra, chụp mạch huỳnh quang còn giúp tiên lượng bệnh, tùy theo vị trí rò mạch ở gần hoàng điểm đến mức độ nào hoặc chỉ có một hay cùng lúc có nhiều điểm rò mạch.

Chẩn đoán xác định

- Với nhiều trường hợp chỉ cần kết quả soi đáy mắt kết hợp OCT hoàng điểm là đủ để chẩn đoán xác định bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch.  

+ Kết quả soi đáy mắt (với đồng tử giãn tối đa): vùng võng mạc trung tâm có bọng bong thanh dịch.

Soi đáy mắt chẩn đoán bệnh

+ Kết quả chụp cắt lớp quang học (OCT): bọng bong thanh dịch võng mạc, dịch dưới võng mạc, bọng bong biểu mô sắc tố.

- Nhưng trong một số trường hợp, bệnh cảnh không điển hình kết hợp với kết quả soi đáy mắt và OCT hoàng điểm cho thấy có các dấu hiệu bệnh lý phối hợp khác thì có thể phải tiến hành chụp mạch huỳnh quang để tìm kiếm hình ảnh các điểm rò riêng rẽ của bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch điển hình hoặc các vùng tăng huỳnh quang không đều với các điểm rò kín đáo của bệnh biển mô sắc tố lan tỏa. Nếu chụp huỳnh quang võng mạc ở giai đoạn muộn của bệnh thì có thể quan sát thấy hình ảnh bọng bong võng mạc được lấp đầy chất cản quang.

Phân loại

Bệnh chia làm hai thể lâm sàng:

- Bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch điển hình: gây ra bởi một hoặc nhiều điểm rò riêng biệt của lớp biểu mô sắc tố trên phim chụp mạch huỳnh quang.

- Bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch giai đoạn mạn tính  hay còn gọi là bệnh biểu mô sắc tố toả lan: rối loạn chức năng của lớp biểu mô sắc tố trở nên rộng khắp, hình ảnh quan sát được khi soi đáy mắt là bọng bong thanh dịch võng mạc trên nền một vùng thoái hoá của biểu mô sắc tố, còn khi biểu hiện trên phim chụp huỳnh quang chính là một vùng tăng huỳnh quang không đều với một hoặc nhiều điểm rò kín đáo. Để dẫn tới giai đoạn này, bệnh nhân thường bị bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch từ 3 tháng trở lên.

Chẩn đoán phân biệt

Cần phân biệt với các nguyên nhân gây bong thanh dịch vùng hoàng điểm khác như:

- Lỗ khuyết thần kinh thị giác bẩm sinh (optic pit).

- U màng não xâm lấn thần kinh thị giác

- Viêm màng bồ đào

- Viêm củng mạc sau

- U mạch hắc mạc

- Các khối u nội nhãn như polyp hắc mạc, u hắc tố, …

Nguyên tắc chung

- Bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch thường tự khỏi sau 1 đến 6 tháng mà không cần điều trị.

- Không chỉ định thuốc chống viêm đường toàn thân do bệnh không có tình chất viêm.

 - Trong một số trường hợp đặc biệt, bệnh tái phát gây giảm thị lực không hồi phục cần chỉ định điều trị laser võng mạc.

Điều trị cụ thể

- Điều trị bằng phương pháp nội khoa

+ Với các thể bệnh nhẹ, bệnh nhân bị bệnh lần đầu, bác sĩ nhãn khoa có thể chỉ cần hướng dẫn bệnh nhân thay đổi thói quen sinh họt, điều trị các bệnh nền và khám mắt hàng tháng. Trong một số trường hợp, cần điều trị tích cực hơn thì bác sĩ chỉ định điều trị nội khoa và hẹn tái khám.

+ Để giúp thanh dịch dưới võng mạc rút nhanh hơn, có thể chỉ định: Acetazolamid dạng viên, hàm lượng 250mg, uống 1 viên/lần, có thể uống 1 đến 2 lần mỗi ngày (tùy theo mức độ cần rút thanh dịch khỏi bọng bong võng mạc) trong 2 tuần liền.

 Acetazolamid cần uống kèm với Kali dạng viên hàm lượng 600mg, ngày uống 1 viên trong 2 tuần liền.

Acetazolamid dạng viên, hàm lượng 250mg, uống 1 viên/lần

+ Ngoài ra, có thể bổ sung một số thuốc giúp tăng cường sự bền vững thành mạch, như: Vitamin C, dạng viên, hàm lượng 100mg, ngày uống 05 viên (uống trong 1 lần), trong 10 ngày liền.

+ Bổ sung vitamin PP nhằm giúp phục hồi chức năng của lớp biểu mô sắc tố võng mạc: Nicotinamid (vitamin PP) dạng viên 50mg, ngày uống 2 viên (chia 2 lần) trong 2 tuần.

+ Các loại thuốc giãn mạch, tăng cường tuần hoàn cũng có thể chỉ định trong điều trị bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch, như: Ginkgo Biloba, dạng viên, hàm lượng 40mg, uống 1 viên/lần, 3 lần mỗi ngày, trong 2 tuần liền.

- Điều trị laser: Trong trường hợp bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch tái phát nhiều lần, các biện pháp thay đổi chế độ sinh hoạt và điều trị nội khoa không còn tác dụng thì phải nghĩ tới điều trị laser. Trong điều trị bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch, laser võng mạc nhằm phá hủy tế bào biểu mô sắc tố đã bị bệnh và tạo sẹo tại vùng đã laser để ngăn không cho dịch chảy vào dưới lớp tế bào cảm quang.

Laser lỗ rò trong bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch thường được bác sĩ nhãn khoa chỉ định trong các trường hợp sau:

+ Bong thanh dịch trên 3 tháng

+ Bệnh tái phát

+ Giảm thị lực không hồi phục

+ Xuất hiện các dấu hiệu cho thấy bệnh chuyển sang thể mạn tính.