Nhiễm nấm Coccidioides là một trong những bệnh lý nhiễm trùng do vi nấm, hay gặp ở các khu vực Hoa Kỳ, Trung và Nam Mỹ. Biểu hiện bệnh đa dạng, thường gặp là nhiễm trùng phổi nguyên phát, nhiễm nấm lan tỏa, viêm màng não, nhiễm trùng da và cơ xương khớp,… Con người mắc bệnh khi hít phải các bào tử nấm trong môi trường. Hiện nay có nhiều kỹ thuật giúp xác định căn nguyên vi nấm. Mặc dù liệu pháp kháng nấm được chỉ định, tuy nhiên bệnh vẫn gây gánh nặng bệnh tật nặng nề do thời gian điều trị kéo dài, có khả năng tái phát, thậm chí di chứng và tử vong.

Người mắc bệnh khi hít phải các bào tử nấm trong môi trường gây ra các biến chứng khó lường

Coccidioides gây bệnh Coccidioidomycosis, là nấm lưỡng hình thuộc giống Coccidioides bao gồm hai loài chính gây bệnh Coccidioides immitis và Coccidioides posadasii, tuy nhiên khó phân biệt được về mặt lâm sàng của hai loài này. Vi nấm có thể phát triển tốt ngay cả trong điều kiện sa mạc khô cằn, nắng nóng. Trong phòng thí nghiệm, vi nấm có thể phát triển tốt trong các môi trường nuôi cấy thông thường.

Nhiễm trùng tại phổi: biểu hiện hay gặp nhất viêm phổi cấp tương tự viêm phổi do vi khuẩn mắc phải tại cộng đồng. Bệnh thường diễn biến sau khoảng 7 đến 21 ngày sau khi phơi nhiễm với vi nấm. Biểu hiện lâm sàng phổ biến như ho, đau ngực và sốt thất thường. Đối với cơ địa suy giảm miễn dịch, các triệu chứng có thể rầm rộ và nặng hơn, tổn thương phổi có thể lan tỏa mặc dù biểu hiện suy hô hấp thường mạn tính. Người bệnh mệt mỏi, khó thở cả khi nghỉ ngơi hoặc khi gắng sức nhẹ, kèm theo sốt, ho kéo dài, ra mồ hôi trộm đêm và sụt cân. Theo tiến triển thời gian, suy hô hấp tăng dần, người bệnh đôi khi cần hỗ trợ thở máy. Tại vị trí nhiễm trùng tiên phát là phổi, vi nấm xâm nhập vào trung thất gây nhiễm trùng lan tỏa, vi nấm lan tràn theo đường máu, gây nhiễm nấm huyết và các cơ quan khác.      

    Nấm gây tổn thương ở phổi, gây ra viêm phổi   

Các bất thường trên xét nghiệm máu và Xquang: Công thức máu có thể biến đổi không đặc hiệu, số lượng bạch cầu ngoại vi đa số bình thường hoặc tăng nhẹ, khoảng ¼ bệnh nhân có thể gặp tăng nhẹ số lượng bạch cầu ưa acid, tốc độ máu lắng thường tăng nhẹ, các marker viêm khác như CRP, Procalcitonin thường không tăng cao. Tổn thương trên phim X-quang ngực giai đoạn đầu đôi khi không ghi nhận rõ tổn thương. Hình ảnh tổn thương trên phim X-quang ngực: hình ảnh thâm nhiễm, đông đặc, hang, tổn thương phổi kẽ, tràn dịch màng phổi,…

Nhiễm trùng da: tổn thương ban đỏ, nốt gây đau, hay gặp ở vùng cổ, áp xe mô mềm dưới da,…

Nhiễm trùng cơ xương khớp: có thể gặp viêm khớp, hay găp nhiễm trùng ở khớp gối, ngoài ra đau ở mắt cá chân, đầu gối, cổ tay, nhiễm trùng đốt sống, …

Nhiễm trùng thần kinh trung ương: là nhiễm trùng nặng do vi nấm gây ra, tiên lượng tử vong cao. Bệnh thường xảy ra trong nhiễm trùng tiên phát ( thường là phổi) hoặc phơi nhiễm với vi nấm vài tuần đến vài tháng, mặc dù có những bệnh nhân khởi bệnh muộn hơn sau 1 – 2 năm đã dược ghi nhận. Biểu hiện lâm sàng có thể bán cấp hoặc mạn tính. Các triệu chứng được ghi nhận là: đau đầu kéo dài nhiều ngày, đau tăng dần, âm ỉ kèm theo nôn, buồn nôn, các dấu hiệu thần kinh khác như nhìn mờ, thay đổi tinh thần, …. Hội chứng màng não được ghi nhận khi thăm khám thực thể như: cứng gáy, vạch màng não, Kernig,… Ngoài ra có thể có hội chứng tăng áp lực nội sọ, liệt dây thần kinh sọ, triệu chứng nhồi máu não,… Dịch não tủy thường tăng áp lực, dịch có thể trong, tăng số lượng tế bào bạch cầu, trong đó ưu thế là tế bào lympho, giai đoạn đầu có thể tăng nhẹ số lượng tế bào bạch cầu đa nhân trung tính, rất hiếm khi tăng số lượng bạch cầu ưa acid; glucose dịch não tủy giảm nhẹ, protein tăng, tăng quá cao có thể cản trở lưu thông dịch não tủy. Trong những trường hợp bệnh nặng, soi dịch não tủy có thể phát hiện vi nấm gây bệnh. Tổn thương trên phim chụp sọ não có thể ghi nhận bất thường nhu mô não và hệ thống não thất như: nhồi máu não, dày dính màng não, giãn não thất, não úng thủy, u nấm, phình mạch đốt sống, …

Nhiễm trùng khác ít gặp hơn như tuyến nội tiết, mắt, gan, thận, cơ quan sinh dục, tuyến tiền liệt, phúc mạc, … rất hiếm khi ghi nhận nhiễm trùng tại các vị trí như ruột, tim và màng tim, bàng quang.

Biến chứng có thể gặp là: suy hô hấp mạn tính, viêm phổi ARDS, hang nấm, u nấm phổi, suy kiệt; hội chứng tăng áp lực nội sọ, giãn não thất, não úng thủy, nhồi máu não, rối loạn chức năng thần kinh; tổn thương nhiều cơ quan khác như gan, thận, …; trường hợp nặng có thể tử vong; biến chứng tái phát.

Con người nhiễm bệnh khi hít phải bào tử nấm trong không khí. Các bào tử nấm vào các phổi, gây bệnh tại phổi, sau đó theo đường máu hoặc hạch bạch huyết xâm nhập và gây bệnh tại các cơ quan khác.

Người bệnh hít phải vi khuẩn gây bệnh có trong không khí 

Coccidioides được tìm thấy tại nhiều khu vực ở như Hoa Kỳ, Mexico và một số khu vực của Trung và Nam Mỹ, nguy cơ lây nhiễm tại các khu vực lưu hành khoảng 3%. Bệnh tăng lên khoảng từ tháng 5 đến tháng 7 và tháng 10 đến tháng 12, có liên quan đến thời tiết khô hạn. Việc du lịch, đến làm việc tại các khu vực này cũng là yếu tố tăng nguy cơ mắc bệnh.

Bệnh thường gặp ở những đối tượng chức năng hệ thống miễn dịch bị suy giảm

Bệnh thường gặp ở những đối tượng chức năng hệ thống miễn dịch bị suy giảm như bệnh nhân HIV/AIDS, người cao tuổi, phụ nữ có thai, sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch như corticoid dài ngày, thuốc hóa trị liệu ung thư, kháng thể đơn dòng, bệnh nhân ghép tạng,…

Các biện pháp phòng ngừa không đặc hiệu được áp dụng: nâng cao sức khỏe, hệ thống miễn dịch; tuyên truyền, giáo dục sức khỏe; vệ sinh môi trường, vệ sinh cá nhân tốt, tránh làm việc hoặc tiếp xúc với môi trường nhiều bào tử nấm; không hút thuốc lá, sử dụng rượu bia; quan hệ tình dục và truyền máu an toàn phòng tránh nhiễm HIV/AIDS; phát hiện và chẩn đoán sớm người bệnh, tuân thủ điều trị và theo dõi sau điều trị.

Chẩn đoán xác định dựa vào các triệu chứng mô tả trên và các xét nghiệm chẩn đoán căn nguyên.

Nhuộm soi: bệnh phẩm đường hô hấp như đờm, dịch rửa phế quản, dịch não tủy, dịch sinh học khác, … phát hiện các khối cầu nấm.

Nuôi cấy vi nấm: bệnh phẩm đường hô hấp, máu, dịch sinh học khác, bệnh phẩm mô: Kết quả dương tính giúp chẩn đoán xác định. Vi nấm có thể phát triển trong các môi trường nuôi cấy thông thường, có kết quả sau 3 ngày – 3 tuần, điều trị thuốc kháng nấm trước đó có thể ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm. Với các biện pháp thông thường, không thể phân biệt được C.immitis và C.posadasii.

Mô bệnh học: giúp chẩn đoán xác định căn nguyên.

Xét nghiệm huyết thanh học: phát hiện kháng thể IgM và IgG đặc hiệu với vi nấm. Kết quả xét nghiệm dương tính hỗ trợ chẩn đoán, có thể xét nghiệm hàng tuần và đánh giá hiệu giá kháng thể. Tuy nhiên trong một số trường hợp suy giảm miễn dịch nặng, xét nghiệm có thể âm tính trong một số tuần đầu của bệnh. Các kỹ thuật thường được sử dụng là kỹ thuật ELISA, miễn dịch khuếch tan, cố định bổ thể để phát hiện kháng thể IgG.

Có nhiều phương pháp để chẩn đoán chính xác bệnh như soi, xét nghiệm kháng nguyên, PCR,...

Xét nghiệm kháng nguyên: bệnh phẩm thường được sử dụng như máu, nước tiểu, dịch não tủy,.. Ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng, xét nghiệm kháng thể có thể âm tính, khi xét nghiệm kháng nguyên dương tính rất hữu ích trong chẩn đoán.

Kỹ thuật PCR: độ đặc hiệu tương đối cao, tuy nhiên độ nhạy xét nghiệm còn thấp, yêu cầu kỹ thuật máy móc hiện đại, đắt tiền và không sẵn có tại nhiều cơ sở y tế.

Đối với nhiễm trùng tại phổi:

* Mức độ bệnh nhẹ đến trung bình: liệu pháp kháng nấm trong từng trường hợp cụ thể. Thuốc thường được khuyến cáo là thuốc chống nấm nhóm Azole: Fluconazole 400 mg/ngày, Itraconazole 200 mg/lần x 2 lần/ngày, thời gian điều trị trung bình từ 6 – 12 tuần, có thể kéo dài hơn đối với vật chủ suy giảm miễn dịch.

* Mức độ bệnh nặng: Những trường hợp nặng thường được chỉ định amphotericin B liều 0,5 – 0,7 mg/kg/ ngày hoặc Ampholid liều 3 – 5 mg/kg/ngày (tác dụng phụ ít hoặc hơn so với amphotericin B). Một số nghiên cứu đã sử dụng kết hợp amphoterincin B và nhóm Azole đường tĩnh mạch ( Fluconazole 800 mg/ ngày hoặc Itraconazole 400 mg/ngày). Thời gian chỉ định thuốc kháng nấm đường tĩnh mạch trong những tuần đầu, khi lâm sàng cải thiện có thể chuyển sang thuốc uống Fluconazole hoặc Itraconazole ít nhất 12 đến 24 tuần. Các thuốc nhóm Azole khác như Ketoconazole không được khuyến cáo do tác dụng phụ và kém hiệu quả trên lâm sàng; Voriconazole, Posaconazole, Isavuconazole chưa có nhiều bằng chứng thử nghiệm trên lâm sàng

Cần chú ý tác dụng phụ của các thuốc kháng nấm khi chỉ định

Đối với người bệnh nhiễm trùng tại phổi: cần theo dõi và đánh giá điều trị trên lâm sàng và xét nghiệm. Các triệu chứng về hô hấp và toàn thân giảm dần hoặc hết; tổn thương trên phim X-quang ngực có cải thiện. Thường tái khám sau 12 tuần từ khi bắt đầu điều trị, và sau mỗi 6 tháng trong 1 – 2 năm.

Viêm màng não do vi nấm: tiên lượng nặng, có thể tử vong khoảng 90- 95% nếu không được chẩn đoán và điều trị sớm. Bên cạnh đó, thời gian điều trị lâu dài. Giai đoạn tấn công: khuyến cáo ban đầu sử dụng Fluconazole, liều 800 – 1200 mg/ngày, khi người bệnh ổn định về lâm sàng và cải thiện dịch não tủy, có thể sử dụng 800 mg/ngày đường uống. Trường hợp không thể sử dụng Fluconazole, có thể thay thế bằng Itraconazole liều 400 – 600 mg/ngày. Amphotericin B trong điều trị viêm màng não do Coccidioides chưa có nhiều dữ liệu trên lâm sàng. Thuốc kháng nấm echinocandin đã được chứng minh không hữu ích trong viêm màng não do Coccidioides. Giai đoạn duy trì: tiếp tục duy trì Fluconazole và Itraconazole suốt đời.

Đối với trường hợp không đáp ứng với liệu phát trên có thể sử dụng 1 số thuốc thuộc nhóm Azole khác như Voriconazole, Posaconazole hoặc tăng liều của Fluconazole. 1 số bệnh nhân có thể sử dụng Amphotericin B, tuy nhiên cần hội chẩn với các chuyên gia để chỉ định phác đồ và theo dõi, đánh giá điều trị.

Điều trị tăng áp lực nội sọ: chọc dò dịch não tủy nhiều lần, dẫn lưu não thất- ổ bụng

Nhiễm trùng da và mô mềm: Fluoconazole 200 mg/lần x 2 lần/ngày hoặc Itraconazole 400 mg/ngày, thời gian trung bình từ 6 – 12 tháng. Người bệnh có thể tái phát sau điều trị.

Nhiễm trùng cơ – xương – khớp: chỉ định thuốc kháng nấm cho tất cả các bệnh nhân, trường hợp có nhiễm trùng đốt sống có thể cần can thiệp ngoại khoa. Trường hợp tổn thương nghiêm trọng, thậm chí nguy cơ đe dọa tính mạng, khuyến cáo sử dụng amphotericin B hoặc ampholip với liều như trên, trong thời gian từ 10 – 14 ngày, tình trạng lâm sàng cải thiện chuyển phác đồ Fluconazole hoặc Itraconazole uống. Thời gian kéo dài vài năm, thậm chí có thể suốt đời do nguy cơ tái phát. Với những trường hợp nhẹ hơn, có thể sử dụng Fluconazole hoặc Itraconazole.

Nhiễm trùng tiền liệt tuyến, áp xe hầu họng,… chỉ định Amphotericin B, Fluconazole, Itraconazole dựa trên mức độ trầm trọng của bệnh và đáp ứng lâm sàng.

Đối với phụ nữ có thai: cân nhắc lợi ích và nguy cơ khi chỉ định điều trị thuốc kháng nấm. Thuốc Azole thường không được khuyến cáo trong 3 tháng đầu của thai kỳ do độc tính trên thai nhi. Giai đoạn sau, cân nhắc sử dụng nhóm azole và amphotericin B khi cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ

-Bệnh nhân HIV/AIDS: cần điều trị thuốc kháng virus HIV ( ARV) và điều trị nhiễm trùng do vi nấm, thời gian duy trì thuốc kháng nấm đường uống thường lâu dài.

Việc theo dõi sau điều trị là quan trọng