Nhiễm nấm Paracoccidioides là một trong nhiễm trùng do vi nấm gây bệnh đã được biết đến từ lâu. Vi nấm thuộc nấm lưỡng hình, được cho là trong môi trường đất, gặp ở nhiều khu vực trên thế giới đặc biệt là Châu Mỹ, gây bệnh tại nhiều cơ quan trong cơ thể, đường vào nhiễm trùng tiên phát thường là phổi. Biểu hiện lâm sàng đa dạng bao gồm nhiễm trùng cấp/bán cấp và nhiễm trùng mạn tính. Chẩn đoán bệnh thường dựa vào các đặc điểm lâm sàng và các xét nghiệm khẳng định căn nguyên vi nấm như nhuộm soi, nuôi cấy, mô bệnh học, huyết thanh học,…. Mặc dù vi nấm còn nhạy cảm với nhiều thuốc kháng nhấm như nhóm azole, amphotericin B, tuy nhiên người bệnh phải điều trị trong một thời gian dài và nguy cơ tái phát cao, thường để lại di chứng.

Sau khi nhiễm bệnh dù đã được điều trị nhưng có nguy cơ tái phát cao 

Paracoccidioides là vi nấm gây bệnh ở người thuộc loài nấm lưỡng hình, giống Paracoccidioides. 2 loài nấm chính gây bệnh là P. brasiliensis và P. lutzii. Vi nấm phát triển ở dạng nấm sợi từ 22 – 26 độ C và dưới dạng nấm men ở 37 độ C, sinh sản cả hữu tính và vô tính. Vi nấm được cho là trong môi trường đất.

Trong môi trường đất bẩn, rất dễ có nhiều nguyên nhân gây bệnh

Bệnh do vi nấm được báo cáo tại nhiều khu vực trên thế giới như: Mexico, Trung và Nam Mỹ, Brazil, Colombia, Venezuela và Argentina. Một số quốc gia và khu vực khác khác như Châu Âu, Hoa Kỳ, Canada, Nhật Bản, Châu Phi,..

Nhiễm nấm Paracoccidioides cấp và bán cấp: thường thấy ở bệnh nhân trẻ em, thanh thiếu niên và người dưới 30 tuổi. Các triệu chứng lâm sàng biểu hiện tại toàn thân và nhiều cơ quan. Người bệnh có sốt, gầy sút cân, nhiễm trùng lan tỏa hệ thống võng nội mô như hạch bạch huyết ( hạch ngoại vi, hạch ổ bụng,..) to, gan to, lách to; rối loạn chức năng tủy xương như gây thiếu máu. Trường hợp tổn thương cơ quan nặng có thể vàng da, hạ albumin. Các bất thường về xét nghiệm như: thiếu máu ( số lượng hồng cầu và huyết sắc tố giảm), tăng số lượng bạch cầu máu ngoại vi, tăng số lượng bạch cầu ái toan, tăng các men transaminase, tăng bilirubin máu, hạ albumin máu,…

Bệnh có nhiều biểu hiện, trong các trường hợp nặng có thể gây ra có thể vàng da, hạ albumin

Nhiễm nấm Paracoccidioides mạn tính: khoảng 90 % bệnh nhiễm nấm Paracoccidioides là nhiễm trùng mạn tính, có thể xuất hiện vài tháng đến nhiều năm sau nhiễm trùng tiên phát tại phổi, thường hay gặp ở nam giới trong độ tuổi lao động. Vi nấm có thể gây bệnh tại nhiều cơ quan theo đường máu và đường bạch huyết. Triệu chứng ban đầu thường tại phổi và đường hô hấp trên, người bệnh có triệu chứng ho khan, sau ho đờm, ho máu kèm theo khó thở; niệm mạc đường hô hấp như họng, thanh quản có thể bị loét, gây đau, chảy máu, khàn giọng, bội nhiễm,… Trên phim X-quang ngực thấy hình ảnh thâm nhiễm phế nang và thâm nhiễm kẽ, tổn thương nốt, khối, hang,.. xơ hóa, khí phế thũng ở giai đoạn muộn. Các cơ quan khác bị tổn thương như da (thương tổn dạng nốt, vết loét,..) , hạch bạch huyết, tuyến thượng thận, thần kinh trung ương, xương khớp, cơ quan sinh dục, mắt,… Trên phim chụp sọ não và cột sống, thấy tổn tương vùng vỏ não, đồi thị, tiểu não, thân não, tủy sống, trường hợp nặng thấy não úng thủy. Hình ảnh ăn mòn xương, hẹp khe khớp,.. trên phim X-quang cũng được ghi nhận.

Bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS: trong các báo cáo ghi nhận nhiễm nấm Paracoccidioides là nhiễm trùng ít gặp ở bệnh nhân HIV/AIDS so với nhiễm vi nấm khác như Histoplasma, Crytococcus,… Tuy nhiên khi nhiễm nấm Paracoccidioides ở bệnh nhân HIV/AIDS, bệnh thường nặng, nhiễm trùng lan tỏa, tỉ lệ tử vong cao.

Một số di chứng như:

- Suy hô hấp mạn tính, xơ phổi, rối loạn chức năng tuyến thượng thận, nhiễm trùng lan tỏa, suy đa chức năng cơ quan,...

- Tái phát: 1 số yếu tố liên quan đến tái phát như điều trị thời gian ngắn, sử dụng TMP-SMX, bệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng.

Các biến chứng nguy hiểm có thể gây ra liên quan đến hệ hô hấp 

Con người nhiễm bệnh khi tiếp xúc với bào tử nấm trong môi trường. Đường xâm nhập chính là đường hô hấp vào phổi, ban đầu gây nhiễm trùng tại phổi không có triệu chứng. Sau một thời gian, vi nấm gây bệnh, biểu hiện cấp/bán cấp hoặc mạn tính. Bệnh không lây trực tiếp từ người lành sang người bệnh qua các con đường lây nhiễm thông thường.

Đối tượng, nguy cơ mắc bệnh được xác định có liên quan đến phơi nhiễm nghề nghiệp, phổ biến ở khu vực nông thôn, người làm nông tiếp xúc với môi trường đất qua hoạt động canh tác trồng trọt hàng ngày. Bệnh mạn tính thường phổ biến ở nam giới từ 30 – 60 tuổi, một số nghiên cứu ghi nhận tỉ lệ nam:nữ trung bình 13:1 trong khi bệnh cấp/bán cấp phổ biến ở cả hai giới.

Bệnh nhân nhiễm HIV hoặc các nguyên nhân khác gây suy giảm miễn dịch qua trung gian tế bào T như ung thư và ghép tạng đã được báo cáo hiếm khi nhiễm nấm Paracoccidioides, tuy nhiên những đối tượng này khi nhiễm biểu hiện lâm sàng thường nặng nề, điều trị lâu dài và nguy cơ tái phát cao.

Áp dụng các biện pháp phòng ngừa không đặc hiệu như giáo dục, tư vấn tuyên truyền sức khỏe, nâng cao sức khỏe, hệ thống miễn dịch; vệ sinh môi trường sống và vệ sinh cá nhân tốt, tránh làm việc hoặc tiếp xúc với môi trường nhiều bào tử nấm; không hút thuốc lá, sử dụng rượu bia; quan hệ tình dục và truyền máu an toàn phòng tránh nhiễm HIV/AIDS; phát hiện và chẩn đoán sớm người bệnh, tuân thủ điều trị và theo dõi sau điều trị.

Các xét nghiệm chẩn đoán căn nguyên vi nấm

Nhuộm soi: bệnh phẩm như đờm, dịch áp xe, dịch chọc hạch, tổn thương da,… Hóa chất thường sử dụng là Kali hydroxit KOH, soi trực tiếp dưới kính hiển vi, thấy hình ảnh nấm men với tế bào nấm lớn hình tròn hoặc bầu dục , kích thước từ 4 – 40 mcm, được bao quanh bởi các tế bào nấm khác, hình ảnh nảy chồi.

Ngoài các phương pháp nuôi cấy, nhuộm soi, mô bệnh học thì phương pháp xét nghiệm được chọn lựa nhiều 

Nuôi cấy vi nấm: bệnh phẩm đờm, dịch chọc hạch, dịch áp xe, mẫu sinh thiết. Thời gian trả kết quả thường lâu, có thể 3 – 4 tuần.

Mô bệnh học: là phương pháp xâm lấn, giúp chẩn đoán xác định.

Xét nghiệm huyết thanh học ( ELISA, cố định bổ thể, điện di,..) : nhằm xác định kháng thể đặc hiệu với vi nấm giúp chẩn đoán bệnh, ngoài ra sử dụng xét nghiệm để theo dõi và đáp ứng điều trị thông qua hiệu giá kháng thể. Độ nhạy và độ đặc hiệu cao, tuy nhiên giảm ở những đối tượng bị suy giảm miễn dịch. Hiệu giá kháng thể trong huyết thanh (bằng phương pháp khuếch tán miễn dịch) thường cao (≥1: 32) ở bệnh nhân Nhiễm nấm Paracoccidioides cấp tính.

Xét nghiệm 1,3-beta-D-glucan: 1,3-beta-D-glucan là thành phần tế bào của nhiều loại nấm. Trong nhiễm nấm Paracoccidioides thường dương tính, tuy nhiên không đặc hiệu, có thể dương tính trong nhiễm vi nấm khác. Bên cạnh đó, việc giảm nồng độ 1,3-beta-D-glucan không được khuyến cáo trong theo dõi và đánh giá đáp ứng lâm sàng trong quá trình điều trị.

Kỹ thuật phản ứng chuỗi PCR: PCR có thể giúp phân biệt giữa hai loài là P. brasiliensis và P. lutzii , xét nghiệm có độ nhạy và độ đặc hiệu cao tuy nhiên không phổ biến tại nhiều cơ sở y tế.

Chẩn đoán nhiễm nấm Paracoccidioides.

 Nhiễm nấm Paracoccidioides cấp và bán cấp: cần dựa vào các triệu chứng lâm sàng và dịch tễ gợi ý ( bệnh cảnh sốt cấp tính, sụt cân, nổi hạch toàn thân, thiếu máu, gan lách to,…) và các xét nghiệm chẩn đoán căn nguyên ( nhuộm soi, nuôi cấy, mô bệnh học, xét nghiệm huyết thanh học).

Nhiễm nấm Paracoccidioides cấp và bán cấp cần chẩn đoán phân biệt với một số bệnh như ung thư hạch, nhiễm khuẩn huyết nặng, bệnh do Histoplasma lan tỏa, bệnh lao hạch và lao toàn thể, hội chứng tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn, nhiễm HIV,..

Nhiễm nấm Paracoccidioides mạn tính: cần dựa vào các triệu chứng lâm sàng và dịch tễ gợi ý ( triệu chứng tại phổi và niêm mạc đường hô hấp, da, tuyến thượng thận, .., tổn thương trên phim X-quang ngực,…) và các xét nghiệm chẩn đoán căn nguyên ( nhuộm soi, nuôi cấy, mô bệnh học). Xét nghiệm huyết thanh hữu ích trong trường hợp nhuộm soi, nuôi cấy âm tính.

Nhiễm nấm Paracoccidioides mạn tính cần chẩn đoán phân biệt với một số bệnh như lao phổi, bệnh do vi nấm khác, ung thư phổi, xơ hóa phổi vô căn,…

Vi nấm nhạy cảm với hầu hết các thuốc kháng nấm thông thường, bao gồm amphotericin B, nhóm azole như Itraconazole, vi nấm nhạy cảm  trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX). Amphotericin B thường được chỉ định trong những trường hợp nặng. Trong quá trình điều trị cần theo dõi và phát hiện các tác dụng phụ của thuốc như dị ứng, phát ban da, tổn thương gan, tổn thương thận, thiếu máu, hạ kali máu,…

Nhiễm trùng mức độ nhẹ đến trung bình: Thường chỉ định Itraconazole 100 – 200 mg/ngày đối với người lớn và 5 -10 mg/kg/ngày ( tối đa 200 mg) đối với trẻ nhỏ.  TMP-SMX được sử dụng thay thế khi không có sẵn Itraconazole với liều từ 8 – 10 mg/kg thường được chia 2 lần/ngày.

Nhiễm trùng mức độ nặng: khuyến cáo sử dụng Amphotericin B deoxycholate với liều trung bình 0,7 – 1 mg/kg/ngày. Ngoài ra có thể sử dụng Amphotericin B lipid complex liều từ 3 – 5 mg/kg/ngày hoặc Voriconazole 200 – 400 mg/ngày đường tĩnh mạch. Khi tình trạng bệnh nhân ổn định hơn, lâm sàng cải thiện, cân nhắc chuyển phác đồ thuốc kháng nấm đường uống, thường sau 3 – 6 tuần, thường sử dụng Itraconazole.

Trường hợp có nhiễm trùng thần kinh trung ương: có thể sử dụng Amphotericin B và Itraconazole, TMP-SMX đường tĩnh mạch nếu có.

Thời gian điều trị và theo dõi điều trị:

+ Thời gian điều trị: thường kéo dài. 6 – 12 tháng với các nhóm thuốc azole ( Itraconazole, Voriconazole), khoảng 2 năm với TMP-SMX. Với những bệnh nhân nặng thời gian điều trị duy trì > 2 năm. Trường hợp người bệnh có nhiễm trùng thần kinh trung ương hoặc trên các cơ địa suy giảm miễn dịch nặng như bệnh nhân ung thư, HIV/AIDS, thời gian điều trị thường kéo dài hơn. Tuy nhiên bệnh thường tái phát và di chứng cao.

+ Theo dõi điều trị: Cần đánh giá các dấu hiệu lâm sàng và tổn thương trên X-quang ngực, hiệu quả kháng thể.

Xét nghiệm huyết thanh học rất hữu ích trong theo dõi và đánh giá đáp ứng điều trị. Việc giảm hiệu giá kháng thể trong huyết thanh là một yếu tố tiên lượng tốt. Xét nghiệm huyết thanh trước khi bắt đầu điều trị, sau 3 tháng điều trị, sau đó 6 tháng/lần.

X-quang tim phổi: chỉ định tại các thời điểm: chẩn đoán bệnh, trong quá trình điều trị ( 1 -2 tháng/ lần, sau đó 6 – 9 tháng/lần). Có thể chỉ định chụp CT ngực khi X-quang ngực không thể đánh giá đầy đủ. Ngoài ra chụp CT sọ não cũng được chỉ định theo dõi điều trị đối với người bệnh nhiễm trùng thần kinh trung ương.