Bệnh tế bào thần kinh vận động (Motor Neuron Disease – MND) là nhóm bệnh lý thần kinh tiến triển, đặc trưng bởi sự thoái hóa và mất chức năng của các nơron vận động – những tế bào thần kinh điều khiển hoạt động của cơ vân, bao gồm khả năng đi lại, nói chuyện, nuốt và hô hấp.

MND có thể ảnh hưởng đến nơron vận động trên (từ vỏ não đến tủy sống) hoặc nơron vận động dưới (từ tủy sống đến cơ). Các thể bệnh thường gặp gồm:

• Xơ cột bên teo cơ (ALS): Bệnh phổ biến nhất, ảnh hưởng cả hai loại nơron.
• Liệt hành tủy tiến triển (PBP): Khởi phát ở vùng hành tủy, gây rối loạn khả năng nuốt, nói chuyện.
• Teo cơ tiến triển (PMA): Tổn thương chủ yếu đến nơron dưới, tiến triển chậm hơn.
• Xơ cứng bên nguyên phát (PLS): Chỉ ảnh hưởng nơron vận động trên, diễn tiến chậm.
• Hội chứng sau bại liệt (PPS) và bệnh Kennedy: Có nguồn gốc di truyền hoặc liên quan đến tiền sử bệnh nhiễm trùng thần kinh.

Tỷ lệ mắc ALS khoảng 2-3 trên 100.000 dân. Phần lớn các trường hợp là tự phát, nhưng khoảng 10-15% mang tính gia đình.

MND khiến người bệnh mất dần khả năng vận động và tự chủ, dẫn đến nguy cơ tàn phế và tử vong, chủ yếu do suy hô hấp. Mặc dù hiện nay vẫn chưa có phương pháp điều trị khỏi hoàn toàn, các tiến bộ về thuốc men và chăm sóc hỗ trợ đã giúp cải thiện phần nào tiên lượng và chất lượng sống cho người bệnh.

Bệnh tế bào thần kinh vận động là nhóm bệnh lý thần kinh tiến triển, khiến người bệnh mất dần khả năng vận động và tự chủ.

Bệnh tế bào thần kinh vận động (MND) có thể khởi phát do nhiều cơ chế phức tạp, bao gồm yếu tố di truyền, rối loạn chức năng phân tử và nội bào, rối loạn miễn dịch và tác động từ môi trường. Các tài liệu đã ghi nhận rõ về một số cơ chế bệnh sinh chính sau:

Yếu tố di truyền

• Khoảng 10-15% bệnh nhân MND có yếu tố gia đình, phần lớn liên quan đến các đột biến gene di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường.
• Bốn gene chính liên quan đến khoảng 70% các trường hợp ALS gia đình là: C9ORF72, TARDBP, SOD1 và FUS.
• Trong đó, C9ORF72 liên quan đến 40% các trường hợp mắc MND gia đình và 10% MDN tự phát, do lặp đoạn hexanucleotide trong vùng không mã hóa của gene này.
• Các biến đổi này dẫn đến tổn thương chức năng protein, gây tích tụ protein bất thường trong tế bào thần kinh (ví dụ TDP-43) và kích hoạt con đường gây độc tế bào.
• Ngoài ra, hiện nay đã xác định hơn 25 gene và vùng liên quan đến nguy cơ mắc bệnh, đa số nằm trong các con đường điều hòa protein, RNA hoặc stress oxy hóa.

Khoảng 10-15% người mắc bệnh tế bào thần kinh vận động có yếu tố gia đình, liên quan đến các đột biến gene. 

Rối loạn chức năng phân tử và nội bào

Nhiều biến đổi gene ảnh hưởng đến các quá trình thiết yếu trong tế bào thần kinh vận động:

• Rối loạn điều hòa RNA: TDP-43, FUS, SETX là các protein liên quan đến chuyển hóa RNA bị rối loạn chức năng trong MND.
• Mất cân bằng protein nội bào: Sự suy giảm hệ thống điều hòa protein dẫn đến tích tụ protein bất thường như ubiquitin, TDP-43, p62 trong tế bào thần kinh.
• Rối loạn chức năng ty thể và stress oxy hóa: Các gene như SOD1, CHCHD10 liên quan đến quá trình này.
• Tổn thương hệ thống vận chuyển túi nội bào và sửa chữa DNA cũng được đề cập là nguyên nhân quan trọng dẫn đến thoái hóa tế bào thần kinh.

Tác nhân môi trường

Một số yếu tố môi trường được nghi ngờ liên quan đến nguy cơ MND:

• Hút thuốc lá là yếu tố được ghi nhận liên tục trong các nghiên cứu.
• Cyanotoxin và các hợp chất độc sinh học khác cũng được nhắc đến là chất có khả năng gây bệnh, dù chưa xác định rõ cơ chế.
• Tiếp xúc với kim loại nặng (chì, thủy ngân) hoặc thiếu vi chất (đồng, vitamin B12) có thể gây ra biểu hiện giống MND, nhưng không phải là nguyên nhân trực tiếp.

Di truyền phức hợp và tương tác gene – môi trường

• ALS được cho là kết quả của quá trình bệnh lý diễn ra qua nhiều bước, trong đó các đột biến gene kết hợp với tác động từ môi trường làm tăng nguy cơ tổn thương tế bào thần kinh.
• Một số trường hợp MND có sự tham gia của nhiều gene khác nhau, mỗi gene chỉ góp phần nhỏ vào nguy cơ mắc bệnh, cho thấy bệnh có thể liên quan đến di truyền phức hợp.

Cơ chế tổn thương thần kinh

• Thoái hóa sợi trục và mất kết nối synapse thường xảy ra sớm, dẫn đến mất dẫn truyền và mất chức năng vận động.
• Tế bào thần kinh vận động có đặc điểm cấu trúc đặc biệt (dài, yêu cầu năng lượng cao) khiến chúng dễ tổn thương hơn so với các tế bào thần kinh khác.
• TDP-43 là dấu ấn bệnh lý phổ biến nhất trong mô não bệnh nhân MND, cho thấy vai trò trung tâm của protein này trong cơ chế bệnh sinh.

Tóm lại, nguyên nhân của MND là sự kết hợp giữa đột biến gene, rối loạn protein – RNA, stress oxy hóa, và các yếu tố môi trường. Những cơ chế này tương tác lẫn nhau và dẫn đến thoái hóa không hồi phục của tế bào thần kinh vận động.

Tiên lượng bệnh tế bào thần kinh vận động (MND) phụ thuộc vào thể bệnh, mức độ lan rộng của tổn thương, tốc độ tiến triển, các triệu chứng đi kèm và khả năng đáp ứng với chăm sóc hỗ trợ. Trong đó, xơ cột bên teo cơ (ALS) là dạng có tiên lượng nặng nhất, thường dẫn đến tử vong do suy hô hấp.

Khả năng phục hồi

• MND là nhóm bệnh không thể phục hồi. Tế bào thần kinh vận động khi đã thoái hóa sẽ không tái sinh được.
• Các triệu chứng như yếu cơ, teo cơ, liệt tiến triển không đảo ngược. Mức độ tàn phế gia tăng theo thời gian.
• Trong một số thể có diễn tiến chậm (ví dụ: xơ cứng bên nguyên phát – PLS, bệnh Kennedy), người bệnh có thể duy trì khả năng tự lập trong thời gian dài.

Yếu tố tiên lượng xấu

Các yếu tố liên quan đến tiên lượng kém bao gồm:

• Khởi phát tại hành tủy hoặc hệ hô hấp: Liên quan đến tiến triển nhanh và suy hô hấp sớm.
• Sa sút trí tuệ trán – thái dương (FTD) hoặc rối loạn nhận thức hành vi: Thường gặp trong ALS có đột biến gene C9ORF72, làm giảm thời gian sống và tăng gánh nặng chăm sóc.
• Tuổi khởi phát lớn hơn và thời gian từ triệu chứng đầu tiên đến chẩn đoán ngắn (dưới 12 tháng).
• Mất cân nặng, rối loạn nuốt sớm, hoặc giảm nhanh các chỉ số hô hấp (FVC, Sniff Nasal Pressure).

Tiến triển và thời gian sống trung bình

• ALS: Hầu hết người bệnh tử vong trong vòng 3-5 năm kể từ khi khởi phát, chủ yếu do suy hô hấp tiến triển.
• PLS: Diễn tiến chậm, có thể kéo dài hàng chục năm, nhưng vẫn gây tàn phế.
• PMA: Tiến triển chủ yếu của nơron dưới, tiên lượng tốt hơn ALS, nhưng có thể chuyển thành ALS sau vài năm.
• Bệnh Kennedy: Tiến triển rất chậm, ít khi ảnh hưởng đến tuổi thọ, nhưng gây yếu cơ và khó nuốt kéo dài.
• Hội chứng sau bại liệt (PPS): Thường không gây tử vong nhưng ảnh hưởng chất lượng cuộc sống đáng kể.

Hệ thống đánh giá giai đoạn bệnh

• King’s staging: Phân loại theo số vùng cơ thể bị ảnh hưởng và sự hiện diện của suy hô hấp hoặc suy dinh dưỡng.
• MiToS system: Đánh giá tiến triển chức năng ở 4 nhóm: vận động thô, vận động tinh, hô hấp, và hành tủy.
• Cả hai hệ thống trên giúp theo dõi quá trình bệnh và đánh giá hiệu quả chăm sóc.

Biến chứng chính

• Suy hô hấp: Là nguyên nhân tử vong thường gặp nhất trong ALS.
• Rối loạn nuốt: Gây sụt cân, suy dinh dưỡng, nguy cơ sặc và viêm phổi hít.
• Loét tì đè, viêm phổi, huyết khối tĩnh mạch sâu: Do mất vận động kéo dài.
• Rối loạn hành vi, sa sút trí tuệ: Làm tăng gánh nặng chăm sóc và ảnh hưởng đến chất lượng sống của người bệnh và người chăm sóc.

Tóm lại, bệnh tế bào thần kinh vận động có tiên lượng dè dặt, đặc biệt với thể ALS. Tuy nhiên, tiên lượng khác nhau rõ rệt giữa các thể bệnh và từng cá nhân. Việc phát hiện sớm, chăm sóc đa chuyên khoa và can thiệp hỗ trợ kịp thời có thể cải thiện đáng kể thời gian sống và chất lượng sống cho người bệnh.

Việc chẩn đoán bệnh tế bào thần kinh vận động chủ yếu dựa vào lâm sàng, kết hợp với đo điện cơ và loại trừ các nguyên nhân khác. Không có xét nghiệm đơn lẻ nào có thể chẩn đoán chính xác bệnh, vì vậy bác sĩ thường phải theo dõi tiến triển và thực hiện nhiều cận lâm sàng khác nhau để hỗ trợ chẩn đoán

 Dấu hiệu nhận biết lâm sàng

Bệnh thường biểu hiện với các triệu chứng tiến triển chậm, không hồi phục, và không theo kiểu hồi phục – tái phát. Tùy theo vị trí khởi phát, bệnh nhân có thể gặp:

• Yếu cơ không đối xứng, thường bắt đầu ở tay hoặc chân (dạng chi).
• Nói ngọng, khó nuốt, phản xạ hàm hoặc cười khó kiểm soát (dạng hành tủy).
• Suy hô hấp, mệt khi nằm, nhức đầu buổi sáng, tăng nhiễm trùng hô hấp (dạng hô hấp).
• Teo cơ, co giật cơ (fasciculations), giảm hoặc mất phản xạ (tổn thương nơron dưới).
• Tăng phản xạ, cứng cơ, Babinski dương tính (tổn thương nơron trên).

Triệu chứng cảm giác thường không xuất hiện, nếu có thì thường nhẹ hoặc không bị mất cảm giác khi khám thực thể.

Người bệnh có thể bị khó nuốt, nói ngọng, phản xạ hàm khó kiểm soát.

Một số dấu hiệu đặc trưng:

• "Split hand": Teo cơ chọn lọc ở vùng gốc ngón cái và cơ gian cốt I, trong khi các cơ ở ngón út không thay đổi.
• "Split leg": Yếu rõ cơ gập bàn chân (cơ gấp ngón cái, cơ cẳng chân sau), trong khi cơ duỗi vẫn còn hoạt động tốt (cơ cẳng chân trước).

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Một số bộ tiêu chuẩn đã được áp dụng:

• El Escorial (1994, sửa đổi 2000): Dựa vào bằng chứng lâm sàng của tổn thương nơron trên và dưới ở ≥2 vùng cơ thể, cùng tiến triển theo thời gian.
• Awaji (2008): Đưa thêm tiêu chuẩn điện cơ vào để tăng độ nhạy, cho phép coi co giật cơ là dấu hiệu thay thế cho mất phân bố thần kinh cấp tính.
• Gold Coast (2019): Tiêu chuẩn đơn giản hóa, chỉ cần có:
• Triệu chứng tiến triển của nơron vận động dưới ở ≥2 vùng.
• Hoặc biểu hiện kết hợp nơron trên và dưới ở cùng 1 vùng.
• Không có nguyên nhân thay thế trên hình ảnh học và cận lâm sàng.

Các xét nghiệm và cận lâm sàng cần thiết

Điện cơ (EMG) và đo dẫn truyền thần kinh

• Là xét nghiệm then chốt để phát hiện bằng chứng của mất phân bố thần kinh cấp và mạn tính ở nhiều vùng khác nhau.
• Điện cơ giúp loại trừ các bệnh thần kinh cảm giác do chỉ ảnh hưởng đến thần kinh vận động.

Chụp cộng hưởng từ (MRI não – tủy)

• Mục đích để loại trừ các bệnh lý khác như: U tủy, viêm tủy, thoái hóa đốt sống cổ...
• MRI có thể bình thường trong ALS, đôi khi có tăng tín hiệu theo bó tháp trên T2 hoặc giảm tín hiệu vỏ vận động.

Chụp cộng hưởng từ để loại trừ các bệnh lý khác như u tủy, viêm tủy, thoái hoá đốt sống cổ.

Xét nghiệm máu và dịch não tủy

• Dùng để loại trừ bệnh lý viêm, nhiễm trùng, chuyển hóa, hoặc bệnh mô liên kết:
• Công thức máu, chức năng gan thận, CRP, ESR, ANA, RF, vitamin B12, điện di protein huyết thanh.
• Anti-GM1: Nếu nghi ngờ hội chứng thần kinh vận động đa ổ.
• Kháng thể nhược cơ (AchR, MuSK), kháng thể VGCC nếu có biểu hiện hành tủy hoặc vận nhãn.
• Dịch não tủy (CSF): chỉ định nếu nghi bệnh viêm, HIV, Lyme hoặc thâm nhiễm màng não.

Xét nghiệm di truyền

• Được khuyến cáo trong trường hợp nghi ngờ MND gia đình, đặc biệt khi có tiền sử ALS, sa sút trí tuệ trán - thái dương, hoặc khởi phát khi còn trẻ.
• Phát hiện đột biến C9ORF72, SOD1, TARDBP, FUS giúp hướng dẫn điều trị đích và tư vấn di truyền.

Chẩn đoán MND là một quá trình loại trừ, đòi hỏi kết hợp chặt chẽ giữa khai thác bệnh sử, khám thần kinh chi tiết, xét nghiệm chuyên sâu và theo dõi tiến triển bệnh qua thời gian. Mục tiêu là phát hiện sớm, từ đó tối ưu hóa điều trị và đưa ra các biện pháp chăm sóc hỗ trợ.

Hiện tại, bệnh tế bào thần kinh vận động (MND), đặc biệt là xơ cột bên teo cơ (ALS), chưa có phương pháp điều trị khỏi hoàn toàn. Mục tiêu điều trị là làm chậm tiến triển bệnh, giảm triệu chứng, duy trì chức năng vận động và cải thiện chất lượng cuộc sống. Việc chăm sóc cần sự phối hợp liên chuyên khoa, bao gồm thần kinh, vật lý trị liệu, dinh dưỡng, hô hấp và chăm sóc giảm nhẹ.

Điều trị theo cơ chế bệnh sinh

Riluzole

• Cơ chế: Ức chế dẫn truyền glutamate, giúp làm giảm độc tính lên nơron vận động.
• Hiệu quả: Kéo dài thời gian sống không mở khí quản khoảng 3 tháng; hiệu quả cao hơn ở bệnh nhân còn chức năng vận động tương đối.
• Tác dụng phụ: Buồn nôn, mệt, tăng men gan; cần theo dõi chức năng gan định kỳ (1 tháng đầu, mỗi 3 tháng trong 9 tháng tiếp theo, sau đó hằng năm).
• Chống chỉ định: Bệnh gan, thận nặng, phụ nữ đang cho con bú.

Edaravone

• Cơ chế: Chất chống oxy hóa, giảm tổn thương do các gốc tự do.
• Hiệu quả: Có thể làm chậm tiến triển bệnh ở giai đoạn sớm và diễn tiến nhanh; chưa rõ hiệu quả với tất cả bệnh nhân ALS.

Điều trị triệu chứng

Co cứng cơ

• Thuốc sử dụng: Baclofen, gabapentin, tizanidine, benzodiazepin.
• Lưu ý: Dễ gây yếu thêm và mệt mỏi; chỉ dùng khi co cứng cơ ảnh hưởng chất lượng sống.
• Baclofen truyền tủy sống (intrathecal): Hiệu quả trong một số ca nặng.

Tăng tiết nước bọt (sialorrhea)

• Nguyên nhân: Mất khả năng nuốt nước bọt.
• Thuốc sử dụng: Atropine, hyoscine, glycopyrrolate, amitriptyline.
• Biện pháp khác: Xạ trị tuyến nước bọt, tiêm botulinum toxin.

Đau

• Thường do: Co rút cơ, loét tì đè, viêm khớp do mất nâng đỡ cơ.
• Điều trị: NSAIDs, opioids, cannabinoids cho đau thể cơ xương; gabapentin, amitriptyline cho đau thần kinh.

Chuột rút

• Thuốc sử dụng: Quinine sulfate, mexiletine, levetiracetam.
• Lưu ý: Quinine có thể gây kéo dài QT, loạn nhịp, cần cân nhắc thận trọng.

Rối loạn nuốt (dysphagia)

• Biện pháp: Điều chỉnh thức ăn (đặc, xay nhuyễn, giàu năng lượng), hướng dẫn cách nuốt an toàn.
• Đặt ống PEG khi giảm ≥5% cân nặng, hoặc nguy cơ sặc cao.

Rối loạn phát âm (dysarthria)

• Điều trị hỗ trợ: Luyện nói, sử dụng phần mềm giao tiếp thay thế (AAC – augmentative and alternative communication).

Khó thở và suy hô hấp

• Nguyên nhân chính gây tử vong trong ALS.
• Dấu hiệu cần can thiệp:
• FVC <80%.
• PaCO₂ >45 mmHg.
• Ngủ ngáy, đau đầu buổi sáng, mệt mỏi vào ban ngày.
• Can thiệp chính: Thông khí không xâm lấn (NIV) giúp cải thiện chức năng hô hấp, tăng thời gian sống và chất lượng cuộc sống.
• Mở khí quản (tracheostomy): Xem xét khi NIV không đủ hiệu quả, bệnh nhân có nguyện vọng duy trì sống dài hạn.

Ảnh hưởng cảm xúc và tâm thần

• Trầm cảm, chứng nhiễu loạn cảm xúc (pseudobulbar affect) thường gặp.
• Điều trị: SSRI, amitriptyline, dextromethorphan/quinidine.

Hỗ trợ dinh dưỡng và phục hồi chức năng

• Dinh dưỡng: Cần cung cấp đủ năng lượng, hạn chế sụt cân, sử dụng thực phẩm dễ tiêu hóa, bổ sung protein, năng lượng cao.
• Vật lý trị liệu: Cải thiện vận động, duy trì tầm vận động khớp, giảm co rút cơ.
• Dụng cụ hỗ trợ: Xe lăn, nẹp cổ, dụng cụ ăn uống – sinh hoạt phù hợp với tiến triển bệnh.

Chăm sóc giảm nhẹ và cuối đời

• Tập trung vào kiểm soát triệu chứng, hỗ trợ tâm lý, giao tiếp và quyết định điều trị (ví dụ: đặt máy thở, ngừng hồi sức).
• Giảm sử dụng ICU, tăng chăm sóc tại nhà hoặc hospice nếu phù hợp.

Các hướng điều trị mới

• Oligonucleotide chống đột biến gene (antisense oligonucleotides – ASO) đang được nghiên cứu cho ALS di truyền liên quan SOD1, C9ORF72.
• Liệu pháp tế bào gốc: Cơ chế hỗ trợ thần kinh, chống viêm; chưa được ứng dụng rộng rãi lâm sàng do còn thiếu bằng chứng hiệu quả và an toàn.

Điều trị MND cần cá thể hóa theo tiến triển và thể bệnh. Mặc dù chưa có thuốc điều trị khỏi, các can thiệp hiện nay đã giúp kéo dài thời gian sống, cải thiện khả năng vận động và nâng cao chất lượng sống của người bệnh rõ rệt nếu được thực hiện đúng thời điểm.