Uốn ván sơ sinh là một bệnh nhiễm trùng nặng gây ra bởi độc tố của vi khuẩn uốn ván Clostridium tetani. Hệ thần kinh trung ương của trẻ bị độc tố uốn ván xâm nhập và gây bệnh. Vi khuẩn thường xâm nhập vào cơ thể trẻ nhỏ qua rốn nên uốn ván sơ sinh còn được gọi là uốn ván rốn. Trẻ được sinh ra ở những bà mẹ không được tiêm chủng mở rộng hoặc sinh tại nhà, cơ sở y tế không đảm bảo kiểm soát nhiễm khuẩn, khi trẻ bị cắt dây rốn hoặc gốc rốn không vô khuẩn thì nguy cơ mắc bệnh cao hơn. Điều trị uốn ván sơ sinh bao gồm điều trị đặc hiêu bằng cách tiêm huyết thanh uốn ván, điều trị cơn co giật, nuôi dưỡng và chăm sóc trẻ. Tuy bệnh uốn ván có thể chữa khỏi hoàn toàn, tỉ lệ tử vong và biến chứng của uốn ván rốn thường cao. Biện pháp quan trong để phòng bệnh là chủ động phòng ngừa bệnh uốn ván bằng cách tiêm chủng đầy đủ cho mẹ và cải thiện, đảm bảo vệ sinh của các cơ sở hộ sinh. 

 Hình ảnh trẻ bị uốn ván sơ sinh

Trực khuẩn Clostridium tetani hay còn được gọi là trực khuẩn Nicolaier là trực khuẩn Gram dương, sống kỵ khí, dài khoảng 3-4 mcm.  Vi khuẩn hoạt động thường xuyên nhân lên tại vết thương trong điều kiện kỵ khí và tiết ra ngoại độc tố gây bệnh. Khi điều kiện môi trường không thuận lợi, vi khuẩn ở dạng hoạt động sẽ chuyển thành dạng nha bào với vỏ bọc dày, tồn tại nhiều năm trong môi trường như đất, bụi, phân người và động vật. Nha bào uốn ván có sức đề kháng cao ở ngoại cảnh, chịu được nhiệt, và không bị tiêu diệt bởi chất sát trùng thông thường.

Hình ảnh trực khuẩn Nicolaier

 Vi khuẩn  có 2 loại độc tố là Tetanospasmin và Tetanolysin. Tetanolysin vai trò trong sinh bệnh học bệnh uốn ván còn chưa rõ, có thể gây tổn thương màng tế bào, gây độc tế bào, độc cơ tim, tan máu và hoại tử trong khi tetanopasmin quyết định tính gây độc và hướng thần kinh, gây nên các biểu hiện trên lâm sàng của bệnh uốn ván.

Độc tố uốn ván theo đường thần kinh hướng tâm và đường máu xâm nhập vào thần kinh trung ương, gắn vào các tế bào thần kinh ở trung tâm vận động, tổ chức lưới, thân não, tủy sống rồi tới các sinap tại tận  cùng bản vận động của thần kinh cơ, từ đó neuron vận động alpha không được kiểm soát gây nên cơ cứng cơ và các cơn co giật cứng, từ đó gây bệnh cảnh lâm sàng điển hình của uốn ván.

Trẻ lên cơn co giật là một trong những triệu chứng nặng

Thời kỳ ủ bệnh thường ngắn, có thể xuất hiện sớm ngay ở 1-2 ngày đầu sau sinh, có trường hợp xuất hiện muộn hơn khoảng ngày thứ 18 sau sinh. Thời kỳ này trung bình khoảng 5-12 ngày. Triệu chứng xuất hiện đầu tiên là cứng hàm, biểu hiện có cảm giác đau hai bên quai hàm, khó há miệng, trẻ không thể há để bú sữa. Trẻ bị cứng hàm liên tục, khi há miệng trẻ bằng đè lưỡi, triệu chứng này tăng lên. Các triệu chứng ngày càng nặng lên. Cứng hàm ngày càng rõ, tiếp theo là các cơ khác trong cơ thể trẻ bị co cứng. Cơ vùng mặt, cổ, lưng, chi trên, chi dưới trong trạng thái co cứng khiến trẻ sơ sinh nằm cứng đơ, chân duỗi, tay nắm chặt với biểu hiện trán nhăn, môi chúm lại. Co giật xuất hiện trên nền cơ đang co cứng. Các kích thích như tiêm truyền, ánh sáng, tiếng động mạnh càng kích thích co giật và cơ cứng. Cơn giật toàn thân, xuất hiện tự nhiên hoặc sau kích thích. Trẻ không bị mất ý thức trong các cơ giật. Cơn co giật có thể ngắn hoặc dài, làm trẻ thở không đều, khó thở, da tím tái. Những cơn co giật này có thể gây ngừng thể, suy hô hấp nặng nếu không được phát hiện và xử trí kịp thời.

Triệu chứng toàn thân có thể có như sốt cao, trường hợp nặng có thể hạ thân nhiệt, rối loạn thân nhiệt xảy ra khi có rối loạn thần kinh thực vật, trẻ mệt lử, quấy khóc, li bì, suy dinh dưỡng. Khi thăm khám rốn thường thấy rốn trẻ tẩy đỏ, nhiễm trùng, ướt, chảy dịch vàng, thậm chí trường hợp nặng chảy dịch mủ đục, rốn thường rụng sớm.

Thời kỳ lui bệnh, các cơn giật thưa dần rối hết giật. Tuy nhiên tình trạng co cứng cơ toàn thân có thể kéo dài hơn. Triệu chứng cứng hàm giảm dần, miệng trẻ há tốt hơn, phản xạ nuốt trở lại. Thời kỳ lui bệnh thường sau 3 – 4 tuần sau khi khởi phát.

Ngay cả khi được phát hiện sớm, chẩn đoán và điều trị kịp thời, uốn ván rốn vẫn là bệnh cảnh nặng nề, tiên lượng tử vong cao đối với trẻ sơ sinh. Các biến chứng có thể gặp như

- Viêm phổi: việc nằm lâu, an thần thở máy, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch hoặc qua sonde tạo điều kiện cho viêm phổi bệnh viện, viêm phổi thở máy.

- Co thắt thanh quản

- Gãy xương: trường hợp co giật nặng không được kiểm soát có thể dẫn đến gãy xương.

- Động kinh

- Thuyên tắc động mạch phổi

- Suy thận nặng: Co cứng cơ và co giật có thể gây phá hủy cơ, tiêu cơ vân dẫn đến suy thận.

- Suy dinh dưỡng

- Không được điều trị kịp thời và tích cực, trẻ có thể tử vong

Trẻ bị mắc uốn ván sơ sinh khi vi khuẩn uốn ván xâm nhập vào cơ thể chủ yếu qua vết cắt rốn bằng dụng cụ bị nhiễm bẩn và mang nha bào như kéo, dao, bang bông chưa được tiệt trùng tốt. Đặc biệt ở những phòng hộ sinh chưa đảm bảo vệ sinh, môi trường, dụng cụ y tế chưa đảm bảo. Ngoài ra, sau khi cắt rốn, gốc rốn không được chăm sóc, vệ sinh tốt cũng tạo điều kiện cho nha bào phát triển.

Như trên đã trình bày, chủ yếu trẻ sơ sinh mắc uốn ván rốn qua đường cắt rốn không đảm bảo vệ sinh hoặc chăm sóc rốn không tốt. Ở những bà mẹ không được tiêm phòng uốn ván đầy đủ, nguy cơ trẻ sinh ra bị uốn ván rốn cao hơn. Tại các vùng nông thôn, miền núi thường gặp do y tế chưa phát triển, tiệt trùng kém khi hỗ trợ sinh sản, một số vùng miền còn có trẻ bị đẻ rơi, … Ở Việt Nam, uốn ván rốn thường gặp ở trẻ sinh ra từ mẹ không tiêm đủ các mũi vắc xin uốn ván, do bà đỡ tự đỡ, đẻ rơi, do sử dụng dụng cụ cắt rốn không vô trùng hoặc không rõ, sử dụng băng rốn không đúng quy định.

Tiêm vắc xin uốn ván là biện pháp hiệu quả, quan trọng và cần được thực hiện để phòng ngừa uốn ván rốn. Vắc xin uốn ván thuộc nhóm vắc xin giảm độc tố, an toàn cho phụ nữ có thai. Tại Việt Nam, lịch tiêm chủng uốn ván đây đủ với phụ nữ có thai gồm 05 mũi: mũi 1 được tiêm sớm trong lần đầu có thai hoặc phụ nữ đang trong độ tuổi sinh đẻ ở những khu vực có nguy cơ mắc bệnh cáo;  mũi thứ 2 được tiêm sau liều thứ nhất ít nhất 1 tháng; mũi thứ  3 sẽ được tiêm sau liều thứ 2 ít nhất 6 tháng hoặc khi phụ nữ mang thai lần tiếp theo; mũi thứ 4 và mũi thứ 5 được tiêm sau mũi trước đó ít nhất một năm hoặc lần có thai tiếp. Tư vấn nên tiêm nhắc lại mũi thứ 6 sau 10 năm khi tiêm mũi thứ 5.  Khi người mẹ được tiêm phòng uốn ván đầy đủ, sẽ tạo được miễn dịch và truyền kháng thể sang thai nhi qua nhau thai. Trẻ sơ sinh nhận được kháng thể từ mẹ và lượng kháng thể này tồn tại khoảng vài tháng sau khi trẻ ra đời.

Tiêm phòng vacxin cho trẻ

Phải đảm bảo điều kiện vệ sinh của các cơ sở y tế, phòng đẻ, dụng cụ cắt rốn phải đảm bảo an toàn. Trẻ sau sinh cần được vệ sinh và chăm sóc rốn đúng cách, cần theo dõi và phát hiện bệnh sớm, để chẩn đoán và điều trị kịp thời.

Việc giáo dục sức khỏe và thay đổi thói quen tập quán là điều cần thiết. Nhiều địa phương, đặc biệt các khu vực nông thôn nghèo nàn, khu vực trung du miền núi vẫn còn nhiều quan điểm đẻ rơi, đẻ tại nhà, bà đỡ không đủ chuyên môn. Bên cạnh đó, cần đào tạo, tập huẩn và kiểm tra những nữ hộ sinh lành nghề để nâng cao năng lực chuyên môn.

Uốn ván rốn chủ yếu chẩn đoán xác định dựa vào lâm sàng. Việc tìm vi khuẩn uốn ván là không cần thiết. Khai thác và thăm khám kỹ để tìm đường vào của uốn ván sơ sinh. Các biểu hiện lâm sàng để chẩn đoán bệnh dựa vào triệu chứng cứng hàm tăng dần, co cứng cơ, co giật trên nền cơ co cứng, dấu hiệu ngạt thở, suy hô hấp. Khi rốn bị nhiễm trùng, trẻ có thể có biểu hiện nhiễm trùng nhiễm độc với triệu chứng li bì, mệt lử, sốt cao,…. Trường hợp nặng có thể tử vong do ngừng thở, ngừng tim.

Dựa vào mức độ nặng, trên lâm sàng có thể phân loại các thể bệnh như thể tối cấp, thể nặng, thể trung bình và thể lâm sàng nhẹ.

Bệnh uốn ván rốn cần được phân biệt với một số bệnh trong trường hợp không điển hình như nhiễm trùng thần kinh trung ương như viêm màng não; xuất huyết não; bệnh tetani; dị tật khớp hàm tuy nhiên trên lâm sàng hiếm gặp. Cần dựa vào đặc điểm của triệu chứng cứng hàm trên lâm sàng, xét nghiệm dịch não tủy và chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng tử sọ não để chẩn đoán phân biệt với các bệnh trên.

Nguyên tắc điều trị là sử dụng huyết thanh để trung hòa độc tố uốn ván đang lưu hành trong máu; điều trị co cứng cơ và cơn co giật; điều trị vết thương rốn nếu có nhiễm trùng; chăm sóc và nuôi dưỡng trẻ; dự phòng và tránh các biến chứng.

 Huyết thanh kháng độc tố uốn ván  (SAT) có thể có nguồn gốc từ người hoặc ngựa, chứa kháng thể đặc hiệu kháng độc tố uốn ván và chỉ có tác dụng trung hòa độc tố khi lưu hành trong máu, không có tác dụng đối với độc tố khi đã gắn vào hệ thần kinh trung ương. Tiêm SAT càng sớm càng tốt, đường tiêm dưới da hoặc tiêm bắp. Liều dùng thường tử 5.000 – 10.000 đơn vị. Cần chú ý phản ứng phụ khi tiêm SAT như phản ứng dị ứng từ nhẹ đến nặng,.. Trong điều trị uốn ván rốn, xử lý vết thương đường vào cần chú ý sớm và kịp thời. Vết thương cần được mở rộng, loại bỏ triệt để tổ chức hoại tử để hạn chế nha bào và tránh nhiễm trùng thứ phát. Vệ sinh rốn bằng nước muối sinh lý hoặc dung dịch cồn, nước oxy già. Dùng kháng sinh khi có chỉ định. Mục địch kiềm chế vi khuẩn uốn ván tuy nhiên không trung hòa được độc tố uốn ván gây nhiễm độc thần kinh trung ương, bên cạnh đó còn mục đích kiểm soát tình trạng bội nhiễm.

 Điều trị hồi sức tích cực trong trường hợp nặng: đảm bảo hô hấp và tuần hoàn, điều chỉnh rối loạn nước và điện giải, điều chỉnh rối loạn toan – kiềm. Phòng chảy máu và chống loét đường tiêu hóa, chăm sóc và hạn chế loét do tì đè.

Kiểm soát cơn co giật và co cứng cơ rất quan trọng, nếu kiểm soát không tốt trẻ có thể tử vong do ngừng thở, ngừng tim. Cần để trẻ yên tĩnh, tránh các kích thích nhiều như tiêm truyền nhiều lần, ánh sáng mạnh, tiếng động mạnh. Dùng thuốc an thần, giãn cơ phải đúng liều lượng, đúng đường dùng, khống chế được cơn cơ cứng, co giật mà không gây ức chế tuần hoàn và hô hấp của trẻ. Thuốc an thần, giãn cơ thường được dùng như phenolbarbital, diazepam, barbiturate.

Trường hợp nhẹ có thể dùng một loại thuốc an thần, có thể phổi hợp tiêm tĩnh mạch và đườn uống, cần phối hợp nhiều loại thuốc khi đơn trị liệu không kiểm soát được cơn co cứng, co giật. Liều lượng thuốc an thần cần được chia nhỏ và chia đều trong 24 giờ, phụ thuộc vào đáp ứng của trẻ nhi. Khi sử dụng thuốc an thần, cần đặc biệt chú ý đảm bảo hô hấp cho trẻ. Đặt ống nội khí quản hoặc mở khi quản sớm khi có chỉ định, lưu thông đường thở và chăm sóc đường thở tránh nhiễm trùng, đặc biệt nhiễm trùng bệnh viện. Cần theo dõi chức năng thận, chức năng gan khi sử dụng liều lượng lớn thuốc an thần giãn cơ ở trẻ.

 Trẻ cần được chăm sóc và nuôi dưỡng toàn diện. Trẻ cần được đặt trong phòng yên tĩnh, không có ánh sáng chói, trong lồng ấp đảm bảo nhiệt độ và oxy thích hợp. Tránh tạo kích thích cho trẻ như lay mạnh, bế ẵm, khi thay tã bỉm cần nhẹ nhàng. Nếu lâm sàng nhẹ, trẻ co giật ít có thể nuôi dưỡng sữa mẹ qua sonde dạ dày, chia nhỏ bữa trong ngày. Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch khi trẻ co giật nhiều, chuyển sang đường sonde dạ dày khi cơn giật của trẻ giảm và thưa dần.

Trẻ cần được đặt trong phòng yên tĩnh

Trẻ bị uốn ván rốn cần được tiêm vắc xin uốn ván càng sớm càng tốt, ngay cả khi bệnh ở giai đoạn hồi phục. Đường tiêm là tiêm bắp và vị trí tiêm khác vị trí tiếm SAT.