Chảy máu sau đẻ là một trong các tai biến sản khoa không những hay gặp, mà còn có thể nguy hiểm đến tính mạng của sản phụ. Đây là tình trạng chảy máu có tính chất rất cấp tính, cần phải được khám kỹ lưỡng và theo dõi tích cực ngay sau thời kỳ sổ thai,sổ rau.

Những nguyên nhân gây chảy máu sau đẻ thường gặp nhất có thể kể đến là đờ tử cung, sót rau, tình trạng rau cài răng lược, lộn tử cung, hay rách đường sinh dục.

Thầy thuốc cần xác định chính xác nguyên nhân chảy máu sau để để đưa ra phương pháp xử trí thích hợp nhất, giúp cho sản phụ hạn chế chảy máu và các biến chứng nặng.

Đờ tử cung:

- Sau thời kỳ sổ rau, cơ tử cung co bóp chặt lại thành một khối chắc gọi là cầu an toàn nhằm mục đích tắc mạch sinh lý để cầm máu diện rau bám. Trường hợp cơ tử cung không tự co hồi lại được thì được gọi là đờ tử cung. Vì vậy, đờ tử cung chính là một trong số các nguyên nhân gây chảy máu sau đẻ.

Đờ tử cung chính là một trong số các nguyên nhân gây chảy máu sau đẻ

- Theo lâm sàng chia ra 2 thể đờ tử cung:

+ Đờ tử cung còn hồi phục: khi kích thích cơ học, hay lý-hóa học vào cơ tử cung thì tử cung vẫn còn đáp ứng co chặt lại được.

+ Đờ tử cung không hồi phục: tử cung vẫn đờ, nhão cho dù đã tích cực xoa bóp, tăng co…

Sót rau: đây là nguyên nhân hay gặp của tình trạng chảy máu sau đẻ.

Rau cài răng lược: trường hợp này khá hiếm gặp, tuy nhiên thường được chấn đoán muộn.

Lộn tử cung: là tình trạng đáy tử cung bị lộn vào trong buồng tử cung, hoặc nặng hơn là đáy tử cung và buồng tử cung bị lộn vào trong âm đạo.

Rách đường sinh dục: đây là nguyên nhân thường gặp gây chảy máu sau đẻ, nếu không được phát hiện và xử trí sớm thì có thể gây tình trạng mất máu nặng, thậm chí có thể gây rối loạn đông máu.

Sót rau

Thường gặp sót rau trong các trường hợp đã từng thực hiện các thủ thuật tại tử cung như nạo, hút thai nhiều lần. Bánh rau cũng dễ bị sót khi chuyển dạ đẻ non, tử cung có sẹo mổ cũ, hoặc bà mẹ đã có tiền sử đẻ sót rau trong những lần sinh trước…

Rau cài răng lược

Thường gặp rau cài răng lược ở những sản phụ đẻ nhiều lần, những bà mẹ đã từng bị viêm niêm mạc tử cung trong quá khứ, hoặc đã có tiền sử nạo thai nhiều.

Lộn tử cung:

Lộn tử cung thường gặp trong trường hợp cơ tử cung nhão, lực kéo mạnh vào bánh rau khi bánh rau chưa bong hoặc ấn đáy tử cung khi tử cung mềm.

Rách đường sinh dục: 

- Có thể do bà mẹ đẻ quá nhanh, khiến cho cổ tử cung, âm đạo, âm hộ chưa giãn nở kịp và dễ bị rách.

Rách đường sinh dục

- Khi đẻ thường thai to, dù cho thầy thuốc đã rạch rộng tầng sinh môn thì khi thai đi qua ống đẻ vẫn có thể gây rách thêm đường sinh dục.

- Sản phụ rặn đẻ sớm khi mà cổ tử cung còn chưa mở hết.

- Trong các trường hợp có can thiệp thủ thuật như Forcep, giác hút… thì đường sinh dục có thể sẽ bị tổn thương.

- Hoặc nguyên nhân cũng có thể từ bản thân người thầy thuốc đỡ đẻ không đúng, chưa có nhiều kinh nghiệm thực hành.

Đờ tử cung:

- Thấy máu chảy ra nhiều, liên tục, kèm máu cục.

- Khám tử cung to, sờ thấy đáy tử cung trên rốn, mật độ mềm, ấn chảy nhiều máu.

- Khi tiến hành cho tay vào trong tử cung, thầy thuốc nhận thấy cơ tử cung nhão, và không thấy dấu hiệu tử cung co chặt vào bàn tay thầy thuốc.

- Sản phụ có biểu hiện thiếu máu tương xứng với mức độ mất máu. Nếu mất máu nhiều có thể có biểu hiện sốc, mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp tụt, da xanh xao, niêm mạc nhợt nhạt, chi lạnh…

Sót rau

Ngoài triệu chứng chảy máu thì ban đầu tử cung vẫn co hồi được. Sau đó nếu không lấy được phần rau sót thì có thể dẫn đến đờ tử cung thứ phát. Triệu chứng toàn thân bà mẹ phụ thuộc tình trạng mất máu nhiều hay ít. Có thể sớm phát hiện tình trạng sót rau khi kiểm tra bánh rau thấy thiếu, vì vậy, việc kiểm tra bánh rau sau khi sổ cần phải được thực hiện thường quy và nghiêm túc. Tuy nhiên, một số trường hợp sót rau cũng khó phát hiện khi có bánh rau phụ (nếu có bánh rau phụ có thể quan sát thấy có mạch máu từ bánh rau chính chạy sang bánh rau phụ).

Rau cài răng lược:

Nếu là rau cài răng lược toàn phần thì bánh rau không bong, không chảy máu. Trường hợp bánh rau có 1 phần không bong  có thể gây chảy máu nhiều vì khi thầy thuốc tiến hành bóc rau nhân tạo sẽ không thể bóc đc toàn bộ bánh rau mà còn gây ra tình trạng chảy máu nặng nề hơn

Nếu là rau cài răng lược toàn phần thì bánh rau không bong, không chảy máu

Lộn tử cung: 

Sản phụ có thể rơi vào tình trạng sốc do đau hoặc sốc mất máu. Sờ bụng không thấy cầu an toàn tử cung. Khám trong hoặc đặt van âm đạo có thể thấy tình trạng lộn tử cung.

Rách đường sinh dục:

Tình trạng chảy máu xuất hiện ngay sau khi sổ thai, máu thường đỏ tươi, nếu rách nhiều, đúng vị trí mạch máu có thể chảy máu thành tia và tình trạng mất máu sẽ rất nhiều. Khám thấy tử cung vẫn co hồi tốt, tuy nhiên máu vẫn chảy nhiều, liên tục không ngừng. Đặt van âm đạo để kiểm tra cổ tử cung có toàn vẹn không. Kiểm tra có thể thấy vị trí rách, chảy máu tại cổ tử cung, âm đạo hoặc ngay ngoài âm hộ.

Đờ tử cung:

- Bà mẹ đẻ nhiều lần hoặc thân tử cung có u xơ, tử cung có vết sẹo mổ cũ, trường hợp tử cung không binh thường… đều làm cho chất lượng cơ tử cung bị giảm đi và co bóp kém, dẫn đến đờ tử cung sau đẻ.

- Những trường hợp đa thai, đa ối, hoặc thai nhi quá to, khiến cho tử cung bị căng giãn quá mức trong một thời gian dài.

- Trong những trường hợp chuyển dạ bị kéo dài, hoặc các trường hợp có nhiễm khuẩn ối cũng làm tăng tỉ lệ đờ tử cung.

- Người ta thấy có các trường hợp đờ tử cung diễn biến muộn hơn do còn sót rau trong buồng tử cung, hoặc nhiễm khuẩn hậu sản…

- Ở những thai phụ thể trạng thiếu máu, suy nhược cơ thể, tăng huyết áp, hoặc có tình trạng nhiễm độc thai nghén trong thai kỳ, tỷ lệ bị đờ tử cung gây chảy máu sau đẻ cũng nhiều hơn những thai phụ khỏe mạnh.

- Chủ động đặt đường truyền tĩnh mạch để tăng co bóp tử cung sau sổ thai trong những trường hợp có nguy cơ đờ tử cung sau đẻ như đa thai, đa ối, bà mẹ đẻ con dạ nhiều lần, hoặc thai to….

- Sau khi sổ sau cần nhanh chóng kiểm tra sự toàn vẹn của bánh rau để quyết định tiến hành kiểm soát tử cung sớm.

- Xử trí tích cực giai đoạn 3 của cuộc chuyển dạ để phòng chảy máu sau đẻ.

- Giai đoạn đỡ rau cần hết sức nhẹ nhàng, không kéo dây rau thô bạo khi rau còn chưa bong hết.

- Thầy thuốc cần chú ý không được làm động tác đẩy mạnh đáy tử cung để hỗ trợ sổ thai và sổ rau vì có thể gây lộn tử cung.

- Tuyệt đối không cho sản phụ rặn đẻ ở tư thế đứng.

Rặn đẻ đúng tư thế

- Thủ thuật đỡ đẻ cần hết sức chuẩn xác, hướng dẫn rặn đẻ đúng thời điểm, kiểm soát được các tổn thương đường sinh dục sau sổ thai.

- Quản lý thai nghén tốt, phát hiện sớm tình trạng rau cài răng lược từ trong thai kỳ để giảm thiểu tình trạng chảy máu trong thời kỳ sổ rau.

Rau cài răng lược

Ngày nay, với công nghệ siêu âm tiên tiến có thể xác định được sớm tình trạng rau cài răng lược, vì vậy có thể chủ động mổ lấy thai để hạn chế biến chứng chảy máu sau đẻ.

Chẩn đoán phân biệt với tình trạng rau cầm tù hoặc rau bám chặt bằng cách cho tay vào buồng tử cung có thể bóc được hoàn toàn bánh rau.

Đờ tử cung: cần khẩn trương cầm máu và co bóp tử cung

- Thực hiện thao tác ấn động mạch tử cung nhằm giảm lương máu chảy ra.

- Thủ thuật kiểm soát tử cung nhằm mục đích lấy toàn bộ máu cục, rau và màng rau sót (nếu có), và kết hợp xoa bóp tử cung, có thể dung cả 2 tay để chèn ép tử cung.

- Tiêm khoảng 5-10 UI Oxytocin trực tiếp vào cơ tử cung tại vùng đáy tử cung qua thành bụng.

- Đặt đường truyền tĩnh mạch:  truyền nhỏ giọt 5-10 UI Oxytocin pha 500ml Glucoser 5% .

- Tiêm bắp sâu 01 ống methylergometrin 0.2mg giúp tăng co bóp tử cung.

- Kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn. Ưu tiên sử dụng nhóm kháng sinh an toàn cho bà mẹ cho con bú.

- Nếu đờ tử cung không hồi phục thì chuyển mổ cấp cứu để cắt tử cung bán phần. Nếu bệnh nhân chưa đủ con, mong muốn bảo tồn tử cung thì phẫu thuật viên sẽ buộc thắt động mạch tử cung 2 bên.

Cần có thái độ xử trí nhanh chóng để bà mẹ tránh bị mất máu nhiều, có thể dẫn đến rối loạn đông máu, trụy mạch nguy hiểm đến tính mạng của sản phụ.

Sót rau

- Khi phát hiện ra sót rau, cần nhanh chóng tiến hành thủ thuật kiểm soát tử cung. Kiểm soát tử cung vừa nhằm mục đích lấy đi phần rau và màng rau sót lại trong tử cung, ngoài ra cần lấy hết máu đọng trong buồng tử cung.

Khi phát hiện ra sót rau, cần nhanh chóng tiến hành thủ thuật kiểm soát tử cung

- Tăng co bóp tử cung giống xử trí đờ tử cung

- Nếu bệnh nhân mất máu nhiều, tùy từng tình trạng cụ thể mà tiến hành hồi sức chống choáng, truyền máu nếu cần.

Rau cài răng lược: 

Khi đã chẩn đoán là rau cài răng lược thì cần chuyển mổ cắt tử cung bán phần. Nếu sản phụ bị mất máu nhiều cần hồi sức tích cực và truyền máu ngay cả trong và sau phẫu thuật.

Lộn tử cung:

Tiêm thuốc giảm đau đường tĩnh mạch, sau đó nắn tử cung ngay. Động tác nắn lại tử cung cần tác động lực khéo léo lên các thảnh của tử cung. Sau khi đã nắn cho tử cung trở về trạng thái bình thường thì tiến hành tăng co và kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn.

Nếu nắn tử cung thất bại thì tiến hành chuyển mổ cắt tử cung cấp cứu.

Hồi sức chống choáng và truyền máu nếu mất máu nhiều.

Rách đường sinh dục:

Trường hợp sản phụ bị mất máu nhiều, rơi vào trạng thái sốc do mất máu thì cần hồi sức tích cực ngay. Khâu lại vị trí rách đúng kỹ thuật, tránh nhiễm khuẩn. Cho kháng sinh dự phòng  và theo dõi hậu sản.