Hiện tượng thụ tinh thành công khi phôi được hình thành bởi noãn và tinh trùng, sau khoảng 1 tuần, hợp tử sẽ phát triển thành phôi nang. Ở giai đoạn phôi nang, các tế bào phía ngoại vi phát triển và hình thành lên 2 lớp: lớp của tế bào có chức năng nuôi dưỡng và lớp tế bào của hợp bào ngày càng được mở rộng gọi là hợp bào nuôi dưỡng, từ đó phôi bào sẽ xâm lấn vào lớp nội mạc của tử cung. Có thể nói hai lớp mô này có liên quan đến trung bì phía ngoài phôi và là nguồn gốc của rau thai sau này. 

Nếu sự xâm lấn là phát triển này bị rối loạn không kiểm soát được tốt, các trục liên kết của rau thai thoái hóa thành các nang nước, túi nước. Các nang nước này tập trung dính vào nhau thành từng đám như trứng ếch nên được gọi là chửa trứng. Các nang nước trong suốt này có kích thước khác nhau và không có thành phần rau thai bình thường.

Như vậy bệnh lí chửa trứng bản chất là bệnh lí của nguyên bào nuôi. Trong các bệnh lí nguyên bào nuôi thì chửa trứng là phổ biến nhất, cũng là bệnh lí duy nhất trong các bệnh lí nguyên bào nuôi có thể tái phát trở lại trên cùng một người bệnh, đôi khi chửa trứng tái phát có liên quan đến di truyền.

Phân loại chửa trứng 

Phải tới năm 1970, các bác sĩ mới đưa ra khái niệm “ chửa trứng toàn phần” và “ chửa trứng bán phần”. Hàng chục năm qua, hiểu biết về chửa trứng ngày càng được làm rõ.

Phân biệt chửa trứng toàn phần hay bán phần là dựa trên xét nghiệm về mô bệnh học cũng như di truyền. Nguyên nhân của chửa trứng là sự phát triển mất kiểm soát của các tế bào nuôi. Các nhung mao của rau thai bị phù nề và tạo thành các túi nước. Chửa trứng hoàn toàn tất cả gai rau đều thành các túi nước và không có phần của thai. Chửa trứng bán phần sẽ có phần rau thai, thai và một phần là nang nước.

Hình ảnh chửa trứng toàn phần

Chửa trứng toàn phần thường tiến triển thành chửa trứng xâm lấn hơn là từ chửa trứng bán phần. Nghiên cứu cho thấy sự tiến triển ác tính này có liên quan đến nguồn gốc Nhiễm sắc thể từ nam giới và thường chiếm tỉ lệ nhỏ. Người ta thấy rằng những trường hợp chửa trứng có bộ nhiễm sắc thể từ 2 tinh trùng và một noãn trống có nguy cơ biến đổi ác tính nhiều hơn. 15% các trường hợp ung thư nguyên bào nuôi xuất phát từ chửa trứng toàn phần, còn từ chửa trứng bán phần chỉ có 0,5%- 1%. Tỉ lệ chung của chửa trứng thành xâm lấn khoảng 7-17%, khoảng 2-5% tiến triển thành ung thư nguyên bào nuôi. Nhưng tới 60% các trường hợp ung thư nguyên bào nuôi mà không được phát hiện chửa trứng sau đó. Các gai rau thoái hóa thành nang trứng có xu hướng xâm lấn từ nội mạc vào lớp cơ tử cung, mạch máu, có thể dẫn tới thủng cơ tử cung, tổn thương có thể lan xa tới các cơ quan xung quanh. Chẩn đoán chửa trứng xâm lấn thường qua mô bệnh học hoặc sau khi cắt tử cung. Còn lại, tới 80% chửa trứng không có tính chất xâm lấn.

Mang thai bình thường cùng với chửa trứng 

Chẩn đoán một trường hợp thai kì bình thường có kèm thêm thai trứng là vô cùng khó và thường chẩn đoán trên siêu âm. Thai trứng hiếm khi cùng tồn tại với thai thường. Thường trong trường hợp này nguy cơ sảy thai là rất cao, tuy nhiên tới 40-60% vẫn sinh con bình thường. Nguy cơ mắc bệnh lí nguyên bào nuôi ở thai trứng và thai thường có kèm thai trứng sẽ tăng từ khoảng 15%–20% lên tới 27%–46%. Trong trường hợp này, nếu không xuất hiện bất kì biến chứng nào, không phát hiện bất thường về yếu tố di truyền, siêu âm thai hình ảnh bình thường thì bác sĩ lâm sàng có thể hướng dẫn thai phụ tiếp tục theo dõi thai kì.

Dịch tễ học 

Đa số chửa trứng phân bố lẻ lẻ và cũng không có hiện tượng tái phát. Ở một số trường hợp đơn lẻ chửa trứng liên quan đến các thành viên trong gia đình đã có người được chẩn đoán chửa trứng tái phát hoặc chửa trứng tái phát có tính chất gia đình khi trong gia đình có ít nhất 2 người phụ nữ từng mắc chửa trứng hoặc chửa trứng tái phát. Người ta nhận thấy khi đó chửa trứng có thể có tính di truyền. Chửa trứng di truyền liên quan đột biến gen lặn trên nhiễm sắc thể thường với hai gen là NLRP7 và gen KHDC3L thì hiếm gặp hơn. 

Tỉ lệ mắc chửa trứng khác nhau ở mỗi nước và tùy theo chủng tộc, vùng địa lí. Tỉ lệ mắc bệnh chửa trứng toàn phần tại các nước phát triển khoảng 1-3 trên 1000 phụ nữ có thai trong đó mắc chửa bán phần là 3 trên 1000 ca có thai. Với các nước đang phát triển tỉ lệ mắc chửa trứng thường cao hơn thậm chí tới gấp 10 lần như tại một số nước ở Châu Á và Châu Phi. Hiện nay, với tiến bộ y học, chế độ dinh dưỡng tốt hơn nên tỉ lệ mắc theo đó cũng giảm.

Khi tiến hành nghiên cứu tại Hawaii- một nơi có tỉ lệ người nữ mắc chửa trứng thấp thì thấy, tỉ lệ mắc chửa trứng đa số trên những phụ nữ di cư tới Hawaii. Những người phụ nữ này họ không sinh ra tại Hawaii mà có nguồn gốc từ Philippines- là nơi mắc chửa trứng cao. Người ta nhận thấy, sau chiến tranh, chất lượng cuộc sống được cải thiện, tỉ lệ mắc chửa trứng toàn phần giảm. Còn chửa trứng bán phần đa số nguyên nhân do lỗi bất thường trong quá trình thụ tinh, tạo giao tử nên không ảnh hưởng bởi các yếu tố môi trường.

Chửa trứng tái phát tỉ lệ sau chửa trứng toàn phần là 1-2%. Do tính chất di truyền và nếu không có sự thay đổi bạn tình thì nguy cơ chửa trứng lần thứ 3 tăng lên tới 15-20%. Tổng chung, chửa trứng trong chu kì mang thai tới khá cao là 5-10 lần so với nguy cơ ở nhóm bình thường. 

Tỉ lệ mắc chửa trứng cao hơn ở nhóm mẹ lớn tuổi thường 45-50 tuổi hoặc người mẹ quá trẻ tuổi 13-18 tuổi. Tỉ lệ mắc chửa trứng toàn phần và bán phần sẽ thay đổi theo nhóm tuổi. Một nghiên cứu của Savage, Williams và cộng sự cho thấy chưa trứng toàn phần có xu hướng mắc tăng lên khi tuổi mẹ tăng trong khi chửa trứng bán phần cho thấy tỉ lệ mắc không phụ thuộc vào tuổi.

Yếu tố nguy cơ

Có nhiều yếu tố được coi là nguy cơ của bệnh lí chửa trứng như: tuổi người chồng, bất thường di truyền từ người mẹ( nhiễm sắc thể, gen), tuổi người mẹ, nhóm máu và một số yếu tố khác như: dùng thuốc tránh thai loại đường uống, môi trường, sự thiếu hụt vitamin A cũng như acid folic. Đặc biệt tiền sử của người mẹ có chửa trứng lần trước là yếu tố nguy cơ cao nhất cho thai kì sau.

Hiện nay, các nghiên cứu đang hướng vào các nguy cơ như chế độ ăn hay việc bổ sung vitamin là điều rất dễ có thể can thiệp và cải thiện được. Các chuyên gia đều khuyến cáo, phụ nữ mang thai cần quan tâm đến chế độ ăn đầy đủ các chất và bổ sung vitamin A, B9- folate trong giai đoạn đầu thai kì điều đó là tiền đề giúp có một thai kì khỏe mạnh. Một chế độ dinh dưỡng nghèo nàn, thiếu vitamin và khoáng chất dễ làm ảnh hưởng tới sự phát triển, phân chia tế bào của noãn, của phôi. Vitamin A ảnh hưởng đến quá trình giảm phân của noãn, folate là yếu tố cần thiết cho quá trình tổng hợp của tế bào của gen. Khi nhiễm sắc thể, gen có nguồn gốc từ mẹ không ổn định, thụ tinh với tinh trùng của người chồng dẫn tới phôi bị bất thường. Trong trường hợp này nhiễm sắc thể từ phía người mẹ bị tiêu biến. Những bất thường này xuất phát từ phía người mẹ. Điều này giúp giải thích lí do cho những trường hợp một người nữ có thể mắc chửa trứng cùng với nhiều người nam giới khác nhau. 

Di truyền học 

Đặc điểm di truyền của chửa trứng toàn phần là phôi không có vật liệu di truyền có nguồn gốc từ bộ nhiễm sắc thể của người bố và không có của mẹ. Điều này được hiểu là một noãn “ trống” do nhiễm sắc thể bị mất hoặc tiêu hủy, được thụ tinh với một tinh trùng và nhân đôi vật liệu di truyền của tinh trùng. Kết quả sợ thụ tinh này sẽ được một hợp tử lưỡng bội androgenetic. Kiểu nhiễm sắc thể hay gặp nhất là 46, XX. Khoảng 10% của chửa trứng toàn phần là 46, XY trong khi phôi có karyotyp là 46, YY không thấy do không có khả năng sống sót hiếm là một tinh trùng và nhân đôi bộ nhiễm sắc thể của tinh trùng.

Hợp tử lưỡng bội androgenetic 46 XX

Chửa trứng bán phần với giả thuyết của Golubovsky, kiểu nhiễm sắc thể luôn là tam bội, một noãn và hai tinh trùng thụ tinh với nhau. Thường sẽ gặp hợp tử tam bội như 69XXX hoặc 69, XXY. Như vậy, chửa trứng bán phần là do một noãn được thụ tinh bởi hai tinh trùng. Với tam bội thể XYY rất hiếm và YYY thì lâm sàng chưa có ghi nhận. Một số ca bệnh rất hiếm phụ nữ mắc chửa trứng bán phần tái phát, chúng ta thấy hợp tử là lưỡng bội.

Về gen, một số ghi nhận những ca chửa trứng tái phát có thể liên quan gen FRHM hoặc gen NLRP7, gen KHDC3L thì hiếm gặp hơn.

Chẩn đoán xác định

Chửa trứng hay được phát hiện qua siêu âm với hình ảnh không phải thai bình thường. Các dấu hiệu lâm sàng và kết quả betaHCG máu giúp phối hợp chẩn đoán. Chẩn đoán xác định chửa trứng hiện nay dựa vào mô bệnh học. 

Lâm sàng 

 Theo thời gian triệu chứng lâm sàng của những ca mắc chửa trứng cũng thay đổi. Cách đây vài chục năm, việc chẩn đoán chửa trứng thường khá muộn có những ca trên 12 tuần sau khi thụ thai, với triệu chứng là ra máu âm đạo, khám kích thước của tử cung to hơn so với tuổi thai, nang hoàng tuyến to quá mức do betaHCG máu tăng quá cao. Ngoài ra thai phụ có thể có những triệu chứng như nôn nghén nhiều, dấu hiệu của tiền sản giật sớm, dấu hiệu cường giáp: nhịp tim nhanh… 

Ngày nay, chửa trứng thường được phát hiện rất sớm đa số ở những tuần thai đầu và dưới 10 hoặc 12 tuần. Phát hiện sớm nên triệu chứng lâm sàng rất mờ nhạt đôi khi chỉ là sự ra máu âm đạo, tính chất thường ra ít một, máu nâu đen. Lí do phát hiện sớm chửa trứng là do sự phát triển của hệ thống y tế cũng như sự phổ biến của các máy siêu âm thai, siêu âm qua đường âm đạo với độ nét cao. 

Cận lâm sàng 

Hầu hết bệnh nhân chửa trứng được bác sĩ chẩn đoán sớm trong quí đầu thai kì qua:

- Siêu âm thai 

Siêu âm được coi là phương tiện chẩn đoán hình ảnh có giá trị nhất trong chẩn đoán các bệnh lí về thai đặc biệt là chửa trứng. Độ chính xác vẫn là siêu âm qua đường âm đạo, cho phép phát hiện chửa trứng sau khi chậm kinh một vài tuần.

Trên hình ảnh siêu âm của chửa trứng toàn phần thì toàn bộ mô là thai trứng là các nang nước, không có hình ảnh túi thai còn chửa trứng bán phần ngoài mô thai sẽ có mô rau bị thay đổi hình thái dạng nang. Siêu âm Doppler không giúp phân biệt được chửa trứng và chửa trứng bán phần nhưng có giá trị cao trong chẩn đoán chửa trứng xâm lấn để đánh giá các mạch máu tăng sinh trong cơ tử cung. 

Hình ảnh siêu âm chửa trứng toàn phần 

Các nghiên cứu chỉ ra khoảng 80-95% chửa trứng toàn phần được phát hiện qua siêu âm trong khi chửa trứng bán phần tỉ lệ phát hiện được thấp hơn là 20-30%. Siêu âm phát hiện được chửa trứng toàn phần chính xác và đôi khi sớm hơn chửa trứng bán phần do hình ảnh chửa trứng toàn phần rõ ràng hơn, dễ phát hiện hơn. Một nghiên cứu trên 295 phụ nữ có thai cho thấy hình ảnh chẩn đoán chửa trứng toàn phần là 74,2% cao hơn so với chửa trứng bán phần là 40,7% có ý nghĩa thống kê p< 0,001. Trong chửa trứng bán phần, các nang nước đôi khi chỉ xuất hiện cục bộ và có các thành phần phôi thai dẫn đến sự phát hiện khó khăn hơn. Việc các nang nước còn tồn dư lâu dài sau những ca thai lưu, phá thai không thành công thì cần nghĩ tới chửa trứng. 

- BetaHCG máu 

 Đặc trưng của bệnh lí nguyên bào nuôi đều có sự tăng tiết betaHCG trong máu của người phụ nữ mang thai. HCG có bản chất là một hormon glycoprotein được các tế bào gai rau sản xuất ra. HCG bao gồm 2 chuỗi alpha và beta. Cấu trúc chuỗi aphaHCG có thể giống với cấu trúc các hormon khác như TSH của tuyến giáp, LH và FSH của buồng trứng. Do đó khi tăng HCG chung có thể dấn tới dấu hiệu cường giáp. BetaHCG có tính đặc hiệu hơn cấu trúc HCG máu. Do các tế bào gai rau phát triển mạnh nên trong chửa trứng nói chung, thai phụ sẽ có chỉ số betaHCG máu tăng rất cao thường trên 100.000 IU/L. Tuy nhiên cần lưu ý, với chửa trứng bán phần thì chỉ có khoảng 10% bệnh nhân có HCG tăng cao như vậy. Nên bác sĩ không nên chỉ dựa vào chỉ số betaHCG để chẩn đoán hoặc loại trừ chửa trứng. 

- Giải phẫu- mô bệnh học 

Chửa trứng thường được chẩn đoán sau khi có kết quả mô bệnh học của bệnh phẩm hút, nạo thai lưu sớm. Trường hợp nghi ngờ chửa trứng cần phải nạo hút buồng tử cung càng sớm càng tốt và bệnh phẩm bắt buộc phải gửi giải phẫu bệnh để xác nhận lại. Trên hình ảnh mô học sẽ thấy sự tăng sản tế bào lá nuôi với sự thoái hóa trục liên kết thành các nang nước. Sự phát triển mất kiểm soát của các tế bào gai rau dẫn tới hạn chế sự xuất hiện những mạch máu. Dù có sự hiện diện mạch máu nhưng chúng cũng không chứa thêm nhiều các thành phần tạo máu khác và sự kém phát triển dai dẳng của mô đệm nhung mao là nguồn gốc hình thành các túi nước ở những trường hợp chửa trứng toàn phần. Riêng với chửa trứng bán phần sự bất thường về rau thai ít hơn và vẫn xuất hiện các thành phần mô của thai. Tình trạng tăng sinh bất thường của tế bào gai rau có thể xâm lấn ra ngoài tới cơ tử cung. Trước đây người ta cho rằng chỉ có chửa trứng mới tiến triển thành ung thư nguyên bào nuôi nhưng hiện nay các bằng chứng y học cho thấy ung thư nguyên bào nuôi hoàn toàn có thể sau một trường hợp thai nghén bình thường.

Chẩn đoán phân biệt

Chửa trứng cần phân loại rõ chửa trứng toàn phần hay toàn phần, phân biệt với sảy thai, với thai thường và những trường hợp tăng sinh nguyên bào nuôi. Chẩn đoán phân biệt cần dựa vào kết quả mô bệnh học khi tìm thấy sự thoái hóa nước của các gai rau có hay không kèm theo thành phần thai. Một số y văn cũng nói đến những thai phụ bị nhiễm thủy đậu bị sảy thai tự nhiên cũng có hình ảnh giống như chửa trứng bán phần.

Hút và nạo buồng tử cung là phương pháp hiệu quả nhất để điều trị thai trứng, sẽ là tốt nhất nếu thủ thuật hút thai có thể làm dưới hướng dẫn của máy siêu âm. Bác sĩ có thể lựa chọn ống hút số 112mm- 14 mm, có thể truyền oxytocin ngay khi bắt đầu thủ thuật, truyền oxytocin có thể duy trì sau hút buồng tử cung vài giờ để tăng co bóp cơ tử cung và làm giảm tình trạng mất máu. Khi thai to, tử cung kích thước lớn, tình trạng mất máu có thể nhiều nên bác sĩ cần dự trữ máu khi thai lớn hơn 16 tuần. Cần tiêm Globulin miễn dịch cho những bệnh nhân hút thai trứng có nhóm máu Rh âm tại thời điểm hút thai trứng do yếu tố RhD được hiện diện trên tế bào nuôi. Cần có sự chuẩn bị tôt nhất để bảm bảo dự phòng các biến chứng có thể xảy ra khi hút thai trứng. Thường sau hút không có chảy máu kéo dài thì chỉ cần hút một lần.

Với những phụ nữ có đủ con và đặc biệt trên 40 tuổi thì nên cắt tử cung do nguy cơ mắc bệnh lí tân sinh nguyên bào nuôi, ung thư nguyên bào nuôi sau thai trứng là cao. Những trường hợp có khả năng. Sau cắt tử cung hoàn toàn vẫn cần theo dõi chỉ số betaHCG máu liên tục. Cắt tử cung còn giúp triệt sản vĩnh viễn, giúp giảm 80% nguy cơ tiến triển thành u nguyên bào nuôi. Trường hợp cần kích thích chuyển dạ không chọn phương pháp bằng thuốc.

Khi dự phòng sau chửa trứng bằng methotrexate hoặc actinomycin D ngay tại thời điểm hút và sau hút thai trứng làm giảm tỉ lệ tiến triển thành tân sinh nguyên bào nuôi xuống chỉ còn 3-8%. Khuyến cáo đưa ra là chỉ nên dự phòng ở những ca đặc biệt như không thể theo dõi chỉ số betaHCG theo hướng dẫn và những trường hợp được chẩn đoán có nguy cơ cao triến triển thành tân sinh nguyên bào nuôi.

hóa trị tại thời điểm hoặc ngay sau khi nhổ răng hàm có liên quan đến việc giảm tỷ lệ GTN sau nhổ răng hàm xuống còn 3%-8%. Tuy nhiên, nên giới hạn ở những trường hợp đặc biệt khi không thể theo dõi hCG đầy đủ và nguy cơ GTN sau nhổ răng hàm cao hơn nhiều so với bình thường

Theo dõi sau điều trị 

Quản lí bệnh nhân sau khi được chẩn đoán và điều trị thai trứng bằng chỉ số betaHCG máu để tránh tiến triển và chẩn đoán sớm biến chứng tân sinh nguyên bào nuôi. Thời gian để beta HCG về bình thường với chửa trứng hoàn toàn khoảng 7 tuần và chửa trứng bán phần là 7 tuần. Với chửa trứng nói chung, khoảng 95% bệnh nhân sẽ trở về beta HCG bình thường sau 14 tuần hút nạo thai trứng. 

Liên đoàn Sản phụ khoa quốc tế khuyến cáo bệnh nhân nữ cần theo dõi betaHCG 1-2 tuần/ lần do đến khi betaHCG máu về bình thường và vẫn theo dõi định kì hàng tháng. Với chửa trứng toàn phần theo dõi betaHCG máu thêm 6 tháng sau khi betaHCG đã về bình thường, chửa trứng bán phần thì tối thiểu sau 1 tháng, trong thời gian này bệnh nhân cần tránh thai hoàn toàn.

Không có chỉ định đình chỉ thai nếu bệnh nhân mang thai trong thời gian theo dõi sau điều trị thai trứng mà khi đó betaHCG đã về bình thường. Bên cạnh đó phương pháp tránh thai được khuyến cáo nhiều nhất là thuốc tránh thai đường uống.