Co thắt thực quản là một nhóm rối loạn vận động ảnh hưởng đến các cơ của thực quản, ống nối giữa miệng và dạ dày. Bình thường, sau khi nuốt, các cơ thực quản co bóp nhịp nhàng theo một làn sóng phối hợp gọi là nhu động, giúp đẩy thức ăn và chất lỏng xuống dạ dày. Tuy nhiên, ở những người bị co thắt thực quản, các cơn co thắt này diễn ra bất thường; chúng có thể quá mạnh, không phối hợp hoặc xảy ra đồng thời, gây khó khăn cho việc di chuyển thức ăn xuống dạ dày. Tình trạng này có thể gây ra nhiều triệu chứng khác nhau, từ nhẹ đến nặng, bao gồm khó nuốt và đau ngực.

Hình ảnh thực quản co thắt

Có hai loại co thắt thực quản chính đã được xác định:

• Co thắt thực quản xa (Distal Esophageal Spasm - DES), trước đây còn được gọi là co thắt thực quản lan tỏa. Đặc trưng của DES là các cơn co thắt cơ không phối hợp xảy ra chủ yếu ở phần dưới của thực quản. Những cơn co thắt này có thể làm cho thức ăn hoặc chất lỏng đã nuốt bị trào ngược lên thực quản. Theo tiêu chuẩn chẩn đoán từ Phân loại Chicago 4.0, DES được định nghĩa bằng sự xuất hiện của các cơn co thắt sớm ít nhất trong 20% số lần nuốt chất lỏng, trong bối cảnh sự giãn nở của cơ thắt thực quản dưới (lower esophageal sphincter - LES) vẫn bình thường (áp lực thư giãn tích hợp - Integrated Relaxation Pressure - IRP bình thường). Một cơn co thắt sớm là cơn co thắt xảy ra đồng thời, thường có độ trễ xa (distal latency) dưới 4.5 giây khi chức năng co bóp thực quản bình thường (tích phân co bóp xa - Distal Contractile Integral - DCI > 450 mmHg∙s∙cm). Mất ức chế nuốt trong các lần nuốt nhanh liên tiếp có thể được quan sát thấy.
• Thực quản co thắt quá mức (Hypercontractile Esophagus - HE), trước đây được gọi là thực quản búa khoan (jackhammer esophagus) hoặc thực quản "nutcracker" (kẹp hạt dẻ). HE được đặc trưng bởi các cơn co thắt cơ thực quản quá mạnh hoặc quá nhanh. Những cơn co thắt này có thể gây ra đau, đặc biệt là khi nuốt, và cơn đau có thể dữ dội, cảm giác như bị siết chặt ở ngực. Theo Phân loại Chicago 4.0, HE được chẩn đoán khi có ít nhất 20% số lần nuốt chất lỏng có DCI > 8000 mmHg∙s∙cm trong bối cảnh sự giãn nở của LES bình thường (IRP bình thường). HE có thể bao gồm các phân nhóm như cơn co thắt đơn đỉnh, đa đỉnh (thực quản búa khoan) hoặc tăng co thắt LES sau khi nuốt. Phân nhóm thực quản búa khoan thường liên quan đến giá trị DCI cao hơn và sự liên quan đến triệu chứng lớn hơn. Cần thận trọng khi so sánh dữ liệu về thực quản "nutcracker" với HE vì tiêu chí DCI để chẩn đoán HE cụ thể hơn và ít trùng lặp với dân số khỏe mạnh hơn so với tiêu chí dựa trên biên độ để định nghĩa thực quản "nutcracker" (tức là >180 mmHg).

Bệnh nhân bị rối loạn vận động thực quản, bao gồm cả DES và HE, có thể có các biểu hiện lâm sàng như khó nuốt (dysphagia) và đau ngực không do tim là những triệu chứng phổ biến nhất. Ngoài ra, họ có thể gặp phải tắc nghẽn thức ăn, ợ nóng và/hoặc trào ngược. Tuy nhiên, điều quan trọng cần lưu ý là không phải tất cả các trường hợp co thắt thực quản đều gây ra triệu chứng. Để đưa ra chẩn đoán xác định DES hoặc HE, cần phải có sự hiện diện của các triệu chứng rối loạn chức năng thực quản (chủ yếu là khó nuốt và/hoặc đau ngực) kết hợp với các đặc điểm đặc trưng trên đo áp lực thực quản độ phân giải cao (HRM).

Dịch Tễ Học

Co thắt thực quản xa (DES) và thực quản co thắt quá mức (HE) được coi là những rối loạn không phổ biến ở những bệnh nhân được giới thiệu để kiểm tra khả năng vận động thực quản. Các nghiên cứu quan sát sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán từ Phân loại Chicago đã chỉ ra điều này.

Những con số này cho thấy rằng DES và HE là những tình trạng tương đối hiếm gặp so với các rối loạn tiêu hóa khác. Tuy nhiên, việc nhận biết và chẩn đoán chính xác là rất quan trọng để có thể đưa ra phương pháp điều trị phù hợp cho những bệnh nhân bị ảnh hưởng.

Bệnh lý cơ bản của DES và HE vẫn chưa được hiểu rõ đầy đủ. Tuy nhiên, các nhà nghiên cứu đã đưa ra một số giả thuyết về các cơ chế tiềm ẩn gây ra những rối loạn này.

Đối với co thắt thực quản xa (DES), một giả thuyết cho rằng tình trạng này là hậu quả của sự suy giảm ức chế nuốt do rối loạn chức năng của hệ thống thần kinh ruột nitrergic (oxit nitric) ở phần cơ trơn của thực quản. Giả thuyết này được hỗ trợ bởi các nghiên cứu in vitro và in vivo cho thấy các cơn co thắt thực quản đồng thời sớm xảy ra cùng với sự ức chế nitric oxide synthase. Hơn nữa, trong các loạt ca bệnh nhỏ bao gồm bệnh nhân DES, việc sử dụng các chất ức chế phosphodiesterase (làm tăng guanylate cyclase, chất truyền tin thứ hai cho oxit nitric) và nitrat (chất cho oxit nitric) có liên quan đến việc cải thiện triệu chứng và chức năng vận động thực quản. Điều này càng được củng cố bởi quan sát rằng kiểu nhu động bình thường ở những người không có triệu chứng sẽ thay đổi thành kiểu co thắt khi sử dụng chất quét oxit nitric, và một số người có thể bị đau ngực. Một số báo cáo ca bệnh đã mô tả sự tiến triển từ DES sang achalasia theo thời gian, và những quan sát này ủng hộ một cơ chế sinh lý bệnh chung. 

Các nghiên cứu hạn chế cũng đã chứng minh sự thoái hóa sợi thần kinh phế vị, sự xâm nhập viêm của đám rối myenteric, sự phì đại của lớp cơ và sự mất mát khác nhau của tế bào hạch ruột trong đám rối myenteric. Mặc dù nguyên nhân gây rối loạn chức năng thần kinh ruột trong DES chưa được xác định, nhưng co thắt và rối loạn vận động thực quản cũng có thể bị gây ra bởi sự tiếp xúc với axit thực quản và việc sử dụng opioid mạn tính. Nhiều người bị co thắt thực quản cũng có bệnh trào ngược axit dạ dày mạn tính (GERD), và có khả năng axit có thể làm hỏng các dây thần kinh ở thực quản. Nghiên cứu gần đây cũng cho thấy những người sử dụng opioid trong ba tháng trở lên có nhiều khả năng bị co thắt thực quản hơn.

Đối với thực quản co thắt quá mức (HE), các cơn co thắt thực quản mạnh mẽ quan sát thấy có thể là do sự kích thích quá mức của hệ thống thần kinh ruột và/hoặc phì đại cơ trơn. Cả tắc nghẽn cơ học và sinh lý của cơ thắt thực quản dưới (EGJ) đều có thể dẫn đến tăng biên độ các cơn co thắt thực quản. Do đó, HE có thể thứ phát sau tắc nghẽn cơ học hoặc chức năng. Tắc nghẽn cơ học có thể ở thực quản xa, EGJ hoặc phần trên dạ dày (như được mô tả ở bệnh nhân phẫu thuật nối vị tràng Roux-en-Y hoặc tăng cường cơ thắt từ tính). Mặt khác, HE và tắc nghẽn dòng chảy ra của EGJ (Esophagogastric Junction Outflow Obstruction - EGJOO) có thể là do mất ức chế nuốt. Mối liên quan giữa HE, có hoặc không có EGJOO, đã được xác định ở bệnh nhân sử dụng opioid mạn tính. HE cũng đã được xác định ở một số bệnh nhân bị viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan (ví dụ, những người có tổn thương cơ).

Hầu hết bệnh nhân có triệu chứng DES hoặc HE đều biểu hiện bằng khó nuốt (dysphagia). Khó nuốt thường được mô tả là cảm giác thức ăn đặc hoặc lỏng bị mắc kẹt hoặc di chuyển chậm. Cảm giác này có thể khu trú ở hõm ức hoặc ngực. 

Đau ngực không do tim cũng là một triệu chứng phổ biến và đôi khi là triệu chứng chủ yếu. Cơn đau ngực có thể có cảm giác siết chặt, thắt lại, đè ép hoặc nặng nề, đặc biệt là sau xương ức (sternum). Đau có thể ở bên phải, bên trái hoặc giữa ngực và có thể lan ra cổ, cánh tay trái hoặc lưng. Trong một số trường hợp, bệnh nhân có các triệu chứng ợ nóng và/hoặc trào ngược, nhưng những triệu chứng này thường đi kèm với khó nuốt và/hoặc đau ngực không do tim.

Các triệu chứng của co thắt thực quản có thể từ nhẹ đến nặng và có thể bắt đầu vào những thời điểm cụ thể, chẳng hạn như sau khi ăn. Đôi khi, chúng xuất hiện đột ngột mà không có lý do rõ ràng. Khi các cơn co thắt bắt đầu, chúng có thể kéo dài vài phút hoặc hơn một giờ. Trong một số trường hợp, co thắt thực quản có thể gây ra cơn đau ngực dữ dội, cảm giác như đang bị nhồi máu cơ tim, do đó cần phải tìm kiếm sự chăm sóc y tế ngay lập tức nếu gặp phải tình trạng đau ngực ngày càng nặng hơn và không rõ nguyên nhân kéo dài hơn năm phút.

Bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD) có thể cùng tồn tại với các rối loạn nhu động thực quản.

Việc chẩn đoán DES và HE nên được nghi ngờ ở bệnh nhân có các triệu chứng gợi ý như khó nuốt hoặc đau ngực không do tim. Phương pháp tiếp cận chẩn đoán thường bao gồm các bước sau:

Loại trừ các tình trạng khác:

• Nội soi tiêu hóa trên (EGD) với sinh thiết thực quản: Thường được thực hiện đầu tiên để loại trừ các bất thường về cấu trúc và viêm ở thực quản có thể gây ra các triệu chứng tương tự. Nội soi giúp bác sĩ quan sát trực tiếp bên trong thực quản để phát hiện các tình trạng như hẹp thực quản, vòng Schatzki, viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan (eosinophilic esophagitis), thoát vị hoành, khối u hoặc các bất thường khác. Sinh thiết thực quản có thể giúp chẩn đoán viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan hoặc các nguyên nhân khác gây viêm.
• Chụp thực quản cản quang (barium esophagram) (barium swallow): Có thể được thực hiện ở một số bệnh nhân, đặc biệt là những người có tiền sử xạ trị hoặc tổn thương thực quản do nuốt phải chất ăn mòn, hoặc ở những bệnh nhân có giải phẫu sau phẫu thuật. Trong DES, các cơn co thắt đồng thời có thể tạo ra hình ảnh "chuỗi hạt" hoặc "hình штопор" (corkscrew) trên phim chụp thực quản cản quang. Tuy nhiên, phim chụp thực quản cản quang không nhạy và không đặc hiệu cho DES; nhiều bệnh nhân DES chỉ có những bất thường không đặc hiệu như các cơn co thắt bậc ba. Ở bệnh nhân HE, phim chụp thực quản cản quang thường cho thấy nhu động tuần tự bình thường, nhưng có thể xác định các nguyên nhân thứ phát gây tăng co thắt, bao gồm tắc nghẽn cơ học ở xa, thoát vị hoành hoặc chèn ép từ bên ngoài.
• Loại trừ bệnh tim: Ở những bệnh nhân có đau ngực, cần thực hiện các xét nghiệm như điện tâm đồ (ECG hoặc EKG) để loại trừ nguyên nhân tim mạch.
• Đánh giá các tình trạng khác: Bác sĩ sẽ hỏi tiền sử bệnh và thực hiện khám lâm sàng để loại trừ các tình trạng phổ biến khác có thể gây ra khó nuốt hoặc đau ngực không do tim, chẳng hạn như hẹp thực quản (bao gồm cả vòng Schatzki và hẹp do loét), viêm thực quản không do trào ngược (ví dụ, do nhiễm trùng, thuốc, bệnh ghép chống chủ, lichen phẳng, xạ trị), túi thừa thực quản, rối loạn tương tác ruột-não (ví dụ, đau ngực chức năng), hoặc rối loạn vận động thực quản do opioid.

Đo áp lực thực quản độ phân giải cao (High-Resolution Esophageal Manometry - HRM)

• Nếu các đánh giá ban đầu không cho thấy bất thường cấu trúc hoặc viêm, HRM là xét nghiệm then chốt để đánh giá chức năng vận động của thực quản và chẩn đoán xác định DES hoặc HE. Dựa trên HRM với bản đồ áp lực thực quản (esophageal pressure topography - EPT), các rối loạn vận động thực quản được phân loại theo Phân loại Chicago.
• Tiêu chuẩn chẩn đoán DES trên HRM: Xuất hiện các cơn co thắt sớm ở đoạn xa thực quản trong ít nhất 20% số lần nuốt chất lỏng, trong bối cảnh giãn nở cơ thắt thực quản dưới bình thường (IRP bình thường). Cơn co thắt sớm được định nghĩa là cơn co thắt đồng thời, thường có độ trễ xa dưới 4.5 giây và cường độ co bóp thực quản bình thường (DCI > 450 mmHg∙s∙cm). Có thể quan sát thấy mất ức chế nuốt khi nuốt nhanh nhiều lần.
• Tiêu chuẩn chẩn đoán HE trên HRM: Có ít nhất 20% số lần nuốt chất lỏng có tích phân co bóp xa (DCI) > 8000 mmHg∙s∙cm, trong bối cảnh giãn nở cơ thắt thực quản dưới bình thường (IRP bình thường). Cần loại trừ tắc nghẽn cơ học ở đoạn xa thực quản hoặc EGJ trước khi chẩn đoán HE.
• HRM cũng có thể giúp phân biệt DES và HE với các rối loạn vận động thực quản khác như achalasia hoặc mất nhu động thực quản.

Đo áp lực thực quản ở bệnh nhân co thắt thực quản

Các xét nghiệm bổ sung:

• Đo trở kháng thực quản: Có thể bổ sung cho đánh giá nội soi và giúp loại bỏ nhu cầu đo áp lực thực quản trong một số trường hợp cụ thể (ví dụ: khó nuốt hầu họng, hẹp thực quản tinh vi).
• Nghiên cứu nuốt bằng huỳnh quang video: Tương tự như đo trở kháng thực quản, phương pháp này có thể cung cấp thêm thông tin về quá trình nuốt.
• Đo pH thực quản hoặc kết hợp pH-trở kháng thực quản: Có thể được sử dụng để đánh giá bệnh nhân có triệu chứng GERD không đáp ứng với liệu pháp ức chế axit.
• Thăm dò hình ảnh chức năng lòng thực quản (Functional Lumen Imaging Probe - FLIP): Đây là một công cụ đánh giá sử dụng phép đo trở kháng mặt phẳng để mô tả đặc điểm co bóp thực quản và độ mở của EGJ. FLIP đang được nghiên cứu để đánh giá bệnh nhân nghi ngờ DES và HE. FLIP có thể cung cấp thông tin về khả năng đáp ứng của thành thực quản với áp lực.

Việc chẩn đoán xác định DES hoặc HE đòi hỏi sự kết hợp giữa các triệu chứng lâm sàng gợi ý và các phát hiện đặc trưng trên đo áp lực thực quản độ phân giải cao sau khi đã loại trừ các tình trạng khác có thể gây ra các triệu chứng tương tự.

Mục tiêu chính của điều trị co thắt thực quản là giảm nhẹ các triệu chứng (như khó nuốt, đau ngực, ợ nóng, trào ngược) hơn là cố gắng bình thường hóa các phát hiện trên đo áp lực thực quản. 

Do sự đa dạng về triệu chứng, tính không đồng nhất trong các đặc điểm đo áp lực và dữ liệu hạn chế về diễn tiến tự nhiên và hiệu quả của các liệu pháp, phương pháp điều trị thường dựa trên các nguyên tắc sau:

Các biện pháp ban đầu

Tập trung vào kiểm soát các triệu chứng GERD nếu có:

• Thuốc ức chế bơm proton (Proton Pump Inhibitors - PPIs): Thường được bắt đầu với liều tiêu chuẩn hai lần mỗi ngày, đặc biệt nếu bệnh nhân có các triệu chứng GERD. Nếu bệnh nhân đáp ứng với PPI, liệu pháp thường được tiếp tục trong ba tháng, sau đó có thể giảm liều dần. Nếu triệu chứng tái phát khi giảm hoặc ngừng PPI, nên bắt đầu lại. Việc lựa chọn PPI, thời gian điều trị và lịch trình giảm liều sẽ được bác sĩ quyết định.
• Việc kiểm soát các triệu chứng GERD là quan trọng vì DES và HE có thể cùng tồn tại với GERD, và trào ngược axit có thể gây ra hoặc làm trầm trọng thêm rối loạn vận động thực quản. Hơn nữa, một số phương pháp điều trị tăng nhu động thực quản (tức là thuốc giãn cơ trơn) có thể làm trầm trọng thêm các triệu chứng GERD.

Điều trị các triệu chứng dai dẳng (khi GERD đã được kiểm soát hoặc không có)

Liệu pháp dược lý: 

• Thuốc giãn cơ trơn: 

• Dầu bạc hà: Có thể được thử nghiệm ở bệnh nhân có triệu chứng nhẹ (ví dụ, ngậm hai viên kẹo bạc hà Altoids dưới lưỡi trước mỗi bữa ăn khi cần) vì thường dung nạp tốt và có ít tác dụng phụ. Dầu bạc hà đã cho thấy cải thiện các bất thường trên đo áp lực ở một số ít bệnh nhân DES và cải thiện đau ngực ở một số người.
• Thuốc chống co thắt (Antispasmodic agents): Như hyoscyamine (0.25 mg uống ba lần mỗi ngày khi cần) hoặc dicyclomine (20 mg bốn lần mỗi ngày khi cần) có thể được sử dụng dựa trên kinh nghiệm lâm sàng và dữ liệu công bố hạn chế. Hyoscyamine đã được liên kết với việc giảm co bóp thực quản và áp lực LES. 
• Nitrat tác dụng ngắn: Như isosorbide dinitrate (5 đến 10 mg uống hai hoặc ba lần mỗi ngày khi cần) thường được sử dụng, mặc dù thuốc chẹn kênh canxi cũng là một lựa chọn hợp lý. Nên bắt đầu với liều thấp và thận trọng về các tác dụng phụ có thể xảy ra (ví dụ, đau đầu). Các nghiên cứu nhỏ đã gợi ý rằng nitrat có thể mang lại sự cải thiện triệu chứng lớn hơn so với thuốc chẹn kênh canxi ở bệnh nhân DES.
• Thuốc chẹn kênh canxi: Ít được sử dụng hơn do tác dụng phụ (đau đầu, chóng mặt, hạ huyết áp, táo bón). Tuy nhiên, các dạng bào chế giải phóng kéo dài có thể được dung nạp tốt hơn ở một số bệnh nhân. Dữ liệu hỗ trợ việc sử dụng thuốc chẹn kênh canxi là hỗn hợp, và một số nghiên cứu bao gồm bệnh nhân thực quản "nutcracker" thay vì HE.
• Thuốc ức chế phosphodiesterase: Như sildenafil (liều dùng 25 đến 50 mg mỗi ngày) đã được nghiên cứu và có thể là một lựa chọn cho những bệnh nhân không đáp ứng với các thuốc khác. Một nghiên cứu nhỏ cho thấy sildenafil có thể cải thiện triệu chứng ở một số bệnh nhân rối loạn vận động thực quản tăng co bóp, nhưng tác dụng phụ có thể hạn chế việc sử dụng.

• Thuốc chống trầm cảm: Dành cho bệnh nhân chủ yếu có triệu chứng đau ngực, không dung nạp hoặc không cải thiện với các liệu pháp trên. Thường bắt đầu với liều thấp thuốc chống trầm cảm ba vòng (TCA) như nortriptyline (10 đến 25 mg trước khi đi ngủ) hoặc amitriptyline. Cần điều chỉnh liều dựa trên sự dung nạp và đáp ứng, và cần lưu ý rằng tác dụng có thể không xuất hiện cho đến sau ba đến bốn tuần điều trị. Các tác dụng phụ tiềm ẩn (hạ huyết áp tư thế đứng, táo bón, khô miệng, mờ mắt, bí tiểu) cần được thảo luận với bệnh nhân. Các thuốc chống trầm cảm khác như trazodone liều thấp (25 đến 50 mg trước khi đi ngủ) và thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRI) như citalopram (20 mg mỗi ngày) hoặc venlafaxine cũng có thể được sử dụng để giảm độ nhạy cảm của thực quản và cải thiện triệu chứng.

Tiêm độc tố botulinum (Botox) qua nội soi: Có thể mang lại sự giảm nhẹ triệu chứng và cải thiện các đặc điểm đo áp lực ở những bệnh nhân DES hoặc HE có triệu chứng dai dẳng không cải thiện với các biện pháp ban đầu hoặc điều trị bằng thuốc. Kỹ thuật tiêm tương tự như tiêm botulinum toxin cho achalasia, nhưng vị trí tiêm nhắm vào đoạn xa thực quản. Hiệu quả thường kéo dài khoảng sáu tháng, và nguy cơ tác dụng phụ thấp. Tuy nhiên, bằng chứng hỗ trợ việc sử dụng botulinum toxin còn hạn chế do sự không đồng nhất giữa các quần thể bệnh nhân và cỡ mẫu nhỏ.