Cổ trướng là tình trạng tụ dịch bất thường trong khoang phúc mạc. Bình thường khoang phúc mạc chỉ chứa một lượng rất nhỏ dịch (khoảng 50-100 mL), đóng vai trò bôi trơn giúp các tạng di chuyển trơn tru trong quá trình hoạt động sinh lý. Khi lượng dịch vượt quá mức bình thường và gây nên sự thay đổi thể tích bụng được gọi là cổ trướng.

Cổ trướng không phải là một bệnh lý riêng biệt mà là một dấu hiệu lâm sàng biểu hiện cho một bệnh lý tiềm ẩn, thường gặp nhất là bệnh lý gan mạn tính, đặc biệt là xơ gan mất bù. Theo hướng dẫn lâm sàng của Hiệp hội Gan châu Âu (EASL) năm 2018, có khoảng 50% bệnh nhân xơ gan sẽ phát triển cổ trướng trong vòng 10 năm kể từ khi được chẩn đoán xơ gan và sự xuất hiện cổ trướng có ý nghĩa tiên lượng sống còn rõ rệt, bệnh nhân xơ gan có cổ trướng có tỷ lệ sống còn sau 1 năm là khoảng 60%, và giảm xuống dưới 50% sau 2 năm nếu không được điều trị hiệu quả hoặc có các biến chứng kèm theo.

Ngoài ra, cổ trướng cũng có thể gặp trong các tình trạng bệnh lý khác như ung thư phúc mạc, lao ổ bụng, suy tim, hội chứng thận hư, viêm tụy, và các rối loạn chuyển hóa dịch khác.

Lượng dịch tích tụ bất thường gây nên thay đổi thể tích bụng gọi là cổ trướng

Sinh lý bệnh

Cơ chế hình thành cổ trướng có thể khác nhau tùy theo nguyên nhân, trong xơ gan, các cơ chế bệnh sinh chính được mô tả như sau:

• Tăng áp lực tĩnh mạch cửa là yếu tố chính. Khi nhu mô gan bị xơ hóa, dòng máu qua gan bị cản trở làm tăng áp lực trong hệ tĩnh mạch cửa dẫn đến tăng áp lực mao mạch trong tuần hoàn tạng, khiến dịch thoát ra khoang phúc mạc.
• Giãn mạch toàn thân và giảm thể tích tuần hoàn hiệu dụng: Do sự tăng sản xuất các chất giãn mạch như nitric oxide ở tuần hoàn tạng làm giảm thể tích máu hiệu dụng được cảm nhận tại thận, gây hoạt hóa hệ renin–angiotensin–aldosteron, hệ thần kinh giao cảm và hormone chống bài niệu (ADH) để giữ natri và nước.

• Giảm áp lực keo huyết tương: Thường do giảm tổng hợp albumin ở gan, làm giảm áp lực keo, tạo điều kiện cho dịch thoát ra khỏi lòng mạch vào khoang phúc mạc.

• Rối loạn hệ bạch huyết: Tăng sản xuất dịch bạch huyết do tăng áp cửa, đồng thời giảm khả năng dẫn lưu bạch huyết từ gan ra hệ tuần hoàn làm tích tụ dịch trong ổ bụng.

Ngoài ra cơ chế tăng tính thấm mao mạch phúc mạc (trong lao, ung thư, viêm) gặp trong cổ trướng do dịch tiết, không liên quan đến tăng áp cửa. Sự tổn thương màng phúc mạc làm cho protein và dịch dễ dàng thoát ra khoang phúc mạc.

Việc phân tích đúng cơ chế bệnh sinh giúp lựa chọn chiến lược điều trị phù hợp, ví dụ: cổ trướng do xơ gan cần điều trị tăng áp cửa và điều chỉnh rối loạn dịch điện giải; trong khi cổ trướng do lao cần kháng sinh đặc hiệu.

Phân loại

Phân loại cổ trướng giúp đánh giá mức độ nghiêm trọng, định hướng nguyên nhân và lựa chọn chiến lược điều trị. Có nhiều cách phân loại, phổ biến nhất gồm:

• Phân loại theo lâm sàng (độ nặng) – theo EASL (2018):

• Độ 1 (cổ trướng nhẹ): Không thấy rõ trên lâm sàng, chỉ phát hiện được bằng siêu âm bụng.
• Độ 2 (cổ trướng trung bình): Bụng căng vừa, đối xứng, có dấu hiệu gõ đục di chuyển.
• Độ 3 (cổ trướng nhiều): Bụng trướng to căng rõ, khó thở do chèn ép cơ hoành, có thể cần chọc tháo dịch lượng lớn.

• Phân loại theo đáp ứng điều trị lợi tiểu:

• Cổ trướng nhạy với lợi tiểu: Giảm dần lượng dịch khi dùng lợi tiểu.
• Cổ trướng kháng trị: Không đáp ứng với điều trị nội khoa tối ưu (chế độ ăn giảm muối + lợi tiểu liều tối đa) hoặc xuất hiện biến chứng (rối loạn điện giải, suy thận) giới hạn việc tăng liều thuốc. Cần chọc tháo định kỳ hoặc can thiệp TIPS.

• Phân loại theo bản chất dịch cổ trướng: Dựa trên kết quả phân tích dịch cổ trướng và chênh lệch albumin huyết thanh – dịch cổ trướng (Serum-Ascites Albumin Gradient – SSAG) là chỉ số được tính bằng hiệu số giữa nồng độ albumin trong huyết thanh và nồng độ albumin trong dịch cổ trướng: 

• SAAG ≥ 1.1 g/dL: Gợi ý cổ trướng do tăng áp lực tĩnh mạch cửa (dịch thấm)
• SAAG < 1.1 g/dL: Gợi ý cổ trướng không do tăng áp cửa (dịch tiết).

Cổ trướng có thể là hậu quả của nhiều nhóm bệnh lý khác nhau, tuy nhiên trong thực hành lâm sàng, phần lớn trường hợp là do xơ gan, đặc biệt là xơ gan giai đoạn mất bù. Ngoài ra, các nguyên nhân khác có thể chia theo phân loại cơ chế bệnh sinh và giá trị chẩn đoán SAAG (Serum-Ascites Albumin Gradient):

• Nguyên nhân cổ trướng do dịch thấm (SAAG ≥ 1.1 g/dL): Liên quan đến tăng áp lực tĩnh mạch cửa:

• Xơ gan (nguyên nhân thường gặp nhất).
• Suy tim phải, viêm màng ngoài tim co thắt.
• Hội chứng Budd-Chiari (tắc tĩnh mạch gan).
• U chèn ép tĩnh mạch cửa hoặc tĩnh mạch gan.

• Nguyên nhân cổ trướng do dịch tiết (SAAG < 1.1 g/dL): Liên quan đến tăng tính thấm mao mạch phúc mạc hoặc giảm áp lực keo:

• Ung thư phúc mạc di căn (thường từ buồng trứng, dạ dày, đại tràng, tụy).
• Lao phúc mạc.
• Viêm tụy cấp hoặc mạn có biến chứng rò dịch tụy vào ổ bụng.
• Hội chứng thận hư (giảm albumin máu nặng).
• Bệnh lý ruột mất protein.
• Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn không do xơ gan.

Ngoài ra, cần lưu ý một số nguyên nhân hiếm gặp như cổ trướng dạng giả (pseudocyst, báng dịch mật, báng dưỡng trấp) trong một số bối cảnh đặc biệt (sau mổ, chấn thương, bệnh lý hệ bạch huyết).

Xơ gan là nguyên nhân chính gây cổ trướng

Khám lâm sàng các dấu hiệu gợi ý cổ trướng:

• Bụng trướng đều, tròn.
• Gõ đục di chuyển: độ nhạy ~80% khi lượng dịch ≥1500 mL.
• Sóng vỗ thành bụng: dương tính khi dịch lượng nhiều.
• Dấu hiệu liên quan bệnh gan: sao mạch, lòng bàn tay son, vàng da, tuần hoàn bàng hệ.

Cận lâm sàng

• Siêu âm bụng: Xác định có dịch trong ổ bụng, định lượng tương đối lượng dịch, tìm nguyên nhân: hình ảnh xơ gan, khối u gan, hạch ổ bụng…
• Chọc dò dịch cổ trướng: Thực hiện ở tất cả bệnh nhân lần đầu có cổ trướng, cổ trướng xấu đi hoặc nghi ngờ nhiễm trùng dịch báng. Xét nghiệm dịch: Albumin để tính SAAG, tổng protein, số lượng tế bào bạch cầu đa nhân, tế bào học (nếu nghi ngờ ác tính), ADA, PCR lao (nếu nghi lao phúc mạc), amylase (nghi viêm tụy).
• Xét nghiệm máu: Albumin huyết thanh: để tính SAAG, chức năng gan – thận, điện giải đồ: Na+, K+, huyết đồ, CRP (nếu nghi viêm, nhiễm trùng).

Một số xét nghiệm bổ sung khác theo chỉ định:

• CT scan bụng: phân biệt khối u phúc mạc, lao, viêm tụy.
• Nội soi tiêu hóa: đánh giá giãn tĩnh mạch thực quản nếu nghi xơ gan.
• Sinh thiết gan: trong trường hợp chẩn đoán xơ gan chưa rõ.

Siêu âm là phương tiện đầu tay tiếp cận tình trạng cổ trướng

Mục tiêu điều trị cổ trướng bao gồm:

• Giảm triệu chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống người bệnh.
• Ngăn ngừa biến chứng (nhiễm trùng dịch báng, hội chứng gan thận…)
• Làm chậm tiến triển bệnh gan và kéo dài thời gian sống.
• Điều trị nguyên nhân nền nếu có thể (ví dụ: viêm gan virus, ngừng rượu, điều trị ung thư, lao...)

Việc điều trị cổ trướng phụ thuộc vào mức độ nặng, đáp ứng với điều trị nội khoa, và sự hiện diện của các biến chứng kèm theo.

• Điều trị cổ trướng do xơ gan

• Điều trị ban đầu (cổ trướng độ 2–3, chưa có biến chứng).

• Chế độ ăn: Hạn chế muối: <2 g natri/ngày (tương đương <5 g muối ăn). Không cần hạn chế nước, trừ khi có hạ natri máu nặng (<125 mmol/L).
• Lợi tiểu: Mục tiêu giảm cân 0.5 kg/ngày ở người không phù và 1.0 kg/ngày ở người có phù.
• Theo dõi cân nặng hằng ngày. Điện giải đồ, ure, creatinin mỗi 2-3 ngày khi bắt đầu điều trị. Giảm liều hoặc ngừng thuốc nếu có: tăng creatinin, hạ Na máu, rối loạn điện giải, hạ huyết áp.

• Cổ trướng kháng trị

• Chọc tháo dịch cổ trướng lượng lớn: Thường rút >5 lít/lần, bắt buộc bù albumin để phòng ngừa hạ huyết áp và hội chứng gan thận.
• TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) là thủ thuật can thiệp đặt một ống thông nối giữa tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trong gan, qua đường tĩnh mạch cảnh. Mục đích tạo một đường dẫn máu tắt qua gan, giúp giảm áp lực tĩnh mạch cửa. Chỉ định nếu cổ trướng kháng trị, không đáp ứng chọc tháo dịch cổ trướng. Chống chỉ định trong bệnh não gan nặng, suy tim, rối loạn đông máu không kiểm soát.
• Ghép gan là biện pháp điều trị duy nhất giúp cải thiện sống còn ở bệnh nhân xơ gan có cổ trướng kháng trị. Cần được chuyển tuyến đánh giá ghép khi có chỉ số MELD ≥15, cổ trướng kháng trị, hoặc biến chứng gan mất bù khác.

• Điều trị cổ trướng do nguyên nhân khác

• Lao phúc mạc: kháng sinh kháng lao theo phác đồ 6-9 tháng.

• Ung thư phúc mạc: điều trị hóa trị, xạ trị, hoặc chọc tháo dịch giảm nhẹ.
• Viêm tụy cấp/mạn có dò dịch: điều trị nội khoa, dẫn lưu hoặc can thiệp.
• Suy tim: lợi tiểu, điều trị suy tim nền.
• Hội chứng thận hư: corticoid, ức chế miễn dịch nếu cần.

Kết luận

Cổ trướng là một biểu hiện lâm sàng quan trọng, thường phản ánh tình trạng bệnh lý gan tiến triển và là yếu tố tiên lượng nặng ở bệnh nhân xơ gan. Việc phân biệt nguyên nhân thông qua đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng và các chỉ số như SAAG giúp định hướng điều trị phù hợp. Điều trị cổ trướng cần kết hợp chế độ ăn, thuốc lợi tiểu, chọc tháo dịch, can thiệp như TIPS, và trong nhiều trường hợp, cần được đánh giá sớm cho ghép gan. Bên cạnh đó, theo dõi sát và dự phòng biến chứng là thiết yếu để hạn chế tỷ lệ nhập viện và cải thiện tiên lượng.