Trong thực hành lâm sàng gặp khá nhiều trường hợp đi khám vì lý do đau ngực. Trong dó, đau ngực có rất nhiều nguyên nhân gây ra như các bệnh lý tim mạch, bệnh lý hô hấp, trung thất, màng phổi, do cơ xương vùng ngực hay do bệnh lý thần kinh liên sườn,... Đôi khi đau ngực còn do các nguyên nhân tâm lý. Tuy nhiên, có các triệu chứng của các cơn đau ngực nguy hiểm cần phải được nhận biết sớm để chẩn đoán nguyên nhân và điều trị kịp thời. Bài viết ngày hôm nay, chúng ta sẽ cùng tìm hiểu các dấu hiệu này nhé.

Đau ngực có rất nhiều nguyên nhân gây ra như các bệnh lý tim mạch, bệnh lý hô hấp, trung thất, màng phổi, do cơ xương vùng ngực hay do bệnh lý thần kinh liên sườn

Tính chất của cơn đau ngực

Tính chất cơn đau ngực sẽ cho ta biết cơn đau là cấp tính hay mạn tính.

Các cơn đau ngực nguy hiểm là những cơn đau cấp tính, diễn ra đột ngột, ít hoặc không có dấu hiệu báo trước với mức độ đau dữ dội, đau thắt như bóp nghẹt tim hay như đá đè trên ngực khiến cho bệnh nhân kích thích, vật vã, kèm tho lo sợ hay hoảng hốt. Cơn đau có thể xuyên ra sau lưng, lan lên vai trái và lan dọc xuống mặt trong cánh tay trái. các trường hợp bệnh lý có thể gặp cơn đau như vậy là nhồi máu cơn tim (NMCT), tràn khí màng phổi (TKMP), lóc tách động mạch chủ ngực,...

Việc xác định tính chất cơn đau là cần thiết để nhanh chóng đưa bệnh nhân đến cơ sở y tế gần nhất để xử trí, tránh các biến chứng nặng nề của bệnh.

Vị trí của cơn đau

Xác định vị trí cơn đau ngực là rất quan trọng để có thể sơ bộ nhận định cơ quan gây ra tình trạng đau ngực.

- Đau ngực trái, ngay vị trí tim thường là do các bệnh lý tim mạch gây ra, nguy hiểm nhất là nhồi máu cơ tim cấp hay lóc tách động mạch chủ ngực.

- Một số trường hợp đau ngực vùng mũi ức dữ dội có thể gặp trong nhồi máu cơ tim thành sau dưới.

- Đau ngực phải hoặc đau bên trái nhưng không trùng vị trí của tim có thể do tràn khí màng phổi hay viêm màng phổi.

- Đau ngực phía lưng cần phải loại trừ nguyên nhân do phình tách động mạch chủ ngực.

- Các trường hợp đau ngực ở vị trí bất kỳ, đau tăng khi ấn vào hoặc thay đổi tư thế hay khi hít sâu, khi vận động mạnh thì có thể do nguyên nhân đau thần kinh liên sườn.

Hướng lan của cơn đau ngực

Triệu chứng này ít đặc hiệu. Tuy nhiên có một số trường hợp nó lại là triệu chứng giúp phân biệt các loại đau nguy hiểm. Cơn đau ngực có định hướng lan rõ ràng có thể gặp trong các bệnh lý tương ứng gây ra cơn đau.

Nếu đau ngực lan lên vai trái và cánh tay trái, dọc theo cánh tay xuống mặt trong cẳng đến ngón áp út và ngón út tay trái có thể gặp trong nhồi máu cơ tim cấp. Cơn đau lan ra sau lưng thì cần loại trừ phình tách động mạch chủ ngực.

Tần suất và thời gian tồn tại cơn đau

Tần suất xuất hiện cơn đau cũng như thời gian cơn đau tồn tại cũng là một yếu tố quan trọng giúp bác sĩ tiên lượng cho bệnh nhân.

Nếu cơn đau kéo dài cũng như thường xuyên xuất hiện thì sẽ không bao giờ là một tiên lượng tốt. Điều này chứng minh một điều là đã có tổn thương thực tổn tại các cơ quan trong lồng ngực như tim, phổi, màng phổi,...

Các cơn đau ngực trái điển hình với tính chất như trên kéo dài trên 20 phút và tái diễn thường xuyên thường gợi ý các triệu chứng của nhồi máu cơn tim.

Đau ngực liên tục kèm theo khó thở tăng dần là một dấu hiệu cảnh báo nguy hiểm đối với trường hợp tràn khí màng phổi.

Đau ngực ở 1 vị trí khi hít sâu hay khi vận động lồng ngực có thể do viêm màng phổi hoặc đau thần kinh liên sườn gây ra.

Đau ngực liên tục kèm theo khó thở tăng dần là một dấu hiệu cảnh báo nguy hiểm đối với trường hợp tràn khí màng phổi

Các yếu tố tác động đến cơn đau:

- Yếu tố làm tăng cơn đau:

Triệu chứng đau tăng lên khi uống nước hoặc khi nuốt thức ăn có thể do nguyên nhân từ thực quản. Đau tăng lên khi hít thở sâu, khi hắt hơi, khi thay đổi tư thế hoặc khi vận động mạnh có thể do các bệnh lý màng phổi hoặc thần kinh.

- Yếu tố làm cho cơn đau giảm đi: 

Cơn đau thuyên giảm sau bữa ăn, sau dùng thuốc dạ dày thì cơ thể nguyên nhân cơn đau do bệnh lý dạ dày - thực quản.

Cơn đau giảm đi sau khi xử lý bằng các thuốc giãn mạch như Nitroglycerin hoặc đau giảm đi khi nằm nghỉ ngơi, thở Oxy thì có thể nguyên nhân gây đau là do bệnh lý mạch vành.

Chỉ dựa vào một triệu chứng đau ngực thì sẽ rất khó thể chẩn đoán nguyên nhân cơn đau, dựa vào các triệu chứng khác kèm theo, bác sĩ có thể định hướng nguyên nhân gây đau ngực để từ đó chỉ định xét nghiệm và các chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng phù hợp, từ đó chẩn đoán xác định bệnh và xử trí.

- Nếu đau ngực kèm theo khó thở thì thường là biểu hiện của các bệnh lý nguy hiểm như nhồi máu cơ tim, tràn khí màng phổi,... Khó thở càng nhiều thì bệnh càng nguy hiểm.

- Nếu đau ngực có kèm theo vã mồ hôi, chân tay lạnh, tụt huyết áp,... thì đây là một tình trạng cấp cứu y khoa với nguyên nhân đầu tiên là sốc do nhồi máu cơ tim, nhồi máu thất phải, nhồi máu phổi diện rộng hay tách thành động mạch chủ ngực,...
- Nếu đau ngực có sốc như trên, kèm theo triệu chứng mất máu cấp thì cần hải nghĩ ngay đến lóc tách thành động mạch chủ ngực có vỡ mạch, hoặc nguy hiểm  hơn costheer là thủng tim hay vỡ tim do nhồi máu cơ tim.

- Nếu đau ngực mà lồng ngực bị gồ cao, sờ dưới da thấy lép bép như bóng khí thì đó là triệu chứng của tràn khí màng phổi.

- Đau ngực có kèm theo ho khạc đờm rỉ sắt, hội chứng nhiễm trùng nặng như môi khô, rêu lưỡi, hơi thở hôi, sốt,... thì có thể do viêm phổi thùy hay áp xe phổi.

- Với các bệnh nhân có bệnh nền về tim mạch, nội tiết như tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa lipid máu, xơ vữa động mạch,... thì khi có triệu chứng đau ngực cấp điển hình cần phải loại trừ nguyên nhân do nhồi máu cơ tim hay phình tách động mạch chủ ngực.

- Nếu đau ngực dữ dội kèm khó thở ở những bệnh nhân có tiền sử bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) hay có tiền sử có kén khí tại phổi thì phải xác định xem bệnh nhân có bị tràn khí màng phổi hay không?

- Các bệnh nhân nằm liệt lâu ngày, phụ nữ mang tai, phụ nữ đang dùng thuốc tránh thai,... thì cần chú ý tình trạng thuyên tắc mạch phổi do huyết khối.

Nếu đau ngực dữ dội kèm khó thở ở những bệnh nhân có tiền sử bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) hay có tiền sử có kén khí tại phổi thì phải xác định xem bệnh nhân có bị tràn khí màng phổi hay không

- Một số thói quen có hại

Hút thuốc lá là nguyên nhân gây ra nhiều bệnh. Trong đó, xơ vữa mạch có căn nguyên liên quan nhiều tới hút thuốc lá. Một người nghiện thuốc lá xuất hiện cơn đau ngực thì cần phải loại chú ý tới các bệnh lý mạch vành hay bệnh lý động mạch chủ ngực.

Các bệnh nhân đau ngực có nghiện rượu và có tình trạng xơ gan thì cần loại trừ ngay tình trạng nhồi máu phổi.

- Tiền sử gia đình

Những bệnh lý tăng huyết áp, đái tháo đường, các bệnh lý rối loạn hệ thống dẫn truyền như Brugada, Wolff-Parkinson-White (WPW),... các bệnh lý thuộc hệ động mạch như Marfan, Ehlers-Danlos,... đều có liên quan đến yếu tố gia đình. Vì vậy, nếu một bệnh nhân xuất hiện đau ngực nhiều thì cần tầm soát các bệnh lý trên.

- Tuổi tác, giới tính

Yếu tố này có thể giúp bác sĩ định hướng được nhiều nguyên nhân gây đau phổi. Các độ tuổi khác nhau sẽ có thể có những nguyên nhân gây đau phổi khác nhau, ở giới tính cũng vậy.

Ví dụ như người trẻ đau ngực thì ít nghĩ đến các nguyên nhân bệnh mạch lý vành hay phình tách động mạch chủ ngực, có thể chú ý hơn đến các bệnh như tràn khí màng phổi tự phát do vỡ kén khí, viêm phổi thùy, viêm màng phổi,...

Còn các bệnh lý liên quan đến mạch vành hay động mạch chủ thì thường gặp nhiều hơn ở những người lớn tuổi và tỉ lệ xuất hiện ở nam sẽ nhiều hơn ở nữ.

Cận lâm sàng cần thực hiện ở các trường hợp đau ngực:

- Điện tâm đồ: Đây là một thăm dò cận lâm sàng quan trọng giúp xác định nhanh một số bệnh lý hay tình trạng mạch vành nguy hiểm. Điện tim rất dễ làm và có thể thực hiện nhanh chóng nên cần làm sớm, làm tại giường.

Nếu có hình ảnh biến đổi ST - T (ST chênh lên, T âm), sóng Q hoại tử,... thì có định hướng đến hội chứng mạch vành cấp hoặc nhồi máu cơ tim. Nếu có sóng S sâu ở DI, sóng Q ở DIII (SIQIII) thì định hướng đến nhồi máu phổi.

- X-quang tim phổi: Giúp sàng lọc các vấn đề đau ngực có liên quan tới phổi như tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, u phổi...

- Xét nghiệm máu: Các xét nghiệm máu cần làm là những xét nghiệm đặc hiệu để loại trừ các vấn đề bệnh lý tim mạch và hô hấp như: CK, CK-MB, Troponin T, D-Dimer, tổng phân tích tế bào máu, CRP,...

Xét nghiệm máu là một trong những phương tiện hỗ trợ bác sĩ chẩn đoán bệnh

- Khí máu động mạch: Đây là xét nghiệm giúp đánh giá tình trạng toan kiềm hô hấp. Nếu có dấu hiệu Shunt (PaO2 và PaCO2 đều giảm) thì cần phải chú ý tới nguyên nhân huyết khối phổi

- Siêu âm tim: Giúp đánh giá hình thái của tim, thành cơ tim, van tim, các rối loạn vận động vùng nếu có, phình tách động mạch chủ, tràn dịch màng tim,...

- Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực: Đây là phương pháp đánh giá hình ảnh toàn diện của lồng ngực, dựa vào chụp CLVT, có thể đánh giá hình ảnh tổn thương phổi, chẩn đoán phình tách động mạch chủ, tình trạng trung thất,... cũng như phát hiện khối u trong lồng ngực.

Nguyên tắc xử trí:

- Cần nhanh chóng chẩn đoán xác định để đưa ra hướng điều trị sớm

- Giải phóng hô hấp: Nằm đầu cao, thở Oxy, dẫn lưu khí trong trường hợp TKMP.

- Kiểm soát huyết động: dùng thuốc hạ áp nêu có tăng huyết áp. Nếu có mạch nhanh, huyết áp tụt cần sử dụng các thuốc vận mạch. Nếu có rối loạn nhịp tim cần điều trị kiểm soát nhịp hoặc chuyển nhịp.

- Điều trị triệu chứng: Tùy thuộc vào nguyên nhân gây đau ngực, mức độ đau ngực mà ử dụng các thuốc giảm đau khác nhau.

- Điều trị nguyên nhân: Đây là điều trị căn nguyên, tùy thuộc vào nguyên nhân gây ra đau ngực mà bác sĩ sẽ đưa ra những phương án xử trí phù hợp.

Xử trí một số nguyên nhân đau ngực

Nhồi máu cơ tim cấp

- Xử trí sơ bộ bằng các biện pháp hỗ trợ hô hấp, giảm đau và an thần như: Nằm nghỉ ngơi tại giường, thở Oxy, giảm đau bằng Morphin.

- Sử dụng Nitroglycerin xịt hay ngậm dưới lưỡi. Chú ý, không sử dụng trong nhồi máu cơ tim thất phải.

- Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu và thuốc chống đông theo liều cấp cứu.

- Các thuốc khác cần sử dụng đó là thuốc chẹn Beta nếu không có tiền sử hen phế quản, Statin,...

- Điều trị tái tưới máu bằng các phương pháp như can thiệp mạch vành qua da, thuốc tiêu sợi huyết, phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành,...

Phình tách động mạch chủ ngực:

- Cần điều trị giảm đau cho bệnh nhân, có thể sử dụng Morphin

- Kiểm soát hô hấp và huyết động chặt chẽ

- Xem xét can thiệp mạch bằng đặt Stent Graft hoặc phẫu thuật mạch,...

Nhồi máu phổi

- Giảm đau cho bệnh nhân theo phân bậc sử dụng thuốc giảm đau

- Hỗ trợ hô hấp bằng thở Oxy, thậm chí thông khí nhân tạo.

- Dùng các thuốc chống đông trọng lượng phân tử thấp.

- Xem xét dùng thuốc tiêu sợi huyết hay can thiệp mạch, phẫu thuật mạch máu nếu nhồi máu phổi diện rộng

Tràn khí màng phổi

- Nằm đầu cao, thở Oxy liều cao, dẫn lưu khí màng phổi bằng các phương pháp chọc hút hay mở màng phổi tối thiểu, thậm chí có thể phẫu thuật nội soi lồng ngực để điều trị, tùy theo mức độ tràn khí màng phổi.

Có thể phòng ngừa tái phát bằng gây dính màng phổi trong các trường hợp tràn khí màng phổi nhiều lần.