Giác mạc hình chóp (keratoconus) là một bệnh lý mạn tính đặc trưng bởi sự mỏng dần và biến dạng thành hình chóp của giác mạc – lớp trong suốt ở phía trước nhãn cầu. Sự thay đổi hình dạng này gây ra loạn thị không đều và cận thị tiến triển, làm giảm thị lực đáng kể và ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh.

Bệnh thường xuất hiện ở tuổi dậy thì hoặc thanh thiếu niên, tiến triển chậm và có xu hướng ổn định sau tuổi 40. Tuy là bệnh không viêm, thế nhưng một số nghiên cứu gần đây phát hiện vai trò của yếu tố viêm ở mức độ nhẹ và stress oxy hóa trong cơ chế bệnh sinh.

Giác mạc hình chóp thường ảnh hưởng đến cả hai mắt nhưng có thể không đối xứng, khiến bệnh nhân cảm thấy thị lực giảm đi chủ yếu ở một bên. Trong giai đoạn sớm, thị lực có thể cải thiện bằng cách đeo kính gọng, nhưng theo thời gian, bệnh nhân cần sử dụng kính tiếp xúc cứng (Orthokeratology - Ortho K), hoặc can thiệp bằng phương pháp gia cố giác mạc (cross-linking). Các trường hợp nặng có thể cần phẫu thuật ghép giác mạc để phục hồi thị lực.

Giác mạc hình chóp là bệnh đặc trưng bởi sự mỏng dần và biến dạng của giác mạc thành hình chóp. 

Về dịch tễ, tỷ lệ mắc bệnh dao động từ 50 đến 230 ca trên 100.000 dân, tùy theo phương pháp khảo sát và khu vực địa lý. Bệnh thường gặp hơn ở người gốc Á, châu Phi và Mỹ Latinh. Ngoài ra, những người có tiền sử gia đình mắc bệnh có nguy cơ cao gấp 15-67 lần.

Các nghiên cứu cũng ghi nhận mối liên quan giữa giác mạc hình chóp và một số bệnh toàn thân như hội chứng Down, Ehlers-Danlos, Marfan, cũng như tình trạng dị ứng mắt, hen phế quản và thói quen dụi mắt mạn tính. 

Mặc dù giác mạc hình chóp không gây mù hoàn toàn, nhưng nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời, bệnh có thể dẫn đến biến chứng như sẹo giác mạc, phù giác mạc cấp (corneal hydrops) và suy giảm thị lực nghiêm trọng.

Việc phát hiện bệnh từ giai đoạn sớm thông qua chụp bản đồ giác mạc (topography/tomography) giúp định hướng điều trị sớm, làm chậm tiến triển và cải thiện tiên lượng thị lực lâu dài.

Giác mạc hình chóp là bệnh lý có cơ chế bệnh sinh phức tạp, liên quan đến nhiều yếu tố kết hợp giữa di truyền, môi trường và biến đổi vi mô của mô giác mạc. Mặc dù chưa xác định được nguyên nhân chính xác, nhưng các nghiên cứu đã chỉ ra một số yếu tố có vai trò trong quá trình hình thành và tiến triển bệnh như sau:

Yếu tố di truyền

Nhiều nghiên cứu cho thấy yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng:

• Tỷ lệ người mắc giác mạc hình chóp có người thân ruột thịt bị bệnh dao động từ 6-15%.
• Người có cha mẹ, anh chị em mắc bệnh có nguy cơ cao gấp 15-67 lần so với người không có tiền sử gia đình.
• Một số gen liên quan đến sự hình thành mô liên kết và enzyme chống oxy hóa như VSX1, SOD1, WNT10A, WNT7B… được phát hiện có biến đổi ở bệnh nhân giác mạc hình chóp.
• Hình thái di truyền thường theo kiểu đa gen và trội không hoàn toàn, thể hiện mức độ nặng nhẹ rất khác nhau giữa các thành viên trong gia đình.

Nhiều nghiên cứu cho thấy yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng gây bệnh.

Yếu tố môi trường

Một số yếu tố kích thích từ môi trường có thể thúc đẩy quá trình tiến triển bệnh, đặc biệt ở những người có sẵn yếu tố di truyền:

• Dụi mắt mạnh và kéo dài là yếu tố nguy cơ được ghi nhận rõ ràng nhất. Hành vi này gây vi chấn thương lên mô giác mạc, làm thay đổi cấu trúc collagen và làm mỏng lớp mô đệm.
• Tia cực tím (UV) trong ánh nắng mặt trời có thể góp phần gây stress oxy hóa trên giác mạc.
• Nhiễm trùng hoặc tổn thương mắt cũ có thể làm yếu mô giác mạc, mặc dù hiếm gặp.

Rối loạn vi mô trong mô giác mạc

Giác mạc của bệnh nhân keratoconus có nhiều biến đổi tại cấp độ mô học:

• Giảm mật độ collagen và mất cấu trúc sắp xếp đều đặn của các sợi collagen trong lớp mô đệm (stroma).
• Gián đoạn lớp Bowman – một lớp mô liên kết quan trọng giữa biểu mô và nhu mô giác mạc.
• Lắng đọng sắc tố sắt tại đáy vùng lồi của giác mạc tạo thành vòng Fleischer.
• Xuất hiện các dấu hiệu vi chấn thương như đường Vogt xuất hiện ở lớp nhu mô phía sau của giác mạc, sát với màng Descemet (striae Vogt), giảm số lượng tế bào sừng – loại tế bào duy trì cấu trúc mô giác mạc (keratocyte apoptosis), và tăng hoạt động của các enzyme phân hủy mô nền như metalloproteinase (MMPs).
• Các nghiên cứu gần đây còn ghi nhận sự tăng các cytokine tiền viêm trong phim nước mắt, làm dấy lên giả thuyết bệnh có yếu tố viêm mức độ thấp.

 Bệnh toàn thân và các rối loạn kết mô

Một số hội chứng và bệnh lý toàn thân có tỷ lệ giác mạc hình chóp cao hơn so với dân số chung:

• Hội chứng Down: Tỷ lệ mắc giác mạc hình chóp có thể lên đến 15-30%.
• Ehlers-Danlos, Marfan, Loeys-Dietz: Các rối loạn mô liên kết di truyền làm ảnh hưởng đến độ bền của collagen.
• Mù bẩm sinh Leber, viêm kết mạc mùa xuân (vernal conjunctivitis): Các bệnh mắt có liên quan đến nguy cơ cao gây giác mạc hình chóp.

Vai trò của stress oxy hóa

• Các tế bào giác mạc ở bệnh nhân giác mạc hình chóp bị giảm hoạt tính của các enzyme chống oxy hóa như superoxide dismutase (SOD), glutathione peroxidase.
• Điều này làm tăng các gốc tự do (ROS), gây tổn thương protein và DNA ty thể, làm yếu cấu trúc collagen và thúc đẩy thoái hóa mô giác mạc.
• Các sản phẩm oxy hóa như aldehyde độc hại được ghi nhận tích tụ cao hơn ở mô giác mạc bệnh lý.

Các triệu chứng thường khởi phát ở tuổi dậy thì hoặc thanh thiếu niên, tiến triển từ từ trong nhiều năm:

• Giảm thị lực không cải thiện với kính gọng, đặc biệt là loạn thị không đều hai bên.
• Nhìn mờ, hình ảnh bị méo mó, chói sáng, thấy nhiều bóng mờ quanh vật thể (ghosting).
• Song thị một mắt (monocular diplopia), nhất là khi bị ánh sáng chiếu vào.
• Thay đổi kính thường xuyên do tăng nhanh độ cận hoặc loạn thị.
• Dấu hiệu ở một bên mắt, mắt còn lại bình thường hoặc chỉ bị nhẹ (bệnh không đối xứng).
• Một số dấu hiệu đặc trưng trong giai đoạn tiến triển:
• Dấu Munson: mí dưới lõm hình chữ V khi nhìn xuống, do giác mạc nhô ra.
• Vòng Fleischer: viền sắc tố nâu (lắng đọng sắt) quanh chân chóp giác mạc.
• Đường Vogt: nếp gấp mảnh, xếp dọc ở mô đệm giác mạc, mất đi khi ấn nhẹ vào nhãn cầu.
• Hình ảnh bóng kéo cắt (scissor reflex) khi soi bóng đồng tử (retinoscopy).

Triệu chứng bóng mờ quanh vật thể thường gặp ở người bị giác mạc hình chóp.

Tiên lượng của giác mạc hình chóp phụ thuộc vào giai đoạn phát hiện, tốc độ tiến triển, mức độ đáp ứng với điều trị và khả năng tiếp cận can thiệp chuyên sâu như gia cố giác mạc hoặc ghép giác mạc. Mặc dù đây là bệnh mạn tính, nhưng đa số trường hợp có thể kiểm soát được nếu được chẩn đoán và điều trị kịp thời.

Khả năng phục hồi và ổn định

• Phần lớn bệnh nhân có thể duy trì thị lực chức năng lâu dài với kính cứng hoặc scleral lens.
• Bệnh thường tiến triển trong thời gian đầu, sau đó có xu hướng ổn định tự nhiên sau tuổi 35-40.
• Nếu được điều trị gia cố giác mạc sớm, khả năng duy trì thị lực không đổi trong nhiều năm là rất cao.

Nguy cơ biến chứng

• Các biến chứng nặng thường gặp ở giai đoạn muộn hoặc khi không can thiệp đúng thời điểm, bao gồm:
• Phù giác mạc (corneal hydrops): xảy ra khi có vỡ lớp Descemet, gây phù giác mạc cấp, giảm thị lực đột ngột.
• Sẹo giác mạc trung tâm: ảnh hưởng đến trục thị giác, là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến chỉ định ghép giác mạc.
• Không dung nạp kính cứng, gây khó khăn trong phục hồi thị lực.
• Loạn thị nặng sau ghép giác mạc, ảnh hưởng đến thị lực sau can thiệp.

Tỷ lệ cần ghép giác mạc

• Theo thống kê:
• Khoảng 10-20% bệnh nhân sẽ cần ghép giác mạc trong đời.
• Tỷ lệ này đang giảm nhờ sự phát triển của các phương pháp bảo tồn như CXL và kính scleral.
• Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ giảm từ 20% còn 2.4% nếu áp dụng CXL sớm ngay khi có dấu hiệu tiến triển.

Chẩn đoán giác mạc hình chóp chủ yếu dựa vào khai thác triệu chứng lâm sàng, kết hợp với các phương pháp đo hình học giác mạc như bản đồ giác mạc (topography/tomography). Phát hiện sớm đóng vai trò quan trọng trong việc can thiệp kịp thời nhằm làm chậm tiến triển và hạn chế biến chứng.

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Không có một tiêu chuẩn đơn lẻ xác định chẩn đoán, nhưng sự kết hợp giữa triệu chứng cơ năng, dấu hiệu lâm sàng và bằng chứng hình ảnh giác mạc là cơ sở chẩn đoán chắc chắn.

Gợi ý chẩn đoán khi:

• Có triệu chứng giảm thị lực không chỉnh kính.
• Có bất thường trên bản đồ giác mạc như: hình ảnh “nơ bướm” (bowtie) không đều giữa hai mắt, hoặc trục cong giác mạc lệch hẳn về phía dưới.
• Có ít nhất một dấu hiệu lâm sàng đặc trưng như vòng Fleischer, đường Vogt, dấu hiệu Munson hoặc sẹo giác mạc không rõ nguyên nhân.

Các hệ thống phân loại như Amsler-Krumeich hoặc Belin ABCD grading có thể được dùng để đánh giá mức độ nặng và theo dõi tiến triển.

Các xét nghiệm và cận lâm sàng cần thiết

Khúc xạ và soi bóng đồng tử

• Khám tật khúc xạ phát hiện loạn thị không đều.
• Soi bóng đồng tử thấy hình ảnh bóng kéo cắt là dấu hiệu sớm.

Khám đèn khe (slit-lamp)

• Tìm dấu hiệu: Vòng Fleischer ring, đường Vogt, sẹo giác mạc hoặc phù giác mạc.

Chụp bản đồ giác mạc (Corneal topography)

• Là phương pháp nhạy nhất để phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm.
• Hình ảnh thường thấy là "nơ bướm" không đều, lệch trục hoặc hình chóp rõ vùng dưới.
• Cần theo dõi định kỳ để đánh giá tiến triển.

Chụp bản đồ giác mạc là phương pháp nhạy nhất để phát hiện từ sớm.

Chụp cắt lớp giác mạc (Corneal tomography)

• Cung cấp thêm thông tin về bề mặt sau giác mạc và đo độ dày từng điểm.
• Phát hiện sớm các thay đổi không thể thấy trên slit-lamp.

Đo độ dày giác mạc (pachymetry)

• Xác định vùng mỏng nhất – dấu hiệu điển hình trong giác mạc hình chóp.
• Dùng để đánh giá có đủ điều kiện thực hiện phương pháp gia cố giác mạc (cross-linking).

Chụp cắt lớp cố kết quang học phần trước nhãn cầu (Anterior segment OCT)

• Hỗ trợ xác định vị trí mỏng nhất, độ cong giác mạc và phân bố độ dày lớp biểu mô.
• Có thể giúp phân biệt với các bệnh lý khác như thoái hóa giác mạc rìa trong (pellucid marginal degeneration).

Các xét nghiệm khác (không bắt buộc)

• Xét nghiệm di truyền: áp dụng trong nghiên cứu hoặc trường hợp có nhiều thành viên trong gia đình mắc bệnh.
• Đánh giá phim nước mắt và yếu tố dị ứng nếu bệnh nhân có tiền sử dụi mắt nhiều.

Việc phối hợp giữa khai thác triệu chứng, khám lâm sàng kỹ và ứng dụng các công cụ chẩn đoán hình ảnh hiện đại là chìa khóa để phát hiện sớm và kiểm soát hiệu quả bệnh lý giác mạc hình chóp.

Mục tiêu điều trị là duy trì chức năng thị lực, làm chậm hoặc ngăn ngừa tiến triển của bệnh. Đồng thời hạn chế các biến chứng như sẹo giác mạc hay phù giác mạc. Việc lựa chọn phương pháp phụ thuộc vào mức độ bệnh, tuổi bệnh nhân, khả năng dung nạp kính và sự hiện diện của sẹo hoặc biến chứng.

Biện pháp không dùng thuốc

Tư vấn và thay đổi hành vi

• Tuyệt đối tránh dụi mắt, đặc biệt ở người có yếu tố nguy cơ (viêm kết mạc dị ứng, chàm cơ địa).
• Điều trị song song các bệnh lý dị ứng mắt (viêm kết mạc mùa xuân, viêm mũi dị ứng).
• Tư vấn bệnh nhân và người nhà về khả năng di truyền và theo dõi các thành viên cùng huyết thống.

Tuyệt đối tránh dụi mắt, đặc biệt ở người có yếu tố nguy cơ gây bệnh.

Theo dõi định kỳ

• Với trường hợp nghi ngờ (không điển hình), hoặc bệnh nhẹ không tiến triển:
• Tái khám 6-12 tháng/lần bằng topography/tomography.
• Đo khúc xạ, đánh giá sự thay đổi hình dạng giác mạc và thị lực.

Điều trị nội khoa (kính và can thiệp không xâm lấn)

Kính gọng

• Áp dụng ở giai đoạn sớm khi vẫn còn thị lực chỉnh kính tốt.
• Hiệu quả kém dần khi loạn thị không đều tiến triển.

Kính tiếp xúc

• Kính áp tròng cứng (rigid gas-permeable - RGP): là lựa chọn đầu tay giúp cải thiện chất lượng hình ảnh bằng cách làm đều bề mặt quang học.
• Kính áp tròng Scleral: dành cho trường hợp nặng, giác mạc không đều quá mức hoặc không dung nạp RGP.
• Kính áp tròng hỗn hợp (hybrid): lõi cứng – viền mềm, dung nạp tốt hơn kính cứng đơn thuần.
• Hệ kính piggyback: đeo RGP trên một thấu kính mềm để giảm kích ứng giác mạc.

Lưu ý: Đa số bệnh nhân giác mạc hình chóp trung bình đến nặng cần kính RGP hoặc Scleral để duy trì chức năng thị giác.

Thiết bị chỉnh thị giác PROSE

• Thiết kế dạng kính áp tròng Scleral tùy chỉnh.
• Cải thiện thị lực đáng kể, thậm chí so sánh được với phẫu thuật ghép giác mạc.

Điều trị can thiệp – Phẫu thuật và thủ thuật

Phương pháp gia cố giác mạc (Cross-linking collagen - CXL)

• Là phương pháp duy nhất hiện nay có thể làm chậm tiến triển bệnh.
• Cơ chế: sử dụng riboflavin và tia UV-A để tăng liên kết collagen trong mô giác mạc, giúp giác mạc cứng hơn và bền hơn.
• Áp dụng cho bệnh nhân đang tiến triển (tăng độ cong giác mạc, mỏng nhanh, giảm thị lực).
• Yêu cầu giác mạc còn đủ độ dày (≥400 µm).
• Không cải thiện thị lực tức thì, nhưng ổn định cấu trúc giác mạc trong nhiều năm.

Có thể kết hợp với PRK hoặc vòng điều chỉnh giác mạc để cải thiện thị lực ở một số trường hợp.

Cấy vòng điều chỉnh giác mạc (ICRS – Intrastromal corneal ring segments)

• Đặt các mảnh nhựa bán nguyệt vào trong mô giác mạc để làm phẳng vùng lồi.
• Cải thiện thị lực không kính, giảm loạn thị.
• Áp dụng cho bệnh nhân không dung nạp kính tiếp xúc cứng, giác mạc còn trong và đủ độ dày (≥400 µm).
• Không thể ngăn ngừa bệnh tiến triển, do đó thường kết hợp với CXL.

Ghép giác mạc

• Chỉ định khi:
• Không thể dùng kính tiếp xúc.
• Có sẹo trung tâm ảnh hưởng thị lực.
• Có biến chứng như phù giác mạc (corneal hydrops) không hồi phục.
• Hai loại phổ biến:
• Ghép giác mạc xuyên (Penetrating keratoplasty – PKP): Có tỷ lệ thành công cao (>90%). Bệnh nhân có nguy cơ bị loạn thị sau mổ, nguy cơ thải ghép và viêm kéo dài.
• Ghép giác mạc lớp trước sâu (DALK – Deep anterior lamellar keratoplasty): Phẫu thuật viên sẽ giữ lại lớp nội mô, giúp bệnh nhân ít có nguy cơ thải ghép hơn PKP. Phương pháp này đòi hỏi cần phẫu thuật viên có kinh nghiệm.

Sau phẫu thuật, hầu hết bệnh nhân vẫn cần chỉnh kính hoặc kính tiếp xúc để đạt thị lực tối ưu.

Phẫu thuật khác (ít phổ biến hơn)

• Cắt phiến giác mạc nông (Superficial keratectomy): nạo bỏ sẹo nông nhằm cải thiện dung nạp kính.
• Ghép lớp Bowman: thử nghiệm lâm sàng cho trường hợp giác mạc quá mỏng để thực hiện CXL.