Năm 1862, Maurine Raynaud lần đầu tiên mô tả hiện tượng “thiếu máu cục bộ tứ chi” là kết quả của “sự gia tăng kích thích dẫn đến hoạt hóa mạch máu”. Đến nay, Raynaud được định nghĩa là phản ứng sinh lý quá mức của đầu chi khi tiếp xúc với lạnh hoặc căng thẳng về cảm xúc với biểu hiện kinh điển qua 3 giai đoạn: ngón tay chuyển sang màu trắng (thiếu máu cục bộ) sau đó tím tái và cuối cùng là đỏ (tưới máu trở lại).

Hiện tượng Raynaud được chia làm hai nhóm chính: Raynaud nguyên phát và Raynaud thứ phát.

Hiện tượng Raynaud được chia làm hai nhóm chính: Raynaud nguyên phát và Raynaud thứ phát. Raynaud nguyên phát là hiện tượng lành tính gây ra bởi thay đổi chức năng mạch máu hoặc lớp nội mạc của chúng, các tổn thương mô có thể phục hồi. Ngược lại, hiện tượng Raynaud thứ phát xảy ra do một bệnh lý có từ trước (xơ cứng bì, lupus ban đỏ hệ thống. viêm mạch hệ thống…) gây ra các tổn thương không hồi phục như loét đầu chi, hoại tử thậm chí phải cắt cụt chi. Ở hầu hết người bệnh, hiện tượng Raynaud là nguyên phát. Tuy nhiên một vấn đề cần chú ý là hiện tượng Raynaud có thể khởi đầu đơn độc với chẩn đoán là Raynaud nguyên phát, sau đó vài tháng đến vài năm mới xuất hiện các biểu hiện khác thể hiện tình trạng Raynaud thứ phát. Một phân tích tổng hợp trên 640 bệnh nhân Raynaud nguyên phát cho thấy 13% cuối cùng đã phát triển thành bệnh mô liên kết. Một nghiên cứu khác cho thấy 15–20% bệnh nhân có hiện tượng Raynaud có tự kháng thể, bất thường về giường mao mạch móng tay hoặc cả hai và những người ban đầu không đáp ứng các tiêu chí về bệnh mô liên kết đã phát triển thành bệnh mô liên kết xác định thường trong vòng hai năm.

Tỷ lệ mắc Raynaud khác nhau ở các quần thể khác nhau. Các cuộc khảo sát cộng đồng ước tính bệnh Raynaud có thể xuất hiện ở 5–20% phụ nữ và 4–14% nam giới. Tỷ lệ hiện mắc ở những người trên 60 tuổi là 0,1–1%. Raynaud có xu hướng phổ biến hơn ở phụ nữ trẻ tuổi và có thể mang tính chất gia đình.

Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

a. Nguyên nhân

• Raynaud nguyên phát: không tìm thấy căn nguyên
• Raynaud thứ phát

• Bệnh mô liên kết: Xơ cứng bì, lupus ban đỏ hệ thống, viêm cơ tự miễn, hội chứng Sjogren, viêm mạch hệ thống…
• Chèn ép mạch máu ngoại vi
• Bệnh mạch máu lớn: Xơ vữa động mạch, Viêm huyết khối tắc nghẽn (bệnh Buerger)
• Bệnh nội mạc mạch máu và các tình trạng khác liên quan đến tăng độ nhớt hoặc suy giảm tưới máu vi mạch: Paraproteinaemia, cryoglobulinaemia,  Cryofibrinogenaemia, bệnh ác tính, đa hồng cầu…
• Thuốc: Chẹn beta, clonidine, Ergotamine, vinyl clorua,
• Hội chứng rung bàn tay – cánh tay
• Nguyên nhân khác: Suy giáp, hội chứng ống cổ tay, đau xơ cơ…

b. Cơ chế bệnh sinh

Hiện tượng Raynaud xảy ra khi sự cân bằng mong manh giữa giãn mạch và co mạch bị rối loạn, trong đó co mạch chiếm ưu thế. Sự rối loạn này xảy ra do bất thường mạch máu(lớp nội mạc), bất thường thần kinh, bất thường lòng mạch,…

Hiện tượng Raynaud xảy ra khi sự cân bằng mong manh giữa giãn mạch và co mạch bị rối loạn, trong đó co mạch chiếm ưu thế.

Bất thường mạch máu (thường gặp ở Raynaud thứ phát). Lớp nội mạc mạch máu tăng tiết các chất gây co mạch (endothelin -1 và angiotensin-2), giảm tiết các chất giãn mạch (NO, prostaglandin…) kèm theo bất thường cấu trúc nội mạch làm mạch máu dễ co thắt, gây thiếu máu cục bộ.

Bất thường thần kinh (gặp ở cả Raynaud nguyên phát và thứ phát). Ở người mắc Raynaud có sự gia tăng nhạy cảm thụ thể alpha-2 adrenergic trong các mạch dẫn đến phản ứng co mạch đáp ứng nhạy hơn với nhiệt độ lạnh và căng thẳng cảm xúc. Các thụ thể alpha-2 adrenergic có trên cơ trơn tiểu động mạch và bị ảnh hưởng bởi hệ thần kinh giao cảm.

Bất thường lòng mạch (gặp ở Raynaud thứ phát). Ở một số bệnh nhân mắc các bệnh liên quan đến tăng độ nhớt, ví dụ bệnh Waldenstrom macroglobulinaemia (một loại ung thư hạch) các yếu tố nội mạch là nguyên nhân của hiện tượng Raynaud. Trong số các yếu tố nội mạch, tăng hoạt hóa tiểu cầu được chú ý nhiều nhất. Bên cạnh đó, quá trình tiêu sợi huyết lỗi, tăng tạo thrombin, giảm khả năng biến dạng của hồng cầu, hoạt hóa tế bào bạch cầu và tăng độ nhớt đều có vai trò. Khi tiểu cầu bị hoạt hóa sẽ kích hoạt các yếu tố như VEGF, serotonin, TGF-β… gây co mạch, tăng sinh xơ.

Nguyên nhân khác (không rõ ràng): yếu tố di truyền, tác dụng của estrogen.

Triệu chứng lâm sàng

Hiện tượng Raynaud có sự thay đổi màu sắc da qua 3 giai đoạn.

    Hiện tượng Raynaud được mô tả cổ điển với sự thay đổi màu sắc da qua 3 giai đoạn: ban đầu là màu trắng hoặc xanh xao (giai đoạn thiếu          máu cục bộ), sau đó là xanh lam hoặc tím tái (giai đoạn khử oxy), cuối cùng là đỏ (giai đoạn tái tưới máu).

Hiện tượng Raynaud thường xuất hiện ở tay nhưng cũng có thể ảnh hưởng đến ngón chân, mũi, dái tai hoặc núm vú. Nó có thể bắt đầu ở một ngón tay và lan rộng đối xứng sang các ngón khác, nhưng thường không ảnh hưởng đến ngón tay cái. Hiện tượng Raynaud điển hình thường diễn ra dưới 1 giờ nhưng cũng có thể kéo dài vài giờ đến vài ngày. Các triệu chứng Raynaud có thể xuất hiện đối xứng hoặc không đối xứng, thường xuyên hoặc không thường xuyên. Kèm theo đó có thể thấy sẹo rỗ đầu ngón tay, hoại tử chi.

Triệu chứng cận lâm sàng

Các kết quả cận lâm sàng giúp khẳng định chẩn đoán và tìm nguyên nhân của hiện tượng Raynaud.

Nội soi giường mao mạch móng tay: Các mao mạch giãn, xếp lộn xộn, có thể thấy hình ảnh xuất huyết.

Đo nhiệt bằng tia hồng ngoại (Thermography). Phương pháp này giúp phân biệt Raynaud nguyên phát với Raynaud thứ phát do xơ cứng bì. Tuy nhiên, nó là một kỹ thuật đắt tiền nên ít được sử dụng trên lâm sàng khám chữa bệnh. Khi nhiệt độ đầu ngón tay và mu bàn tay chênh lệch >1°C ở nhiệt độ phòng 30°C thì khả năng cao người bệnh mắc Raynaud thứ phát sau xơ cứng bì.

Hình ảnh mô tả phương pháp Thermography. Hình phía trên là bàn tay của người bị Raynaud nguyên phát, hình phía dưới là bàn tay của người bị Raynaud thứ phát do xơ cứng bì. Bàn tay bên trái được chụp ở 23°C, và bàn tay bên phải được chụp ở 30°C. Mặc dù ở cả hai bệnh nhân, các đầu ngón tay lạnh hơn mu bàn tay ở 23°C, gradient nhiệt độ này được bình thường hóa ở 30°C ở các ngón tay của bệnh nhân Raynaud nguyên phát, trong khi đó bệnh nhân xơ cứng bì thì không.

Xét nghiệm máu: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, máu lắng, CRP, kháng thể kháng nhân, các tự kháng thể khác, hormone tuyến giáp. Các xét nghiệm này bình thường ở người bệnh Raynaud nguyên phát. Với người mắc Raynaud thứ phát tùy nguyên nhân mà các xét nghiệm cũng như chẩn đoán hình ảnh cho kết quả tương ứng.

Giống phần điều trị chung. Người bệnh cần tránh các yếu tố làm khởi phát hoặc nặng hơn hiện tượng Raynaud

Tiên lượng

Hiện tượng Raynaud nguyên phát có tiên lượng tốt do các tổn thương mô có hồi phục. Bệnh có thể tự thuyên giảm mà không cần điều trị. Tuy nhiên, có 13% người bệnh Raynaud nguyên phát tiến triển thành Raynaud thứ phát, do vậy cần theo dõi và kiểm tra định kỳ.

Raynaud thứ phát có tiến lượng kém hơn do tổn thương các mô không phục hồi. Loét đầu chi, thiếu máu, hoại tử chi, nhiễm khuẩn phần mềm, viêm xương tủy xương là những biến chứng thường gặp và có thể phải cắt cụt chi nếu không điều trị kịp thời. Bên cạnh đó Raynaud thứ phát hay đi kèm với các bệnh mô liên kết có tiên lượng xấu như xơ cứng bì. Người bệnh không tử vong do hiện tượng Raynaud nhưng tử vong do các tổn thương cơ quan khác kèm theo (phổi, thận, tim…) của bệnh lý nền.

Chẩn đoán hiện tượng Raynaud

Chẩn đoán Raynaud là một chẩn đoán lâm sàng qua sự thay đổi màu sắc da.

Chẩn đoán Raynaud là một chẩn đoán lâm sàng. Hiện tượng Raynaud được mô tả cổ điển với sự thay đổi màu sắc da qua 3 giai đoạn: ban đầu là màu trắng hoặc xanh xao (giai đoạn thiếu máu cục bộ), sau đó là xanh lam hoặc tím tái (giai đoạn khử oxy), cuối cùng là đỏ (giai đoạn tái tưới máu). Người bệnh cần trả lời 3 câu hỏi:

1. Các ngón tay của bạn có nhạy cảm bất thường với cái lạnh không?

2. Ngón tay của bạn có đổi màu khi gặp nhiệt độ lạnh không?

3. Chúng chuyển sang màu trắng, xanh lam hay cả hai?

Nếu câu trả lời của người bệnh là có cho cả 3 câu hỏi trên, bác sĩ được chẩn đoán xác định là Raynaud.

Phương pháp Thermography cho sự chênh lệch nhiệt độ giữa đầu ngón tay và mu bàn tay >1°C ở nhiệt độ thấp cũng là cơ sở để bác sỹ chẩn đoán hiện tượng Raynaud.

• Chẩn đoán nguyên nhân

Chẩn đoán Raynaud nguyên phát hay thứ phát phụ thuộc vào triệu chứng lâm sàng và các xét nghiệm kèm theo.

Trong Raynaud nguyên phát, các biểu hiện thường đối xứng, từng đợt, không thường xuyên, không có bằng chứng của bệnh mạch máu ngoại vi. Người bệnh thường âm tính với các tự kháng thể, dấu hiệu viêm bình thường. Không có bằng chứng về tổn thương hoại tử chi, sẹo rỗ.

Ngược lại, các bệnh nhân bị Raynaud thứ phát sẽ mô tả các đợt co thắt mạch thường xuyên hơn, đau đớn, thường không đối xứng và có thể dẫn đến loét đầu chi. Những vết loét thường để lại sẹo hoặc vết rỗ hoặc có thể tiến triển thành hoại tử đầu chi. Các vết loét đầu chi có thể bị nhiễm trùng thứ phát, dẫn đến viêm tủy xương và có thể cần can thiệp phẫu thuật. Các yếu tố nguy cơ của Raynaud thứ phát bao gồm: tuổi khởi phát lớn hơn 40 tuổi, giới tính nam, loét đầu chi, triệu chứng không đối xứng, các dấu hiệu thiếu máu cục bộ đầu ngón tay và ngón chân, và nội soi có bất thường mao mạch giường máu.

Chẩn đoán phân biệt

• Hội chứng ngón tay xanh tự phát cấp tính (tụ máu ngón tay kịch phát)
• Tắc mạch máu ngoại vi
• Bệnh thần kinh ngoại vi

Điều trị chung:

• Giữ ấm, tránh nhiệt độ lạnh (đi tất, mặc quần áo ấm, sống ở vùng khí hậu nhiệt đới….)
• Cai thuốc lá, hạn chế cà phê
• Tập thể dục thường xuyên. Tránh các động tác rung tay chân.
• Tránh các loại thuốc có khả năng gây co mạch: Chẹn beta, amphetamine, methylphenidate…

1. Điều trị Raynaud nguyên phát

Chỉ định dùng thuốc khi người bệnh không đáp ứng với điều trị thay đổi lối sống.

Chỉ định dùng thuốc khi người bệnh không đáp ứng với điều trị thay đổi lối sống. Các loại thuốc giúp giãn mạch bao gồm:

Thuốc chẹn kênh calci (loại nonDPH). Thuốc chẹn kênh calci là lựa chọn hàng đầu cho hiện tượng Raynaud. Thuốc có tác dụng trực tiếp đến cơ trơn thành mạch và ức chế kết tập tiểu cầu. Một đánh giá của Cochrane về các thuốc chẹn kênh canxi đối với bệnh Raynaud nguyên phát ho thấy tần suất các cơn co thắt mạch giảm khoảng 1,7 cơn mỗi người mỗi tuần. Nifedipine được sử dụng phổ biến nhất và được nghiên cứu nhiều nhất. Các thuốc chẹn kênh canxi khác được chứng minh là có tác dụng bao gồm nisoldipine, amlodipine, felodipine và isradipine. Verapamil được chứng minh là không có hiệu quả. Khi dùng thuốc chẹn kênh calci cần chú ý huyết áp cũng như các nguy cơ tim mạch của người bệnh. Chống chỉ định dùng chẹn kênh calci loại non DPH cho người bệnh có hạ huyết áp, phù ngoại vi, đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim. Nó cũng nên tránh ở những bệnh nhân bị hẹp eo động mạch chủ nặng, bệnh cơ tim phì đại và tăng áp động mạch phổi nặng.

Chất ức chế PDE5. Các chất ức chế PDE5 làm tăng tổng hợp NO và tăng tác dụng của NO bằng cách ức chế sự thoái hóa của GMP vòng (cGMP). NO gây giãn cơ trơn bằng cách kích thích guanylate cyclase hòa tan và tăng cGMP. Thuốc ngoài tác dụng lên hiện tượng Raynaud còn có tác dụng giảm áp lực động mạch phổi, là lựa chọn ưu tiên cho các bệnh nhân xơ cứng bì vừa có hiện tượng Raynaud vừa có tăng áp lực động mạch phổi. Các thuốc trong nhóm này bao gồm: sildenafil, vardenafil và tadalafil.

Thuốc uống khác (tác dụng chưa rõ ràng): losartan, fluoxetine và prazosin.

Thuốc giãn mạch tại chỗ. Các miếng dán glyceryl trinitrate (GTN) có thể được kê đơn vì tác dụng giãn mạch toàn thân, nhưng dung nạp kém.

Liệu pháp prostanoid qua đường tĩnh mạch. Thường ưu tiên sử dụng cho các bệnh nhân có biến chứng loét, thiếu máu đầu chi nghiêm trọng.

2. Điều trị Raynaud thứ phát

Điều trị nguyên nhân, bệnh lý nền gây hiện tượng Raynaud.

Thuốc giãn mạch: Các thuốc giống điều trị Raynaud nguyên phát. Nếu không đáp ứng, sử dụng nhóm ức chế ET1 (Bosentan). Thuốc được cấp phép để ngăn ngừa loét đầu chi tái phát ở bệnh nhân xơ cứng bì.

Giảm đau, kháng sinh: Khi người bệnh đau nhiều do thiếu máu cần sử dụng giảm đau theo bậc thang giảm đau của tổ chức y tế thế giới. Nếu các vết loét nhiễm khuẩn hoặc hoại tử ướt cần sử dụng kháng sinh điều trị.

Phẫu thuật: Cắt cụt chi trong trường hợp hoại tử. Cắt giao cảm lồng ngực để giảm nhạy cảm với lạnh.

Biện pháp khác: Tiêm độc tố botulium đang được nghiên cứu cho kết quả khả quan, châm cứu, laser.