Hội chứng sau tổn thương tim là một nhóm các tình trạng tự miễn dịch không đồng nhất liên quan viêm màng ngoài tim, màng ngoài tim hoặc cơ tim. 

Các tình trạng chính trong nhóm này bao gồm hội chứng sau phẫu thuật màng ngoài tim, viêm màng ngoài tim sau chấn thương hoặc do điều trị chấn thương vùng ngực và sau hội chứng nhồi máu cơ tim. 

Nhìn chung, người ta cho rằng tổn thương ban đầu ở các tế bào màng ngoài tim kết hợp với máu trong khoang màng ngoài tim sẽ kích hoạt phản ứng miễn dịch, dẫn đến lắng đọng phức hợp miễn dịch trong màng ngoài tim, màng phổi và phổi.

Điều trị chủ yếu dựa vào NSAIDs (thường là Aspirin), colchicin và một số trường hợp có thể sử dụng thêm corticoid (mục đích sử dụng corticoid là để dự phòng tái phát hoặc trong trường hợp bệnh nhân dị ứng với Aspirin).

Bệnh cảnh lâm sàng

Các hội chứng có thể xuất hiện sau tổn thương tim bao gồm:

- Viêm màng ngoài tim sau nhồi máu cơ tim.

- Viêm màng ngoài tim sau phẫu thuật tim.

- Viêm màng ngoài tim sau chấn thương ngực.

Viêm màng ngoài tim sau nhồi máu cơ tim có thể được phân loại thành viêm màng ngoài tim sớm liên quan đến nhồi máu cơ tim và viêm màng ngoài tim muộn sau nhồi máu cơ tim, còn được gọi là hội chứng Dressler.

Viêm màng ngoài tim sớm liên quan đến nhồi máu cơ tim xảy ra trong vòng năm ngày sau nhồi máu cơ tim. Với tỷ lệ mắc <5%, nó đã trở nên khá hiếm ở các nước phát triển. Một yếu tố nguy cơ chính là tái thông mạch chậm. Tuy nhiên, nguy cơ tái phát rất thấp. 

Hội chứng Dressler xảy ra từ hai đến tám tuần sau nhồi máu cơ tim và hiện nay cũng rất hiếm trong các bối cảnh lâm sàng. Trước kỷ nguyên tái tưới máu, nó đã được báo cáo với tỷ lệ mắc là 5%. Thực tế lâm sàng hiện nay, việc giảm kích thước nhồi máu thông qua tái tưới máu sớm và tác dụng điều hòa miễn dịch của các loại thuốc chăm sóc tiêu chuẩn, chẳng hạn như thuốc ức chế ACE, một số thuốc chẹn beta, statin và aspirin, biến chứng này đã được giảm đáng kể. 

Hội chứng sau phẫu thuật màng ngoài tim (Postpericardiotomy syndrome-PPS) được phát hiện là một biến chứng tương đối thường gặp của phẫu thuật tim với tỷ lệ mắc bệnh là 10 đến 40% ở những bệnh nhân trải qua phẫu thuật tim. PPS thường xảy ra sau phẫu thuật tim vài ngày đến vài tuần. Điều quan trọng là phải phân biệt PPS với tràn dịch sau phẫu thuật không biến chứng, ảnh hưởng đến 85% bệnh nhân trải qua phẫu thuật tim. Tràn dịch sau phẫu thuật không biến chứng không có dấu hiệu viêm toàn thân.

Viêm màng ngoài tim sau chấn thương bao gồm các chấn thương tim do vật cùn hoặc sắc nhọn vô tình đến nhiều loại chấn thương do y học gây ra. Viêm màng ngoài tim liên quan đến chấn thương vô tình rất hiếm gặp hoặc có thể là do chưa được báo cáo đầy đủ. Mặt khác, viêm màng ngoài tim do chấn thương do y học gây ra có tỷ lệ mắc từ 0,5% đến 5% tùy thuộc vào tác nhân can thiệp. Can thiệp động mạch vành qua da (PCI), cấy máy tạo nhịp tim vĩnh viễn, đốt điện tim bằng sóng cao tần và thậm chí đặt ống thông Swan-Ganz có thể dẫn đến tổn thương cơ tim ở nhiều mức độ khác nhau và có thể dẫn đến viêm màng ngoài tim sau chấn thương.

Các hội chứng sau tổn thương tim

Nguyên nhân gây ra PCIS vẫn chưa được hiểu rõ. Giả thuyết được chấp nhận rộng rãi nhất là sự phát triển của phản ứng tự miễn dịch chống lại các kháng nguyên tim dẫn đến tình trạng viêm màng ngoài tim.

Hội chứng Dressler giải thích về bệnh sinh của PCIS có thể là sự khởi phát của kháng thể chống lại các tự kháng nguyên bị phơi nhiễm sau tổn thương tim. 

Một giả thuyết thay thế cho rằng rò rỉ máu vào khoang màng ngoài tim gây ra PCIS. Tổn thương tế bào trung biểu mô màng ngoài tim hoặc màng phổi kết hợp với máu đi vào khoang màng ngoài tim là tác nhân khởi phát ban đầu của PCIS. Có bằng chứng cho thấy mối tương quan giữa nồng độ kháng thể kháng cơ tim tăng cao và tỷ lệ mắc PCIS sau phẫu thuật tim. Trong một nghiên cứu triển vọng nhỏ, những bệnh nhân trải qua phẫu thuật tim hở đã được xét nghiệm nồng độ kháng thể kháng myosin ban đầu và theo dõi. Hội chứng sau phẫu thuật màng ngoài tim (PPS) chỉ xảy ra ở những bệnh nhân có nồng độ kháng thể kháng myosin có thể phát hiện được và có mối tương quan tích cực với mức độ nghiêm trọng của bệnh.

- Sốt không rõ nguyên nhân.

- Đau ngực do viêm màng phổi hoặc viêm màng ngoài tim.

- Tiếng cọ màng phổi hoặc màng ngoài tim.

- Tràn dịch màng phổi.

- Tràn dịch màng ngoài tim.

Bệnh nhân tổn thương tim xuất hiện đau ngực

Kiểm soát các yếu tố nguy cơ:

• Điều trị kháng sinh dự phòng nguy cơ nhiễm trùng theo chỉ định.
• Kiểm soát tốt các bệnh đồng mắc, đặc biệt là bệnh chuyển hóa như đái tháo đường, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp.
• Tránh các va đập, chấn thương tim và vùng ngực.

Theo dõi chặt chẽ nhằm phát hiện sớm bệnh:

• Bệnh nhân cần được theo dõi sát sau các phẫu thuật tim hoặc nhồi máu cơ tim như mổ bắc cầu nối động mạch vành, PCI, ghép tim,...
• Sau phẫu thuật cần kiểm soát đau, giảm viêm theo chỉ định.
• Tránh nằm một chỗ quá lâu gây ứ đọng dịch màng ngoài tim.

Các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của PCIS không đặc hiệu và hầu hết chúng liên quan đến các dấu hiệu và triệu chứng của màng ngoài tim, phổi và màng phổi, cùng với các đặc điểm của tình trạng viêm. Vì vậy thầy thuốc cần dựa vào khai thác tiền sử, lâm sàng kết hợp với xét nghiệm máu cũng như chẩn đoán hình ảnh để chẩn đoán.

Xét nghiệm máu

• Bilan viêm tăng: CRP tăng, tốc độ lắng hồng cầu (ESR) tăng cao (80%).
• Hạ natri máu.
• Thiếu máu không rõ nguyên nhân.

Chẩn đoán hình ảnh:

• Siêu âm tim.
• Điện tâm đồ.
• X quang ngực.
• CT ngực.
• MRI tim.

Chẩn đoán hội chứng sau tổn thương tim thường được nghi ngờ dựa trên các phát hiện lâm sàng về đau ngực kiểu màng phổi và sốt ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim hoặc chấn thương màng ngoài tim được xác nhận bằng xét nghiệm trong phòng thí nghiệm, ECG, X-quang ngực và phát hiện siêu âm tim. Chẩn đoán chậm trễ các trường hợp này có khả năng dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng hơn, chẳng hạn như chèn ép tim. 

Theo hướng dẫn năm 2015 của ESC, chẩn đoán PCIS được đưa ra nếu bệnh nhân đáp ứng hai trong năm tiêu chí sau: 

• Sốt mà không có lý do khác.
• Đau ngực màng ngoài tim và/hoặc viêm màng phổi.
• Tiếng cọ màng phổi hoặc màng ngoài tim.
• Tràn dịch màng ngoài tim và/hoặc màng phổi.
• Xét nghiệm điển hình bao gồm số lượng bạch cầu tăng cao và CRP tăng. 

Trường hợp không điển hình này của viêm màng ngoài tim do cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn cho thấy một hiện tượng hiếm gặp nhưng có thể xảy ra của hội chứng sau chấn thương tim. Chẩn đoán hội chứng sau chấn thương tim sau khi cấy máy tạo nhịp hai buồng vít chỉ được hỗ trợ sau khi loại trừ các nguyên nhân phổ biến khác về bản chất nhiễm trùng, tự miễn hoặc ác tính. Do đó, khi bệnh nhân có các dấu hiệu và triệu chứng của viêm màng ngoài tim, điều quan trọng không chỉ là xem xét tiền sử bệnh của họ mà tiền sử thủ thuật trong các trường hợp có liên quan về mặt thời gian cũng có thể cung cấp manh mối quan trọng để chẩn đoán phù hợp. 

Chẩn đoán phân biệt

Viêm màng ngoài tim do các bệnh ác tính khác.

Viêm màng ngoài tim co thắt (viêm màng ngoài tim do lao).

Nhồi máu phổi.

Lóc tách động mạch chủ.

Lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng và các tác dụng phụ tiềm ẩn. 

Hầu hết bệnh nhân nghi ngờ mắc hội chứng sau chấn thương tim thường được điều trị đầu tay bằng thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs), thường là aspirin, colchicin được tiếp tục cho đến khi các triệu chứng thuyên giảm hoặc CRP trở lại bình thường, sau đó liều lượng được giảm dần trong vài tuần. Bệnh nhân không dung nạp NSAID và liệu pháp colchicine hoặc đã thuyên giảm các triệu chứng có thể được dùng một liệu trình corticosteroid. 

Nên sử dụng thuốc ức chế bơm proton để hạn chế tác dụng lên dạ dày của các thuốc chống viêm.

Tràn dịch màng ngoài tim sau phẫu thuật đơn giản mà không có bằng chứng về tình trạng viêm toàn thân thì không cần điều trị.

Thường cần phải chọc hút màng phổi điều trị thêm để làm giảm các triệu chứng hô hấp phát sinh từ tràn dịch màng phổi vừa đến lớn.

Aspirin là lựa chọn đầu tiên cho những bệnh nhân đang được điều trị bằng thuốc chống kết tập tiểu cầu. Liều dùng thay đổi từ 750 mg đến 1.000 mg mỗi 6 đến 8 giờ trong 3 đến 4 tuần, giảm liều 250mg mỗi tuần. Ngoài ra, ibuprofen 600 đến 800 mg mỗi 6 đến 8 giờ trong 3 đến 4 tuần và giảm liều 200mg mỗi tuần. Tuy nhiên, điều quan trọng cần lưu ý là ibuprofen ảnh hưởng đến tác dụng chống kết tập tiểu cầu của aspirin ở những bệnh nhân sau phẫu thuật bắc cầu động mạch vành hoặc PCI. Điều trị bằng NSAID được tiếp tục cho đến khi các triệu chứng biến mất và CRP trở lại bình thường, sau đó là giảm liều tiếp theo. Trong quá trình điều trị cần theo dõi chức năng thận và tim. 

Colchicine đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc làm giảm tái phát viêm màng ngoài tim. Theo hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu năm 2015 đã chứng thực việc sử dụng colchicine trong PCIS. Liều dùng giống như trong phòng ngừa PPS với 0,5 mg hai lần một ngày và giảm liều 50% đối với những bệnh nhân có cân nặng dưới 70kg và cần chỉnh liều theo chức năng thận. Bệnh nhân chẩn đoán lần đầu có thể điều trị colchicin trong vòng 3 tháng và 6 tháng đối với bệnh nhân tái phát. Cần theo dõi tình trạng tăng creatinin và thay đổi xét nghiệm máu sau mỗi hai đến ba tuần. Quá liều colchicine có thể có tác dụng phụ là tiêu chảy và buồn nôn.

Việc sử dụng glucocorticoid là bắt buộc đối với một số ít bệnh nhân có chống chỉ định với aspirin và NSAID hoặc trong trường hợp các triệu chứng không thuyên giảm. Nếu sử dụng steroid, điều quan trọng nhất là phải giảm liều rất chậm để tránh tái phát. Ở những bệnh nhân được điều trị bằng steroid và NSAID/colchicine, phải giảm liều steroid trước khi ngừng colchicine. Ví dụ bệnh nhân điều trị PCIS mà có chống chỉ định với NSAIDs có thể dùng prednisolon liều 0,2 đến 0,5 mg/kg/ngày trong 2 đến 4 tuần, sau đó giảm dần liều 0,2 mg/kg mỗi tuần.

Aspirin là thuốc điều trị đầu tay bệnh nhân viêm màng ngoài tim sau tổn thương tim

Hội chứng sau tổn thương tim chính là nguyên nhân hàng đầu gây viêm màng ngoài tim. Tiên lượng cho bệnh nhân mắc hội chứng sau tổn thương tim thường được coi là khá tích cực nếu bệnh nhân được phát hiện và chẩn đoán kịp thời. 

Bài viết trên của MEDLATEC sẽ giúp bạn đọc hình dung được thế nào là các hội chứng mắc phải sau tổn thương tim, từ đó có thể thăm khám kịp thời nếu có các triệu chứng nghi ngờ hoặc có các yếu tố nguy cơ mắc bệnh. Hệ thống Y tế MEDLATEC với đội ngũ chuyên gia Tim mạch hàng đầu cùng cơ sở vật chất hiện đại là một lựa chọn uy tín cho khách hàng khi có nhu cầu khám sức khỏe tim mạch cũng như các chuyên khoa khác. Liên hệ tổng đài 1900 56 56 56 để được hỗ trợ và phục vụ tốt nhất.