Định nghĩa

Trào ngược dạ dày thực quản (Gastroesophageal Reflux Disease - GERD) là tình trạng các chất chứa trong dạ dày (bao gồm axit, pepsin, dịch mật và thức ăn) trào ngược lên thực quản, gây ra các triệu chứng khó chịu và/hoặc tổn thương niêm mạc thực quản. Trào ngược sinh lý là hiện tượng bình thường, xảy ra thoáng qua và không gây ra triệu chứng hoặc biến chứng. GERD xảy ra khi trào ngược dạ dày thực quản gây ra tổn thương thực quản ở mức độ đại thể hoặc các triệu chứng ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống.

Hội chứng trào ngược dạ dày thực quản

Tần suất và dịch tễ học: 

GERD là một bệnh lý phổ biến trên toàn thế giới, với tỷ lệ mắc khác nhau tùy theo khu vực địa lý và tiêu chuẩn chẩn đoán được sử dụng. Tỷ lệ hiện mắc GERD dao động từ 15 đến 30% ở các nước phương Tây và từ 5 đến 10% ở châu Á. Tỷ lệ mới mắc ở các nước phương Tây là khoảng 5 trên 1000 người-năm, tương đương 0,5% mỗi năm. Các ước tính dịch tễ học thường dựa trên dữ liệu từ bảng câu hỏi, coi ợ nóng và/hoặc ợ trớ tự báo cáo là GERD, do đó có khả năng ước tính quá cao tỷ lệ hiện mắc so với các ước tính dựa trên kết quả nội soi hoặc đo pH thực quản bất thường.

Một bộ phận bệnh nhân GERD không đáp ứng đầy đủ với điều trị bằng thuốc ức chế bơm proton (Proton Pump Inhibitors - PPIs), và tình trạng này được gọi là GERD kháng trị (Refractory GERD). Định nghĩa GERD kháng trị vẫn còn gây tranh cãi. Theo hầu hết các chuyên gia, bệnh nhân GERD có đáp ứng một phần hoặc không đáp ứng với PPI dùng hai lần mỗi ngày được coi là thất bại với liệu pháp PPI. Tuy nhiên, một số ý kiến cho rằng việc thiếu đáp ứng triệu chứng thỏa đáng với PPI dùng một lần mỗi ngày cũng nên được coi là thất bại với liệu pháp PPI. Hầu hết bệnh nhân GERD không đáp ứng với PPI đều thuộc nhóm trào ngược không gây tổn thương thực quản (Nonerosive Reflux Disease - NERD) hoặc ợ nóng chức năng.

Phân loại: 

GERD được phân loại dựa trên hình ảnh niêm mạc thực quản khi nội soi đường tiêu hóa trên hoặc sự tương quan giữa kết quả đo pH thực quản và các triệu chứng mà bệnh nhân báo cáo. Các định nghĩa khác nhau về GERD có thể dựa trên triệu chứng, kết quả nội soi, xét nghiệm sinh lý bằng đo pH thực quản hoặc thậm chí đáp ứng với liệu pháp kháng tiết.

• Viêm thực quản trào ngược (Erosive Esophagitis): Được đặc trưng bởi các vết trợt hoặc loét niêm mạc thực quản có thể nhìn thấy khi nội soi, có hoặc không kèm theo các triệu chứng của GERD.
• Trào ngược không gây tổn thương thực quản (NERD): Bệnh nhân có các triệu chứng điển hình của GERD nhưng không có tổn thương niêm mạc thực quản khi nội soi. Ở bệnh nhân NERD, tỷ lệ đáp ứng triệu chứng với PPI một lần mỗi ngày trong bốn tuần là khoảng 37%.
• Thực quản Barrett (Barrett's Esophagus): Là một biến chứng của GERD mạn tính, đặc trưng bởi sự thay thế của biểu mô vảy thông thường ở đoạn dưới thực quản bằng biểu mô trụ có tế bào đài.
• Hội chứng trào ngược ngoài thực quản (Extraesophageal GERD): GERD có thể biểu hiện bằng các triệu chứng không điển hình ở ngoài thực quản, chẳng hạn như ho mạn tính, khàn tiếng, hen suyễn.

Phân biệt hội chứng trào ngược dạ dày với đau họng

Cơ chế chính gây ra GERD là sự mất cân bằng giữa các yếu tố bảo vệ và các yếu tố tấn công ở vùng thực quản và dạ dày. Các yếu tố này bao gồm:

• Rào cản chống trào ngược suy yếu: Cơ thắt thực quản dưới (Lower Esophageal Sphincter - LES) đóng vai trò quan trọng trong việc ngăn chặn trào ngược. Áp lực LES thấp hoặc giãn LES thoáng qua (Transient Lower Esophageal Sphincter Relaxations - TLESRs) là những cơ chế chính gây ra trào ngược.
• Thoát vị hoành (Hiatal Hernia): Tình trạng một phần dạ dày di chuyển lên lồng ngực qua lỗ thực quản của cơ hoành có thể làm suy yếu chức năng của LES.
• Làm rỗng dạ dày chậm: Thức ăn và axit tồn tại lâu hơn trong dạ dày làm tăng nguy cơ trào ngược.
• Tăng áp lực ổ bụng: Béo phì, mang thai có thể làm tăng áp lực ổ bụng, gây trào ngược.
• Các yếu tố khác: Một số loại thuốc, thực phẩm (đồ ăn béo, cay, axit, caffeine, rượu, bạc hà), hút thuốc lá cũng có thể làm tăng nguy cơ trào ngược.

Nguyên nhân của GERD kháng trị có thể bao gồm:

• Ức chế axit không đủ: 

• Tuân thủ kém với thời điểm và liều lượng PPI. PPI nên được dùng 30-60 phút trước bữa ăn sáng để ức chế tối đa bơm proton. Sự khác biệt trong chuyển hóa PPI do đa hình gen CYP2C19. Ở những người chuyển hóa nhanh, hiệu quả của PPI có thể giảm.
• Trào ngược không axit hoặc trào ngược dịch mật.
• Tăng tiết axit hồi ứng sau khi ngừng PPI.

• Trào ngược quá mẫn (Reflux Hypersensitivity): Bệnh nhân có các triệu chứng trào ngược tương quan với các đợt trào ngược được ghi nhận trong quá trình theo dõi pH.
• Ợ nóng chức năng (Functional Heartburn): Bệnh nhân có triệu chứng ợ nóng mạn tính nhưng không có bằng chứng về trào ngược axit bất thường hoặc tổn thương thực quản. Nhưng bệnh nhân ợ nóng dai dẳng dù đã dùng PPI có thể mắc ợ nóng chức năng. Các yếu tố tâm lý như lo âu có thể đóng vai trò trong ợ nóng chức năng.
• Các nguyên nhân khác: Các rối loạn vận động thực quản, viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan, hoặc các chẩn đoán khác có thể bị nhầm lẫn với GERD.

Tiên lượng của GERD nói chung là tốt, đặc biệt khi bệnh được chẩn đoán và điều trị kịp thời. Hầu hết bệnh nhân có thể đạt được sự kiểm soát triệu chứng hiệu quả và chữa lành viêm thực quản (nếu có) bằng các biện pháp thay đổi lối sống và điều trị bằng thuốc. Tuy nhiên, GERD là một bệnh lý mạn tính và các triệu chứng có thể tái phát sau khi ngừng điều trị, đặc biệt ở những bệnh nhân có viêm thực quản mức độ nặng. Nhiều bệnh nhân có thể cần điều trị duy trì lâu dài để kiểm soát triệu chứng và ngăn ngừa biến chứng.

Đối với GERD kháng trị, tiên lượng có thể phức tạp hơn và phụ thuộc vào nguyên nhân cụ thể gây ra tình trạng kháng trị. Một số bệnh nhân có thể đáp ứng với việc tối ưu hóa liệu pháp PPI hoặc các liệu pháp bổ trợ khác. Ở những bệnh nhân mắc trào ngược quá mẫn hoặc ợ nóng chức năng, việc điều trị tập trung vào kiểm soát triệu chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống. Các liệu pháp nội soi và phẫu thuật có thể mang lại hiệu quả lâu dài cho một số bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nội khoa.

Việc tuân thủ điều trị và thực hiện các biện pháp thay đổi lối sống đóng vai trò quan trọng trong việc cải thiện tiên lượng và kiểm soát lâu dài bệnh GERD. Theo dõi định kỳ với bác sĩ là cần thiết để đánh giá hiệu quả điều trị và điều chỉnh phác đồ khi cần thiết.

Chẩn đoán GERD thường dựa trên sự kết hợp của các yếu tố sau:

Triệu chứng lâm sàng:

• Ợ nóng (Pyrosis): Cảm giác nóng rát ở vùng sau xương ức, có thể lan lên cổ và họng. Đây là triệu chứng điển hình nhất của GERD.
• Ợ trớ (Regurgitation): Sự trào ngược không gắng sức của thức ăn hoặc dịch dạ dày lên thực quản hoặc miệng.
• Các triệu chứng khác: Khó nuốt (dysphagia), đau ngực, ứa nước miếng (water brash), cảm giác vướng ở họng (globus sensation), đau khi nuốt (odynophagia), các triệu chứng ngoài thực quản (ho mạn tính, khàn tiếng, khò khè, viêm thanh quản) và hiếm khi buồn nôn.

Triệu chứng của trào ngược dạ dày thực quản

Các dấu hiệu báo động (Alarm Features)

Sự hiện diện của các dấu hiệu này gợi ý cần phải thăm dò thêm bằng nội soi đường tiêu hóa trên để loại trừ các bệnh lý ác tính hoặc biến chứng nghiêm trọng:

• Khó tiêu khởi phát mới ở bệnh nhân ≥ 60 tuổi.
• Chảy máu tiêu hóa (nôn ra máu, đại tiện phân đen, đại tiện ra máu, xét nghiệm phân có máu ẩn).
• Thiếu máu do thiếu sắt.
• Chán ăn.
• Sụt cân không giải thích được.
• Khó nuốt.
• Đau khi nuốt.
• Nôn mửa dai dẳng.
• Tiền sử gia đình có ung thư dạ dày thực quản ở người thân cấp một.

Nội soi đường tiêu hóa trên

Đây là một công cụ quan trọng để đánh giá niêm mạc thực quản, dạ dày và tá tràng. Nội soi được chỉ định trong các trường hợp sau:

• Có các dấu hiệu báo động.
• Có các yếu tố nguy cơ của thực quản Barrett. Các yếu tố nguy cơ bao gồm: tiền sử GERD mạn tính (ít nhất 5 năm triệu chứng dai dẳng) cộng với ít nhất 3 trong số các yếu tố sau: tuổi > 50, giới tính nam, người da trắng không phải gốc Tây Ban Nha, béo phì, hút thuốc lá (hiện tại hoặc trước đây), người thân cấp một bị thực quản Barrett và/hoặc ung thư biểu mô tuyến thực quản.
• Đáp ứng kém với điều trị ban đầu.
• Có hình ảnh bất thường trên các thăm dò hình ảnh đường tiêu hóa trên.
• Để loại trừ các chẩn đoán khác như viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan, nhiễm trùng, hoặc tổn thương do thuốc.

Trong quá trình nội soi, nên sinh thiết thực quản để đánh giá mô học và loại trừ các bệnh lý khác, đặc biệt là viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan (cần lấy 2-4 mẫu sinh thiết từ đoạn dưới và 2-4 mẫu từ đoạn giữa hoặc trên thực quản). Mức độ nghiêm trọng của viêm thực quản được phân loại theo hệ thống Los Angeles (LA):

• Độ A: Một hoặc nhiều tổn thương niêm mạc, mỗi tổn thương dài ≤ 5 mm.
• Độ B: Ít nhất một tổn thương niêm mạc dài > 5 mm, nhưng không liên tục giữa các nếp niêm mạc kế cận.
• Độ C: Ít nhất một tổn thương niêm mạc liên tục giữa các nếp niêm mạc kế cận, nhưng không chiếm toàn bộ chu vi lòng thực quản.
• Độ D: Tổn thương niêm mạc chiếm ít nhất 3/4 chu vi lòng thực quản.

Đo pH thực quản lưu động

Xét nghiệm này được sử dụng để định lượng mức độ tiếp xúc của thực quản với axit và đánh giá sự tương quan giữa các triệu chứng của bệnh nhân và các đợt trào ngược axit. Đo pH thực quản được chỉ định trong các trường hợp sau:

• Bệnh nhân có triệu chứng dai dẳng mặc dù đã điều trị bằng PPI hai lần mỗi ngày.
• Khi cần xác nhận chẩn đoán GERD, đặc biệt ở những bệnh nhân có triệu chứng không điển hình hoặc không có bằng chứng viêm thực quản trên nội soi.
• Để đánh giá hiệu quả điều trị ở những bệnh nhân có triệu chứng dai dẳng.
• Để đánh giá bệnh nhân trước khi xem xét các liệu pháp chống trào ngược xâm lấn.

Các phương pháp đo pH thực quản lưu động bao gồm:

• Đo pH thực quản qua mũi (Transnasal pH Monitoring): Sử dụng một catheter nhỏ có điện cực pH được đặt cách trên cơ thắt thực quản dưới khoảng 5 cm. Bệnh nhân đeo thiết bị trong 24 giờ và ghi lại các triệu chứng.
• Đo pH thực quản không dây (Wireless pH Monitoring - Bravo): Một viên nang nhỏ có cảm biến pH được gắn vào niêm mạc thực quản, khoảng 6 cm phía trên chỗ nối thực quản - dạ dày. Thiết bị này có thể theo dõi pH trong 2-4 ngày. Thời gian theo dõi dài hơn có thể tăng độ nhạy trong việc phát hiện các đợt trào ngược và tương quan triệu chứng với trào ngược.
• Đo pH thực quản trở kháng (Esophageal Impedance pH Monitoring): Phương pháp này không chỉ phát hiện trào ngược axit mà còn phát hiện cả trào ngược yếu axit và không axit. Do đó, nó đặc biệt hữu ích trong việc đánh giá bệnh nhân có triệu chứng dai dẳng khi đang điều trị bằng thuốc ức chế axit.

Đo áp lực thực quản (Esophageal Manometry)

Xét nghiệm này đánh giá chức năng vận động của thực quản và cơ thắt thực quản. Đo áp lực thực quản thường được chỉ định ở những bệnh nhân có khó nuốt và/hoặc đau ngực không do tim mạch và nội soi thực quản bình thường, cũng như trước khi thực hiện các liệu pháp chống trào ngược xâm lấn để loại trừ các rối loạn vận động thực quản.

Nuốt baryt cản quang (Barium Swallow)

Xét nghiệm này có giá trị hạn chế trong chẩn đoán GERD so với nội soi. Tuy nhiên, nó có thể nhạy hơn trong việc phát hiện các đoạn hẹp nhỏ và đặc trưng hình thái của thoát vị hoành.

Mô bệnh học (Histology)

Các thay đổi mô học gợi ý GERD thường thấy ở những bệnh nhân có triệu chứng trào ngược nhưng không có tổn thương nội soi rõ ràng. Các dấu hiệu mô học bao gồm: giãn các khoảng gian bào, tăng số lượng bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu đơn nhân và bạch cầu ái toan, giãn mạch máu ở nhú lớp đệm, dày lớp tế bào đáy và kéo dài nhú biểu mô. 

Tuy nhiên, các dấu hiệu này không đặc hiệu cho GERD và có thể thấy trong các tình trạng khác như viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan.

Thử nghiệm điều trị bằng PPI

Đáp ứng với điều trị bằng PPI không phải là tiêu chuẩn chẩn đoán GERD. Bệnh nhân có triệu chứng gợi ý GERD đáp ứng tốt với PPI, nhưng đáp ứng này tương quan kém với các biện pháp chẩn đoán khách quan của GERD.

Chẩn đoán GERD kháng trị

Dựa trên việc bệnh nhân không đạt được sự đáp ứng tốt sau một đợt điều trị PPI đầy đủ (thường là 4-8 tuần với liều tiêu chuẩn một lần mỗi ngày). Cần loại trừ các yếu tố như tuân thủ điều trị kém , thời điểm dùng thuốc không phù hợp và các nguyên nhân khác gây ra triệu chứng tương tự. Đo pH thực quản trở kháng khi đang dùng PPI là cần thiết để đánh giá mức độ trào ngược axit và không axit còn tồn tại.

Chẩn đoán phân biệt

GERD cần được phân biệt với các bệnh lý khác có thể gây ra các triệu chứng tương tự, bao gồm viêm thực quản do nhiễm trùng, viêm thực quản do thuốc, viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan, các rối loạn vận động thực quản, bệnh tim mạch (đau thắt ngực) và các bệnh lý khác của đường tiêu hóa trên.

Mục tiêu của điều trị GERD là giảm triệu chứng, chữa lành tổn thương niêm mạc thực quản (nếu có), ngăn ngừa tái phát và phòng ngừa các biến chứng. Điều trị GERD bao gồm các biện pháp thay đổi lối sống, điều trị bằng thuốc và các liệu pháp xâm lấn (nội soi hoặc phẫu thuật) trong một số trường hợp:

Thay đổi lối sống và chế độ ăn uống

Các biện pháp này được khuyến nghị cho tất cả bệnh nhân GERD, bất kể mức độ nghiêm trọng của triệu chứng. Chúng bao gồm:

• Xác định và tránh các yếu tố kích thích triệu chứng: Các yếu tố thường gặp bao gồm đồ uống có ga, đồ ăn cay, đồ ăn nhiều dầu mỡ, cà phê, bạc hà, sô cô la, rượu, cà chua và các loại thực phẩm gây khó chịu riêng cho từng bệnh nhân. Nên khuyến khích bệnh nhân ghi nhật ký ăn uống để xác định các yếu tố này.
• Giảm cân nếu thừa cân hoặc béo phì: Béo phì làm tăng áp lực ổ bụng, làm tăng nguy cơ trào ngược. Giảm cân đã được chứng minh là làm giảm các triệu chứng trào ngược.
• Nâng cao đầu giường khi ngủ: Nâng cao đầu giường 15-20 cm (6-8 inch) có thể giúp giảm trào ngược về đêm. Có thể sử dụng các khối kê dưới chân giường ở phía đầu giường hoặc gối nêm.
• Không ăn quá no: Ăn các bữa nhỏ và thường xuyên hơn thay vì các bữa lớn có thể giúp giảm áp lực lên dạ dày và giảm nguy cơ trào ngược.
• Không nằm ngay sau khi ăn: Nên chờ ít nhất 2-3 giờ sau khi ăn mới đi ngủ hoặc nằm.
• Tránh mặc quần áo chật: Quần áo chật ở vùng bụng có thể làm tăng áp lực lên dạ dày.
• Bỏ thuốc lá: Hút thuốc lá làm giảm áp lực cơ thắt thực quản dưới, gây ho và giảm tiết nước bọt, làm tăng nguy cơ trào ngược. Bỏ thuốc lá có liên quan đến việc giảm các triệu chứng trào ngược.
• Hạn chế caffeine và rượu: Cả caffeine và rượu đều có thể làm giãn cơ thắt thực quản dưới.
• Uống đủ nước: Thay thế đồ uống có ga, cà phê, trà bằng nước lọc có thể giúp giảm triệu chứng.
• Thực hiện các kỹ thuật giảm căng thẳng: Căng thẳng và lo âu có thể làm trầm trọng thêm các triệu chứng GERD. Các kỹ thuật như thở sâu, yoga, thiền có thể hữu ích.

Điều trị bằng thuốc

Thuốc là trụ cột chính trong điều trị GERD. Các loại thuốc thường được sử dụng bao gồm:

• Thuốc kháng axit (Antacids): Làm giảm triệu chứng nhanh chóng nhưng tác đụng ngắn bằng cách trung hòa axit trong dạ dày và thực quản. Chúng thường được sử dụng cho bệnh nhân có các triệu chứng nhẹ và không thường xuyên.
• Alginate: Các chế phẩm chứa alginate (ví dụ: Gaviscon) tạo thành một lớp bọt trên bề mặt dịch vị, giúp ngăn chặn trào ngược axit. Chúng có thể hữu ích cho các triệu chứng nhẹ đến trung bình.
• Thuốc chẹn thụ thể H2 (H2 Receptor Antagonists - H2RAs): Làm giảm sản xuất axit dạ dày bằng cách ức chế thụ thể histamine H2 trên tế bào thành dạ dày. Chúng có hiệu quả hơn thuốc kháng axit nhưng kém hiệu quả hơn PPIs trong việc giảm triệu chứng và chữa lành viêm thực quản. Có thể xảy ra hiện tượng quen thuốc (tachyphylaxis) sau 2-6 tuần sử dụng hàng ngày.
• Thuốc ức chế bơm proton (Proton Pump Inhibitors - PPIs): Là nhóm thuốc hiệu quả nhất trong việc ức chế sản xuất axit dạ dày. Chúng ức chế bơm H+/K+-ATPase ở tế bào thành dạ dày, làm giảm đáng kể lượng axit tiết ra. PPIs được ưu tiên sử dụng cho bệnh nhân có triệu chứng thường xuyên hoặc nghiêm trọng, viêm thực quản hoặc các biến chứng của GERD. Các PPIs có sẵn bao gồm omeprazole, esomeprazole, lansoprazole, dexlansoprazole, pantoprazole và rabeprazole. Nên uống PPIs một lần mỗi ngày, 30-60 phút trước bữa ăn sáng để đạt hiệu quả tối đa. Đối với bệnh nhân có triệu chứng về đêm, có thể cân nhắc dùng liều thứ hai trước bữa tối.
• Thuốc ức chế cạnh tranh kali (Potassium-Competitive Acid Blockers - PCABs): Vonoprazan là một PCAB mới hơn, có cơ chế tác dụng tương tự PPIs nhưng ức chế sản xuất axit nhanh hơn, mạnh hơn và kéo dài hơn. Vonoprazan đã được chứng minh là hiệu quả trong điều trị viêm thực quản trào ngược, đặc biệt là viêm thực quản mức độ nặng. Liều thường dùng là 20 mg một lần mỗi ngày trong 8 tuần để điều trị viêm thực quản, và 10 mg một lần mỗi ngày để duy trì. Vonoprazan cũng hiệu quả trong điều trị các triệu chứng GERD không gây tổn thương thực quản. Tuy nhiên, thuốc này có chi phí cao hơn và dữ liệu về an toàn khi sử dụng lâu dài còn hạn chế. Vonoprazan không nên dùng cho phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú do thiếu dữ liệu an toàn.
• Thuốc tăng cường vận động dạ dày (Prokinetics): Các thuốc như metoclopramide có thể giúp tăng tốc độ làm rỗng dạ dày và tăng áp lực cơ thắt thực quản dưới. Chúng có thể được cân nhắc sử dụng ở bệnh nhân GERD kháng trị có bằng chứng về chậm làm rỗng dạ dày. Tuy nhiên, hiệu quả của prokinetics khi thêm vào liệu pháp PPI thường khiêm tốn và có thể gây ra tác dụng phụ.
• Baclofen: Một chất chủ vận thụ thể GABA-B có thể làm giảm số lượng các đợt giãn cơ thắt thực quản dưới thoáng qua và giảm trào ngược. Baclofen có thể được sử dụng như một liệu pháp bổ trợ ở bệnh nhân GERD kháng trị, nhưng cần theo dõi tác dụng phụ liên quan đến hệ thần kinh trung ương.
• Thuốc điều chỉnh cảm giác đau (Pain Modulators): Các thuốc như thuốc chống trầm cảm ba vòng (ví dụ: nortriptyline, amitriptyline), SSRIs (ví dụ: citalopram, fluoxetine) hoặc SNRIs (serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors) có thể giúp giảm các triệu chứng ở bệnh nhân trào ngược quá mẫn hoặc ợ nóng chức năng. Chúng có thể làm giảm cảm giác đau nội tạng và lo âu.
• Thuốc gắn axit mật (Bile Acid Binders): Các thuốc như cholestyramine hoặc colesevelam có thể có vai trò trong điều trị GERD kháng trị, đặc biệt khi nghi ngờ có trào ngược dịch mật. Tuy nhiên, cần có thêm nghiên cứu để xác định rõ vai trò của nhóm thuốc này.

Phác đồ điều trị ban đầu dựa trên triệu chứng và nội soi:

• Triệu chứng nhẹ, không thường xuyên: Thay đổi lối sống và thuốc kháng axit hoặc alginate khi cần. Có thể cân nhắc dùng H2RA liều thấp khi cần.
• Triệu chứng thường xuyên hoặc nghiêm trọng: Thay đổi lối sống và PPI liều tiêu chuẩn một lần mỗi ngày trong 8 tuần. Có thể cân nhắc vonoprazan 10 mg một lần mỗi ngày.
• Viêm thực quản trào ngược (LA độ B-D): Thay đổi lối sống và vonoprazan 20 mg một lần mỗi ngày trong 8 tuần. PPI liều tiêu chuẩn một lần mỗi ngày là một lựa chọn chấp nhận được.
• Không có viêm thực quản hoặc Barrett thực quản trên nội soi: Thay đổi lối sống và PPI liều tiêu chuẩn một lần mỗi ngày trong 8 tuần. Có thể cân nhắc vonoprazan 10 mg một lần mỗi ngày.

Điều trị duy trì

• Bệnh nhân viêm thực quản mức độ nặng (LA C hoặc D) cần điều trị duy trì bằng PPI hoặc vonoprazan để ngăn ngừa tái phát. Liều vonoprazan duy trì thường là 10 mg mỗi ngày.
• Bệnh nhân không có viêm thực quản mức độ nặng hoặc Barrett thực quản mà triệu chứng đã được kiểm soát bằng điều trị ban đầu nên được giảm liều PPI/PCAB hoặc ngừng thuốc sau 8 tuần. Việc giảm liều nên được thực hiện từ từ để tránh tăng tiết axit hồi ứng. Nếu triệu chứng tái phát, có thể điều trị lại bằng phác đồ trước đó. Bệnh nhân có triệu chứng tái phát nhanh (< 3 tháng) có thể cần điều trị duy trì liên tục.

Điều trị GERD kháng trị

• Đánh giá lại sự tuân thủ và thời điểm dùng PPI: Đảm bảo bệnh nhân dùng PPI đúng cách (30-60 phút trước bữa ăn sáng).
• Tối ưu hóa liệu pháp PPI: Có thể tăng gấp đôi liều PPI (ví dụ: omeprazole 40 mg hai lần mỗi ngày) trong 8 tuần hoặc chuyển sang một loại PPI khác.
• Thăm dò chẩn đoán: Nội soi thực quản có sinh thiết và đo pH thực quản trở kháng khi đang dùng PPI là cần thiết để đánh giá.
• Các lựa chọn điều trị khác: 
• Thêm H2RA vào ban đêm cho triệu chứng về đêm.
• Baclofen để giảm TLESRs.
• Thuốc điều chỉnh cảm giác đau (ví dụ: TCA, SSRI) cho trào ngược quá mẫn hoặc ợ nóng chức năng.
• Prokinetics cho bệnh nhân có chậm làm rỗng dạ dày.
• Thuốc gắn axit mật.
• Châm cứu.
• Thủ thuật nội soi (ví dụ: Stretta, TIF).
• Phẫu thuật (fundoplication).

Các liệu pháp xâm lấn:

• Thủ thuật nội soi: Các kỹ thuật như áp dụng năng lượng tần số vô tuyến (Stretta) hoặc khâu đáy vị qua nội soi (Transoral Incisionless Fundoplication - TIF) đã được chứng minh là làm giảm sự phụ thuộc vào PPI ở một số bệnh nhân GERD. Tuy nhiên, hiệu quả lâu dài của các phương pháp này vẫn chưa được xác định rõ.
• Phẫu thuật: Phẫu thuật tạo van chống trào ngược (fundoplication), thường là phẫu thuật Nissen, có thể được cân nhắc ở những bệnh nhân GERD đáp ứng tốt với PPI nhưng không muốn hoặc không thể dùng thuốc lâu dài, hoặc ở những bệnh nhân có biến chứng như hẹp thực quản hoặc thoát vị hoành lớn.

Điều trị ở phụ nữ có thai và cho con bú:

• Bắt đầu bằng thay đổi lối sống và thuốc kháng axit hoặc alginate khi cần.
• Nếu triệu chứng dai dẳng, có thể dùng H2RA.
• Nếu vẫn không đáp ứng, có thể chuyển sang PPI (omeprazole, lansoprazole hoặc pantoprazole được nghiên cứu rộng rãi hơn ở phụ nữ mang thai).
• Tránh dùng vonoprazan do thiếu dữ liệu an toàn.
• Nội soi chỉ nên được thực hiện khi có chỉ định mạnh (ví dụ: chảy máu tiêu hóa) và nên trì hoãn đến tam cá nguyệt thứ hai nếu có thể.

Khi nào cần chuyển đến bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa:

• Triệu chứng dai dẳng sau khi điều trị ban đầu bằng PPI.
• Có các dấu hiệu báo động.
• Cần điều trị duy trì lâu dài bằng thuốc mà bệnh nhân không dung nạp hoặc muốn ngừng thuốc dù chưa đủ liệu trình điều trị.
• Nghi ngờ GERD kháng trị.
• Cân nhắc các liệu pháp xâm lấn.