Bệnh lao là một trong những bệnh nhiễm trùng đã được biết đến từ lâu, gây bệnh nhiều cơ quan như phổi, màng phổi, thần kinh trung ương, hạch, cơ xương khớp,… Bệnh do vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis gây ra.

Bệnh lao hệ thần kinh

Trong các thể bệnh lao, lao hệ thần kinh gồm lao màng não, lao nhu mô não, tủy sống,…, phổ biến nhất là lao màng não chiếm khoảng 5% các thể bệnh, là thể bệnh nặng, nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp tỉ lệ biến chứng và tử vong cao. Giai đoạn đầu, triệu chứng bệnh thường không đặc hiệu, đôi khi dễ bỏ sót, khi bệnh diễn biến nặng người bệnh có biểu hiện hội chứng màng não và các dấu hiệu thần kinh khu trú, thậm chí hôn mê rồi tử vong.

Việc chẩn đoán xác định lao thần kinh trung ương cần dựa vào sự biến đổi của dịch não tủy và các xét nghiệm bằng chứng vi khuẩn lao. Điều trị bệnh cần phối hợp thuốc chống lao trong thời gian dài, chia thành hai giai đoạn tấn công và duy trì, khuyến cáo sử dụng corticoid trong những tuần đầu của bệnh. Việc tiêm phòng vắc xin lao sớm cho trẻ nhỏ là một trong những biện pháp phòng bệnh quan trọng.

Mycobacterium tuberculosis thuộc giống Mycobacterium, là trực khuẩn chuyển hóa hiếu khí, không di động được và không sinh nha bào.  Vỏ vi khuẩn gồm các thành phần như peptidoglycan, arabinogalactan, acid mycolic, lipopolysaccharide,… Trực khuẩn tồn tại và không bị mất màu thuốc nhuộm trong môi trường cồn hoặc axit, do đó được phân loại là trực khuẩn kháng axit, hay gọi là AFB (viết tắt của Acid- Fast Bacillus). Trực khuẩn lao có đặc điểm sinh trưởng chậm, thời gian 20 - 24 giờ cho mỗi lần sinh sản, thích hợp phát triển ở nhiệt độ khoảng 37^oC, do đó trong môi trường nuôi cấy vi khuẩn giàu chất dinh dưỡng mới hình thành các khuẩn lạc điển hình sau khoảng 4 - 6 tuần.

Vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis gây bệnh lao

Trong lao thần kinh trung ương, trực khuẩn lao có thể gây viêm và tổn thương màng não, chủ yếu ở nền sọ; phản ứng viêm và từ đó gây hẹp động mạch não, hậu quả gây tổn thương nhu mô não được động mạch đó nuôi dưỡng; bên cạnh đó gây ảnh hưởng sự lưu thông của dịch não tủy.

Bệnh cảnh lâm sàng của lao hệ thần kinh rất đa dạng, thường diễn biến từ từ bán cấp.

- Giai đoạn đầu triệu chứng mơ hồ, không đặc hiệu, đôi khi dễ bị bỏ qua hoặc chẩn đoán nhầm với một số bệnh lý khác. Người bệnh cảm giác đau nhức đầu, chóng mặt, buồn nôn, thay đổi tính tình, dễ thay đổi cảm xúc, rối loạn tâm lý, nói mơ hồ, nói sảng,….

Biểu hiện bệnh lao hệ thần kinh

- Một số bệnh nhân có biểu hiện của nhiễm trùng lao như sốt thất thường, sốt kéo dài, thường là sốt nhẹ về chiều tối, ra mồ hôi trộm về đêm, ho kéo dài, ho khạc đờm thậm chí ho máu, người bệnh mệt mỏi, gầy sút cân.

- Theo tiến triển của bệnh, các biểu hiện lâm sàng ngày càng rõ rệt. Người bệnh sốt kéo dài, sốt cao hơn; hội chứng màng não biểu hiện rõ: đau đầu nhiều, khu trú hoặc lan tỏa, liên tục hoặc thành từng cơn, đau tăng lên khi có ánh sáng mạnh hoặc tiếng động mạnh, nằm tư thế cò súng, nôn dễ dàng, không liên quan đến bữa ăn, táo bón ở người lớn, đi ngoài phân lỏng ở trẻ nhỏ; thăm khám thực thể có dấu hiệu gáy cứng, kernig, vạch màng não dương tính; các dấu hiệu thần kinh khu trú gặp như: nhồi máu não gây liệt vận động, liệt dây thần kinh sọ ( hay gặp tổn thương dây II, III, IV, VI, VII), động kinh cục bộ hoặc toàn thể, rối loạn tâm thần, rối loạn ngôn ngữ; bí tiểu; … Trường hợp nặng người bệnh rối loạn ý thức, thậm chí hôn mê sâu, có hội chứng tăng áp lực nội sọ, tử vong nhanh.

- Khi bị lao tủy sống, vi khuẩn có thể gây tổn thương tủy, rễ thần kinh. Biểu hiện đa dạng, không đặc hiệu với hội chứng tủy cắt ngang và hội chứng rễ thần kinh. Tùy vị trí tổn thương mà người bệnh có thể có các biểu hiện khác nhau như yếu liệt chi, tê bì, rối loạn cảm giác, mất cảm giác, bí trung đại tiện,… Những biểu hiện này có thể gặp trong rất nhiều bệnh lý thần kinh và cơ xương khớp khác nên dễ chẩn đoán nhầm trên lâm sàng.

- Trường hợp có lao toàn thể, nhiều cơ quan ngoài thần kinh trung ương như lao phổi, lao hạch, lao cơ xương khớp, lao tiết niệu,… với biểu hiện lâm sàng tùy từng thể bệnh phối hợp. Những trường hợp này tiên lượng thường nặng.

- Người bệnh còn biếu hiện triệu chứng của bệnh lý nền như đái tháo đường, xơ gan, người nhiễm HIV,…

Các biến chứng gặp là giãn não thất, não úng thủy, tăng áp lực nội sọ, hạ Natri máu trong bất kỳ giai đoạn nào của lao màng não, mất thị lực, …..

Trực khuẩn lao lây truyền từ người sang người chủ yếu qua đường không khí.

Trực khuẩn lao lây truyền từ người sang người chủ yếu qua đường không khí.

Người bệnh mắc lao hô hấp trong giai đoạn đầu của bệnh, đặc biệt là thời kỳ toàn phát là nguồn lây bệnh cao, vi khuẩn được phát tán nhiều ra môi trường khi ho, hắt hơi, khạc đờm, nói chuyện,… và giảm đi khi người bệnh được điều trị thuốc lao. Thông thường, sau điều trị thuốc lao từ 2 - 4 tuần, sự phát tán vi khuẩn và nguy cơ lây giảm đi rất nhiều. Trực khuẩn lao trong các hạt bụi nhỏ, đường kính khoảng 1-5 mm khi xâm nhập qua đường hô hấp đến các phế nang, vi khuẩn nhân lên và gây bệnh. Sau một thời gian, vi khuẩn có thể theo đường máu, đường bạch huyết gây bệnh tại các cơ quan khác như hạch, màng não, cơ xương khớp,…

Con đường lây truyền ít phổ biến hơn là lây qua tiếp xúc khi có các vết xước, vết thương,…, lây truyền từ mẹ sang con, …

Khi cơ thể bị mắc bệnh lao ( thường là lao phổi), vi khuẩn theo dòng máu đến gây bệnh tại màng não, nhu mô não, tủy sống.

Tất cả các đối tượng, lứa tuổi và bất kỳ giai đoạn nào trong cuộc đời đều có thể mắc bệnh. Tuy nhiên, một số đối tượng có nguy cơ mắc bệnh cao hơn như: Trẻ nhỏ chưa có miễn dịch với vi khuẩn lao; chức năng hệ miễn dịch của cơ thể kém hoặc suy giảm như người già, người mắc các bệnh mạn tính như đái tháo đường, xơ gan, bệnh phổi mạn tính,…;  bệnh nhân HIV/AIDS; phụ nữ có thai,… Những người tiếp xúc với người bệnh lao trong thời kỳ phát tán vi khuẩn nhiều như người chăm sóc, trong cùng gia đình,… mà không tuân thủ chặt chẽ các biện pháp phòng bệnh cũng tăng khả năng mắc bệnh lao. Tại vị trí nhiễm trùng ban đầu (chủ yếu là phổi), vi khuẩn theo dòng máu đến gây bệnh tại thần kinh trung ương.

Những người có chức năng hệ miễn dịch của cơ thể kém hoặc suy giảm dễ bị nhiễm lao khi tiếp xúc với người bị bệnh lao

- Phát hiện sớm và điều trị sớm người bệnh bị bệnh lao, đặc biệt có AFB (+). Kiện toàn hệ thống chẩn đoán, điều trị, theo dõi và quản lý người bệnh lao.

- Tuân thủ các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn đúng quy định tại cơ sở điều trị người bệnh lao: thiết lập phòng bệnh đúng quy định, điều kiện ánh sáng, luồng gió đúng, tuân thủ các biện pháp phòng ngừa chuẩn đặc biệt đeo khẩu trang và vệ sinh tay, xử lý chất thải y tế đúng quy định, người bệnh phải đeo khẩu trang, khi khạc nhổ, ho, hắt hơi phải che miệng, bỏ khăn giấy, khẩu trang, khạc đờm đúng nơi quy định,…

- Truyền thông, giáo dục sức khỏe và nâng cao nhận thức. Nâng cao và tăng cường sức khỏe.

- Tiêm phòng vắc xin phòng lao càng sớm càng tốt, tuân thủ chương trình tiêm chủng mở rộng.

-  Dự phòng thuốc điều trị lao cho bệnh nhân nhiễm HIV khi có chỉ định.

Các xét nghiệm cận lâm sàng 

- Chọc dò dịch não tủy: Cần thực hiện sớm khi nghi ngờ lao thần kinh trung ương trừ trường hợp chống chỉ định chọc dịch não tủy. Trong lao màng não, dịch não tủy thường có màu vàng chanh (giai đoạn sớm có thể không màu), áp lực tăng nhẹ, số lượng tế bào dịch não tủy thường không quá cao như viêm màng não mủ, thường gặp khoảng 100 - 1000 tế bào/mm³, giai đoạn đầu của bệnh đôi khi tăng ưu thế bạch cầu đa nhân trung tính, còn lại đa số tăng số lượng bạch cầu lympho. Protein dịch não tủy thường tăng cao trong đa số các trường hợp, glucose dịch não tủy và muối trong dịch não tủy có thể giảm. Ngoài ra cần lấy dịch não tủy làm xét nghiệm tìm bằng chứng trực khuẩn lao.

- Nhuộm soi tìm AFB trong dịch não tủy, dịch tiết đường hô hấp trên và dưới (đờm, dịch màng phổi, dịch hút phế quản,...), dịch sinh học khác nếu có: phương pháp chẩn đoán nhanh và rẻ tiền nhất, là xét nghiệm cần thiết phải làm đối với tất cả những người bệnh cần chẩn đoán bệnh lao. Tuy nhiên tỉ lệ AFB dương tính trong dịch não tủy thường thấp.

- Xét nghiệm Xpert MTB/RIF: Là xét nghiệm đắt tiền hơn và yêu cầu kỹ thuật cao, mục đích không chỉ giúp chẩn đoán bệnh lao mà còn giúp chẩn đoán lao kháng Rifampicin. Xét nghiệm này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Ngay cả khi người bệnh đã được chẩn đoán lao có AFB (+), vẫn khuyễn cáo làm xét nghiệm Xpert để chẩn đoán tình trạng kháng rifampicin, từ đó giúp bác sĩ lựa chọn phác đồ điều trị thích hợp.

- Nuôi cấy tìm vi khuẩn lao: Trực khuẩn lao có tốc độ sinh trưởng chậm, môi trường nuôi cấy yêu cầu giàu chất dinh dưỡng. Với môi trường MGIT, thời gian cho kết quả thường từ khoảng 3-4 tuần. Ngoài nuôi cấy tìm trực khuẩn lao trong dịch não tủy, có thể sử dụng các bệnh phẩm khác như đờm, dịch màng phổi, máu,..

- Kỹ thuật PCR: Thời gian nhanh hơn xét nghiệm nuôi cấy tìm vi khuẩn, độ nhạy cao hơn nhuộm soi AFB, tuy nhiên khi xét nghiệm PCR lao dương tính vẫn cần kết hợp với lâm sàng và các xét nghiệm khác để chẩn đoán.

- Chụp cắt lớp vi tính/ Cộng hưởng từ sọ: Hỗ trợ chẩn đoán bệnh lao và phân biệt với một số bệnh lý khác. Hình ảnh trên CT sọ não có thể thấy giãn não thất, não úng thủy, nhồi máu não, dày màng não, phù não, u lao,.… MRI nhạy hơn CT trong việc đánh giá vùng thân não, các tổn thương nhỏ, đánh giá sự dày dính màng não, giúp phân biệt một số tổn thương não trong bệnh cảnh khác như viêm não, áp xe não, u não,…Trường hợp lao tủy sống, cần chụp MRI đánh giá khi có chỉ định.

Chụp cộng hưởng từ với hệ thống trang thiết bị hiện đại tại MEDLATEC

- X-quang ngực: Cần chụp ở tất cả người bệnh. Trên phim có thể ghi nhận hình ảnh tổn thương như: tổn thương nốt, tạo hang, hình ảnh thâm nhiễm, tràn dịch tràn khí màng phổi, tổn tương một hoặc cả hai bên phổi. Trường hợp bệnh lan tỏa trong lao kê, thấy hình ảnh tổn thương nốt nhỏ như hạt kê rải khắp hai phế trường. CT ngực giúp chẩn đoán rõ tổn thương hơn trên phim X-quang.

Chẩn đoán xác định lao thần kinh trung ương

Lao thần kinh trung ương là thể bệnh khó chẩn đoán. Cần dựa vào khai thác tiền sử, bệnh sử, các triệu chứng lâm sàng và thực thể, sự biến đổi dịch não tủy và các xét nghiệm tìm trực khuẩn lao trong dịch não tủy,… tuy nhiên tỉ lệ nhuộm soi AFB, nuôi cấy lao thường thấp.

Chẩn đoán phân biệt với một số bệnh như viêm não, u não, áp xe não, viêm màng não mủ, viêm tủy,…

Điều trị bệnh lao cần phải chỉ định phác đồ phối hợp thuốc, gồm 2 giai đoạn tấn công và duy trì, thuốc đúng liều, người bệnh tuân thủ điều trị, cần quản lý và theo dõi sát người bệnh.

Các thuốc điều trị bệnh lao được phân làm làm hai nhóm chính

- Thuốc chống lao hàng 1 (thuốc điều trị lao thiết yếu): Bao gồm các thuốc là isoniazid (H), ethambutol (E), rifampicin (R), pyrazinamide (Z), streptomycin (S), rifabutin (Rfb) và rifapentine (Rpt).

- Thuốc chống lao hàng 2 gồm một số thuốc như: Levofloxacin, moxifloxacin, linezolide, clofazimine, imipenem/meropenem, amikacin,….

Phác đồ khuyến cáo đối với lao màng não là phác đồ B1: 2RHZE/10RHE đối với người lớn và phác đồ B2: 2RHZE/10RH đối với trẻ em. Chỉ định streptomycin thay thế cho ethambutol trong giai đoạn tấn công. Thời gian tấn công là hai tháng, thời gian duy trì kéo dài 10 tháng. Khuyến cáo sử dụng giảm dần liều  dexamethasone/prednisolone trong 6 - 8 tuần đầu điều trị bệnh.

- Trường hợp lao tát phát, lao thất bại điều trị, hoặc tự ý bỏ điều trị, hoặc không khai thác rõ được tiền sử đang điều trị lao mà không làm được xét nghiệm lao kháng thuốc hoặc không có bằng chứng lao kháng thuốc: chỉ định phác đồ sau: 2SRHZE/1RHZE/5RHE hoặc 2SRHZE/1RHZE/5R3H3E3. Thời gian tấn công 3 tháng phối hợp 5 loại thuốc trong 2 tháng đầu, tháng cuối dùng 4 loại thuốc; thời gian duy trì 5 tháng phối hợp 3 loại thuốc uống mỗi ngày hoặc uống ngắt quãng 3 lần/tuần.

- Trường hợp lao đa kháng thuốc: Sử dụng phác đồ lao đa kháng, theo dõi và quản lý người bệnh với thời gian điều trị kéo dài 20 tháng, thời gian tấn công 8 tháng và giai đoạn duy trì 12 tháng.

- Liều lượng 1 số thuốc chống lao thường được sử dụng: Với người lớn: Isoniazid 5 mg/kg/ngày (khoảng liều 4-6 mg/kg/ngày), Rifampicin 10 mg/kg/ngày (khoảng liều 8-12 mg/kg/ngày), Pyrazinamid 25 mg/kg/ngày (20-30 mg/kg/ngày), Ethambutol 15 mg/kg/ngày (khoảng liều 15 - 20mg/kg/ngày), Streptomycin 15 mg/kg/ngày (khoảng liều 12 - 18 mg/kg/ngày). Ở trẻ em: Với người lớn: Isoniazid 10 mg/kg/ngày (khoảng liều 10-15 mg/kg/ngày), Rifampicin 15 mg/kg/ngày (khoảng liều 10-20 mg/kg/ngày), Pyrazinamid  35mg/kg/ngày (30-40 mg/kg/ngày), Ethambutol 20 mg/kg/ngày (khoảng liều 15 - 25mg/kg/ngày).

- Liều dexamethasone được khuyến cáo: 0,4 mg/kg đường tĩnh mạch trong tuần đầu; 0,3 mg/kg với tuần thứ hai; 0,2 mg/kg trong tuần thứ ba; 0,1 mg/kg trong tuần thứ 4. Bắt đầu chuyển từ tiêm tĩnh mạch sang thuốc uống với liều 4 mg và giảm 1 mg sau mỗi tuần trong 4 tuần.

- Điều trị lao ở người bệnh nhiễm HIV: Cần tầm soát lao ở tất cả các bệnh nhân nhiễm HIV, chỉ định thuốc lao phác đồ tương tự như người không nhiễm HIV. Tuy nhiên cần chú ý các nhiễm trùng cơ hội khác, tác dụng phụ của thuốc điều trị lao và tương tác thuốc chống lao với thuốc kháng virus ARV mà người bệnh sử dụng.

- Khi chỉ định điều trị lao cần chú ý tác dụng phụ phụ của thuốc như: rối loạn tiêu hóa (nôn, buồn nôn, đau bụng,…); dị ứng gây ngứa, phát ban; người mệt mỏi, chán ăn; nước tiểu đỏ khi uống rifampicin; tổn thương gan, tăng men gan; tổn thương thận; ảnh hưởng tinh thần; đau và sưng nhẹ các khớp; tác dụng không mong muốn của dexamethasone, …

- Ngoài ra cần điều trị hỗ trợ khác như chống co giật, đảm bảo hô hấp - tuần hoàn, điều chỉnh rối loạn điện giải,…