Bệnh lao là bệnh truyền nhiễm đã được biết từ lâu, do vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis gây ra, biểu hiện tại nhiều cơ quan khác nhau như lao hô hấp, lao hạch, bệnh lao thần kinh trung ương,… trong đó bệnh lao hô hấp là phổ biến nhất. Việt Nam là một trong những quốc gia có tỉ lệ nhiễm lao cao. Bệnh lây truyền chủ yếu qua đường hô hấp khi hít phải vi khuẩn lao mà người bệnh lao phát tán ra ngoài khi ho, hắt hơi, khạc đờm,…

Bệnh lây truyền chủ yếu qua đường hô hấp khi hít phải vi khuẩn lao mà người bệnh lao phát tán ra ngoài khi ho, hắt hơi, khạc đờm,…

Biểu hiện bệnh đa dạng, có thể không có triệu chứng gì đặc hiệu trong thời gian dài hoặc các triệu chứng hô hấp rõ rệt trong lâm sàng và tổn thương trên phim chụp ngực. Chẩn đoán bệnh cần dựa vào lâm sàng, tổn thương trên X-quang phổi và bằng chứng vi khuẩn ( nhuộm AFB, nuôi cấy vi khuẩn lao, gen X-pert, …). Hiện nay phác đồ điều trị lao là phối hợp thuốc, thời gian điều trị dài từ thường từ 6 – 12 tháng được chia thành hai giai đoạn: giai đoạn tấn công và giai đoạn duy trì. Việc tiêm vắc xin phòng bệnh lao lúc nhỏ là đặc biệt quan trọng trong việc phòng ngừa bệnh.

Mycobacterium tuberculosis thuộc giống Mycobacterium ( gồm khoảng hơn 50 loài khác nhau), là trực khuẩn chuyển hóa hiếu khí, không di động được và không sinh nha bào.  Vỏ vi khuẩn gồm các thành phần như peptidoglycan, arabinogalactan, acid mycolic, lipopolysaccharide,…

Mycobacterium tuberculosis là trực khuẩn chuyển hóa hiếu khí, không di động được và không sinh nha bào

Trực khuẩn có thể tồn tại và không bị mất màu thuốc nhuộm trong môi trường có nồng độ cồn hoặc acid nhất định, do đó được phân loại là trực khuẩn kháng acid, hay gọi là AFB ( viết tắt của Acid- Fast Bacillus). Vi khuẩn có thể bị tiêu diệt bởi ánh sáng mặt trời, nhiệt độ cao,…tuy nhiên trong điều kiện thích hợp có thể tồn tại lâu hơn trong không khí. Trực khuẩn lao có đặc điểm sinh trưởng chậm, thời gian 20- 34 giờ cho mỗi lần sinh sản, thích hợp phát triển ở nhiệt độ khoảng 37 độ C, do đó trong môi trường nuôi cấy vi khuẩn giàu chất dinh dưỡng mới hình thành các khuẩn lạc điển hình sau khoảng 4 – 6 tuần.

Các triệu chứng lâm sàng có thể gặp:

- Sốt: người bệnh có thể sốt thất thường, sốt kéo dài, sốt nhẹ, tăng dần trong ngày, nhiệt độ thường cao nhất vào chiều tối, giảm trong lúc ngủ và gần sáng. Kèm theo người bệnh thường ra mồ hôi trộm về đêm.

- Ho: ban đầu ho ít, ho thúng thắng hoặc chỉ khạc đờm. Sau bệnh tiến triển ho nhiều hơn, ho đờm vàng hoặc xanh vàng, đôi khi có máu. Giai đoạn muộn, triệu chứng ho tăng hơn, đờm nhiều và ho máu tăng.

Sau bệnh tiến triển ho nhiều hơn, ho đờm vàng hoặc xanh vàng, đôi khi có máu

- Khó thở: khi tổn thương phổi nhiều hơn, đặc biệt khi tràn khí, tràn dịch màng phổi, người bệnh khó thở kèm theo đau ngực kiểu màng phổi.

- Gầy sút cân: chán ăn, gầy sút cân, thể trạng suy kiệt, người mệt mỏi

- Triệu chứng khác như khò khè không thành cơn gặp trong lao nội mạc phế quản, giọng nói bị thay đổi, khàn tiếng thậm chí mất giọng trong lao thanh quản, người bệnh có thể nuốt khó, nuốt đau, sặc lỏng khi lao thanh quản tiến triển hơn,… Khi tổn thương lao hô hấp tăng, người bệnh có thể có loét miệng, lưỡi, thanh quản, loét đường tiêu hóa gây đau do ho khạc nhiều hoặc nuốt các chất dịch tiết hô hấp.

- Thăm khám thực thể: hội chứng ba giảm trong tràn dịch màng phổi, đôi khi nghe thấy rales nổ hoặc rales rít sau cơn ho, tiếng thổi ống, tiếng cọ màng phổi,..

- Ngoài ra người bệnh còn biểu hiện triệu chứng lâm sàng và thực thể của bệnh lý nền nếu có như đái tháo đường, xơ gan,HIV/AIDS,...

Bệnh lao hô hấp nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời có thể gây các biến chứng như: tràn dịch, tràn khí màng phổi, gây xơ phổi, ho máu số lượng nhiều, giãn phế quản, suy hô hấp, tạo điều kiện thuận lợi cho u nấm phổi, lao thanh quản gây mất giọng, ….

Trực khuẩn lao lây truyền chủ yếu qua đường không khí. Người bệnh mắc lao hô hấp trong giai đoạn đầu của bệnh, đặc biệt là thời kỳ toàn phát là nguồn lây bệnh cao, vi khuẩn được phát tán nhiều ra môi trường khi ho, hắt hơi, khạc đờm, nói chuyện,… và giảm đi khi người bệnh được điều trị thuốc lao. Thông thường, sau điều trị thuốc lao từ 2 – 4 tuần, sự phát tán vi khuẩn và nguy cơ lây giảm đi rất nhiều. Trực khuẩn lao trong các hạt bụi nhỏ, đường kính khoảng 1-5 mm khi xâm nhập qua đường hô hấp đến các phế nang, vi khuẩn nhân lên và gây bệnh. Sau một thời gian, vi khuẩn có thể theo đường máu, đường bạch huyết gây bệnh tại các cơ quan khác như hạch, màng não, cơ xương khớp,…

Con đường lây truyền ít phổ biến hơn là lây qua tiếp xúc khi có các vết xước, vết thương,…, lây truyền từ mẹ sang con, …

Tất cả các đối tượng, lứa tuổi và bất kỳ giai đoạn nào trong cuộc đời đều có thể mắc lao. Tuy nhiên, một số đối tượng có nguy cơ mắc bệnh cao hơn như: trẻ nhỏ chưa có miễn dịch với vi khuẩn lao; chức năng hệ miễn dịch của cơ thể kém hoặc suy giảm như người già, người mắc các bệnh mạn tính như đái tháo đường, xơ gan, bệnh phổi mạn tính,…;  bệnh nhân HIV/AIDS; phụ nữ có thai,… Những người tiếp xúc với người bệnh lao trong thời kỳ phát tán vi khuẩn nhiều như người chăm sóc, trong cùng gia đình,… mà không tuân thủ chặt chẽ các biện pháp phòng bệnh cũng tăng khả năng mắc bệnh.

- Phát hiện sớm và điều trị sớm người bệnh bị bệnh lao, đặc biệt có AFB (+). Kiện toàn hệ thống chẩn đoán, điều trị, theo dõi và quản lý người bệnh lao.

- Tuân thủ các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn đúng quy định tại cơ sở điều trị người bệnh lao: thiết lập phòng bệnh đúng quy định, điều kiện ánh sáng, luồng gió đúng, tuân thủ các biện pháp phòng ngừa chuẩn đặc biệt đeo khẩu trang và vệ sinh tay, xử lý chất thải y tế đúng quy định, người bệnh phải đeo khẩu trang, khi khạc nhổ, ho, hắt hơi phải che miệng, bỏ khăn giấy, khẩu trang, khạc đờm đúng nơi quy định,…

- Truyền thông, giáo dục sức khỏe và nâng cao nhận thức. Nâng cao và tăng cường sức khỏe.

- Tiêm phòng vắc xin phòng lao càng sớm càng tốt, tuân thủ chương trình tiêm chủng mở rộng.

- Dự phòng thuốc điều trị lao cho bệnh nhân nhiễm HIV khi có chỉ định.

* Chẩn đoán bệnh lao hô hấp cần khai thác kỹ tiền sử dịch tễ, tiếp xúc với người bệnh lao, triệu chứng lâm sàng mô tả trên và cần dựa vào xét nghiệm. Các xét nghiệm đó là:

- Nhuộm soi  tìm AFB trong các dịch tiết đường hô hấp trên và dưới ( đờm, dịch màng phổi, dịch hút phế quản,...): phương pháp chẩn đoán nhanh và rẻ tiền nhất, là xét nghiệm cần thiết phải làm đối với tất cả những người bệnh cần chẩn đoán bệnh lao. Khuyến cáo xét nghiệm ít nhất 2 lần đới với mẫu đờm, cần đảm bảo đờm được lấy đúng quy định.

 Nhuộm soi  tìm AFB trong các dịch tiết đường hô hấp trên và dưới

- Xét nghiệm Xpert MTB/RIF: là xét nghiệm đắt tiền hơn và yêu cầu kỹ thuật cao, mục đích không chỉ giúp chẩn đoán bệnh lao mà còn giúp chẩn đoán lao kháng Rifampicin. Xét nghiệm này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Ngay cả khi người bệnh đã được chẩn đoán lao có AFB (+), vẫn khuyễn cáo làm xét nghiệm Xpert để chẩn đoán tình trạng kháng rifampicin, từ đó giúp bác sĩ lựa chọn phác đồ điều trị thích hợp.

- Nuôi cấy tìm vi khuẩn lao: trực khuẩn lao có tốc độ sinh trưởng chậm, môi trường nuôi cấy yêu cầu giàu chất dinh dưỡng. Với môi trường MGIT, thời gian cho kết quả thường từ khoảng 3-4 tuần. Bệnh phẩm nuôi cấy có thể là bệnh phẩm dùng để nhuộm soi AFB trên.

- Kỹ thuật PCR: thời gian nhanh hơn xét nghiệm nuôi cấy tìm vi khuẩn, độ nhạy cao hơn nhuộm soi AFB, cần kết hợp với lâm sàng và các xét nghiệm khác để chẩn đoán.

- Xquang ngực: cần chụp ở tất cả người bệnh khi chuẩn đoán lao mặc dù tổn thương trên phim độ đặc hiệu không cao, không sử dụng đơn thuần phim X-quang ngực để chẩn đoán. Trên phim có thể ghi nhận hình ảnh tổn thương như: tổn thương nốt, tạo hang, hình ảnh thâm nhiễm, tràn dịch màng phổi, tổn tương một hoặc cả hai bên phổi. Bên cạnh dó, theo dõi trên phim X-quang ngực còn hỗ trợ đánh giá đáp ứng điều trị.

- Nội soi phế quản: hình ảnh tổn thương trong nội soi phế quản có thể giúp định hướng chẩn đoán mà còn hỗ trợ việc lấy bệnh phẩm đường hô hấp dưới để làm các xét nghiệm vi sinh.

- Sinh thiết: đây là kỹ thuật xâm lấn, chỉ thực hiện được khi đủ điều kiện.

* Chẩn đoán xác định

Theo hướng dẫn của Bộ Y Tế năm 2020, chẩn đoán xác định khi có tổn thương nghi ngờ trên Xquang ngực và có một trong hai tiêu chuẩn sau:

+  Xác định bằng chứng vi khuẩn lao trong các bệnh phẩm trên

+ Khi không xác định được bằng chứng trực khuẩn lao, tuy nhiên người bệnh có biểu hiện lâm sàng và các xét nghiệm khác gợi ý bệnh lao, chẩn đoán bệnh dựa vào việc tổng hợp các triệu chứng đó của thầy thuốc được đào tạo chuyên khoa lao quyết định.

Dựa vào kết quả xét nghiệm nhuộm soi AFB, có thể phân loại bệnh như sau

+ Lao hô hấp AFB(+): khi ít nhất 1 mẫu bệnh phẩm soi AFB dương tính.

+ Lao hô hấp AFB(-): khi ít nhất 2 mẫu bệnh phẩm soi AFB âm tính. Khi đó chẩn đoán xác định khi có một trong hai tiêu chuẩn; * ghi nhận bằng chứng vi khuẩn lao trong bệnh phẩm trên qua nuôi cấy hoặc kỹ thuật Xpert MTB/RIF hoặc * người bệnh được thầy thuốc chuyên ngành lao chẩn đoán và điều trị bệnh dựa trên các yếu tố ** triệu chứng lâm sàng, ** hình ảnh tổn thương nghi lao trên X-quang ngực và ** có ít nhất 1 trong 2 tiêu chuẩn: *** người bệnh nhiễm HIV hoặc *** điều trị không đáp ứng với các kháng sinh phổ rộng.

Trường hợp chẩn đoán lao kháng thuốc cần dựa trên hướng dẫn của Bộ Y tế.

Điều trị bệnh lao cần phải chỉ định phác đồ phối hợp thuốc, gồm 2 giai đoạn tấn công và duy trì, thuốc đúng liều, người bệnh tuân thủ điều trị, cần quản lý và theo dõi sát người bệnh.

Các thuốc điều trị bệnh lao được phân làm làm hai nhóm chính

- Thuốc chống lao hàng 1: ( thuốc điều trị lao thiết yếu): bao gồm các thuốc là isoniazid (H), ethambutol (E), rifampicin (R), pyrazinamide (Z), streptomycin (S), rifabutin (Rfb) và rifapentine (Rpt).

- Thuốc chống lao hàng 2: gồm một số thuốc như: levofloxacin, moxifloxacin, linezolide, clofazimine, imipenem/meropenem, amikacin,….

Một số phác đồ có thể sử dụng như:

- Đối với bệnh lao mới ở người lớn: khuyến cáo chỉ định phác đồ IA: 2RHZE(S)/4RHE. Thời gian tấn công 2 tháng phối hợp 4 loại thuốc, thời gian duy trì 4 tháng phối hợp 3 loại thuốc.

- Đối với bệnh lao mới ở trẻ em: khuyến cáo chỉ định phác đồ IB: 2RHZE/4RH. Thời gian tấn công 2 tháng phối hợp 4 loại thuốc, thời gian duy trì 4 tháng phối hợp 2 loại thuốc.

- Trường hợp lao tát phát, lao thất bại điều trị, hoặc tự ý bỏ điều trị, hoặc không khai thác rõ được tiền sử đang điều trị lao mà không làm được xét nghiệm lao kháng thuốc hoặc không có bằng chứng lao kháng thuốc: chỉ định phác đồ II: 2SRHZE/1RHZE/5RHE hoặc 2SRHZE/1RHZE/5R3H3E3. Thời gian tấn công 3 tháng phối hợp 5 loại thuốc trong 2 tháng đầu, tháng cuối dùng 4 loại thuốc; thời gian duy trì 5 tháng phối hợp 3 loại thuốc uống mỗi ngày hoặc uống ngắt quãng 3 lần/tuần.

- Trường hợp lao đa kháng thuốc: sử dụng phác đồ lao đa kháng, theo dõi và quản lý người bệnh với thời gian điều trị kéo dài 20 tháng, thời gian tấn công 8 tháng và giai đoạn duy trì 12 tháng.

- Liều lượng 1 số thuốc  chống lao thường được sử dụng: Với người lớn: Isoniazid 5 mg/kg/ngày ( khoảng liều 4-6 mg/kg/ngày), Rifampicin 10 mg/kg/ngày (khoảng liều 8-12 mg/kg/ngày), Pyrazinamid 25 mg/kg/ngày (20-30 mg/kg/ngày), Ethambutol 15 mg/kg/ngày ( khoảng liều 15 – 20mg/kg/ngày), Streptomycin 15 mg/kg/ngày ( khoảng liều 12 – 18 mg/kg/ngày). Ở trẻ em: Với người lớn: Isoniazid 10 mg/kg/ngày ( khoảng liều 10-15 mg/kg/ngày), Rifampicin 15 mg/kg/ngày (khoảng liều 10-20 mg/kg/ngày), Pyrazinamid  35mg/kg/ngày (30-40 mg/kg/ngày), Ethambutol 20 mg/kg/ngày ( khoảng liều 15 – 25mg/kg/ngày.

- Điều trị lao ở người bệnh nhiễm HIV: cần tầm soát lao ở tất cả các bệnh nhân nhiễm HIV, chỉ định thuốc lao phác đồ tương tự như người không nhiễm HIV. Tuy nhiên cần chú ý các nhiễm trùng cơ hội khác, tác dụng phụ của thuốc điều trị lao và tương tác thuốc chống lao với thuốc kháng virus ARV mà người bệnh sử dụng.

- Khi chỉ định điều trị lao cần chú ý tác dụng phụ không mong muốn của thuốc như: rối loạn tiêu hóa ( nôn, buồn nôn, đau bụng,…); dị ứng gây ngứa, phát ban; người mệt mỏi, chán ăn; nước tiểu đỏ khi uống rifampicin; tổn thương gan, tăng men gan; tổn thương thận; ảnh hưởng tinh thần; đau và sưng nhẹ các khớp; …

Tài liệu tham khảo

1. “ Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao”, Bộ Y tế, 2020.

2. World Health Organization. Global tuberculosis report 2019. https://www.who.int/tb/publications/global_report/en/ (Accessed on October 28, 2019).

3. Curry International Tuberculosis Center. Drug-Resistant Tuberculosis: A Survival Guide for Clinicians, Third Edition. CITC, Washington, DC 2016.

 http://www.currytbcenter.ucsf.edu/sites/default/files/tb_sg3_book.pdf (Accessed  on July 12, 2016).

4. Association of Public Health Laboratories. Infectious Diseases. http://www.aphl.org/programs/infectious_disease/Pages/default.aspx (Accessed on June 17, 2016).

5. World Health Organization. Next-generation Xpert® MTB/RIF Ultra assay recommended by WHO. http://who.int/tb/features_archive/Xpert-Ultra/en/ (Accessed  on December 07, 2017).

6. Rotimi Adigun; Rahulkumar Singh, Tuberculosis, StatPearls [Internet].