Liệt trên nhân tiến triển (Progressive Supranuclear Palsy - PSP) là một bệnh lý thần kinh thoái hóa hiếm gặp, tiến triển nhanh, thuộc nhóm Parkinson không điển hình (atypical parkinsonism). Bệnh đặc trưng bởi các triệu chứng như khó điều khiển ánh nhìn theo chiều dọc, mất thăng bằng, té ngã không rõ nguyên nhân, nói khó, nuốt khó, co cứng cơ và rối loạn hành vi – nhận thức liên quan đến vùng trán.

PSP xảy ra do sự tích tụ bất thường của một loại protein được gọi là “tau” trong tế bào thần kinh, tế bào hình sao và tế bào thần kinh đệm. Tình trạng này dẫn đến tổn thương ở nhiều vùng của não như hạch nền, thân não, tiểu não và vỏ não. Hình ảnh mô học đặc trưng bao gồm các đám rối sợi thần kinh hình cầu, chùm tế bào hình sao và các thể xoắn trong tế bào thần kinh đệm.

Liệt nhân trên tiến triển là một bệnh lý thoái hoá thần kinh hiếm gặp, tiến triển nhanh.

Phân loại lâm sàng

Theo tiêu chuẩn năm 2017 của Hiệp hội Parkinson và rối loạn vận động quốc tế (The International Parkinson and Movement Disorder Society - MDS), PSP có nhiều thể lâm sàng khác nhau, phản ánh các vị trí tổn thương trong não. Một số thể thường gặp gồm:

• PSP-RS (thể điển hình): Khởi phát với té ngã ra sau, rối loạn vận nhãn, co cứng cơ và suy giảm nhận thức vùng trán.
• PSP-P: Giống Parkinson, có run chi và đáp ứng một phần với thuốc levodopa giai đoạn sớm.
• PSP-OM: Rối loạn vận nhãn chiếm ưu thế.
• PSP-PI: Biểu hiện chủ yếu bằng rối loạn thăng bằng và té ngã từ sớm.
• Các thể hiếm khác như PSP-F, PSP-SL, PSP-CBS, PSP-C, PSP-PLS và PSP-PGF có thể biểu hiện bằng rối loạn hành vi, ngôn ngữ, thất điều hoặc liệt vận động.

Các thể bệnh có thể chồng lấp và thay đổi theo thời gian. Khoảng 40% người bệnh chuyển từ thể này sang thể khác trong vòng bốn năm sau chẩn đoán.

Tiên lượng chung

PSP có diễn tiến nhanh và nặng. Hầu hết người bệnh mất khả năng tự chăm sóc trong vòng 3 - 4 năm từ khi khởi phát và tử vong trung bình sau 6 - 9 năm. Trong đó, thể điển hình PSP-RS thường tiến triển nhanh hơn các thể còn lại.

Liệt trên nhân tiến triển (PSP) là một bệnh lý thoái hóa thần kinh có liên quan đến sự tích tụ bất thường của protein tau. Dù cơ chế sinh bệnh chưa được hiểu rõ hoàn toàn, các nghiên cứu hiện nay cho thấy bệnh có thể liên quan đến sự kết hợp giữa tuổi tác, rối loạn chuyển hóa protein tau và yếu tố di truyền hoặc môi trường.

Quá trình bệnh lý liên quan đến protein tau

PSP thuộc nhóm bệnh do rối loạn protein tau. Ở người khỏe mạnh, protein tau giúp ổn định cấu trúc tế bào thần kinh. Khi bị rối loạn, protein tau bị biến đổi bất thường và tích tụ trong các tế bào thần kinh, tế bào hình sao và tế bào thần kinh đệm, hình thành các cấu trúc đặc trưng gồm:

• Các đám rối sợi thần kinh hình cầu trong tế bào thần kinh.
• Chùm tế bào hình sao – đặc điểm điển hình của PSP.
• Thể xoắn trong tế bào thần kinh đệm.

Những tích tụ này gây chết tế bào, dẫn đến thoái hóa ở các vùng như hạch nền, thân não, tiểu não, vỏ trán và cả tủy sống. Hậu quả là người bệnh bị rối loạn vận động, mất thăng bằng, rối loạn điều khiển vận nhãn và suy giảm nhận thức

Liệt nhân trên tiến triển là bệnh lý thuộc nhóm rối loạn protein “tau”.

Tổn thương não đặc hiệu

Một trong những hình ảnh đặc trưng của PSP là teo trung não, có thể nhận thấy trên phim cộng hưởng từ (MRI). Tổn thương tập trung nhiều nhất ở các vùng như nhân xám trung ương, nhân dưới đồi, nhân cầu nhạt trong, nhân điều khiển vận nhãn, vùng chất đen và vỏ não trước trán. Ngoài ra, thoái hóa tế bào thần kinh ở tủy sống cũng có thể góp phần gây rối loạn tiểu tiện.

Di truyền

Phần lớn trường hợp PSP không do di truyền. Tuy nhiên, một số ít bệnh nhân có tiền sử gia đình hoặc mang đột biến gen, trong đó đáng chú ý là đột biến MAPT – loại gen điều hòa sản xuất protein tau. Một số nghiên cứu cũng ghi nhận các biến thể di truyền như STX6, EIF2AK3, MOBP và nhóm con H1 của MAPT có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh. Dù vậy, những yếu tố này chỉ chiếm tỷ lệ rất nhỏ, đóng vai trò làm tăng nguy cơ chứ không phải là nguyên nhân trực tiếp gây bệnh.

Yếu tố nguy cơ khác

Tuổi tác là yếu tố nguy cơ rõ ràng nhất – bệnh hầu như không xuất hiện trước 40 tuổi. Một số nghiên cứu còn cho thấy có thể có mối liên quan giữa PSP với:

• Trình độ học vấn thấp.
• Tiếp xúc với hóa chất công nghiệp như dung môi, thuốc trừ sâu.
• Một số bệnh lý tim mạch như tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh mạch máu não.

Tuy nhiên, các yếu tố này hiện chỉ dừng lại ở mức độ quan sát và chưa được xác nhận là nguyên nhân rõ ràng gây bệnh. Trong tất cả các yếu tố, tuổi tác vẫn là yếu tố nguy cơ duy nhất được công nhận.

Tuổi tác là yếu tố nguy cơ rõ ràng nhất vì bệnh hầu như không xuất hiện trước 40 tuổi. 

Một số biểu hiện thường gặp giúp nhận diện bệnh gồm:

• Té ngã ra sau không rõ nguyên nhân, xuất hiện sớm trong 1-3 năm đầu.
• Giảm vận động trục (axial bradykinesia), khó giữ thăng bằng, dáng đi cứng, bước ngắn, xoay người nhanh và dễ mất thăng bằng.
• Liệt vận nhãn theo chiều dọc là dấu hiệu đặc trưng, nhưng có thể xuất hiện muộn (trung bình sau 3–4 năm). Biểu hiện ban đầu là giảm tốc độ liếc mắt theo chiều dọc, sau đó mất hoàn toàn khả năng nhìn lên hoặc xuống.
• Nói khó, giọng run, yếu, nói ngắt quãng.
• Khó nuốt, dễ sặc.
• Giảm biểu cảm khuôn mặt, co cứng cơ cổ và thân mình.
• Rối loạn hành vi và suy giảm nhận thức như giảm tập trung, phản ứng chậm chạp, hành động lặp lại.

• Rối loạn giấc ngủ, đặc biệt là mất ngủ, rối loạn nhịp ngày – đêm. Không giống Parkinson hoặc MSA, PSP hiếm khi có rối loạn hành vi giấc ngủ REM (RBD)

Đặc điểm kinh điển trên khuôn mặt người bệnh là biểu hiện khuôn mặt cứng đờ, mắt mở to nhưng ít chớp mắt, khó biểu lộ cảm xúc – tạo nên vẻ mặt ngạc nhiên thường trực.

Tỷ lệ hiện mắc bệnh vào khoảng 5 - 7,1 trên 100.000 người. Tỷ lệ mới mắc mỗi năm là 1/100.000 và tăng rõ rệt theo tuổi, từ 1,7/100.000 ở độ tuổi 50 - 59 lên đến 14,7/100.000 ở nhóm tuổi 80- 89. Bệnh gặp ở cả nam và nữ với tỷ lệ tương đương, thường khởi phát trong độ tuổi cuối 60 đến đầu 70, hiếm khi xảy ra trước 40 tuổi.

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Hiệp hội Parkinson và rối loạn vận động năm 2017 đưa ra hệ thống tiêu chuẩn chẩn đoán PSP, áp dụng cho tất cả các thể lâm sàng.

Tiêu chuẩn bắt buộc để chẩn đoán:

• Khởi phát sau 40 tuổi.
• Bệnh tiến triển liên tục mà không có nguyên nhân khác rõ ràng.
• Không có các đặc điểm loại trừ như: sa sút trí tuệ sớm kiểu Alzheimer, rối loạn thần kinh tự động chiếm ưu thế (gợi ý MSA), ảo giác thị giác kéo dài (gợi ý bệnh thể Lewy - DLB), tổn thương trên hình ảnh học gợi ý nguyên nhân khác (nhồi máu thân não, tổn thương do viêm, khối u…) 

4 nhóm triệu chứng chính:

• Rối loạn vận nhãn: Giảm khả năng liếc mắt theo chiều dọc, liệt nhìn dọc hoặc hội chứng khó mở mắt chủ động (eyelid opening apraxia).
• Mất thăng bằng: Té ngã không rõ nguyên nhân, dễ mất cân bằng khi làm nghiệm pháp kéo vai (pull test).
• Chậm vận động kiểu Parkinson: Nhưng không đáp ứng với thuốc levodopa.
• Rối loạn nhận thức hoặc ngôn ngữ: Mang tính chất của tổn thương thùy trán.

Mỗi biểu hiện trong bốn nhóm trên được phân loại theo mức độ nặng nhẹ, từ đó giúp xác định mức độ chẩn đoán: nghi ngờ, có thể, rất có thể hoặc xác định (chỉ được khẳng định sau khi giải phẫu bệnh).

Các xét nghiệm và cận lâm sàng hỗ trợ

Dù không có xét nghiệm đơn lẻ nào chẩn đoán chính xác PSP, một số kỹ thuật cận lâm sàng giúp củng cố chẩn đoán và loại trừ các nguyên nhân khác.

Chẩn đoán hình ảnh:

• MRI não: Thường thấy teo vùng trung não – hình ảnh đặc trưng như dấu “chim ruồi" trên mặt cắt dọc giữa thân não hoặc dấu “hoa sáng sớm” (morning glory sign) trên mặt cắt ngang thân não. Có thể kèm teo cuống tiểu não trên.
• PET-FDG: Giảm chuyển hóa glucose ở trung não và vỏ não trước trán.
• DaTscan (SPECT dopamine transporter): Phát hiện giảm mật độ dopamine ở nhân đuôi và nhân bèo, nhưng không phân biệt được PSP với các bệnh Parkinson không điển hình khác.

Dấu hiệu “chim ruồi” và “hoa sáng sớm” trên MRI não của người bệnh liệt nhân trên tiến triển.

Xét nghiệm khác

• Điều trị thử bằng levodopa: Đa số bệnh nhân PSP không đáp ứng hoặc chỉ đáp ứng rất kém với thuốc này. Nếu có cải thiện rõ rệt, nên cân nhắc lại chẩn đoán.
• Chọc dịch não tủy: thường không đặc hiệu. Trường hợp nghi ngờ thể vỏ - nền (CBS), có thể xét nghiệm thêm chỉ số amyloid và tau để loại trừ bệnh Alzheimer.
• Sinh thiết da (đang nghiên cứu): Phát hiện lắng đọng protein tau trong mô da là một hướng chẩn đoán tiềm năng trong tương lai.

Hiện nay chưa có phương pháp điều trị nào có thể làm chậm hoặc thay đổi tiến triển tự nhiên của bệnh liệt trên nhân tiến triển (PSP). Việc điều trị chủ yếu mang tính hỗ trợ, nhằm cải thiện chất lượng sống, duy trì khả năng vận động, hạn chế biến chứng và hỗ trợ tâm lý – xã hội cho người bệnh và người chăm sóc.

 Biện pháp không dùng thuốc

Vật lý trị liệu – phục hồi chức năng

• Tập đi và giữ thăng bằng (gait and balance training) giúp giảm nguy cơ té ngã và nâng cao khả năng vận động hằng ngày.
• Một số nghiên cứu nhỏ cho thấy việc tập luyện theo chương trình cá nhân hoá gồm: Tăng sức cơ, cải thiện thăng bằng và đi bộ, có thể giúp cải thiện kết quả kiểm tra giữ thăng bằng.
• Người bệnh nên sử dụng khung tập đi có trọng lượng, giày chống trượt hoặc khung đi tích hợp tia laser, tín hiệu âm thanh để hỗ trợ di chuyển và để hạn chế hiện tượng "đóng băng dáng đi" (freeze of gait).

Âm ngữ - ngôn ngữ trị liệu

• Hướng dẫn tư thế nuốt và thay đổi chế độ ăn giúp giảm nguy cơ sặc và viêm phổi hít.
• Nên đánh giá lại khả năng nuốt định kỳ mỗi 6 tháng (nếu điều kiện cho phép).
• Liệu pháp luyện giọng cũng giúp cải thiện khả năng nuốt, nói chuyện và giao tiếp.

Hỗ trợ thị lực và chăm sóc mắt

• Kính hỗ trợ dạng gương – lăng kính (mirror-prism lenses) giúp người bệnh nhìn được khi có hạn chế vận nhãn nặng.
• Trong trường hợp khó mở mắt hoặc co thắt mi, có thể dùng kẹp mở mi (eyelid crutches) và tiêm botulinum toxin.
• Dùng nước mắt nhân tạo và kính râm nếu người bệnh bị khô mắt hoặc nhạy cảm với ánh sáng.

Hỗ trợ tinh thần – xã hội

• Cần tư vấn sớm về chăm sóc giai đoạn cuối khi người bệnh còn có khả năng ra quyết định.
• Trao đổi trước về các lựa chọn như nuôi ăn, hồi sức, nơi chăm sóc (tại nhà, viện dưỡng lão, hoặc nhà an dưỡng cuối đời).
• Người chăm sóc nên được tham gia các nhóm hỗ trợ để chia sẻ kinh nghiệm, giảm áp lực và lên kế hoạch dài hạn.

Người bệnh và gia đình nên trao đổi trước về việc lựa chọn nơi chăm sóc, an dưỡng cuối đời. 

Điều trị nội khoa

Levodopa

• Khác với bệnh Parkinson, thuốc levodopa thường không mang lại hiệu quả rõ rệt trong PSP.
• Tuy nhiên, ở những người có biểu hiện giống Parkinson (PSP-P), có thể thử dùng levodopa với liều tối đa 1000 - 1200 mg/ngày trong ít nhất 1 tháng để đánh giá hiệu quả.
• Nếu không có cải thiện rõ, nên ngưng thuốc để tránh các tác dụng phụ như ảo giác, rối loạn vận động hoặc khó mở mắt.

Một số thuốc hỗ trợ khác (chỉ nên cân nhắc từng trường hợp cụ thể):

• Amantadine: Giúp cải thiện tạm thời dáng đi, nuốt và giảm tiết nước bọt.
• Zolpidem: Hỗ trợ vận động tổng thể, có hiệu quả ở một số ít trường hợp.
• Amitriptyline: Điều trị trầm cảm, lo âu và rối loạn giấc ngủ, hiệu quả không ổn định.
• Thuốc ức chế men cholinesterase: Cải thiện trí nhớ ở thể suy giảm nhận thức, có thể làm nặng thêm triệu chứng vận động.

 Phương pháp hỗ trợ khác

• Tiêm botulinum toxin: Có hiệu quả trong điều trị co thắt mi đồng thời làm giảm tiết nước bọt.
• Cấy dây thần kinh tủy sống (SCS): Đang được nghiên cứu, một số trường hợp ghi nhận cải thiện khả năng đi lại ở thể PSP-RS.
• Kích thích não sâu (DBS): Thường không hiệu quả trong thể PSP-RS, có thể cân nhắc ở thể PSP-P đơn độc, nhưng bằng chứng còn hạn chế.
• Liệu pháp sốc điện (ECT): Không thấy cải thiện đáng kể triệu chứng vận động ở người mắc PSP.

Tiên lượng bệnh Liệt trên nhân tiến triển (PSP)

Liệt trên nhân tiến triển là một bệnh lý thoái hóa thần kinh có diễn tiến nhanh và không thể phục hồi. Dù biểu hiện có thể khác nhau giữa các thể lâm sàng, phần lớn người bệnh đều suy giảm chức năng nghiêm trọng chỉ sau vài năm.

Khả năng phục hồi

Hiện chưa có phương pháp điều trị nào có thể làm chậm hay đảo ngược tiến triển của bệnh. Mọi can thiệp hiện nay chỉ nhằm cải thiện triệu chứng và nâng cao chất lượng sống. Phần lớn bệnh nhân sẽ mất khả năng tự chăm sóc sau khoảng 3 đến 4 năm kể từ khi xuất hiện triệu chứng.

Biến chứng thường gặp

• Té ngã và chấn thương (gãy xương, tụ máu dưới màng cứng…).
• Viêm phổi hít do rối loạn nuốt.
• Suy dinh dưỡng do ăn uống khó.
• Loét tì đè, huyết khối tĩnh mạch sâu do nằm lâu.
• Rối loạn cảm xúc, trầm cảm, cảm giác bị cô lập xã hội.

Tỷ lệ tử vong và thời gian sống

Thời gian sống trung bình sau khi được chẩn đoán là từ 6 đến 9 năm. Một số yếu tố cho thấy tiên lượng xấu gồm:

• Xuất hiện té ngã ngay từ giai đoạn đầu.
• Rối loạn nhận thức xảy ra sớm.
• Có khó nuốt ngay từ giai đoạn đầu.
• Thuộc thể điển hình PSP-RS, thường nặng hơn so với thể PSP-P

Yếu tố ảnh hưởng tiên lượng

• Tuổi khởi phát trên 70: Bệnh tiến triển nhanh hơn.

• Thể PSP-RS: Nguy cơ tử vong sớm hơn thể PSP-P.

• Suy giảm nhận thức hoặc rối loạn nuốt sớm: Dễ gặp biến chứng hơn.

• Không đáp ứng với levodopa: Thường là thể bệnh nặng và tiến triển nhanh.

Việc đánh giá chính xác thể bệnh và theo dõi tiến triển bằng các công cụ khách quan (như thang điểm PSP-RS hoặc thiết bị đo dáng đi) có thể giúp tiên lượng tốt hơn và lựa chọn phương pháp chăm sóc phù hợp theo từng giai đoạn.