Thuốc chẹn kênh calci được đưa ra lần đầu tiên năm 1962 là verapamil. Tới năm 1964, bằng nghiên cứu tác dụng của verapamil lên cơ tim, Fleckenstein đã đưa ra khái niệm chẹn kênh calci. Cho tới nay, thuốc chẹn kênh calci được sử dụng rộng rãi trong điều trị các bệnh lý tăng huyết áp, đau thắt ngực, co thắt mạch vành, bệnh cơ tim phì đại, rối loạn nhịp tim trên thất,….

Dược lý học

Cơ chế tác dụng và gây độc

Ion calci ngoại bào nhiều gấp 10000 lần ở ngoại bào. Calci chỉ có thể vào nội bào bằng 3 kênh:

- Kênh hoặt động điện áp: chia thành 4 kênh nhỏ là:

+ Kênh L có nhiều trong cơ tim và cơ trơn lòng mạch, đây chính là vị trí tác dụng chính của thuốc chẹn kênh calci

+ Kênh T: có trong các tuyến tiết

+ Kênh N có trong các neuron

+ Kênh P trong các bó purkinje của tiểu não và các neuron thần kinh

- Kênh hoạt động theo receptor.

- Kênh dò: Nơi ion calci có thể qua liên tục với mức độ ít.

Các thuốc chẹn kênh calci chia thành 3 nhóm: Dihyropyridin (Nifedipin, Felodipin, Nicardipin, Nimodipin, Amlodipin); Benzothiazepin (Diltiazem, Clentiazem); Phenyl alkyl amin (Verapamil, Gallopamid, Anipamil).

Các thuốc chẹn kênh calci chia thành 3 nhóm

Thuốc chẹn kênh calci làm giảm sự xâm nhập calci qua các kênh calci ở tế bào L có tác động lên cơ trơn mạch máu, cơ tim và tụy. Thuốc có thể gây giãn mạch vành và mạch ngoại vi, giảm sức co bóp của tim, dẫn truyền nhĩ thất chậm và suy nút xoang. Việc hạ huyết áp do giảm sức cản mạch ngoại vi có thể được điều chỉnh bằng phản xạ tăng nhịp tim, mặc dù phản ứng phản xạ này thường bị giảm do tác dụng của thuốc ức chế lên nút nhĩ thất và hoạt động của nút xoang. Ngoài ra, các thuốc này còn gây tăng sự phụ thuộc của tim vào chuyển hóa carbohydrate hơn là các axit béo tự do thông thường. Tác dụng này khi kết hợp bởi sự ức chế giải phóng insulin của tuyến tụy, có thể làm tim khó sử dụng carbohydrate trong quá trình sốc.

Ở liều điều trị, các dihydropyridine (amlodipine, felodipine, isradipine, nicardipine, nifedipine và nisoldipine) tác động chủ yếu lên mạch máu (gây giãn mạch), trong khi phenylalkylamines (verapamil) và benzothiazepine (diltiazem) lại tác động chủ yếu lên tim, làm giảm sức co bóp của tim và nhịp tim. Quá liều verapamil và diltiazem thường nghiêm trọng nhất do sốc tim, trong khi quá liều dihydropyridin thường ít nghiêm trọng hơn, biểu hiện như sốc giãn mạch mặc dù khi dùng quá liều lượng lớn.

Nimodipine có tác dụng chủ yếu lên động mạch não nên thường được sử dụng để giảm co thắt mạch sau xuất huyết dưới nhện

Một số tương tác thuốc cũng có thể gây tăng tác dụng độc của nhóm thuốc chẹn kênh calci như trường hợp bệnh nhân dùng kết hợp thuốc chẹn kênh calci với các nhóm chẹn beta hoặc lợi tiểu, hoặc trên các bệnh nhân đang sử dụng disopyramide hoặc một số thuốc chống trầm cảm khác thì cũng có nguy cơ hạ huyết áp. Các thuốc kháng sinh macrolide, các chất ức chế enzym cytochrome P450 CYP3A4 có thể làm tăng nồng độ thuốc chẹn kênh calci trong máu. Verapamil sử dụng cùng thuốc chẹn kênh calci có thể gây loạn nhịp tim. Còn diltiazem và statin sử dụng cùng nhau có thể gây tiêu cơ vân.

Dược động học

Thuốc được chuyển hóa chủ yếu qua gan ngay từ lần đầu tiên. Trong một báo cáo về hai bệnh nhân quá liều verapamil với nồng độ huyết thanh 2200 và 2700ng/ml thì thời gian bán thải là 7.8 và 15.2 giờ.

Một số thuốc gây chẹn kênh calci thường gặp

Thuốc chẹn kênh calci là một trong các loại thuốc thường dùng, được bày bán rộng rãi tại các quầy thuốc và được kê đơn mãn tính trong nhiều bệnh lý tim mạch đặc biệt ở người cao tuổi. Nhiều trường hợp ngộ độc thuốc do uống nhầm ở người cao tuổi suy giảm trí nhớ, suy giảm thị lực đang sử dụng thuốc chẹn kênh calci hoặc quên uống thuốc và uống gấp đôi vào lần sau. Trong gia đình đang có người sử dụng thuốc chẹn kênh calci có thể để trẻ em uống nhầm. Trường hợp tự uống thuốc chẹn kênh calci liều cao để tự tử không xảy ra nhiều, cũng rất ít trường hợp ghi nhận việc đầu độc bằng thuốc thuốc chẹn kênh calci.

Thuốc chẹn kênh calci là một trong các loại thuốc thường dùng, được bày bán rộng rãi tại các quầy thuốc

Triệu chứng chủ yếu của ngộ độc thuốc chẹn kênh calci là hạ huyết áp và nhịp tim chậm trong khi không có rối loạn ý thức rồi dần dần ngừng tuần hoàn.

- Hạ huyết áp có thẻ do giãn mạch ngoại vi, giảm sức co bóp của tim hoặc nhịp tim chậm. Dihydropyridin có thể gây giãn mạch, trong khi verapamil và diltiazem gây giãn mạch kết hợp và giảm sức co bóp cơ tim.

- Nhịp tim chậm có thể do suy nút xoang, block nhĩ thất cấp II hoặc cấp III hoặc nhịp bộ nối. Trường hợp này thường thấy nhất là khi dùng verapamil và diltiazem.

- Hầu hết các thuốc chẹn kênh calci đều không ảnh hưởng đến dẫn truyền trong thất, do đó phức bộ QRS không bị thay đổi, khoảng PR có thể kéo dài ngay cả khi dùng verapamil ở liều điều trị.

- Có thể có tình trạng thiếu máu cục bộ vùng ruột, não hoặc thận và phù phổi cấp.

Có thể có tình trạng thiếu máu cục bộ vùng ruột, não hoặc thận và phù phổi cấp

- Ngoài ra còn một số triệu chứng như nóng bừng mặt, buồn nôn, nôn, toan chuyển hóa và tăng đường huyết (do giải phóng insulin).

- Bán thuốc theo đơn, quản lý các loại thuốc chặt chẽ.

- Để xa tầm tay trẻ em, dán nhãn mác hộp thuốc kỹ, đánh dấu hộp thuốc tránh nhầm lẫn.

- Tiền sử sử dung thuốc chẹn kênh calci hoặc bệnh nhân có cơ hội tiếp cận thuốc chẹn kênh calci đồng thời tìm được vỏ thuốc.

- Tình trạng nhịp tim chậm và hạ huyết áp kèm theo ngưng xoang hoặc block nhĩ thất không có QRS giãn gợi ý một tình trạng ngộ độc thuốc chẹn kênh calci.

- Xét nghiệm nồng độ thuốc trong huyết thanh hiện tại ít phổ biến. Có thể xét nghiệm định tính diltiazem, verapamil trong nước tiểu.

Xét nghiệm chẩn đoán ngộ độc thuốc chẹn kênh calci

- Các xét nghiệm khác cần làm như điện giải đồ, glucose, chức năng gan thận, khí máu động mạch, điện tâm đồ, công thức máu cũng được sử dụng để chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân khác.

Các biện pháp cấp cứu ban đầu

- Thông thường bệnh nhân vào viện do ngộ độc thuốc chẹn kênh calci không có rối loạn tri giác, nhưng cần loại trừ các bệnh lý phối hợp, nếu có hôn mê hoặc rối loạn ý thức cần chú ý khai thông đường thở, hỗ trợ thông khí: lấy dị vật, hút đờm dãi, đặt nội khí quản có bóng chèn, tránh tụt lưỡi, cần thiết có thể mở khí quản, thông khí nhân tạo đảm bảo hô hấp của bệnh nhân.

- Trường hợp nhịp tim quá chậm có thể dùng Atropine liều 1mg tiêm tĩnh mạch, có thể tiêm tới 3mg nhưng thường ít hiệu quả vì nhịp tim chậm ở đây không do ảnh hưởng của phó giao cảm hoặc đặt máy tạo nhịp tim tạm thời.

- Nếu bệnh nhân có ngừng tuần hoàn cần tiến hành CPR sớm theo phác đồ.

Thuốc điều trị:

- Calci: có khả năng đảo ngược sự suy giảm co bóp của tim ở một số bệnh nhân, nhưng nó không ảnh hưởng đến sự suy nút xoang hoặc giãn mạch ngoại vi và có khả năng ảnh hưởng đến sự dẫn truyền nút nhĩ thất. Liều dùng:

+ Canxi clorua 10%, 10 mL (0,1 – 0,2 mL / kg) tĩnh mạch.

+ Canxi gluconat 10%, 20–30 mL (0,3 – 0,4 mL / kg) tĩnh mạch.

+ Lặp lại liều trên 5 – 10 phút 1 lần nếu cần.

+ Một số báo cáo cho tháy sử dụng liều cao tới 10 – 15g Calci trong 1 – 2 giờ và 30g trong 12 giờ chưa có biểu hiện ngộ độc calci. 

- Insulin: Phương pháp này áp dụng có hiệu quả tốt với ngộ độc verapamil. Tác dụng là tăng cường vận chuyển glucose, lactate và oxy vào các tế bào cơ tim, và điều chỉnh tình trạng giảm natri do thuốc chẹn kênh calci, dẫn đến cải thiện chuyển hóa carbohydrate của tế bào, do đó làm tăng sức co bóp của cơ tim. Nhưng cũng giống như canxi, phương pháp điều trị này không có khả năng đảo ngược tình trạng giãn mạch, tắc nghẽn dẫn truyền hoặc nhịp tim chậm do thuốc chẹn kênh calci gây ra. Cách dùng:

+ Đầu tiên bolus Insulin 1UI/kg sau đó truyền 1 – 10 UI/kg/h.

+ Dự phòng hạ đường huyết: Khởi đầu 25g glucose hoặc 50ml Glucose 50%, trẻ em 0,5g/kg Glucose 25% sau đó truyền tĩnh mạch để duy trì glucose máu từ 100 – 200 mg/dl.

+ Theo dõi đường máu 10 phút 1 lần sau đó là 30 – 60 phút 1 lần.

+ Lưu ý theo dõi tránh hạ kali máu.

- Nhũ dịch lipid 20%: Cho thấy nhiều ưu điểm trong điều trị ngộ độc verapamid và diltiazem nghiêm trọng. Liều dùng:

+ Tĩnh mạch 100ml (1,5ml/kg cân nặng lý tưởng) nhũ dịch lipid, có thể tiêm lặp lại thêm 2 lần cách nhau 5 phút.

+ Tiếp đó truyền tĩnh mạch với liều 0,25 – 0,5 ml/kg/ phút trong 1 giờ, tối đa dùng 10 – 12ml/kg trong 30 – 60 phút đầu tiên.

- Thuốc vận mạch: Thường dùng khi xuất hiện tụt huyết áp do thuốc chẹn kênh calci. Thuốc vận mạch có tác dụng đảm bảo chức năng tuần hoàn nhưng lại có thể gây thiếu máu cục bộ.

+ Trường hợp nhịp tim chậm có thể sử dụng adrenalin, glucagon, dobutamin, isoproterenol hoặc các chất ức chế phosphodiesterase.

+ Trường hợp tụt huyết áp có thẻ dùng noradrenalin, phenylephrine và vasopressin.

- Glucagon: được nghiên cứu có khả năng làm tăng huyết áp và điều chỉnh rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân hạ huyết áp. Liều dùng: khởi đầu bolus 5mg (0,05mg /kg) có thể lặp lại trong 10 phút nếu không có phản ứng.

Điều trị khác

- Một số loại thuốc đang trong quá trình nghiên cứu: Levosimendan (làm tăng nhạy cảm của cơ tim với calci và tăng sức co bóp cơ tim, nhưng đồng thời đây cũng là thuốc giãn mạch); xanh methylen (có thể ức chế giải phóng oxit nitric); cyclodextrins có khả năng cô lập verapamil.

- Trường hợp mới uống có thể sử dụng than hoạt đa liều để giảm hấp thu.

- Do thuốc chẹn kênh calci có trọng lượng phân tử lớn, khả năng liên kết tốt nên các biện pháp lọc máu và lọc thận ít ghi nhận hiệu quả.

Theo dõi

Các bệnh nhân uống loại thuốc giải phóng chậm cần giữ lại viện theo dõi. Còn các trường hợp giải phóng ngay cần theo dõi ít nhất 6 - 8 giờ trước khi ra viện hoặc đánh giá tâm thần.