Nhiễm trùng do tụ cầu vàng (S. aureus) là bệnh nhiễm khuẩn đã được biết từ lâu. Vi khuẩn gây tổn thương nhiều cơ quan như da, mô mềm, xương khớp, phổi, nhiễm khuẩn huyết,… với biểu hiện lâm sàng đa dạng từ nhọt, chốc lở ngoài da đến tổn thương mô sâu, sốc nhiễm khuẩn thậm chí tử vong.

Nhiễm trùng do tụ cầu vàng (S. aureus)

Tổn thương da và niêm mạc là đường vào phổ biến nhất của nhiễm trùng. Nuôi cấy và phân lập tụ cầu vàng trong các bệnh phẩm vô khuẩn như máu, dịch khớp, dịch màng phổi,… là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán. Việc lựa chọn kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn do tụ cầu vàng phụ thuộc vào vị trí cơ quan nhiễm khuẩn, mức độ nặng của bệnh và tính nhạy cảm kháng sinh của chủng vi khuẩn phân lập được. Các kháng sinh thường sử dụng như kháng sinh nhóm beta-lactame, vancomycin, linezolid,…

S. aureus là vi khuẩn Gram (+), chuyển hóa hiếu kỵ khí, vi khuẩn không có lông, không sinh nha bào, thường đứng tập trung tạo thành hình chùm nho. Vi khuẩn có thể tồn tại ở nhiệt độ môi trường cao và có khả năng gây bệnh sau một thời gian dài tồn tại ngoài môi trường. S. aureus là vi khuẩn dễ nuôi cấy, trên môi trường thạch thường tạo khuẩn lạc nhẵn, đường kính 1-2 mm, thường có màu vàng chanh. S. aureus là thành viên của hệ vi khuẩn chí bình thường ở người, tìm thấy ở da, niêm mạc mũi họng, âm đạo,…

S. aureus là vi khuẩn Gram (+)

Các yếu tố độc lực gây bệnh bao gồm thành phần kháng nguyên vỏ, ngoại độc tố vi khuẩn tiết ra. Ngoài gây nhiễm khuẩn tại cộng đồng, tụ cầu vàng cũng là một trong các căn nguyên gây nhiễm khuẩn bệnh viện hay gặp, đặc biệt các chủng kháng thuốc.

Một số bệnh cảnh nhiễm trùng do tụ cầu vàng gặp trên lâm sàng:

- Nhiễm khuẩn da và mô mềm: là một trong nhiễm trùng hay gặp do tụ cầu vàng, tổn thương da dạng, phong phú, người bệnh đôi khi chỉ có mụn nhọt, chốc lở đến áp xe dưới da, cơ, viêm mô bào lan tỏa,….

- Viêm xương khớp: S. aureus là vi khuẩn gây bệnh phổ biến của nhiễm trùng xương khớp như viêm tủy xương, viêm khớp tự nhiên và nhiễm trùng khớp giả. Trong một số báo cáo, tỉ lệ này có thể lên tới > 50%.

- Viêm phổi: Tụ cầu vàng là một trong những nguyên nhân thường gặp gây viêm phổi. Viêm phổi do tụ cầu vàng thường xuất hiện sau viêm đường hô hấp do virus hoặc sau nhiễm khuẩn huyết, đặc biệt nhiễm khuẩn do tụ cầu kháng methicillin (MRSA) gây khó khăn trong điều trị bệnh, có tỉ lệ tử vong cao.

- Nhiễm trùng nhiễm độc thức ăn do S. aureus: Đa số các chủng tụ cầu vàng đều sinh ra độc tố ruột gây bệnh cảnh ngộ độc thức ăn trên lâm sàng. Các triệu chứng thường khởi phát cấp tinh như buồn nôn, nôn mửa, đau quặn bụng, tiêu chảy phân lỏng nước nhiều lần,….

- Hội chứng sốc nhiễm độc (TSS): TSS được ghi nhận thường có liên quan tới thời kỳ kinh nguyệt của phụ nữ dùng bông băng bẩn hoặc ở những người có nhiễm trùng vết thương. Người bệnh diễn biến nhanh, biểu hiện nhiễm trùng nhiễm độc rõ như sốt cao rét run, môi khô lưỡi bẩn, hơi thở hôi, kèm theo phát ban trên da, hạ huyết áp, nôn mửa, tiêu chảy, đau cơ bắp, rối loạn chức năng gan thận, suy chức năng cơ quan khác, …

 - Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: Tụ cầu vàng là một trong những căn nguyên chủ yếu gây viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, trong các nghiên cứu tỷ lệ mắc viêm nội tâm mạc do tụ cầu vàng là từ 5-11%. Người bệnh có các triệu chứng như sốt kéo dài, cơn sốt cao, rét run, người mệt mỏi, cảm giác khó thở, đau tức ngực, có triệu chứng thiếu máu, nghe thấy tiếng thổi bất thường tại tim. Trường hợp nặng có thể có thủng van tim, suy tim, mảng sùi có thể di chuyển gây nhồi máu phổi, nhồi máu não, tắc mạch chi,…

- Nhiễm khuẩn huyết: Tụ cầu vàng là vi khuẩn Gram dương hay gặp nhất trong bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết. Đường vào chính của nhiễm khuẩn huyết là từ da, ngoài ra đường vào khác như đường vào từ tử cung, catheter tĩnh mạch, châm cứu, các vết mổ,…. Tuy nhiên có nhiều trường hợp bị nhiễm khuẩn huyết không xác định được ổ nhiễm khuẩn khởi điểm hoặc ổ nhiễm khuẩn đã bắt đầu khỏi.

Nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu vàng

 Triệu chứng lâm sàng rất đa dạng và phong phú.

+ Người bệnh thường gặp triệu chứng sốt, sốt cao, có thể có cơn rét run, người già đôi khi gặp hạ thân nhiệt, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi, mệt mỏi,…

+ Các triệu chứng hô hấp thường do thâm nhiễm phổi, nhồi máu phổi và áp xe phổi. Người bệnh đau ngực, khó thở, ho khạc đờm, thậm chí có thể ho máu, trường hợp áp xe phổi người bệnh có thể khạc mủ thối. Thăm khám thực thể nghe thấy hội chứng ba giảm khi có tràn dịch, tràn mủ màng phổi, rales nổ, ẩm tại phổi. Chụp Xquang ngực có khối mờ ở phổi đôi khi chẩn đoán nhầm với lao phổi, áp xe phổi, tràn dịch tràn mủ màng phổi.

+ Các triệu chứng tại tim mạch như viêm nội tâm mạc và viêm ngoại tâm mạc. Biểu hiện của viêm nội tâm mạc là tiếng thổi của tổn thương van hai lá, ít hơn tổn thương van ba lá hoặc van động mạch chủ. Viêm ngoại tâm mạc do tụ cầu ít gặp hơn, chọc hút có mủ ở màng ngoài tim.

+ Tổn thương xương khớp trong nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu vàng với nhiều hình thái tổn thương. Các xương hay bị tổn thương là xương đùi, xương chày, xương cánh tay và cổ tay,...

+ Tổn thương thận có thể là áp xe thận với nhiều ổ áp xe rải rác hai thận hoặc ổ áp xe lớn một bên thận, ngoài ra có thể gặp áp xe tiền liệt tuyến

+ Tổn thương thần kinh do tụ cầu vàng thường là viêm màng não, áp xe não, áp xe tủy. Người bệnh có hội chứng nhiễm trùng và hội chứng màng não. Cần chọc dịch não tủy khi không có chống chỉ định. Dịch não tủy biến đổi trong bệnh cảnh viêm màng não mủ: áp lực dịch não tủy tăng, dịch lờ đục, số lượng bạch cầu tăng trong đó chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính, protein dịch tăng và đường trong dịch não tủy giảm, cần xét nghiệm nhuộm soi và nuôi cấy vi khuẩn để chẩn đoán.

+ Các tổn thương khác như viêm cơ, mụn mủ ngoài da, áp xe dưới da, viêm mống mắt, viêm tuyến giáp trạng

+ Ngoài ra nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu vàng có thể gây nên tình trạng sốc nhiễm khuẩn với biểu hiện suy chức năng đa cơ quan, tiên lượng tử vong cao.

Các biến chứng đó là: áp xe các cơ quan như áp xe cơ, áp xe thận, áp xe phổi, áp xe não,…, tràn mủ màng phổi, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết nặng gây suy đa chức năng cơ quan, sốc nhiễm khuẩn, gây tử vong,…

Đường vào của nhiễm trùng do tụ cầu vàng hay gặp nhất là do tổ chức da hoặc màng nhầy cơ thể bị phá vỡ. Hơn 50% số trường hợp nhiễm khuẩn nặng của các tổ chức sâu cơ thể có đường vào từ các ổ nhiễm khuẩn ở da. Đường vào khác ít gặp hơn là: đường hô hấp, dạ dày ruột, đường vào hệ tiết niệu – sinh dục.

Đường vào của nhiễm trùng do tụ cầu vàng hay gặp nhất là do tổ chức da hoặc màng nhầy cơ thể bị phá vỡ

Việc chế biến thức ăn không đúng cách và không đảm bảo vệ sinh cũng có thể làm lây lan S. aureus từ người chế biến vào thực phẩm.

Ở người khỏe mạnh, tỷ lệ mang tụ cầu vàng từ 20 – 50% và tỷ lệ này cao hơn ở những người có tình trạng suy giảm miễn dịch, tiêm chích ma túy, tiểu đường, người lọc máu, bị các tổn thương ngoài da. Vi khuẩn gây bệnh khi gặp điều kiện thuận lợi như da, hệ thống niêm mạc tổn thương, chức năng hệ thống miễn dịch của cơ thể bị suy yếu. Vi khuẩn gây các ổ nhiễm trùng tại chỗ, tiết các enzyme giúp vi khuẩn dễ xâm nhập vào tổ chức, từ đó gây nhiễm khuẩn huyết, nhiễm trùng các cơ quan khác.

Ở một số người suy giảm chức năng tế bào bạch cầu hoặc có rối loạn chức năng về di truyền đều dễ nhạy cảm với S. aureus. Nhiễm khuẩn do S. aureus thường nặng hơn ở trẻ em và người già, những người có bệnh lí nền sẵn có và chức năng hệ thống miễn dịch giảm như xơ gan, đái tháo đường, sử dụng các thuốc corticoid kéo dài, hóa xạ trị bệnh ung thư,…

Người bị suy giảm chức năng bạch cầu dễ bị nhiễm tụ cầu vàng

Các yếu tố nguy cơ dẫn tới viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn do tụ cầu vàng là van tim giả, các bất thường về tim, tiêm chích ma túy, nhiễm trùng máu liên tục

Ngoài ra ở các đối tượng tiêm chích ma túy, việc sử dụng thường xuyên bơm tiêm không đảm bảo vệ sinh dễ dẫn tới nhiễm khuẩn do tụ cầu vàng như nhiễm khuẩn huyết, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn,…

Một số biện pháp phòng bệnh như sau:

- Thường xuyên vệ sinh cá nhân, đặc biệt vệ sinh tay, vệ sinh miệng họng, vệ sinh cơ quan sinh dục. Giữ sạch sẽ môi trường sống.

Thường xuyên vệ sinh cá nhân, đặc biệt vệ sinh tay

- Sinh hoạt khoa học, nâng cao sức khỏe, sức đề kháng. Không tiêm chích ma túy, không sử dụng chung bơm kim tiêm.

- Khi có vết thương, vết xước da, chấn thương cần xử lý đúng cách

- Ăn chín, uống sôi, nguồn thức ăn, nước uống đảm bảo vệ sinh

- Áp dụng các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn tại bệnh viện tránh các nhiễm khuẩn bệnh viện.   

1. Các xét nghiệm cận lâm sàng cơ bản

- Xét nghiệm huyết học: Số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi tăng >12G/l hoặc < 4G/l. Ngoài ra các bệnh nhân còn xuất hiện tình trạng thiếu máu, giảm tiểu cầu, rối loạn đông máu thay đổi tùy từng tình trạng người bệnh.

- Xét nghiệm sinh hóa: tăng men gan, creatinine, bilirubin, các marker viêm như procalcitonin, CRP, tốc độ máu lắng tăng. Các xét nghiệm đánh giá tổn thương các cơ quan khác như: Xquang tim phổi có thể thấy hình ảnh viêm phổi, áp xe phổi, tràn dịch màng phổi. Siêu âm tim có thể thấy các tổn thương tại các van tim thường gặp do viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Dịch não tủy có thể có biến loạn trong trường hợp viêm màng não,….

Xét nghiệm chẩn đoán nhiễm khuẩn tụ cầu vàng

2. Xét nghiệm chẩn đoán căn nguyên tụ cầu vàng

- Nhuộm soi: bệnh phẩm dịch phế quản, dịch màng phổi, dịch não tủy, dịch khớp, dịch ổ áp xe,… Nhuộm soi cho kết quả thấy hình ảnh vi khuẩn bắt màu Gram dương, tập trung giống hình chùm nho.

- Nuôi cấy và phân lập vi khuẩn. Bệnh phẩm máu, dịch sinh học khác,… Kết quả nuôi cấy dương tính với tụ S. aureus. Có thể thực hiện đánh giá tính nhạy cảm kháng sinh của chủng tụ cầu vàng nuôi cấy được, từ đó giúp ích cho việc lựa chọn kháng sinh điều trị bệnh.

=> Chẩn đoán nhiễm trùng do tụ cầu vàng cần dựa vào khai thác các yếu tố tiền sử, triệu chứng lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng. Trong đó, nuôi cấy các bệnh phẩm vô khuẩn (máu, dịch màng phổi, dịch não tủy, dịch khớp,…) cho kết quả dương tính với S. aureus là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán.

Cần chẩn đoán phân biệt với nhiễm trùng do các căn nguyên vi khuẩn khác.

Liệu pháp kháng sinh được chỉ định, phụ thuộc vào cơ quan nhiễm trùng, mức độ nặng của bệnh và tính nhạy cảm kháng sinh của chủng vi khuẩn phân lập được.  

- Với S. aureus nhạy cảm với methicillin (MSSA): thường khuyến cáo sử dụng kháng sinh nhóm beta-lactame như nafcillin (2g tiêm tĩnh mạch – tiêm tĩnh mạch mỗi 4h), oxacillin (2 g tiêm tĩnh mạch mỗi 4h) hoặc 16 flucloxacillin (2g tiêm tĩnh mạch mỗi 6h). Nếu chủng vi khuẩn phân lập nhạy cảm với penicillin thì dùng penicillin (4 triệu đơn vị tiêm tĩnh mạch mỗi 4h), tuy nhiên hiện nay đa số các chủng phân lập đã kháng với Penicillin. Kháng sinh cephalosporin thế hệ thứ 1 như cefazolin (2g tiêm tĩnh mạch mỗi 8h) có thể chấp nhận được. Đối với các chủng MSSA thì vancomycin thường không được khuyến cáo sử dụng so với các beta-lactam do hiệu quả kém hơn trong nhiều nghiên cứu.

Sử dụng kháng sinh nhóm beta-lactame để điều trị bệnh do tụ cầu vàng

 - Với S. aureus kháng methicillin (MRSA). Vancomycin là kháng sinh diệt khuẩn do ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn, là kháng sinh khuyến cáo điều trị đầu tiên với MRSA, liều thường dùng 15 – 20 mg/kg/ mỗi 8 – 12 giờ. Khi sử dụng lâu dài, cần chú ý tác dụng phụ của thuốc, đặc biệt trên chức năng thận. Khi người bệnh không thể sử dụng vancomycin hoặc chủng vi khuẩn phân lập được đề kháng với vancomycin, có thể thay thế bằng một số kháng sinh khác như linezolid liều thường dùng 600 mg/lần x 2 lần/ngày, teicoplanin liều thường dùng 6 – 12 mg/kg/ mỗi 12 giờ, daptomycin liều dùng 8 – 12 mg/kg/ngày, ceftaroline liều thường dùng 600 mg/ mỗi 8 – 12 giờ. Chú ý tác dụng phụ của thuốc khi sử dụng.

- Thời gian điều trị: đối với nhiễm trùng da và mô mềm thường từ 7 – 14 ngày, một số người bệnh có thể lâu hơn; nhiễm trùng tại phổi thường khoảng 14 ngày, khi có áp xe phổi điều trị trong 3 – 6 tuần; viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn thời gian điều trị trung bình 4 – 6 tuần; đối với nhiễm khuẩn huyết nhẹ không có biến chứng thời gian tối thiểu là 2 tuần đề phòng tái phát, trường hợp nhiễm khuẩn huyết phức tạp điều trị lâu hơn trong 4 – 6 tuần; nhiễm trùng khớp do tụ cầu từ 2 – 4 tuần, thậm chí có thể lâu hơn,…

- Can thiệp ngoại khoa khi có chỉ định như phẫu thuật chọc hút ổ áp xe, bơm rửa khớp, thay van nhân tạo trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn,…