Nhuyễn xương là căn bệnh đã được biết đến từ thế kỉ 17. Khác với còi xương, nhuyễn xương có thể gặp ở cả người lớn và trẻ em, thậm chí ở người cao tuổi. Thuật ngữ nhuyễn xương, theo nghĩa đen có nghĩa là xương mềm, thể hiện qua xét nghiệm mô học và Xquang mà không chỉ dựa trên lâm sàng và xét nghiệm máu. Nhuyễn xương là sự khiếm khuyết của quá trình khoáng hóa (đây là quá trình bồi đắp chất khoảng cho xương để tại nên sự chắc khỏe), dẫn đến yếu xương, xương dễ biến dạng và gãy.

Nhuyễn xương

Rất khó xác định tỷ lệ chính xác hoặc gần đúng của bệnh nhuyễn xương trên thế giới vì tình trạng này thường không có triệu chứng trong hầu hết các trường hợp, đặc biệt là ở người cao tuổi. Có những trích dẫn rằng tỷ lệ mắc bệnh nhuyễn xương về mặt mô học sau khi chết lên đến 25% ở người trưởng thành Châu Âu. Tuy nhiên, tỷ lệ mắc bệnh nhuyễn xương thực sự vẫn bị đánh giá thấp trên toàn cầu. Những người có nguy cơ mắc bệnh bao gồm những người có làn da sẫm màu, thường xuyên mặc quần áo kín người, hạn chế tiếp xúc với ánh nắng mặt trời, tình trạng kinh tế xã hội thấp và chế độ ăn uống nghèo nàn. Những rủi ro này khác nhau trên toàn thế giới và phụ thuộc vào vị trí địa lý, sở thích văn hóa và dân tộc.

Nguyên nhân

Có 4 nguyên nhân chính gây nhuyễn xương:

- Thiếu hụt hoặc đề kháng vitamin D

Thiếu hụt hoặc đề kháng vitamin D gây nhuyễn xương

- Thiếu calci độc lập với tình trạng dinh dưỡng vitamin D (Thiếu calci trong khi hàm lượng vitamin D vẫn đầy đủ)

- Thiếu Phosphate nguyên phát hoặc do khối u tiết yếu tố FGF-23 hoặc các phosphatonin khác (hội chứng cận u).

- Thuốc gây ức chế quá trình khoáng hóa.

Trong các nguyên nhân trên, thiếu vitamin D là nguyên nhân thường gặp nhất. Trong phạm vi bài viết này, chúng tôi chủ yếu đề cấp đến nhuyễn xương do thiếu vitamin D.

Các nguyên nhân gây thiếu vitamin D theo Bhan và cộng sự bao gồm:

- Ngoại tại

+ Chế độ ăn uống không đủ vitamin D

+ Giảm tiếp xúc hoặc tránh ánh sáng mặt trời: Sử dụng kem chống nắng quá nhiều (đặc biệt là> 8 SPF) , trang phục được che phủ hoàn toàn (mạng che mặt, khăn trùm đầu, khăn burqa, Indian Saree, v.v.).

+ Da sẫm màu

- Nội tại (trong cơ thể)

+ Tuổi cao cùng với việc giảm sản xuất vitamin D qua da

+ Bệnh béo phì

+ Bệnh đường tiêu hóa: HC kém hấp thu, bệnh Celiac, cắt dạ dày, cắt ruột non,…

+ Bệnh gan: Viêm đường mật nguyên phát (không phổ biến), viêm gan mạn tính, viêm gan sơ sinh, xơ gan…

+ Suy tuyến tụy bao gồm xơ nang (không phổ biến)

+ Suy giảm hoặc khiếm khuyết về mặt di truyền 25 ‐ hydroxyvitamin D ‐ 1α hydroxylase

+ Suy thận mạn tính

- Thiếu hụt vitamin D “mắc phải” (Tăng quá trình dị hóa hoặc thanh thải chuyển hóa)

+ Thuốc chống co giật

+ Kém hấp thu canxi với cường cận giáp thứ phát

+ Cường cận giáp nguyên phát

+ Bệnh Paget của xương (được cho là tiêu thụ quá mức trong xương của Pagetic)

Cơ chế bệnh sinh

Theo quan điểm sinh lý bệnh, tình trạng thiếu vitamin D kéo làm giảm calci máu. Do đó, để bù trừ lại mức PTH tăng lên, tác động lên xương và thận để giúp calci máu về bình thường. Tăng tiết PTH liên tục, cùng với việc thiếu calci và vitamin D dẫn đến giảm mật độ xương (thường bị hiểu nhầm là bị loãng xương) và khả năng cấu trúc nên khung xương dẫn đến gãy xương, đặc trưng nhất là dấu hiệu gãy xương giả. Theo quan điểm mô học, sự tiến triển của nhuyễn xương bắt đầu với tình trạng cường cận giáp thứ phát (giai đoạn 1 khiếm khuyết khoáng hóa xương (giai đoạn 2), và cuối cùng là phát hiện nhuyễn xương (giai đoạn 3).

Khi khám lâm sàng các bệnh nhân nghi ngờ nhuyễn xương, bác sỹ cần khai thác về tiền sử bệnh, tiền sử gia đình, phẫu thuật, chế độ ăn uống sinh hoạt vận động, các loại thuốc đang sử dụng.

Các triệu chứng của nhuyễn xương không đặc hiệu, người bệnh có thể có triệu chứng hoặc không. Các triệu chứng có thể gặp bao gồm:

- Triệu chứng hệ xương: đau mỏi xương khớp thường gặp ở chi dưới, biến dạng xương cột sống, xương chi hoặc xương chậu, thay đổi dáng đi (dáng đi lạch bạch). Các triệu chứng có thể nặng hơn khi đi lại và tham gia các hoạt động chịu trọng lực.

Đau mỏi xương khớp thường gặp ở chi dưới

- Triệu chứng cơ: Yếu cơ, teo cơ, giảm khối lượng cơ.

- Triệu chứng toàn thân: Co quắp tay chân, chuột rút do hạ calci máu.

Để dự phòng nhuyễn xương do thiếu vitamin D cần lưu ý:

- Tăng cường tiếp xúc với ánh sáng mặt trời

- Ăn đầy đủ dinh dưỡng

- Giảm cân, duy trì cân nặng và BMI phù hợp

- Hạn chế rượu bia, thuốc lá. Tập thể dục đều đặn.

- Tránh dùng các loại thuốc ảnh hưởng đến khoáng hóa xương hoặc chuyển hóa vitamin D.

- Phát hiện và điều trị kịp thời các bệnh lý thận tiết niệu, bệnh gan mạn tính, bệnh lý dạ dày ruột.

- Chủ động bổ sung calci, vitamin D cho những đối tượng có yếu tố nguy cơ như: lớn tuổi, da sẫm màu, hội chứng kém hấp thu, mắc bệnh gan- thận mạn tính…

Chủ động bổ sung calci, vitamin D

- Bổ sung vitamin D qua chế độ ăn: thịt, cá (cá ngừ, cá mòi, cá trích, cá hồi…), sữa chua, phomat, nấm, rau xanh thẫm.

Hiện chưa có tiêu chuẩn chẩn đoán thống nhất để chẩn đoán nhuyễn xương.

Fukumoto và cộng sự đã đưa ra các tiêu chuẩn sau:

- Giảm phosphat hoặc giảm calci huyết thanh

- Phosphatase kiềm trong xương cao

- Yếu cơ hoặc đau xương

- BMD <80% mật độ xương đỉnh

- Nhiều vùng hấp thu bằng xạ hình xương hoặc bằng chứng chụp X quang về các vùng Looser (giả gãy xương)

Chẩn đoán nhuyễn xương khi có cả 5 tiêu chuẩn. Khả năng cao là nhuyễn xương khi có yếu tố 1-2 và hai trong ba yếu tố 3,4,5.

Những trường hợp khó phân biệt, bác sỹ lâm sàng có thể chỉ định sinh thiết xương hoặc đo mô hình xương để chẩn đoán.

Chẩn đoán phân biệt

- Bệnh hệ xương: Loãng xương, bệnh Paget, loạn dưỡng xương do thận.

- Bệnh ngoài hệ xương: Cường cận giáp nguyên phát, K di căn xương, đa u tủy xương…

Xét nghiệm

Các xét nghiệm có giá trị gợi ý chuẩn đoán bệnh:

- Vitamin D, calci, phosphat giảm

- PTH, phosphatase kiềm tăng.

- Co thể tăng yếu tố FGF25 trong bệnh nhuyễn xương do u

- Các xét nghiệm máu đánh giá các bệnh lý kèm theo: tế bào máu, men gan, chức năng thận, xét nghiệm nước tiểu….

- Sinh thiết xương làm xét nghiệm mô học: Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán loãng xương nhưng hiện chưa phổ biến.

Thăm dò chức năng – chẩn đoán hình ảnh

- Đo mật độ xương: Trong giai đoạn đầu, mật độ xương có thể bình thường. Khi quá trình khoáng hóa bị rối loạn nhiều, mật độ xương bắt đầu giảm. Khi BMD giảm dưới 80% có thể nghi ngờ nhuyễn xương. Tuy nhiên, mật độ xương không giúp bác sĩ lâm sàng phân biệt được nhuyễn xương và loãng xương (do trong cả hai bệnh lý này, chỉ số BMD đều giảm).

- Đo mô hình xương: Đây là phương pháp xâm lấn, đánh giá chuyển hóa của xương. Phương pháp này giúp xác định thời gian khoáng hóa, thời gian trưởng thành, độ dày xương, khiếm khuyết tạo cốt bào… Đo mô hình xương là phương pháp chính xác để chẩn đoán phân biệt nhuyễn xương với các bệnh lý xương khác, song phương pháp này phức tạp, khó ứng dụng, thường chỉ dùng trong nghiên cứu hoặc những trường hợp đặc biệt không thể chấn đoán bằng các phương pháp khác.

- Xquang xương: Hình ảnh xương tăng thấu quang, vỏ xương mỏng, các đường nứt được gọi là Looser zone (dễ nhầm với gãy xương). Ngoài ra có thể thấy xương bị biến dạng, cong thân xương ở những vị trí chịu lực nhiều.

- Xạ hình xương: Cho thấy tăng bắt phóng xạ tại các vị trí xương tổn thương nhiều.

Mục tiêu iều trị bệnh nhuyễn xương do thiếu vitamin D là làm giảm các triệu chứng, thúc đẩy quá trình chữa lành gãy xương, phục hồi sức mạnh của xương và cải thiện chất lượng cuộc sống, đồng thời điều chỉnh các bất thường sinh hóa cho người bệnh.

Mục tiêu điều trị cần duy trì nồng độ 25OH cholecalciferon huyết thanh > 30 ng / mL và PTH trong phạm vi tham chiếu. Nếu đáp ứng điều trị, các triệu chứng lâm sàng của người bệnh cải thiện trong vòng vài tuần nhưng có thể mất vài tháng để giải quyết hoàn toàn các triệu chứng. Ở những bệnh nhân thiếu vitamin D kéo dài, cường cận giáp thứ phát có thể tồn tại trong một thời gian dài, và trong một số trường hợp hiếm hoi, nó có thể tiến triển thành cường cận giáp cấp ba tăng calci huyết. Trong trường hợp đó, các giá trị PTH tăng lên không còn bù đắp cho các giá trị canxi huyết thanh giảm mà là sự phản ánh quá trình tiết hormone tự chủ, bất kể cơ chế phản hồi.

Liệu pháp điều trị bao gồm bổ sung vitamin D liều uống khoảng 800 đến 1200 IU mỗi ngày. Với những trường hợp vitamin D thiếu nhiều, có thể điều trị vitamin D dạng tiêm kết hợp uống duy trì 1000-2000UI/ngày.

Bổ sung vitamin D liều uống khoảng 800 đến 1200 IU mỗi ngày

Điều trị bằng vitamin D phải luôn kèm theo bổ sung canxi đầy đủ. Nhu cầu calci trung bình của người bệnh là 1000-1200mg calci/ngày. Với những người bệnh có hội chứng kém hấp thu, sau phẫu thuật đường tiêu hóa, bệnh gan mạn tính… cần lượng calci cao hơn (2000-3000mg/ngày).

Bệnh nhuyễn xương do thiếu vitamin D cần điều trị duy trì lâu dài và phải được điều chỉnh tùy theo bệnh cảnh lâm sàng và sinh hóa của từng người bệnh.

Đối với những căn nguyên khác như giảm phospho, các khối u tiết FGF23, thiếu calci, sử dụng thuốc gây ức chế khoáng hóa xương, cần điều trị các nguyên nhân này thì tình trạng xương mới cải thiện.

Tiên lượng

Nhuyễn xương là một bệnh rối loạn chuyển hóa xương có thể phòng ngừa được. Vì hầu hết các trường hợp liên quan đến thiếu hụt vitamin D, khi được điều trị thích hợp thì có thể chữa khỏi.

Do quá trình khoáng hóa chất tạo xương kém, một số biến chứng có thể xảy ra nếu bệnh nhuyễn xương không được điều trị, bao gồm:

- Gỉả gãy xương. Có thể biểu hiện như đau xương và xảy ra tự nhiên, ít hoặc không có chấn thương. Chúng thường ở cả hai bên, vuông góc với vỏ xương, và thường liên quan đến cổ xương đùi, xương mu và xương ức.

- Gãy xương do nén cột sống ít phổ biến hơn và thường liên quan đến chứng loãng xương.

- Biến dạng, cong xương, giảm chiều cao do xương mềm yếu, dễ bị bẻ cong.