Pemphigus là gì?

Pemphigus là nhóm bệnh da tự miễn hiếm gặp, đặc trưng bởi hiện tượng ly gai (acantholysis) – mất liên kết giữa các tế bào thượng bì – dẫn đến hình thành các bóng nước mỏng, dễ vỡ trên da và niêm mạc. Đây là bệnh mạn tính, diễn tiến lâu dài và nếu không điều trị kịp thời có thể gây biến chứng nặng nề như nhiễm trùng, rối loạn điện giải, suy kiệt và thậm chí tử vong.

Bệnh sinh pemphigus liên quan đến sự hình thành tự kháng thể IgG hoặc IgA chống lại các protein kết dính trên bề mặt tế bào sừng – chủ yếu là desmoglein (Dsg) 1 và 3 trong các thể bệnh pemphigus vulgaris và pemphigus foliaceus. Những phản ứng miễn dịch này làm phá vỡ cấu trúc da, dẫn đến lớp biểu bì bị bong tróc và loét trợt. Cơ chế bệnh học cụ thể còn phụ thuộc vào từng thể bệnh và đối tượng mắc.

Pemphigus là nhóm bệnh tự miễn hiếm gặp, nếu không điều trị kịp thời dễ xảy ra các biến chứng nguy hiểm

Tỷ lệ mắc bệnh pemphigus

Dù hiếm gặp, pemphigus có thể xuất hiện ở mọi chủng tộc, độ tuổi và giới tính. Đỉnh điểm khởi phát nằm trong độ tuổi từ 50–60 tuổi, tuy nhiên một số nghiên cứu ghi nhận các trường hợp từ rất sớm (trẻ em từ 6 tuổi) đến cao tuổi trên 70.

• Tỷ lệ mắc pemphigus dao động từ 0.1–0.5/100,000 người/năm.
• Người gốc Do Thái Ashkenazi và vùng Địa Trung Hải có nguy cơ mắc cao hơn, liên quan đến yếu tố di truyền như HLA-DRB104, HLA-A10.
• Tại các quốc gia như Kuwait, tuổi khởi phát trung bình chỉ khoảng 36.5 tuổi; trong khi ở châu Âu như Bulgaria, có thể lên đến 72.4 tuổi.

Các dạng của pemphigus

Pemphigus gồm nhiều thể bệnh, được phân loại dựa trên lâm sàng và đặc điểm miễn dịch học:

• Pemphigus vulgaris (PV):
  Là thể phổ biến nhất, chiếm khoảng 70% tổng số ca. Đặc trưng bởi bóng nước ở niêm mạc miệng (90% trường hợp), sau đó lan ra da. Tổn thương có thể đau rát, gây sụt cân và suy kiệt do khó ăn uống. Thể này có 2 dạng:
• Thể niêm mạc đơn thuần: chỉ ảnh hưởng niêm mạc.
• Thể niêm mạc - da: vừa tổn thương da vừa tổn thương niêm mạc.
• Pemphigus foliaceus (PF):
  Thể nhẹ hơn, chỉ ảnh hưởng lớp nông của da, không liên quan đến niêm mạc. Tổn thương thường xuất hiện ở vùng da dầu (seborrheic) như mặt, da đầu, ngực, lưng trên. Biểu hiện bằng các vảy da mỏng, dễ bong giống như bụi cám “bran-like” hay bột ngô “cornflakes”.
• IgA pemphigus:
  Một thể hiếm hơn, đặc trưng bởi tự kháng thể IgA chống lại desmocollin 1 (thể SPD) hoặc Dsg1/3 (thể IEN). Biểu hiện bằng mụn mủ, dát đỏ vòng cung, thường gặp ở vùng nhiều nếp gấp. Mức độ thường nhẹ hơn so với PV.
• Paraneoplastic pemphigus (PNP):
  Là thể liên quan đến ung thư, đặc biệt là u lympho không Hodgkin, CLL hoặc Castleman. Lâm sàng phức tạp, tổn thương da đa dạng, niêm mạc loét bị lan rộng, thường kháng trị và tiên lượng xấu, đặc biệt khi kèm tổn thương hô hấp do viêm tiểu phế quản tắc nghẽn.
• Ngoài ra còn có các thể phụ như pemphigus vegetans, pemphigus herpetiformis, pemphigus erythematosus và pemphigus do thuốc.

Pemphigus là bệnh tự miễn, trong đó hệ miễn dịch tấn công nhầm vào các cấu trúc liên kết giữa các tế bào da và niêm mạc. Nguyên nhân gây bệnh cho đến nay vẫn chưa được xác định hoàn toàn, tuy nhiên nhiều bằng chứng cho thấy bệnh hình thành do sự kết hợp giữa yếu tố di truyền, miễn dịch, môi trường và một số tác nhân kích hoạt cụ thể. Dưới đây là các nhóm nguyên nhân chính:

Yếu tố miễn dịch: Cơ chế bệnh sinh trung tâm

Tất cả các thể pemphigus đều bắt nguồn từ sự xuất hiện của tự kháng thể chống lại các protein chịu trách nhiệm kết dính giữa các tế bào sừng – gọi là cadherin desmosomal. Tùy theo thể bệnh mà mục tiêu tấn công của tự kháng thể khác nhau:

• Pemphigus vulgaris (PV): tự kháng thể IgG chống lại Dsg3, và đôi khi là Dsg1 – hai protein gắn kết chính trong niêm mạc và thượng bì da.
• Pemphigus foliaceus (PF): kháng thể chủ yếu chống Dsg1, chỉ có ở lớp nông của biểu bì, do đó không gây tổn thương niêm mạc.
• IgA pemphigus: đặc trưng bởi kháng thể IgA, hướng đến desmocollin 1 hoặc Dsg1/3, tùy vào thể SPD hay IEN.
• Paraneoplastic pemphigus (PNP): cơ chế phức tạp hơn, do tự kháng thể nhắm vào nhóm protein liên kết plakin như desmoplakin, envoplakin, periplakin... thường xuất hiện thứ phát sau bệnh lý ác tính.

Hệ quả của sự liên kết tự kháng thể – kháng nguyên là mất kết dính tế bào (hiện tượng ly gai), dẫn đến hình thành bóng nước, loét trợt, đôi khi lan rộng trên toàn bộ bề mặt da hoặc niêm mạc.

Ngoài ra, lý thuyết “bù trừ desmoglein” (desmoglein compensation) cũng được nhắc đến nhằm lý giải vì sao một số bệnh nhân chỉ tổn thương niêm mạc hoặc chỉ tổn thương da. Ví dụ: Dsg3 chủ yếu có ở niêm mạc, nên nếu chỉ có kháng thể chống Dsg3 thì bệnh nhân có thể chỉ loét niêm mạc miệng.

Bệnh pemphigus vulgaris đặc trưng bởi bóng nước, vết loét trợt ở niêm mạc miệng.

Yếu tố di truyền: Nền tảng nguy cơ tiềm ẩn

Một số biến thể gen liên quan đến hệ HLA nhóm II – đặc biệt là HLA-DRB104 và HLA-A10 – được phát hiện phổ biến hơn ở người mắc pemphigus, nhất là tại các nhóm:

• Người gốc Do Thái Ashkenazi
• Các quốc gia vùng Địa Trung Hải
• Một số quần thể tại Iran và Ấn Độ.

Dù không di truyền trực tiếp theo kiểu Mendel, nhưng di truyền gen HLA có thể tạo nên nền tảng miễn dịch "nhạy cảm", dễ bị kích hoạt bởi các tác nhân bên ngoài.

Yếu tố môi trường: Góp phần khởi phát bệnh

Trong nhiều trường hợp, yếu tố môi trường đóng vai trò kích hoạt, gây khởi phát bệnh ở người đã mang yếu tố di truyền. Một số yếu tố được ghi nhận bao gồm:

• Phơi nhiễm ánh nắng mạnh, đặc biệt trong thể pemphigus foliaceus.
• Vết trầy xước, tổn thương da nhẹ, có thể làm xuất hiện thương tổn tại chỗ (hiệu ứng Koebner).
• Chế độ ăn uống, căng thẳng kéo dài, nhiễm trùng cấp tính cũng được xem là yếu tố liên quan đến khởi phát hoặc tái phát bệnh.

Đặc biệt, trong thể pemphigus foliaceus nội địa (fogo selvagem) – thường gặp ở Brazil – người ta ghi nhận mối liên hệ với ruồi đen Simulium spp., có thể gây phản ứng chéo miễn dịch dẫn đến bệnh.

Thuốc và hóa chất: Nguyên nhân gây pemphigus thứ phát

Một số thuốc có thể gây ra pemphigus do thuốc, thường xuất hiện sau vài tuần đến vài tháng kể từ khi sử dụng. Hai nhóm chính bao gồm:

• Nhóm chứa gốc thiol (có -SH): Penicillamine, captopril, tiopronin thường gây pemphigus foliaceus.
• Nhóm không chứa thiol: Rifampin, aspirin, levodopa, NSAIDs, chẹn kênh canxi thường gây pemphigus vulgaris.

Theo thống kê, pemphigus do thuốc dạng PF gặp nhiều hơn 4 lần so với dạng PV.

Bệnh lý ác tính: Liên quan đặc biệt trong PNP

Trong paraneoplastic pemphigus, nguyên nhân không chỉ là rối loạn miễn dịch đơn thuần, mà còn là hệ quả trực tiếp của bệnh lý tân sinh. Các khối u phổ biến nhất gây PNP:

• U lympho không Hodgkin;
• Bệnh bạch cầu lympho mạn;
• Bệnh Castleman;
• U tuyến ức, u sau phúc mạc…

Tự kháng thể trong PNP không chỉ giới hạn ở desmoglein mà còn tấn công nhiều protein kết nối nội bào khác, gây tổn thương da, niêm mạc và cả hệ hô hấp (viêm tiểu phế quản tắc nghẽn).

Pemphigus thường khởi phát âm thầm, với các bóng nước hoặc tổn thương loét nông, không đau lúc đầu nhưng tiến triển dần thành đau rát, đặc biệt khi tổn thương ở niêm mạc. Các biểu hiện lâm sàng đặc trưng khác nhau tùy theo thể bệnh:

• Pemphigus vulgaris (PV):
  - Hơn 90% bệnh nhân có tổn thương niêm mạc miệng, đặc biệt là mặt trong má, lợi và khẩu cái mềm.
  - Bóng nước mỏng dễ vỡ, để lại vết loét đau, gây khó ăn uống, nói chuyện.
  - Trong thể PV niêm-da, tổn thương lan ra da, hình thành mụn nước mỏng, vết trợt đỏ trên nền da lành hoặc đỏ nhẹ.
  - Dấu hiệu Nikolsky dương tính: da lành cạnh tổn thương dễ bong khi miết nhẹ.
• Pemphigus foliaceus (PF):
  - Chỉ tổn thương lớp nông của da, không có loét niêm mạc.
  - Vị trí thường gặp: da đầu, mặt, ngực, lưng trên.
  - Bóng nước mỏng rất dễ vỡ, nhanh chóng trở thành vảy da mỏng, dễ bong giống như bụi cám “bran-like” hay bột ngô “cornflakes”.

Hình ảnh cornflakes trong bệnh pemphigus foliaceus.

• IgA pemphigus:
  - Biểu hiện là các mụn nước, mụn mủ nhỏ, nằm trên nền hồng ban.
  - Hình thái có thể theo hình vòng cung hoặc hình tròn (circinate).
  - Vị trí thường gặp: vùng nếp gấp của khớp, thân mình, hiếm khi tổn thương niêm mạc.
• Paraneoplastic pemphigus (PNP):
  - Tổn thương niêm mạc lan rộng, rất đau và dai dẳng, thường là triệu chứng đầu tiên.
  - Kèm theo các dạng tổn thương da đa dạng: giống lichen phẳng, giống hồng ban đa dạng, giống bệnh ghép chống chủ…
  - Có thể kèm theo viêm tiểu phế quản tắc nghẽn, gây khó thở tiến triển – là nguyên nhân tử vong hàng đầu.

Chẩn đoán pemphigus cần sự kết hợp giữa lâm sàng, mô bệnh học, miễn dịch mô học và huyết thanh học. Dưới đây là những tiêu chí quan trọng:

• Lâm sàng:
• Có bóng nước mỏng hoặc vết trợt trên da,niêm mạc.
• Dấu hiệu Nikolsky dương tính.
• Đặc điểm vị trí tổn thương giúp gợi ý thể bệnh.
• Sinh thiết mô bệnh học:
• PV: Có hiện tượng ly gai trên lớp tế bào gai, còn lại hàng tế bào đáy dính chặt vào màng đáy tạo hình ảnh “bia mộ” (tombstoning).
• PF: Hiện tượng tách lớp ở lớp hạt hoặc lớp dưới sừng, tổn thương nông hơn.
• IgA pemphigus: Hình ảnh mụn mủ trong lớp nông biểu bì, có thể ít hoặc không thấy hiện tượng ly gai.
• PNP: phức tạp, thường có tổn thương hoại tử tế bào sừng và viêm giao diện.

Hiện tượng ly gai (acantholysis) trên sinh thiết mô bệnh học.

• Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp (DIF):
• Lấy mẫu từ vùng da/niêm mạc lành cách tổn thương ~1 cm.
• PV và PF: thấy IgG lắng đọng theo dạng lưới giữa các tế bào thượng bì.
• IgA pemphigus: thấy IgA lắng đọng dạng lưới.
• PNP: có thể thấy IgG tại kết nối gian bào và màng đáy; tuy nhiên có thể âm tính.

Các xét nghiệm và cận lâm sàng cần thiết

Để xác định chắc chắn thể bệnh pemphigus, các xét nghiệm huyết thanh học và miễn dịch học đóng vai trò quan trọng:

• ELISA (Enzyme-linked immunosorbent assay):
• Giúp xác định chính xác tự kháng thể chống desmoglein 1 và 3.
• Hữu ích để phân biệt PV niêm mạc (anti-Dsg3) với PV niêm-da (anti-Dsg1 + Dsg3) hoặc PF (chỉ anti-Dsg1).
• Trong IgA pemphigus: có thể phát hiện IgA chống desmocollin 1 hoặc Dsg1/3.
• Miễn dịch huỳnh quang gián tiếp (IIF):
• Tìm kháng thể lưu hành trong huyết thanh, sử dụng mô nền như thực quản khỉ, bàng quang chuột...
• Cần thiết trong các trường hợp chẩn đoán phức tạp hoặc nghi ngờ PNP, khi cần xác định kháng thể kháng plakin.
• Sinh thiết kèm mô học + DIF song song là tiêu chuẩn vàng.
  Lưu ý: Mẫu DIF không được cố định bằng formol mà phải ngâm trong môi trường Michel hoặc Zeus để tránh phá hủy kháng nguyên.
• Xét nghiệm tầm soát ung thư (nếu nghi PNP):
• Chụp CT ngực - bụng - chậu.
• Xét nghiệm máu, tủy đồ nếu nghi u lympho hoặc bệnh Castleman.

ELISA là xét nghiệm giúp phân biệt các thể pemphigus thường gặp.

Mục tiêu chính trong điều trị pemphigus là:

• Ngăn chặn hình thành tổn thương mới.
• Làm lành tổn thương hiện có.
• Giảm tác dụng phụ của thuốc điều trị, đặc biệt là corticosteroid.
• Phòng ngừa tái phát và biến chứng lâu dài.

Việc lựa chọn phác đồ điều trị phụ thuộc vào thể bệnh, mức độ nặng, và tình trạng sức khỏe toàn thân của người bệnh. Dưới đây là các phương pháp điều trị hiện nay:

Biện pháp không dùng thuốc

Dù không thay thế được thuốc điều trị chính, các biện pháp hỗ trợ vẫn đóng vai trò quan trọng:

• Chăm sóc tổn thương da – niêm mạc:
• Giữ vệ sinh vùng da tổn thương sạch sẽ, tránh trầy xước, bội nhiễm.
• Dùng nước muối sinh lý súc miệng nếu có loét miệng.
• Bôi vaseline hoặc thuốc mỡ kháng sinh nếu có vảy tiết.
• Dùng gạc vô trùng, hạn chế cọ xát.
• Chế độ dinh dưỡng và nghỉ ngơi:
• Ăn mềm, dễ nuốt khi tổn thương ở miệng – họng.
• Đảm bảo đầy đủ năng lượng và vitamin để hỗ trợ lành thương.
• Hạn chế stress, ngủ đủ giấc vì stress là yếu tố tái phát bệnh.
• Phòng ngừa loãng xương do dùng corticoid lâu dài:
• Bổ sung canxi, vitamin D, và theo dõi mật độ xương định kỳ.

Điều trị nội khoa

1. Corticosteroids – Thuốc điều trị nền tảng

• Là thuốc đầu tay trong tất cả các thể pemphigus.
• Dạng sử dụng: prednisone đường uống, liều từ 0.5 - 1.5 mg/kg/ngày tùy mức độ.
• Với thể nhẹ (ví dụ PF khu trú), có thể dùng corticoid bôi tại chỗ hoặc tiêm trong tổn thương.

Tác dụng phụ cần theo dõi khi dùng dài hạn: tăng huyết áp, tăng đường huyết, loãng xương, nhiễm trùng cơ hội, hội chứng Cushing.

Corticosteroids là thuốc điều trị nền tảng trong bệnh pemphigus.

2. Thuốc ức chế miễn dịch - thuốc hỗ trợ (steroid-sparing)

Được sử dụng kèm với corticoid để:

• Giảm liều corticoid.
• Duy trì hiệu quả điều trị lâu dài.
• Giảm tác dụng phụ liên quan đến steroid.

Các nhóm thuốc phổ biến:

• Azathioprine: 1–3 mg/kg/ngày. Tác dụng sau vài tuần. Cần xét nghiệm men TPMT trước điều trị.
• Mycophenolate mofetil: 2- 3g/ngày. Hiệu quả tương đương azathioprine nhưng dung nạp tốt hơn.
• Cyclophosphamide: dùng ít hơn, thường trong thể nặng hoặc kháng trị.
• Dapsone: đặc biệt hiệu quả trong IgA pemphigus, có thể kết hợp corticoid liều thấp.

3. Kháng thể đơn dòng – Rituximab

• Rituximab là kháng thể kháng CD20, giúp tiêu diệt tế bào B sản xuất tự kháng thể.
• Được coi là liệu pháp ưu tiên hàng đầu hiện nay, đặc biệt trong:
• Thể trung bình – nặng.
• Thể kháng trị với corticoid và thuốc ức chế miễn dịch khác.
• Các trường hợp có nguy cơ tái phát cao.

• Hiệu quả: giúp lui bệnh nhanh hơn, giảm nhu cầu dùng corticoid, cải thiện chất lượng sống.
• Phác đồ dùng phổ biến:

• 1000 mg x 2 lần cách nhau 2 tuần hoặc 375 mg/m² mỗi tuần x 4 tuần.

• Tác dụng phụ: sốt nhẹ, giảm bạch cầu, tăng nguy cơ nhiễm trùng. Cần tầm soát trước điều trị (viêm gan B, lao, HIV...).

4. Các phương pháp điều trị hỗ trợ khác

Áp dụng trong các trường hợp kháng trị, biến chứng hoặc đặc biệt, gồm:

• IVIg (globulin miễn dịch truyền tĩnh mạch): dùng ngắn hạn, hỗ trợ ức chế tự miễn nhanh.
• Plasmapheresis hoặc lọc huyết tương: loại bỏ nhanh tự kháng thể lưu hành.
• Immunoadsorption: kỹ thuật tiên tiến, chọn lọc loại bỏ kháng thể.
• Steroid dạng nước súc miệng, thuốc xịt giảm đau tại chỗ: dùng trong tổn thương miệng nặng.

Điều trị theo thể bệnh

Pemphigus vulgaris & foliaceus:

• Corticoid toàn thân kết hợp rituximab hoặc thuốc ức chế miễn dịch.
• Thể nhẹ: có thể dùng steroid liều thấp kết hợp dapsone hoặc mycophenolate.

IgA pemphigus:

• Không đáp ứng tốt với corticoid đơn thuần.
• Phối hợp dapsone + corticoid liều thấp là lựa chọn đầu tay.
• Các thuốc khác có thể thử: colchicine, isotretinoin, adalimumab, mycophenolate mofetil.

Paraneoplastic pemphigus:

• Ưu tiên điều trị khối u nguyên phát (nếu phát hiện được).
• Phối hợp corticoid liều cao + rituximab ± các thuốc ức chế miễn dịch.
• Cần phối hợp đa chuyên khoa: Da liễu - Huyết học - Ung bướu - Hô hấp.
• Tiên lượng thường kém, tử vong cao do viêm tiểu phế quản tắc nghẽn và nhiễm trùng

Tiên lượng bệnh pemphigus

Trước khi có liệu pháp corticoid và ức chế miễn dịch, tỷ lệ tử vong của bệnh pemphigus từng vượt quá 75%, đặc biệt là ở thể pemphigus vulgaris. Nhờ các tiến bộ y học, đặc biệt là sự ra đời của rituximab, tiên lượng bệnh đã được cải thiện đáng kể. Tuy nhiên, đây vẫn là một nhóm bệnh mạn tính, dễ tái phát và tiềm ẩn nhiều biến chứng nghiêm trọng, cần theo dõi và điều trị lâu dài.

Khả năng phục hồi hoàn toàn

• Phần lớn bệnh nhân có thể đạt được lui bệnh hoàn toàn hoặc một phần nếu được điều trị đúng phác đồ.
• Khoảng 50–70% bệnh nhân pemphigus vulgaris có thể đạt lui bệnh hoàn toàn sau 2–5 năm điều trị tích cực, đặc biệt khi được can thiệp sớm bằng rituximab kết hợp corticoid.
• Pemphigus foliaceus thường có diễn tiến nhẹ hơn, đáp ứng tốt hơn với điều trị, khả năng lui bệnh cao hơn.
• IgA pemphigus thường có tiến triển nhẹ, ít biến chứng, đáp ứng tốt với dapsone và ít cần liệu pháp mạnh.

Tuy nhiên, lui bệnh không có nghĩa là khỏi hoàn toàn. Bệnh nhân vẫn có nguy cơ tái phát nếu ngưng thuốc đột ngột hoặc gặp các yếu tố kích thích như nhiễm trùng, stress, ánh nắng, thuốc.

Biến chứng tiềm ẩn

• Nhiễm trùng thứ phát: do tổn thương da – niêm kéo dài, dễ nhiễm khuẩn, virus (Herpes, Candida...).
• Rối loạn điện giải và mất nước: khi tổn thương lan rộng, đặc biệt ở người lớn tuổi hoặc có bệnh nền.
• Suy kiệt, thiếu dinh dưỡng: do đau rát miệng, loét họng, ăn uống khó khăn kéo dài.
• Loãng xương, tăng đường huyết, tăng huyết áp: do dùng corticoid dài hạn.
• Suy giảm miễn dịch: do thuốc ức chế miễn dịch, dễ nhiễm trùng cơ hội.
• Biến chứng hô hấp trong PNP: viêm tiểu phế quản tắc nghẽn không hồi phục là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở thể này.

Tỷ lệ tái phát bệnh

• Pemphigus là bệnh mạn tính, dễ tái phát, đặc biệt trong giai đoạn giảm hoặc ngưng thuốc.
  
  
• Tái phát có thể xảy ra ở cùng vị trí cũ hoặc vị trí mới, nhẹ hoặc nặng hơn.

Tái phát thường gặp ở:

• Bệnh nhân có tổn thương niêm mạc lan rộng, khó kiểm soát.
• Những người giảm liều corticoid quá nhanh.
• Không dùng thuốc hỗ trợ như rituximab hoặc azathioprine.
• Bệnh nhân không tuân thủ điều trị hoặc tự ý ngưng thuốc.

Các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng

Tiên lượng bệnh pemphigus chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố cá nhân và bệnh lý:

• Tuổi tác: người trên 65 tuổi có đáp ứng điều trị chậm hơn, dễ biến chứng hơn.
• Thể bệnh:
• PNP có tiên lượng xấu nhất, tử vong 75- 90% do liên quan đến ung thư ác tính và tổn thương phổi không hồi phục.
• PV có tiên lượng trung bình, nhưng nếu điều trị kịp thời có thể lui bệnh.
• PF và IgA pemphigus có tiên lượng tốt hơn, đáp ứng nhanh, ít biến chứng nặng.
• Mức độ tổn thương da và niêm mạc: tổn thương lan rộng dẫn đến nguy cơ nhiễm trùng, mất nước, biến chứng nội khoa cao.
• Bệnh lý nền: đái tháo đường, bệnh tim, bệnh gan, suy thận... làm tăng nguy cơ biến chứng khi dùng corticoid và thuốc ức chế miễn dịch.
• Tiếp cận điều trị sớm và đúng phác đồ: đặc biệt là rituximab đã được chứng minh cải thiện rõ tiên lượng so với phác đồ cũ chỉ dùng corticoid đơn thuần.