Rối loạn ám ảnh nghi thức là một tình trạng tâm thần đặc trưng bởi sự xuất hiện lặp đi lặp lại của những ý nghĩ, hình ảnh hoặc thôi thúc không mong muốn (gọi là ám ảnh). Đồng thời, đi kèm theo đó là các hành vi hoặc nghi thức lặp lại (gọi là cưỡng chế) mà người bệnh cảm thấy buộc phải thực hiện nhằm giảm bớt lo âu do các ám ảnh gây ra. Các dạng ám ảnh thường gặp bao gồm sợ ô nhiễm, sợ làm hại bản thân hoặc người khác, suy nghĩ cấm kỵ liên quan đến tình dục hoặc tôn giáo, và nhu cầu sắp xếp mọi thứ một cách hoàn hảo, đối xứng. Các hành vi cưỡng chế có thể bao gồm rửa tay nhiều lần, kiểm tra liên tục, đếm số, hoặc thực hiện các hành vi tinh thần như lặp lại lời cầu nguyện trong đầu.

Bệnh thường khởi phát ở tuổi thiếu niên hoặc bước vào tuổi trưởng thành, với tuổi trung bình là khoảng 18–29 tuổi. Khoảng một phần tư số nam giới biểu hiện triệu chứng trước năm 10 tuổi, trong khi rối loạn này thường xuất hiện ở tuổi thành niên với phụ nữ. Tỷ lệ mắc bệnh ước tính khoảng 1–3% dân số. Nếu không được điều trị đúng cách, rối loạn này thường kéo dài suốt đời và ảnh hưởng nghiêm trọng đến sinh hoạt, học tập, công việc cũng như các mối quan hệ xã hội.

Phần lớn người bệnh đều nhận thức được rằng triệu chứng của mình là không hợp lý, tuy nhiên mức độ nhận thức này có thể thay đổi, đặc biệt ở trẻ nhỏ, nhận thức có thể không rõ ràng. Hầu hết người mắc bệnh đều có cả ám ảnh và hành vi cưỡng chế.

Rửa tay liên tục là một trong những biểu hiện của hành vi cưỡng chế trong rối loạn ám ảnh nghi thức

Hiện nay vẫn chưa có tài liệu nào cho thấy một nguyên nhân cụ thể nào gây ra rối loạn ám ảnh nghi thức. Phần lớn các chuyên gia đều cho rằng đây là rối loạn có cơ chế sinh bệnh phức tạp, liên quan đến nhiều yếu tố sinh học, di truyền và thần kinh. Dưới đây là các yếu tố liên quan, bao gồm:

• Yếu tố sinh học và thần kinh: Các nghiên cứu hình ảnh học cho thấy có bất thường tại một số vùng não như vỏ não trước trán, hạch nền và vùng vỏ não ổ mắt - trán. Những vùng này đóng vai trò quan trọng trong việc kiểm soát hành vi và điều chỉnh cảm xúc.
• Vai trò của serotonin: Hiệu quả của thuốc ức chế tái hấp thu serotonin (SSRI) trong điều trị rối loạn ám ảnh nghi thức cho thấy vai trò của hệ thống dẫn truyền thần kinh serotonin trong cơ chế bệnh sinh. Việc đáp ứng với clomipramine – một thuốc chống trầm cảm ba vòng có tác động mạnh lên serotonin – càng củng cố thêm giả thuyết này.
• Yếu tố di truyền: Người có người thân mắc rối loạn ám ảnh nghi thức có nguy cơ mắc bệnh này cao hơn so với những người không có tiền sử gia đình.
• Rối loạn tic đi kèm: Khoảng 30% người lớn mắc bệnh rối loạn ám ảnh nghi thức đã từng hoặc đang bị rối loạn tic, đặc biệt phổ biến ở những trường hợp bệnh khởi phát sớm.
• Yếu tố miễn dịch: Ở trẻ em, một số trường hợp có biểu hiện rối loạn ám ảnh nghi thức xuất hiện đột ngột sau nhiễm liên cầu nhóm A, được mô tả trong hội chứng PANDAS. Giả thuyết cho rằng phản ứng miễn dịch có thể tác động đến não bộ ở nhóm bệnh nhân này.

Các bất thường tại một số vùng não kiểm soát hành vi và điều chỉnh cảm xúc là yếu tố nguy cơ của rối loạn ám ảnh nghi thức.

Rối loạn ám ảnh nghi thức được nhận biết qua hai nhóm triệu chứng chính: ám ảnh và cưỡng chế:

• Ám ảnh là những ý nghĩ, hình ảnh hoặc thôi thúc không mong muốn, lặp đi lặp lại, gây lo lắng cho người bệnh. Một số dạng ám ảnh thường gặp bao gồm: Sợ nhiễm bẩn hoặc vi trùng, sợ gây hại cho người khác, ý nghĩ cấm kỵ liên quan đến tình dục hoặc tôn giáo, và nhu cầu phải sắp xếp đồ vật đối xứng hoặc chính xác vị trí. 
• Đáp lại những ám ảnh này, người bệnh thường thực hiện các hành vi cưỡng chế như rửa tay hoặc tắm rửa nhiều lần, kiểm tra bếp hay khóa cửa liên tục, lặp lại câu nói trong đầu hoặc sắp xếp đồ vật theo trật tự cứng nhắc. 
• Các triệu chứng này chiếm nhiều thời gian (ít nhất 1 giờ mỗi ngày) hoặc gây ảnh hưởng rõ rệt đến sinh hoạt, học tập, công việc và các mối quan hệ xã hội. Ở trẻ em, triệu chứng có thể không rõ ràng và khả năng nhận thức đây là hành vi phi lý sẽ thấp hơn người lớn.

Tiêu chuẩn chẩn đoán theo DSM-5-TR

Bệnh nhân có thể có ám ảnh, cưỡng chế hoặc cả hai. Ám ảnh là những ý nghĩ, hình ảnh hoặc cảm giác thôi thúc xuất hiện lặp đi lặp lại, gây lo lắng và không mong muốn. Người bệnh thường cố gắng lờ đi hoặc tìm cách làm dịu chúng bằng một hành vi khác. Cưỡng chế là những hành động hoặc suy nghĩ lặp lại mà người bệnh cảm thấy buộc phải làm để giảm bớt lo âu hoặc ngăn điều gì đó tồi tệ xảy ra, dù những hành động này thường xuyên không thật sự hợp lý hoặc bị làm quá mức. Các hành vi này thường chiếm nhiều thời gian mỗi ngày (thường là trên 1 giờ), hoặc gây khó chịu, ảnh hưởng rõ rệt đến công việc, học tập hoặc các mối quan hệ xã hội. Những triệu chứng này không được gây ra bởi tác dụng phụ của thuốc hay một bệnh lý khác.

Thang đo đánh giá triệu chứng (áp dụng cho trẻ em)

Ở trẻ em, thang điểm CY-BOCS (Thang đo ám ảnh cưỡng chế Yale-Brown dành cho trẻ em) được sử dụng để đánh giá mức độ nặng nhẹ của triệu chứng. Kết quả dưới 24 điểm được xem là mức độ nhẹ đến trung bình, từ 24 điểm trở lên là mức độ nặng. Việc điều trị được xem là có hiệu quả nếu điểm số giảm từ 35% trở lên so với ban đầu.

1. Nguyên tắc chung

Việc điều trị rối loạn ám ảnh nghi thức tập trung vào hai phương pháp chính: liệu pháp nhận thức hành vi (CBT), đặc biệt là liệu pháp tiếp xúc và ngăn chặn phản ứng (ERP), và thuốc ức chế tái hấp thu serotonin (SSRI) hoặc clomipramine. Tùy theo độ tuổi, mức độ nặng của triệu chứng và khả năng đáp ứng điều trị, bác sĩ có thể lựa chọn điều trị bằng một phương pháp đơn lẻ hoặc kết hợp cả hai.

Liệu pháp nhận thức hành vi là một trong hai phương pháp chính trong việc điều trị rối loạn ám ảnh nghi thức. 

2. Điều trị ở người lớn

Liệu pháp nhận thức hành vi (CBT) – đặc biệt là ERP:

Trọng tâm của ERP là giúp người bệnh tiếp xúc có kiểm soát với các yếu tố gây lo âu (ví dụ: việc chạm vào bồn cầu) và yêu cầu họ không thực hiện hành vi nghi thức đi kèm (không rửa tay ngay lập tức). Mục tiêu là giúp người bệnh thích nghi dần với cảm giác lo âu và điều chỉnh lại nhận thức về mối đe dọa.

Điều trị bằng thuốc:

Các thuốc thuộc nhóm SSRI như fluoxetine, fluvoxamine, sertraline và paroxetine, cùng với clomipramine đều cho thấy hiệu quả trong điều trị rối loạn ám ảnh nghi thức. Tuy nhiên, cần sử dụng liều cao hơn so với liều điều trị trầm cảm.
Với những trường hợp không đáp ứng đầy đủ, có thể phối hợp thêm thuốc hỗ trợ như:

• Thuốc an thần không điển hình: aripiprazole, risperidone.

• Thuốc điều hòa glutamate như memantine hoặc N-acetylcysteine, mặc dù bằng chứng hỗ trợ vẫn còn hạn chế.

Các thuốc thuộc nhóm SSRI cho thấy hiệu quả trong điều trị rối loạn ám ảnh nghi thức.

Điều trị phối hợp:

Đối với các trường hợp nặng hoặc khó điều trị, nhiều chuyên gia khuyến cáo nên kết hợp thuốc và CBT để đạt hiệu quả tối ưu.

3. Điều trị ở trẻ em và vị thành niên

Mức độ nhẹ đến vừa (CY-BOCS < 24):

Liệu pháp CBT kết hợp kỹ thuật ERP là lựa chọn ưu tiên. Phương pháp này có thể thực hiện trực tiếp hoặc qua Internet và đều mang lại hiệu quả tương đương.

Trường hợp nặng (CY-BOCS từ 24 điểm trở lên) hoặc có rối loạn đi kèm:

Trong những trường hợp này, nên kết hợp CBT và thuốc. Nếu chưa thể bắt đầu CBT, có thể khởi trị bằng thuốc trước.

Điều trị bằng thuốc:

SSRI được ưu tiên hơn clomipramine vì ít tác dụng phụ hơn. Các thuốc thường được sử dụng là fluoxetine, fluvoxamine, sertraline và paroxetine. Bắt đầu với liều thấp và tăng dần mỗi 1–2 tuần.
Một đợt điều trị đầy đủ kéo dài ít nhất 12 tuần, trong đó tối thiểu 6 tuần sử dụng liều tối đa mà trẻ có thể dung nạp.

Theo dõi đáp ứng và tác dụng phụ:

Hiệu quả điều trị được đánh giá qua thang điểm CY-BOCS:

• Giảm từ 35% trở lên so với ban đầu: được coi là đáp ứng tốt.
• Điểm CY-BOCS dưới 12: được coi là lui bệnh.

Trong quá trình điều trị, cần theo dõi kỹ các phản ứng bất lợi, đặc biệt là ý tưởng tự sát (dù hiếm gặp) và các biểu hiện như tăng kích động hoặc hành vi giống hưng cảm ở trẻ nhạy cảm.

Tiên lượng rối loạn ám ảnh nghi thức

1. Khả năng lui bệnh

Rối loạn ám ảnh nghi thức có xu hướng tiến triển mạn tính nếu không được điều trị đúng cách và đầy đủ. Phần lớn người bệnh không có cải thiện rõ rệt nếu không được can thiệp bằng các phương pháp điều trị có cơ sở khoa học. 

Liệu pháp nhận thức hành vi, liệu pháp tiếp xúc và ngăn chặn phản ứng và thuốc ức chế tái hấp thu serotonin được chứng minh giúp cải thiện rõ rệt triệu chứng ở cả người lớn và trẻ em, tuy nhiên không phải tất cả đều đạt lui bệnh hoàn toàn.

2. Biến chứng và ảnh hưởng lâu dài

Nếu không được điều trị, rối loạn ám ảnh nghi thức có thể gây suy giảm nghiêm trọng khả năng học tập, chất lượng công việc và các mối quan hệ xã hội. Tình trạng này có thể trở nên nặng hơn theo thời gian, đặc biệt là ở những trường hợp khởi phát sớm hoặc có kèm theo các rối loạn khác như trầm cảm hoặc lo âu.

3. Tỷ lệ tái phát

Việc điều trị cần được duy trì đủ lâu để tránh tái phát. Nếu ngưng thuốc hoặc dừng liệu pháp nhận thức hành vi khi bệnh chưa ổn định, các triệu chứng có thể bùng phát trở lại.

4. Yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng

Một số yếu tố liên quan đến tiên lượng kém bao gồm:

• Khởi phát sớm, đặc biệt là trước tuổi dậy thì.
• Triệu chứng nặng ngay từ thời điểm chẩn đoán.
• Không đáp ứng với điều trị ban đầu.
• Có kèm theo các rối loạn tâm thần khác, như trầm cảm, lo âu hoặc rối loạn tic.
• Không hợp tác trong quá trình điều trị, ví dụ như bỏ thuốc sớm hoặc không tuân thủ liệu pháp nhận thức hành vi.