Sốc nhiễm khuẩn là tình trạng tụt huyết áp kéo dài không đáp ứng với truyền dịch, xảy ra trên nền bệnh nhân bị nhiễm khuẩn, đi kèm rối loạn chuyển hóa và tăng lactate máu. Đây là giai đoạn tiến triển nặng nhất của nhiễm khuẩn huyết và thường đi kèm với tỷ lệ tử vong cao. Theo định nghĩa của Hội nghị Sepsis-3, sốc nhiễm khuẩn được xem là một phân nhóm của nhiễm khuẩn huyết, với mức độ rối loạn tuần hoàn và chuyển hóa nghiêm trọng hơn, làm tăng đáng kể nguy cơ tử vong.

Sốc nhiễm khuẩn là tình trạng tụt huyết áp trên nền bệnh nhân bị nhiễm khuẩn.

Tình trạng này là hậu quả của một quá trình đáp ứng miễn dịch phức tạp. Sự hiện diện của vi khuẩn hoặc độc tố vi khuẩn kích thích cơ thể sản sinh các cytokine viêm như TNF và IL-1, hoạt hóa tế bào nội mô, hệ đông máu và bổ thể. Những thay đổi này gây tổn thương vi mạch, làm tăng tính thấm thành mạch, từ đó dẫn đến giảm tưới máu mô và suy đa cơ quan.

Ở giai đoạn đầu, người bệnh có thể biểu hiện bằng sốt, mạch nhanh, thở nhanh, số lượng bạch cầu tăng hoặc giảm. Khi bệnh tiến triển, bệnh nhân có thể tụt huyết áp, lơ mơ, tiểu ít, suy hô hấp, rối loạn chức năng gan, thận và chức năng đông máu.

Sốc nhiễm khuẩn thường gặp hơn ở những người có nguy cơ cao như người lớn tuổi, người có bệnh lý nền (đái tháo đường, ung thư, xơ gan, suy thận), người đang điều trị bằng corticoid hoặc hóa trị, người có các can thiệp xâm lấn (đặt catheter, thông tiểu hoặc sau phẫu thuật).

Tỷ lệ tử vong trong nhiễm khuẩn khuyết ước tính là từ 10% trở lên, và vượt quá 40% nếu có sốc nhiễm khuẩn. Tỷ lệ này còn phụ thuộc vào số lượng cơ quan bị suy và mức độ tổn thương. Những yếu tố tiên lượng nặng bao gồm suy hô hấp, suy tuần hoàn, suy gan, rối loạn ý thức và phải sử dụng thuốc vận mạch liều cao trong thời gian dài.

Sốc nhiễm khuẩn là hậu quả của một phản ứng viêm toàn thân mất kiểm soát do nhiễm khuẩn. Nguyên nhân gây bệnh liên quan đến cả vi sinh vật gây nhiễm và các yếu tố từ cơ địa người bệnh.

1. Vi sinh vật gây bệnh

Theo nghiên cứu EPIC II, vi khuẩn Gram âm là nguyên nhân phổ biến nhất trong các trường hợp nhiễm khuẩn nặng, chiếm 62%, tiếp theo là vi khuẩn Gram dương với tỷ lệ 47%. Một số loại vi khuẩn thường gặp trong sốc nhiễm khuẩn gồm: Staphylococcus aureus (20%), Pseudomonas aeruginosa (20%) và Escherichia coli (16%).

Bên cạnh đó, nhiễm khuẩn do vi khuẩn kháng thuốc như tụ cầu kháng methicillin (MRSA) và enterococci kháng vancomycin (VRE) ngày càng gia tăng, chiếm tỷ lệ đến 25% ở một số nhóm bệnh nhân. Nấm (như Candida) là tác nhân ít gặp hơn, nhưng thường thấy ở người suy giảm miễn dịch hoặc đang điều trị kháng sinh phổ rộng kéo dài.

Ngoài ra, một thể sốc đặc biệt có thể xảy ra do độc tố của tụ cầu hoặc liên cầu được gọi là hội chứng sốc nhiễm độc.

2. Vị trí nhiễm khuẩn nguyên phát

Các vị trí nhiễm khuẩn thường gây ra sốc nhiễm khuẩn bao gồm:

• Phổi (viêm phổi): 42%
• Máu (nhiễm khuẩn huyết): 21%
• Đường tiết niệu – sinh dục: 10%
• Ngoài ra còn có: ổ bụng (viêm phúc mạc, áp xe), da và mô mềm (viêm mô tế bào, áp xe da), nhiễm khuẩn vết mổ.

Đáng chú ý, hơn một phần ba số bệnh nhân không có kết quả cấy máu dương tính, điều này cho thấy trong nhiều trường hợp, không phải lúc nào cũng xác định được tác nhân gây bệnh cụ thể.

3. Yếu tố nguy cơ từ cơ địa người bệnh

Một số yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn nặng và tiến triển thành sốc nhiễm khuẩn bao gồm:

• Bệnh mạn tính như đái tháo đường, xơ gan, suy thận, ung thư.
• Suy giảm miễn dịch do dùng corticoid, hóa trị liệu, bệnh lý ác tính, hoặc sau ghép tạng.
• Can thiệp xâm lấn như đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, thông tiểu, đặt nội khí quản.
• Các yếu tố khác như người lớn tuổi, trẻ sơ sinh, tiền sử phẫu thuật, nằm viện kéo dài (đặc biệt tại khoa hồi sức), hoặc đang lọc máu.

Những yếu tố này không chỉ làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn mà còn liên quan đến tiên lượng nặng nếu bệnh nhân tiến triển thành sốc nhiễm khuẩn.

Sốc nhiễm khuẩn là giai đoạn cuối trong chuỗi tiến triển từ: Nhiễm khuẩn → nhiễm khuẩn huyết → nhiễm khuẩn huyết nặng → sốc nhiễm khuẩn → suy đa cơ quan.

Giai đoạn nhiễm khuẩn huyết (sepsis):

• Sốt ≥ 38°C hoặc hạ thân nhiệt < 36°C.
• Nhịp tim > 90 lần/phút.
• Nhịp thở > 20 lần/phút.
• Bạch cầu > 12.000/mm³ hoặc < 4.000/mm³ hoặc có tăng bạch cầu non (>10%).

Khi có từ hai dấu hiệu trở lên kèm theo nghi ngờ nhiễm khuẩn, người bệnh được chẩn đoán là nhiễm khuẩn huyết.

Giai đoạn nhiễm khuẩn huyết nặng:

Có biểu hiện của suy cơ quan như: 

• Lơ mơ, rối loạn ý thức.
• Thiểu niệu hoặc vô niệu.
• Tím tái, giảm SpO₂.
• Tăng men gan, tăng creatinin
• Lactate máu > 2 mmol/L.

Giai đoạn sốc nhiễm khuẩn:

• Tụt huyết áp kéo dài mặc dù đã truyền đủ dịch (60–80 mL/kg).
• Lactate > 2 mmol/L.
• Cần dùng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp trung bình (MAP) ≥ 65 mmHg.

Hiện chưa có xét nghiệm đơn lẻ nào đủ để chẩn đoán xác định sốc nhiễm khuẩn. Chẩn đoán dựa trên tổng hợp các yếu tố sau:

• Nghi ngờ nhiễm khuẩn hoặc đã xác định ổ nhiễm.
• Có dấu hiệu suy tuần hoàn (tụt huyết áp, thiểu niệu, toan lactic…).
• Không cải thiện huyết áp sau bù dịch ≥30 mL/kg.
• Cần dùng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp.
• Lactate máu ≥2 mmol/L.

Chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn dựa trên đánh giá lâm sàng, kết quả xét nghiệm và loại trừ các nguyên nhân gây sốc khác.

3. Xét nghiệm và cận lâm sàng cần thiết

a. Xét nghiệm máu:

• Công thức máu: bạch cầu tăng hoặc giảm, có thể có bạch cầu non trên 10%.
• CRP và procalcitonin thường tăng cao, hỗ trợ đánh giá mức độ nhiễm khuẩn.
• Khí máu động mạch: Toan chuyển hóa, tăng lactate.
• Chức năng gan – thận: Tăng men gan, tăng creatinin, ure.
• Đông máu: INR > 1.5, PTT > 60 giây, tiểu cầu < 100.000/mm³.
• Đường huyết thường tăng > 120 mg/dL.
• Bilirubin toàn phần > 4 mg/dL trong trường hợp có tổn thương gan.

b. Nuôi cấy và tìm ổ nhiễm khuẩn:

• Cấy máu: Nên lấy ít nhất 2 mẫu trước khi dùng kháng sinh.
• Cấy nước tiểu, đàm, dịch vết thương nếu có chỉ định.
• Lưu ý, chỉ có dưới 40% trường hợp cấy máu dương tính, cho thấy không phải lúc nào cũng xác định được nguyên nhân gây bệnh.

c. Hình ảnh học:

• X-quang ngực để phát hiện viêm phổi hoặc hội chứng suy hô hấp cấp.
• Siêu âm bụng, X-quang phần mềm giúp phát hiện áp xe hoặc tụ dịch.
• Chụp CT để đánh giá viêm phúc mạc, thủng ruột, áp xe ổ bụng.

d. Theo dõi lâm sàng liên tục:

• Huyết áp, mạch, nhịp thở, SpO₂.
• Lượng nước tiểu, ý thức (thang điểm GCS).
• Khi có điều kiện: Theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP), độ bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm (ScvO₂), và diễn tiến lactate thông qua đường truyền trung tâm.

Điều trị sốc nhiễm khuẩn cần được thực hiện khẩn cấp, phối hợp nhiều biện pháp đồng thời trong khung “giờ vàng”. Mục tiêu chính là loại bỏ tác nhân nhiễm khuẩn, ổn định huyết áp, duy trì tưới máu cho các cơ quan và ngăn ngừa suy đa cơ quan. Các khuyến cáo điều trị hiện nay chủ yếu dựa trên hướng dẫn của Surviving Sepsis Campaign.

1. Kiểm soát ổ nhiễm khuẩn

Ngay trong vòng 1 giờ đầu sau khi nghi ngờ sốc nhiễm khuẩn, cần sử dụng kháng sinh phổ rộng sau khi đã lấy đầy đủ các mẫu bệnh phẩm để nuôi cấy.

• Kháng sinh cần bao phủ được các tác nhân thường gặp và có khả năng thấm tốt vào vị trí nghi ngờ nhiễm.
• Đồng thời, cần tiến hành loại bỏ hoặc dẫn lưu ổ nhiễm:

• Cắt lọc mô hoại tử.
• Dẫn lưu ổ áp xe, tràn dịch.
• Rút catheter, nội khí quản nếu nghi ngờ là nguồn nhiễm khuẩn.

2. Hồi sức dịch và duy trì huyết áp

Việc hồi sức tuần hoàn cần được bắt đầu càng sớm càng tốt, trong vòng 6 giờ đầu.

• Bù dịch:

• Truyền dịch tinh thể (như NaCl 0.9% hoặc Lactate Ringer) với liều khởi đầu 30 mL/kg.
• Tổng liều có thể lên tới 60–80 mL/kg.
• Nếu cần, có thể bổ sung dung dịch keo hoặc chế phẩm máu.

Việc bù dịch nên được bắt đầu càng sớm càng tốt để đạt mục tiêu huyết động.

• Mục tiêu huyết động cần đạt được:

• Áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP): 8–12 mmHg.
• Huyết áp động mạch trung bình (MAP): ≥ 65 mmHg.
• Độ bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm (ScvO₂): ≥ 70%.
• Lượng nước tiểu: ≥ 0,5 mL/kg/giờ.
• Thuốc vận mạch:
• Norepinephrine là lựa chọn ưu tiên trong các trường hợp sốc kèm giãn mạch (sốc ấm).
• Epinephrine được ưu tiên trong sốc kèm co mạch ngoại vi (sốc lạnh).
• Không nên dùng dopamine do có thể gây tác dụng phụ bất lợi.
• Vasopressin có thể được phối hợp nếu huyết áp không đáp ứng với norepinephrine.

3. Hỗ trợ chức năng và theo dõi tích cực

• Đặt nội khí quản và thở máy nếu có suy hô hấp, giúp giảm tiêu hao oxy.
• Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm để theo dõi chính xác áp lực tĩnh mạch trung tâm và ScvO₂.
• Đặt catheter động mạch để theo dõi huyết áp liên tục, đánh giá tình trạng tưới máu thông qua lactate máu và khí máu động mạch.
• Duy trì đường huyết trong khoảng 110–180 mg/dL, đồng thời tránh hạ đường huyết.
• Khởi động nuôi ăn sớm qua đường tiêu hóa khi có thể nhằm bảo vệ niêm mạc ruột, hạn chế vi khuẩn xâm nhập vào máu.

4. Corticoid và các biện pháp khác

• Hydrocortison được chỉ định khi sốc không đáp ứng với thuốc vận mạch (sốc kháng vận mạch), hoặc khi bệnh nhân có mức cortisol cơ bản thấp dưới 150 µg/L.
• Không còn áp dụng cứng nhắc các quy trình như điều trị theo mục tiêu huyết động sớm (EGDT), do các nghiên cứu gần đây không cho thấy hiệu quả rõ rệt. Tuy nhiên, việc duy trì ổn định huyết áp và đảm bảo tưới máu mô vẫn là yếu tố sống còn.

5. Chăm sóc toàn diện và phối hợp đa chuyên khoa

Sốc nhiễm khuẩn cần được điều trị bởi một đội ngũ đa chuyên khoa phối hợp, bao gồm:

• Bác sĩ điều trị: Đánh giá tổng thể, chỉ định kháng sinh và các biện pháp can thiệp chuyên sâu.
• Điều dưỡng: Theo dõi sinh hiệu, lượng nước tiểu, phòng ngừa loét tì đè và huyết khối.
• Dược sĩ: Hiệu chỉnh phác đồ kháng sinh theo kết quả cấy, theo dõi tương tác thuốc.
• Chuyên viên dinh dưỡng: Xây dựng kế hoạch nuôi ăn hợp lý.
• Tất cả nhân viên y tế cần tuân thủ nghiêm ngặt quy trình vô khuẩn trong chăm sóc, rửa tay thường quy và giao tiếp chặt chẽ trong nhóm.

Tiên lượng sốc nhiễm khuẩn

Sốc nhiễm khuẩn là một tình trạng bệnh lý nghiêm trọng, tiên lượng thường không khả quan và hiện vẫn là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu tại các khoa hồi sức, dù đã có nhiều tiến bộ trong điều trị.

1. Tỷ lệ tử vong

Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân khuẩn nhiễm khuẩn có thể vượt quá 10% và lên đến 40% nếu người bệnh có sốc nhiễm khuẩn. Mức độ nguy hiểm này thay đổi tùy thuộc vào nhiều yếu tố như:

• Loại vi khuẩn gây bệnh.
• Mức độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh.
• Số lượng và mức độ suy đa cơ quan.
• Tuổi tác và các bệnh mạn tính kèm theo của bệnh nhân.

Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân khuẩn nhiễm khuẩn có thể vượt quá 10% và lên đến 40% nếu người bệnh có sốc nhiễm khuẩn.

2. Các yếu tố tiên lượng xấu

Một số biểu hiện lâm sàng và kết quả xét nghiệm có thể cảnh báo tiên lượng nặng, bao gồm:

• Thở nhanh và rối loạn ý thức là hai dấu hiệu thường gặp và được xem là yếu tố dự báo mạnh mẽ cho nguy cơ diễn tiến nặng.
• Sử dụng thuốc vận mạch liều cao kéo dài để duy trì huyết áp cũng liên quan đến tiên lượng xấu hơn.

• Các cơ quan bị suy có ảnh hưởng lớn đến khả năng sống còn, đặc biệt là:
• Suy hô hấp.
• Suy tuần hoàn.
• Suy gan.
• Rối loạn thần kinh.

3. Di chứng sau sống sót

Ngay cả khi bệnh nhân vượt qua được giai đoạn sốc, nhiều người vẫn đối mặt với:

• Giảm khả năng vận động và hoạt động thể chất.
• Rối loạn nhận thức hoặc di chứng thần kinh kéo dài.
• Chất lượng cuộc sống giảm sút rõ rệt.

Tóm lại, tiên lượng sốc nhiễm khuẩn phụ thuộc vào việc phát hiện và xử trí sớm, mức độ tổn thương cơ quan, tác nhân gây bệnh và khả năng hồi phục của từng bệnh nhân. Việc điều trị tích cực trong khung “giờ vàng” và chăm sóc đa chuyên khoa là yếu tố then chốt giúp cải thiện kết quả điều trị.