Sốt Q là bệnh do động vật truyền sang người (Zoonoses). Tác nhân gây bệnh là vi khuẩn Coxiella burnetii thuộc họ Rickettsiae gây ra thông qua vector truyền bệnh là ve (tique). Người bị nhiễm bệnh do hít phải bụi hoặc không khí đã bị ô nhiễm bởi phân động vật, nước tiểu, sữa và các sản phẩm sinh đẻ có nhiễm Coxiella burnetii. Sốt Q có biểu hiện lâm sàng đa dạng với nhiều thể lâm sàng khác nhau. Nhiễm trùng tiên phát được gọi là sốt Q cấp tính khi nó có triệu chứng. Trong 1 số ít các trường hợp, vi khuẩn có thể trốn thoát được sự kiểm soát miễn dịch và gây nhiễm trùng khu trú dai dẳng (sốt Q mạn tính), có thể dẫn đến tử vong.

Sốt Q là bệnh do động vật truyền sang người

Dịch tễ bệnh sốt Q

Bệnh sốt Q được biết đến lần đầu tiên vào năm năm 1935 bởi Edward Holbrook Derrick sau khi có bùng phát dịch sốt trong 1 lò mổ ở Queensland tại Úc. Tác nhân gây bệnh sốt Q được phát hiện vào năm 1937, khi Frank Macfarlane Burnet và Mavis Freeman phân lập vi khuẩn từ một trong những bệnh nhân của Derrick. Ban đầu người ta không biết bệnh này là bệnh gì nên gọi nó là bệnh sốt Q (Q = Question hay Query nghĩa là “một câu hỏi còn chưa có câu trả lời”). C. burnetii phân bố trên toàn cầu, bao gồm cả vùng nhiệt đới và con người là vật chủ ngẫu nhiên tình cờ, nó có thể trở thành vũ khí khủng bố sinh học (loại B theo CDC). Vì biểu hiện lâm sàng là không đặc hiệu nên việc xác định ca bệnh phụ thuộc vào sự hiểu biết về căn bệnh này và những kĩ thuật chẩn đoán sẵn có của từng vùng, từng quốc gia. Đó là lý do tại sao các con số về tỉ lệ mắc bệnh này thay đổi đáng kể.

Nguồn lây bệnh sốt Q

• Ổ chứa tự nhiên bao gồm động vật có vú, chim, động vật chân đốt (chủ yếu là ve). Những nguồn phổ biến nhất được xác định là lây nhiễm cho con người là những động vật bị nhiễm bệnh bao gồm gia súc (trâu, bò… đặc biệt là cừu, dê). Những động vật nhiễm mầm bệnh như cừu mèo nuôi… thường không có triệu chứng nhưng thải ra ngoài rất nhiều vi khuẩn trong phân, nước tiểu, đặc biệt là nhau thai sau mỗi lần sinh đẻ. Những chất thải kể trên là những yếu tố truyền vi khuẩn từ súc vật sang người và giữa các súc vật.
• Ve là vector tham gia chu trình truyền vi khuẩn trong thiên nhiên giữa các loài gặm nhấm, súc vật lớn, chim và còn truyền được mầm bệnh dọc qua đời sau nên ve vừa là vector vừa là chứa bệnh. Chu trình phát triển của vi khuẩn thông qua ve (tique). Vi khuẩn sống và sinh sản trong ruột của ve. Sau đó sẽ theo phân ve đi ra ngoài môi trường. Ve bám trên thân các loại động vật như bò, dê, cừu… Các động vật có vú bị nhiễm bệnh sẽ phóng thích C. burnetii qua nước tiểu, phân, sữa nhưng chủ yếu là từ các sản phẩm của quá trình sinh đẻ (nhau thai, nước ối). Phơi nhiễm ở người là kết quả của hít phải các hạt bụi, không khí bị nhiễm từ các sản phẩm của vật nuôi bị nhiễm bệnh.

Ve vừa là vector vừa là chứa bệnh gây bệnh sốt Q ở người

Khoảng 1/2 số người bị nhiễm bởi C. burnetii không có triệu chứng và chỉ 2% là sẽ phải nhập viện. Sốt Q có triệu chứng thường gặp ở người lớn hơn là ở trẻ con, nam hơn là nữ. Sốt Q mạn tính được định nghĩa như là 1 nhiễm trùng kéo dài hơn 6 tháng và gặp ở 5% bệnh nhân sau nhiễm trùng tiên phát. Nhiễm trùng cấp tính và nhiễm trùng mạn tính có thể được phân biệt với nhau thông qua biểu hiện lâm sàng và kết quả huyết thanh học. Trước đây, các biểu hiện lâm sàng của sốt Q thường được chia thành sốt Q cấp tính và sốt Q mạn tính.

Nhiễm trùng cấp tính (Sốt Q cấp tính)

- Giai đoạn ủ bệnh khoảng 20 ngày (14-39 ngày). Ba thể lâm sàng thường gặp nhất là

• Hội chứng giả cúm: Biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất của sốt Q là một bệnh cảnh giống như bệnh cúm tự giới hạn. Nói chung, khởi phát thường đột ngột với sốt cao 39-40^oC, mệt mỏi, đau đầu và đau cơ là những triệu chứng thường gặp nhất. Ở thể bệnh này, bệnh nhân thường có những cơn đau đầu dữ dội và có thể kèm theo chứng sợ ánh sáng. Các cơn sốt thường kéo dài từ 1 đến 3 tuần.

Bệnh sốt Q khởi phát thường đột ngột với sốt cao 39-40^oC

• Viêm phổi: Viêm phổi rất hay gặp và thường biểu hiện mức độ nhẹ. Bệnh nhân có biểu hiện là ho, sốt và bất thường về thính giác không đáng kể. Tuy nhiên đã có những báo cáo về suy hô hấp cấp do sốt Q và tràn dịch màng phổi do sốt Q cũng có có thể gặp một số ca. Xquang phổi có tổn thương không đặc hiệu và có thể giống với viêm phổi do virus hoặc viêm phổi không điển hình giống như tổn thường gây ra bởi Mycoplasma. Ngoài các triệu chứng về hô hấp bệnh nhân thường có các biểu hiện ngoài phổi bao gồm đau đầu dữ dội,đau cơ và đau khớp. Các triệu chứng có thể kéo dài từ 10 đến 90 ngày, tỷ lệ tử vong thấp (0,5-1,5%).
• Viêm gan: viêm gan cũng là 1 biểu hiện khá phổ biến và có thể gây tổn thường gan không đáng kể, tổn thương mức độ vừa hoặc nặng. Vàng da hiếm khi có. Sốt Q cấp tính có biểu hiện giống như 1 viêm gan u hạt (đặc trưng trên sinh thiết gan).

 - Các biểu hiện khác

Những biểu hiện khác của sốt Q cấp tính bao gồm:

+ Phát ban dạng dát sẩn hoặc phát ban đỏ.

+ Viêm màng ngoài tim và/ viêm cơ tim (1%): Viêm cơ tim có thể là 1 biểu hiện nghiêm trọng của sốt Q. Trong 1 báo cáo theo dõi 15 năm ở 1276 bệnh nhân sốt Q thì viêm cơ timchiếm 17%, và có 12 trường hợp tử vong.

+ Viêm dạ dày ruột

• Viêm màng não vô khuẩn và/ viêm não
• Viêm túi mật cấp
• Các trường hợp viêm màng bồ đào hoặc viêm dây thần kinh thị giác cũng như các các rối loạn đặc hiệu hiếm gặp khác của các cơ quan liên quan đến các biểu hiện miễn dịch (viêm tuyến giáp ...)

Nhiễm trùng khu trú dai dẳng (còn được gọi là sốt Q mạn tính)

Thể lâm sàng này gặp ở 1-5% số bệnh nhân nhiễm C. burnetii và thường gặp ở những người đang mang thai, bị suy giảm miễn dịch (điều trị corticoid kéo dài, liều cao, điều trị thuốc ức chế miễn dịch), bệnh nhân có bệnh lý van tim, bệnh lý mạch máu hoặc khớp giả. Ở những bệnh nhân này C. burnetii nhân lên trong các đại thực bào và tạo ra những nhiễm khuẩn kéo dài, nồng độ kháng thể tăng cao.

- Viêm nội tâm mạc: Chủ yếu gặp viêm nội tâm mạc có liên quan đến kháng thể kháng phospholipid và ít gặp hơn là phình mạch máu hoặc nhiễm trùng van tim nhân tạo, tất cảnhững thể này đều có liên quan đến tiên lượng nặng của bệnh. Viêm nội tâm mạc là biểu hiện phổ biến nhất ở những người bị nhiễm trùng khu trú dai dẳng. Ở những bệnh nhân mắc bệnh van tim đặc biệt là van tim nhân tạo, van 2 lá động mạch chủ hoặc hở van 2 lá, sốt Q cấp tính gây viêm nội tâm mạc ở khoảng 40% trường hợp trừ khi được điều trị thích hợp.

- Các thể lâm sàng khác:

Những nhiễm trùng khu trú dai dẳng khác bao gồm:

• Nhiễm trùng xương và nhiễm trùng khớp thứ phát sau nhiễm C. burnetii. Bệnh nhân thường có sốt, đau khớp tương tự các bệnh nhiễm trùng xương và khớp khác. Chụp cắt lớp bằng đồng vị phát xạ positron, chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ có thể xác định được tổn thương.
• Bệnh viêm gan đơn độc, có thể biến chứng xơ hóa gan hoặc xơ gan.
• Viêm hạch mạn tính. Ngoài viêm nội tâm mạc và nhiễm trùng mạch máu, chụp cắt lớp bằng đồng vị phát Positron (PET) đã cho phép xác định ngày càng nhiều viêm hạch mạn tính (một vài trường hợp hiếm gặp có thể tiến triển thành ung thư hạch).

• Lây qua đường hô hấp: Con người hít phải bụi chứa vi khuẩn bốc lên từ các chất thải của súc vật bệnh trong nhà máy, trên đồng cỏ… Phân tử chứa vi khuẩn có thể bay xa tới trên 1,5 dặm (2,4 km). Có ý kiến cho rằng đây là phương thức lây truyền phổ biến ở các nước đang phát triển. C. burnetii có thể dùng làm vũ khí sinh học dạng khí dung.
• Phơi nhiễm nghề nghiệp cũng khá thường gặp. Sự lây truyền có thể xảy ra thông qua việc tiêu thụ sữa nguyên chất (chưa qua tiệt trùng), hít phải không khí bị nhiễm vi khuẩn phát sinh từ nhau thai, dịch tiết của chúng… Trong 1 cuộc khảo sát năm 2009 tại Hoa Kỳ xét nghiệm kháng thể kháng C. burnetii ở 508 bác sĩ thú y có 113 bác sĩ thú y (22,2%) có chẩn đoán huyết thanh dương tính.
• Tiếp xúc với đất và nước tù đọng cũng được coi là 1 nguồn nhiễm có thể ở các nước nhiệt đới.

Đường lây nhiễm C. burnetii

• Do tiếp xúc trực tiếp trong nghề với da, len, thịt, nhau thai, nước ối, nước tiểu, phân của con vật bị bệnh; hoặc tiếp xúc với quần áo, chất thải của bệnh nhân.
• Do lây đường ăn uống: Ăn thịt không chín, hoặc sữa tươi của con vật bị bệnh.

Bất kì ai tiếp xúc với động vật bị nhiễm vi khuẩn C. bunertii đều có khả năng mắc bệnh, đặc biệt là những người làm việc trong những trang trại chăn nuôi gia súc. Những công việc có nguy cơ cao gồm:

• Nông dân trang trại chăn nuôi
• Công nhân lò mổ
• Bác sĩ thú ý
• Nhà nghiên cứu động vật
• Nhân viên phòng xét nghiệm làm việc với các xét nghiệm liên quan đến C. burnetii
• Những hộ gia đình nằm ở hướng gió từ các trang trại chăn nuôi, rơm và bụi bị ô nhiễm
• Sống hoặc đi du lịch vào những vùng dịch tễ nguy cơ cao (ví dụ như Guiana tại Pháp)

Một loại vắc-xin cho người (Q-VAXTM) được bán ở Úc nhưng không có sẵn ở những nơi khác. Trước khi được tiêm vaccine, mọi người nên được xét nghiệm huyết thanh học và test lẩy da để xác định xem có tiền sử phơi nhiễm với C. burnetii trước đó hay không. Phòng ngừa về cơ bản dựa trên việc hạn chế tiếp xúc với động vật bị nhiễm bệnh và các sản phẩm của chúng, đặc biệt là nhau thai. Những biện pháp này đặc biệt áp dụng cho những người có nguy cơ nhiễm trùng mạn tính là bệnh nhân bị bệnh van tim, bệnh nhân suy giảm miễn dịch và phụ nữ mang thai.

Các dấu ấn sinh học không đặc hiệu

Kết quả xét nghiệm trong sốt Q cấp tính không đặc hiệu, bao gồm giảm bạch cầu (25%), giảm tiểu cầu (25%) và tăng men gan (85%) tăng từ 2 đến 10 lần so với giá trị bình thường. Tốc độ máu lắng và creatine phosphokinase tăng lên ở 20% bệnh nhân.

Dấu ấn sinh học đặc hiệu

• Phản ứng chuỗi Polymerase (PCR) đã được sử dụng thành công để xác định DNA trong cả nuôi cấy tế bào và trong các mẫu bệnh phẩm lâm sàng. PCR có thể được thực hiện trên mô van tim bị cắt bỏ, huyết thanh, dịch não tủy, dịch màng phổi, tủy xương, sinh thiết xương và gan, sữa mẹ, nhau thai và mô bào thai
• Phân lập C. burnetii bằng nuôi cấy phải được thực hiện trong phòng xét nghiệm có độ an toàn sinh học cấp 3 vì nguy cơ nhiễm trùng liên quan đến phòng xét nghiệm. Kĩ thuật nuôi cấy bằng ống hoặc lọ đựng mẫu chất lượng cao (tube-bijoux hoặc sell-vial) là kĩ thuật tốt nhất và đơn giản nhất cho phép phân lập được C. bunertii từ máu hoặc mô, bao gồm cả van tim. C. burnetii cũng có thể được phân lập bằng cách tiêm truyền động vật trong trứng phôi hoặc nuôi cấy tế bào. Trong đó kĩ thuật nuôi cấy tế bào dễ dàng và ít nguy hiểm hơn.
• Xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang (IFA) đánh giá IgG, IgM, và IgA chống lại các kháng nguyên pha I và pha II hiện đang là phương pháp được sử dụng để chẩn đoán huyết thanh cho những bệnh nhân sốt Q. Theo dõi huyết thanh học nên được thực hiện ít nhất 6 tháng sau khi bị sốt Q cấp tính đặc biệt ở những người suy giảm miễn dịch, phụ nữ có thai và những người mắc bệnh van tim hoặc bất thường mạch máu có nguy cơ tiến triển thành mạn tính cao hơn.

- C. burnetii có thể được xác định bằng hóa mô miễn dịch của các mảnh van được cắt bỏ hoặc sinh thiết gan sử dụng 1 kháng thể đơn dòng

- Chụp X quang, CT scanner, chụp cộng hưởng từ đôi khi có giá trị trong chẩn đoán 1 số nhiễm trùng khu trú dai dẳng.

• Điều trị sốt Q cấp tính phải nhằm vào những bệnh nhân có triệu chứng tại thời điểm chẩn đoán. Doxycyclin 100mg x 2 viên/ngày trong 14 ngày được khuyến cáo cho sốt Q cấp tính có triệu chứng. Quinolon và Macrolid gần đây có thể hữu ích trên lâm sàng và có thể được coi là sự lựa chọn thứ 2 để điều trị sốt Q cấp tính.
• Điều trị ở phụ nữ mang thai và trẻ em cần rất thận trọng và phải có sự hướng dẫn của bác sĩ chuyên khoa
• Theo dõi sau điều trị: đối với hầu hết bệnh nhân sốt Q cấp tính, khuyến cáo xét nghiệm huyết thanh học sau 3 và 6 tháng điều trị để tầm soát sớm sốt Q mạn tính. Với những người có nguy cơ cao mắc nhiễm trùng dai dẳng (khớp giả, phụ nữ có thai hoặc cơ địa suy giảm miễn dịch) thì nên kiểm tra huyết thanh bổ sung vào tháng 12, 18, 24 sau khi điều trị

  ---