Suy giáp là tình trạng tuyến giáp bị giảm khả năng làm việc, thể hiện bằng việc nồng độ các hormon tuyến giáp bị thiếu hụt so với nhu cầu của cơ thể. Suy giáp được chia thành hai nhóm: suy giáp lâm sàng (suy giáp rõ) và suy giáp dưới lâm sàng hoặc suy giáp nguyên phát (suy giáp nguyên nhân tại tuyến giáp) và suy giáp trung ương (suy giáp thứ phát). Trong khi suy giáp nguyên phát nồng độ TSH sẽ tăng cao và nồng độ thyroxin giảm thấp, thì suy giáp trung ương biểu hiện bằng nồng độ thyroxin giảm thấp và nồng độ hormone kích thích tuyến giáp giảm thấp.

Suy giáp là tình trạng tuyến giáp bị giảm khả năng làm việc, thể hiện bằng việc nồng độ các hormon tuyến giáp bị thiếu hụt so với nhu cầu của cơ thể.

Suy giáp rõ ràng biểu hiện bằng việc tăng cao nồng độ hormone kích thích tuyến giáp TSH và nồng độ các hormon của tuyến giáp tiết ra giảm thấp so với bình thường. Còn suy giáp dưới lâm sàng là những trường hợp chỉ có hormon kích thích tuyến giáp tăng cao, còn hormone tuyến giáp, quan trọng nhất là thyroxin (T4) vẫn trong giới hạn bình thường.

Những nghiên cứu thực hiện trên cộng đồng khoẻ mạnh cho thấy bệnh lý suy giáp có tỷ lệ khoảng 0.1% đến 2%. Tỷ lệ này tương ứng với các trường hợp suy giáp lâm sàng. Còn những bệnh nhân có biểu hiện suy giáp dưới lâm sàng có tỷ lệ cao hơn, khoảng 4% đến 10%. Các bệnh lý suy giáp có vẻ có xu hướng tăng lên ở nữ giới cao tuổi.Tuy nhiên khi tính chung cả hai giới thì tỷ lệ suy giáp không có sự khác biệt đáng kể giữa người cao tuổi và người trẻ tuổi. Lý do giải thích cho điều này là vì khoảng tham chiếu của nồng độ TSH tăng cao hơn ở người cao tuổi.

Bệnh lý suy giáp có sự khác biệt về tỷ lệ gữa nam giới và nữ giới. Tỷ lệ mắc bệnh ở nữ thường cao gấp từ năm đến tám lần so với nam giới cùng độ tuổi. Đồng thời những người có suy dinh dưỡng bào thai và suy dinh dưỡng trong thời kì sơ sinh cũng có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn những người có cân nặng sơ sinh bình thường.

Tại Mỹ đã thực hiện một chương trình hkhảo sát về dinh dưỡng và sức khoẻ trên 13344 người khoẻ mạnh. Những người được khảo sát được đo các chỉ số như TSH, T4, TGAb, TPOAb trong máu, kết quả được thống kê như sau:

- 4.6% những người được khảo sát có tình trạng suy giáp. Trong đó suy giáp lâm sàng chiếm 0.3% và 4/3% là suy giáp dưới lâm sàng.

- 1.3% những người khảo sát mắc cường giáp

- 11% những người khoẻ mạnh có mang tự kháng thể eroxidase tuyến giáp TPOAb

- Những người Mỹ gốc Phi có nồng độ TSH trung bình thấp hơn những người Mỹ da trắng hoặc những người Mỹ gốc Phi.

Các nguyên nhân thường gặp gồm:

- Viêm tuyến giáp Hashimoto: đây là nguyên nhân thường gặp nhất gây suy giáp. Bệnh thường tiến triển trong thời gian dài và gặp nhiều hơn ở nữ giới.

- Phẫu thuật tuyến giáp: cắt bán phần hoặc cắt toàn bộ tuyến giáp

- Sử dụng Iod phóng xạ

- Xạ trị vùng đầu mặt cổ

- Viêm tuyến giáp: viêm tuyến giáp cấp, viêm tuyến giáp bán cấp

- Do thuốc: một số loại thuốc như các thuốc kháng giáp trạng tổng hợp, lithium, amiodarone, interferon alpha...có thể gây nên tình trạng suy giáp khi sử dụng kéo dài

Nguyên nhân ít gặp hơn:

- Suy giáp bẩm sinh

- Suy giáp sau sinh

- Chấn thương vùng tuyến giáp

- Chế độ ăn thiếu hoặc quá thừa ioid

- Bệnh lý vùng dưới đồi: khối u vùng dưới đồi, xạ trị vùng dưới đồi, một số bệnh lý như sarcoidosis, bệnh máu nhiễm sắc tố sắt...

- Bệnh lý vùng tuyến yên: u tuyến yên, xuất huyết tuyến yên (hội chứng Sheehan), xạ trị tuyến yên...

- Suy giáp do tăng thoái hoá quá mức các hormone tuyến giáp, cơ chế là do tăng sản xuất enzym Deiodinase typ 3, bất thường này thường gặp ở những bệnh nhân có Gist đường tiêu hoá.

Triệu chứng lâm sàng của suy giáp không giống nhau, thay đổi theo độ tuổi khởi phát bệnh, thời gian diễn biến bệnh cũng như mức độ giảm của các hormone tuyến giáp.

Các triệu chứng lâm sàng của suy giáp thường liên quan đến hai sự biến đổi:

- Các quá trình chuyển hoá và trao đổi chất bị giảm cường độ. Rối loạn này dẫn đến các triệu chứng như mệt mỏi, sợ lạnh, táo bón, tăng cân bât thường, chậm phát triển thể chất, vận động cũng như tinh thần, nhịp tim chậm, giảm phản xa gân xương hoặc biểu hiện tâm thần kinh như thờ ơ, khó tập trung

- Trong khoảng kẽ của các mô có sự lắng đọng của glycosaminoglycan. Các triệu chứng như tóc khô và dễ gãy, da thô, phù nề vùng mặt, lưỡi dày và khàn tiếng. Những triệu chứng này biểu hiện rõ ràng hơn và đặc hiệu hơn ở người trẻ tuổi, ở người cao tuổi có thể lẫn với tình trạng suy lão hoá.

 Triệu chứng lâm sàng

Các biểu hiện lâm sàng của suy giáp có thể không giống nhau ở các bệnh nhân, đặc biệt là những bệnh nhân có bệnh kèm theo. Ví dụ suy giáp ở bệnh nhân có bệnh tim mạch mạn tính thì những biểu hiện tại tim mạch thường nhiều và rầm rộ hơnở những bệnh nhân không có bệnh tim mạch đi kèm. Suy giáp do nguyên nhân tại tuyến giáp, hay suy giáp do bệnh lý vùng dưới đồi hay bệnh lý tuyến yên cũng có những biểu hiện không giống nhau. Những bệnh nhân có suy giáp trung ương có thể đi kèm với triệu chứng những tuyến nội tiết khác.

 Da

- Những bệnh nhân suy giáp thường có da lạnh, cũng như sợ lạnh. Da những bệnh nhân này thường thô ráp do tăng sinh lớp sừng của biểu bì. Da khô do giảm tiết tuyến mồ hôi dưới da.

- Mặt tròn, nhiều nếp nhăn, gò má thường có màu tím do giãn các mao mạch dưới da

- Tóc thường khô và dễ rụng. Móng tay móng chân giòn và dễ gãy. Các ngón tay to, khó gập lại, có thể có lòng bàn tay vàng.

- Một số bệnh nhân có thể gặp phù niêm. Triệu chứng này thường gặp ở những bệnh nhân có suy giáp nặng và kéo dài. Cơ chế gây nên tình trạng này chính là do giữ nước và lắng đọng glycosaminioglycan vào khoảng kẽ các mô.

Mắt

- Biểu hiện mắt có thể gặp ở bệnh nhân suy giáp là phù nề hốc mắt.

- Ngoài ra, những bệnh nhân có suy giáp trong quá trình điều trị Basedow có thể sẽ còn những biểu hiện mắt của Basedow như lồi mắt, hở khe mi…..

Tim mạch

- Ở bệnh nhân suy giáp, quá trình chuyển hóa giảm, do đó trên tim mạch thường biểu hiện bằng giảm cung lượng tim, nhịp tim giảm, giảm sức bóp cơ tim. Biểu hiện trên lâm sàng thường là tình trạng khó thở khi gắng sức, giảm cường độ khi luyện tập thể lực.

Ở bệnh nhân suy giáp, quá trình chuyển hóa giảm, do đó trên tim mạch thường biểu hiện bằng giảm cung lượng tim, nhịp tim giảm, giảm sức bóp cơ tim.

- Những bệnh nhân suy giáp trên nền có bệnh tim mạch mạn tính sẽ có nguy cơ biểu hiện suy tim và hoặc đau thắt ngưc rõ ràng, nặng hơn những bệnh nhân không có bệnh lý nền tim mạch. Tuy nhiên ở những bệnh nhân có bệnh lý nền tim mạch, việc điều trị bằng hormon thay thế, đặc biệt là thyroxin (L-T4) cần thận trọng do có thể làm bệnh tim mạch nền tiến triển xấu đi. Việc điều trị nên bắt đầu bằng liều nhỏ tăng dần (liều 25 microgam/ngày).

- Suy giáp có thể gây tăng huyết áp do tình trạng tăng sức cản ngoại biên hoặc làm nặng lên tình trạng tăng huyết áp đã có từ trước. Ngoài ra, tràn dịch màng ngoài tim có thể gặp ở một số ít bệnh nhân suy giáp, thường là những bệnh nhân có tình trạng suy giáp nặng.

Hô hấp

- Những biểu hiện hô hấp có thể gặp ở bệnh nhân suy giáp là khó thở khi gắng sức. Có chế gây khó thở một phần do giảm cung lượng tim, một phần do giảm thông khí phổi. Những bệnh nhân suy giáp thường có yếu cơ, đồng thời phản ứng của phổi với tình trạng thiếu oxy, tăng CO2 cũng giảm đi so với những người khỏe mạnh.

- Tình trạng ngừng thở khi ngủ cũng có thể gặp ở những bệnh nhân mắc suy giáp, cơ chế gây ngừng thở khi ngủ chủ yếu do chèn ép đường thở từ việc yếu cơ cũng như những bệnh nhân suy giáp thường có lưỡi to và dày.

Tiêu hóa

- Một trong những biểu hiện thường gặp và gây khó chịu nhất cho bệnh nhân suy giáp đó là tình trạng táo bón. Nguyên nhân dẫn đến triệu chứng này là do giảm nhu động ruột. Việc cải thiện triệu chứng này qua chế độ ăn giàu chất xơ, uống nhiều nước hay vận động thể lực không giúp cải thiện quá nhiều tình trạng này. Đặc biệt, ở những bệnh nhân đã có táo bón từ trước, tình trạng này sẽ trở nên nặng và tồi tệ hơn khi họ bị suy giáp.

- Một số bệnh nhân có thể có giảm vị giác.

- Những bệnh nhân suy giáp do viêm tuyến giáp tự miễn có thể gặp các tình trạng như viêm teo niêm mạc dạ dày do có tồn tại tự kháng thể kháng tế bào thành.

- Tỷ lệ mắc bệnh Celiac tăng cao khoảng 4 lần so với những người không mắc suy giáp. Đây là bệnh lý không hấp thu Gluten, dẫn đến viêm niêm mạc và teo các nhung mao vùng ruột non

- Do tình trạng rối loạn Lipid máu cũng như rối loạn trong quá trình chuyển hóa, nên những bệnh nhân suy gáp thường mắc gan nhiễm mỡ tùy từng mức độ.

- Bệnh nhân suy giáp có thể gặp tăng cân khó kiểm soát, dù đã áp dụng những chế độ ăn kiêng và luyện tập. Việc tăng cân chủ yếu do giảm chuyển hóa cơ bản cũng như tình trạng phù nề do lắng đọng glycosaminoglycan ở khoảng kẽ các mô.

- Một số ít bệnh nhân suy giáp có thể có cổ chướng.

Sinh dục

- Một trong những biểu hiện thường gặp trên sinh dục ở nữ giới là tình trạng rối loạn kinh nguyệt. Những phụ nữ mắc suy giáp có thể có vô kinh, cường kinh hoặc rong kinh. Tình trạng rối loạn kinh nguyệt sẽ làm tăng nguy cơ vô sinh cũng như tăng nguy cơ sảy thai sớm.

- Một số phụ nữ có suy giáp gặp tình trạng tăng Prolactin, đa số là tăng Prolactin không triệu chứng, một số ít có thể biểu hiện vô kinh hoặc tiết sữa bất thường.

- SHBG là một pglobulin gắn với hormone giới tính, khi hormone giới tính gắn với globulin này, hormone sẽ chuyển sang dạng bất hoạt. Ở những bệnh nhân nữ có suy giáp nồng độ globulin này bị giảm, do đó, khi định lượng nồng độ hormone sinh dục toàn phần sẽ thấy nồng độ hormone giảm. Tuy nhiên, ở bệnh nhân suy giáp chỉ có suy giảm nồng độ phần hormone có gắn globulin, còn phần hormone tư do (có sinh khả dụng) sẽ không bị ảnh hưởng. Ở một số nam giới có mắc suy giáp thì ngược lại, nồng độ horrmone testosterone tự do có thấp hơn so với những nam giới khoẻ mạnh khác, và nồng độ có tăng lên khi được điều trị bằng liệu pháp hormone bổ sung.

- Theo các nghiên cứu thì có khoảng 64% nam giới mắc suy giáp gặp tình trạng giảm ham muốn tình dục, rối loạn cương dương cũng như có bất thường về hình thái tinh trùng.

2.1.7. Thần kinh

- Những bà mẹ có suy giáp trong thời kì mang thai không được điều trị và hoặc những em bé sơ sinh có tình trạng suy giáp có thể dẫn đến những di chứng thần kinh như suy giảm phát triển tinh thần và hoặc vận động. Mức độ biểu hiện những di chứng thần kinh phụ thuộc vào mức độ rối loạn của hormone, thời gian rối loạn cũng như thời điểm xuất hiện rối loạn. Mức độ thiếu hụt hormon càng nhiều, thời gian diễn biến càng dài, thời điểm xuất hiện rối loạn càng sớm tiên lượng càng nặng. Những trẻ mắc suy giáp trong thời kì sơ sinh có thể cải thiện được di chứng thần kinh nếu được điều trị kịp thời. Còn những trường hợp suy giáp từ trong bào thai, đặc biệt sản phụ có suy giáp từ tam cá nguyệt thứ nhất, những di chứng thần kinh ở trẻ thường tồn tai cả đời.

- Một biểu hiện khá thường gặp ở những bệnh nhân có suy giáp ở tuổi trưởng thành là suy giảm nhận thức, kém tập trung và suy giảm trí nhớ. Ngoài ra, buồn ngủ, ngủ nhiều cũng là một biểu hiện khá thường gặp.

- Một tỷ lệ khá lớn những bệnh nhân mắc suy giáp có biểu hiện hội chứng ống cổ tay, và triệu chứng sẽ cải thiện hơn khi bổ sung hormone giáp với liều lượng phù hợp.

- Một biểu hiện nặng nhưng khá hiếm gặp của suy giáp là tình trạng hôn mê phù niêm. Biểu hiện đặc trưng của tình trạng này là hôn mê và hạ thân nhiệt nhanh. Bệnh nhân thường có thay đổi ý thức ở nhiều mức độ, từ chậm chạp, lú lẫn, lờ đờ đến hôn mê. Các biểu hiện ngoài hệ thần jkinh của hôn mê phù niêm là mất phản xạ gân xương, suy hô hấp, nhịp tim chậm, huyết áp hạ. Các biểu hiện trên xét nghiệm gồm hạ natri máu, hạ đường máu cũng như ứ đọng CO2.

- Bệnh não Hashimoto - Hashimoto's encephalopathy (HE) là một bệnh tự miễn hiếm gặp, có thể gây nên những tổn thương ở não và hệ thần kinh. bệnh lý này có liên quan đến viêm tuyến giáp tự miễn. Cơ chế gây bệnh còn khá tranh cãi, đa số ủng hộ quan điểm các tự kháng thể tấn công gây tổn thương tế bào não gây các triệu chứng như co giật, lú lẫn, đau đầu...Các bệnh nhân mắc bệnh não Hashimoto hầu hết đều có kháng thể TPOAb dương tính. Điều này càng thêm ủng hộ cho giả thuyết tự kháng thể là cơ chế gây bệnh.

Cơ xương khớp

- Các biểu hiện tại cơ quan cơ xương khớp thường gặp bao gồm yếu cơ, đau nhức cơ và chuột rút.

- Biểu hiện ít gặp hơn gồm đau mỏi khớp, cứng khớp hoặc bệnh lý Gút.

 Triệu chứng cận lâm sàng

- Rối loạn bilant Lipid bao gồm tăng nồng độ acid béo trong huyết thanh, tăng LDL-cholesterol và Cholesterol toàn phần. Cơ chế gây rối loạn chủ yếu do giảm tốc độ chuyển hoá của cơ thể, trong đó có chuyển hoá của cholesterol.

- Tăng homocysteine máu

- Tăng prolactin máu có thể xảy ra. Đa số không có triệu chứng, một số ít có thể gây ra chứng vô kinh hoặc tiết sữa.

- Tăng nồng độ Creatinin kinase (CK) trong huyết thanh. Tuy nhiên mức độ tăng CK không tương xứng với biểu hiện lâm sàng tại cơ.

- Nồng độ acid uric máu thường tăng, cơ chế có thể do giảm lưu lượng máu đến thận và giảm mức lọc cầu thận.

- Nồng độ creatinin huyết thanh có thể tăng cao hơn so với giới hạn bình thường ở những bệnh nhân suy giáp. Tuy nhiên tình trạng này có thể cải thiện và hồi phục.

- Nồng độ Natri trong máu có thể hạ thấp, chủ yếu do giảm đào thải nước tự do, dẫn đến nồng độ natri bị pha loãng.

- Ở bệnh nhân suy giáp độ thanh thải của một số thuốc có thể giảm, thường do giảm lưu lương máu thận, giảm độ lọc cầu thận. Các thuốc như thuốc an thận, thuốc chống co giật, thuốc chống đông, các thuốc nhóm oipiat, do đó cần điều chỉnh liều để tránh ngộ độc hay quá liều thuốc. Ngược lại, một số thuốc lại bị giảm tác dụng ở những bệnh nhân suy giáp.

- Trên chẩn đoán hình ảnh, một số bệnh nhân suy giáp có thể có biểu hiện tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim hay phì đại tuyến yên.

- Suy giáp bẩm sinh: gặp ở 1/3000-1/4000 trẻ. Tuyến giáp của trẻ sơ sinh không tiết đủ hormone cho nhu cầu của cơ thể. Các trẻ có suy giáp bẩm sinh hầu hết đều chậm phát triển tinh thần.

- Suy giáp nguyên phát: suy giáp do tại tuyến giáp.

- Suy giáp thứ phát: suy giáp do nguyên nhân tuyến yên hoặc vùng dưới đồi

- Suy giáp dưới lâm sàng: chỉ có biến đổi TSH, không có biến đổi nồng độ hormonre tuyến giáp.

Sàng lọc

 Đối tượng sàng lọc

- Tất cả những bệnh nhân có triệu chứng hoặc biểu hiện của suy giáp cần được sàng lọc bệnh.

- Với những bệnh nhân không có triệu chứng: Theo hướng dẫn của Hiệp hội nội tiết lâm sàng Hoa Kỳ (AACE) và Hiệp hội tuyến giáp Hoa Kỳ (ATA), những cá nhân có nguy cơ suy giáp nên được sàng lọc kiểm tra bao gồm những cá nhân có bất thường về xét nghiệm liên quan đến tuyến giáp và hoặc bất thường trên hình ảnh học có thể do suy giáp gây ra hoặc có các yếu tố có thể gây nên tình trạng suy giáp. Cụ thể:

+ Nồng độ Lipid tăng cao trong máu hoặc tỷ lệ giữa các thành phần Lipid thay đổi

+ Giảm nồng độ Natri trong máu

+ Tăng nồng độ Creatinin Phophokinase (CK) trong huyết thanh.

+ Thiếu máu với hồng cầu kích thước lớn

+ Có tràn dịch các màng, đặc biệt tràn dịch màng phổi và tràn dịch màng tim ở những bệnh nhân không có bất thường về cơ quan tương ứng

+ Tiền sử chấn thương tại tuyến giáp

+ Tiền sử chiếu xạ vùng tuyến giáp hoặc vùng đầu mặt cổ

+ Tiền sử uống iod phóng xạ

+ Tiền sử gia đình có người thân (đặc biệt người thân thế hệ thứ nhất) mắc bệnh lý tuyến giáp

+ Mắc các bệnh tự miễn khác

+ Tiền sử hoăc hiện tại có các rối loạn chức năng khác của tuyến yên

+ Tiền sử hoặc hiện tại đang dùng các thuốc có thể gây suy giáp

- Với phụ nữ có thai: việc sàng lọc thường quy trong 3 tháng đầu tiên vẫn còn chưa có sự thống nhất trong các hướng dẫn của các hiệp hội trên thế giới.

- Với người cao tuổi: việc sàng lọc thường quy cũng không đặt ra.

Cách sàng lọc suy giáp

Sàng lọc bằng xét nghiệm TSH

- Chỉ định: những bệnh nhân có nguy cơ suy chức năng tuyến giáp

- Lưu ý: không sàng lọc suy giáp bằng TSH khi đang có các bệnh lý cấp tính, trừ trường hợp những cá nhân có nguy cơ rất cao mắc suy giáp.

- Kết quả:
+ TSH cao hơn khoảng tham chiếu: xét nghiệm lặp lại TSH và FT4 để chẩn đoán xác định

• TSH bình thường: Nếu bệnh nhân không có triệu chứng hoặc nguy cơ cao: loại trừ khả năng suy giáp
• Nếu có triệu chứng rõ ràng hoặc nguy cơ rất cao: xét nghiệm lại TSH và làm thêm FT4 để đánh giá suy giáp trung ương.

Sàng lọc bằng xét nghiệm TSH và FT4

- Chỉ định:
+ Cá nhân có tiền sử hoặc hiện tại hoặc nghi ngờ có bệnh lý tuyến yên hoặc vùng dưới đồi: có rối loạn hormone của nhiều tuyến nội tiết, có khối u tuyến yên hoặc vùng dưới đồi, có bệnh lý tuyến yên hoặc dưới đồi.

+ Bệnh nhân nghi ngờ cao có bệnh lý tuyến giáp.

+ Cá nhân có sử dụng thuốc gây ảnh hưởng đến nồng độ TSH như Biotin, Dopamin, Corticoid....

Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định

Suy giáp nguyên phát

- Suy giáp lâm sàng (suy giáp rõ): TSH cao hơn và FT4 thấp hơn giới hạn tham chiếu.

- Suy giáp dưới lâm sàng: TSH cao hơn giới hạn tham chiếu và FT4 bình thường. Tuy nhiên cần loại trừ các nguyên nhân gây tăng giả TSH: dùng thuốc, kháng TSH...

6.1.2. Suy giáp trung ương

- FT4 thấp và TSH thấp /bình thường / không tương xứng với mức biến động FT4. Trong suy giáp trung ương, TSH không tăng lên tương xứng khi nồng độ FT4 giảm thấp.

Chẩn đoán phân biệt

- Kháng TSH hoặc bất thường Recerptor TSH: khá khó khăn để chẩn đoán phân biệt với suy giáp dưới lâm sàng. Để phân biệt, cần khai thác yếu tố gia đình do bệnh lý có nguyên nhân do khiếm khuyết di truyền(nhiều thành viên có tình trạng tương tự nhau) và chẩn đoán xác định bằng giải trình tự gen.

- Kháng hormone tuyến giáp ở mô ngoại vi: là bệnh lý di truyền, có thể liên quan đến bất thường của các Receptor của hormone tuyến giáp.

- Suy giáp do bệnh lý không phải tuyến giáp: viêm gan cấp tính, u gan, bệnh porphyria cấp tính, hội chứng thận hư, loạn thần, hội chứng Cushing...cũng có thể có tình trạng TSH

- Thuốc: một số thuốc làm tăng TSH như dopamin, ipodate...

- U tuyến yên tiết TSH: nồng độ TSH tăng, đồng thời T3, T4 tự do và toàn phần cũng tăng.

 Chẩn đoán nguyên nhân

Chẩn đoán nguyên nhân dựa vào:

- Khai thác tiền sử về các yếu tố nguy cơ của suy giáp như dùng thuốc, chiếu xạ, liệu pháp ioid phóng xạ, phẫu thuật tuyến giáp, chấn thương tuyến giáp....

- Xét nghiệm tự kháng thể kháng Peroxidase tuyến giáp (TPOAb)

- Xét nghiệm các hormon tuyến yên khác, chụp cộng hưởng từ tuyến yên nếu nghĩ đến suy giáp trung ương.

Mục tiêu điều trị

- Cải thiện các triệu chứng lâm sàng cho bệnh nhân

- Đưa tình trạng tiết hormon TSH về bình thường. Mục tiêu TSH nằm trong khoảng0.5-4.5 mU/L, cá thể hoá theo từng bệnh nhân. Mục tiêu này cần thay đổi ở những người cao tuổi do giới hạn bình thường cao của những đối tượng này khác với khoảng tham chiếu thông thường. Với những người từ 70 tuổi trở lên, giới hạn trên của TSH sẽ khoảng 7.5 mU/L, với những người từ 80 tuỏi trở lên, TSH sẽ có thể lên đến 8 mU/L

- Giảm kích thước tuyến giáp bệnh nhân có bướu giáp to

- Hạn chế tình trạng cường giáp do điều trị (cường giáp do thuốc)

Điều trị cụ thể

 Liệu pháp bổ sung Levothyroxin (L-T4)

- Dạng thuốc: viên nén, viên nang, dạng tiêm hoặc gel

- Hàm lượng: 25 mcg, 50 mcg, 75mcg, 100mcg, 300mcg

- Thời gian bán thải: 7 ngày. Do đó thuốc chỉ cần dùng một lần trong ngày

- Liều lượng:

+ Liều lượng trung bình theo cân nặng 1.6-1.8mcg/kg/ngày, tuy nhiên khoảng liều khá rộng, 25-300mcg/ngày. Liều lượng cụ thể khác nhau ở từng cá thể. Liều lượng L-T4 có vẻ tương quan với tỷ lệ nạc của cơ thể hơn là với trọng lượng toàn phần. Một nghiên cứu tại Hoa Kỳ cho thấy với những cá nhân có BMI <25 kg/m 2, liều lượng trung bình là 1.76mcg/kg/ngày, liều lượng này giảm còn 1.47mcg/kg/ngày ở những người có BMI 25-29, 1.42mcg/kg/ngày với BMI 30-34, 1.27mcg/kg/ngày nếu BMI 35-39.

+ Do những tác động cuả thuốc lên tim mạch, nên những bệnh nhân lớn tuổi hoặc những người có bệnh tim mạch liều dùng nên thấp hơn liều thông thường 25-30%

+ Thời điểm dùng thuốc:
Nên uống 30-60 phút trước bữa ăn sáng hoặc ít nhất 2 giờ sau bữa ăn cuối cùng,

+ Không nên uống thuốc cùng với các thuốc có thể làm giảm hấp thu thuốc như calci carbonate, sắt sulfate...

- Theo dõi

+ Thông thường, nồng độ FT4 trong huyết thanh tăng trước, nồng độ TSH sẽ tăng sau. Các triệu chứng thường được cải thiện trong vòng 2 tuần kể từ khi dùng thuốc, nhưng để đạt được nồng độ hormon ổn định thì cần vài tháng.

+ Nếu bệnh nhân có cải thiện triệu chứng, TSH có thể được đo lại sau 4-6 tuần. Nếu nồng độ TSH vẫn cao hơn giới hạn cho phép, có thể điều chỉnh liều hormon tăng thêm 12-25mcg/ngày, sau đó đo lại TSH sau 6 tuần

+ Nếu bệnh nhân có triệu chứng dai dẳng, có thể xét nghiệm lại nồng độ FT4 và TSH sau 3 tuần và xem xét điều chỉnh tăng liều L-T4 bổ sung hàng ngày.

+ Sau khi đạt được tình trạng bình giáp trên xét nghiệm và các triệu chứng lâm sàng cải thiện rõ rệt, có thể dùng liều duy trì. Liều duy trì có thể khác nhau giữa các cá thể, phụ thuộc vào nguyên nhân, mức độ suy giáp. Khi tình trạng ổn định, nồng độ TSH có thể đo lặp lại 1 lần/ năm hoặc ngắn hơn nếu bệnh nhân có ghi nhận bất thường. Nếu bệnh nhân có nồng độ TSH cao hơn hoặc thấp hơn một chút so với khoảng tham chiếu nhưng bệnh nhân không có triệu chứng thì chưa cần điều chỉnh liều L-T4.

+ Một số trường hợp cần tăng liều: mang thai, tăng cân trên 10% trọng lượng cơ thể, có sử dụng một số thuốc làm giảm hấp thu L-T4 hoặc một số thuốc làm tăng chuyển hoá hormone tuyến giáp như Carbamazepine, Phenobarbital...

+ Một số trường hợp cần giảm liều giảm cân từ 10% trọng lượng cơ thể, điều trị bằng androgen hoặc khi cao tuổi…

Liệu pháp bổ sung phối hợp T3-T4

- Tỷ lệ T4/T4 có thể là 4/1, 5/1, 7/1, 13/1 hoặc 16/1

- Nhược điểm: các chế phẩm không cung cấp được tỷ lệ nồng độ T4/T3 sinh lý, thời gian tác dụng ngắn cũng như khó chỉnh liều

- Chỉ định:
+ Bệnh nhân không tự sản xuất được T3 nội sinh như cắt hoàn toàn tuyến giáp

+ Bệnh nhân tăng TSH dai dẳng

+ Bệnh nhân viêm tuyến giáp Hashimoto có nồng độ T3 thấp hoặc giới hạn thấp của khoảng tham chiếu

- Thận trọng:
+ Phụ nữ có thai

+ Bệnh nhân lớn tuổi hoặc có bệnh lý tim mạch kèm theo

- Liều lượng phụ thuộc vào tỷ lệ giữa hàm lượng T4 và T3 trong chế phẩm

- Theo dõi:
+ Nếu nồng độ TSH đạt giới hạn bình thường: duy trì liều đã có

+ Nếu nồng độ TSH cao hơn bình thường: tăng liều T4 khoảng 12mcg (nếu TSH 5-10), hoặc tăng cả liều T4 và T3 (nếu TSH ≥10)

+ Nếu nồng độ TSH thấp hơn bình có thể giảm liều T3 xuống 2.5mcg. Nếu TSH quá thấp, có thể điều chỉnh cả T4 và T3.

 Liệu pháp bổ sung L-T3,

- Dạng thuốc; viên nén

- Hàm lượng thường dùng: 5-25-50mcg

- Nhược điểm: thời gian tác dụng ngắn

- Chỉ định: dùng trong suy giáp tiên phát, ưu tiên chỉ dùng trong đợt ngắn như điều trị hôn mê do suy giáp hoặc làm nghiệm pháp Werner.

- Liều dùng: 25-75mcg/ngày, dùng trong 3-4 tuần

Một số trường hơp đặc biệt

- Bệnh nhân cao tuổi hoặc người mắc bệnh mạch vành:
+ Nên khởi điểm bằng liều thấp (25-50mcg/ngày với liều T4). Với những bệnh nhân đã can thiệp mạch vành như phẫu thuật bắc cầu, đặt stent...có thể sử dụng liều 80% so với liều thông thường.

+Việc tăng liều cũng nên tăng với liều nhỏ hơn so với người bình thường, tương đương với 12-25mcg/ngày sau mỗi 3-6 tuần.

+ Cần điều chỉnh lại mục tiêu TSH ở những người lớn tuổi, do khoảng tham chiếu TSH ở người cao tuổi cao hơn so với những người trẻ tuổi.

- Mang thai:

+ Phụ nữ mang thai có nhu cầu hormone tuyến giáp tăng cao hơn so với không mang thai. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân suy giáp, tuyến giáp của họ không thể tăng tiết theo nhu cầu cơ thể. Do đó, với những bệnh nhân đang điều trị suy giáp, cần tăng liều T4 trong thai kì. Với những bệnh nhân suy giáp dưới lâm sàng, có thể chuyển thành suy giáp lâm sàng trong thời kì mang thai.

- Phụ nữ có sử dụng estrogen: Estrogen làm tăng nồng độ globulin gắn Thyroxin, hormone tuyến giáp có găn với TBG sẽ chuyển thành dạng bất hoạt. Do đó, những bệnh nhân suy giáp có sử dụng estrogen ngoại sinh có thể phải điều chỉnh liều bổ sung L-T4

- Bệnh nhân phẫu thuật: với những bệnh nhân suy giáp phải phẫu thuật, cần nhịn ăn > 7 ngày, cần xem xét chuyển bổ sung L-T4 từ dạng uống sang dạng tiêm. Liều lượng dang tiêm bằng 70-80% liều uống đang sử dụng.

- Ung thư tuyến giáp: những bệnh nhân ung thư tuyến giáp đã phẫu thuật cắt hoàn toàn tuyến giáp, việc bổ sung hormone thay thế không chỉ để điều trị mà còn hạn chế nguy cơ tái phát. Những bệnh nhân chuẩn bị điều trị iod phóng xạ hoặc xạ hình tuyến giáp, có thể chuyển điều trị T4 sang T3 vì thời gian bán thải ngắn.