Suy thai cấp tính là một tình trạng thiếu oxy đột ngột có nguy cơ gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe, tính mạng thai nhi và trẻ sơ sinh, cũng như để lại những hậu quả không tốt về sự phát triển tinh thần, vận động của trẻ trong tương lai hoặc tình trạng đáp ứng có chiều hướng bất lợi của thai trước tình trạng stress. Suy thai cấp tính gây tử vong chu sinh đến 30% số trẻ sinh ra. Những ảnh hưởng nặng nề của suy thai cấp tính đối với đứa trẻ sống sót thường phát hiện muộn sau này, chủ yếu khi trẻ đến tuổi đi học, lúc ấy sự ảnh hưởng về tinh thần, vận động mới được biểu hiện rõ ràng.

Suy thai cấp tính gây tử vong chu sinh

Những biến đổi trên các chỉ số xét nghiệm khí máu mới là tiêu chuẩn để chẩn đoán xác định suy thai dựa vào các chỉ số toan, kiềm, đánh giá mức độ thương tổn ảnh hưởng bởi tình trạng suy thai gây ra đối với thai nhi và trẻ sơ sinh. Tuy nhiên, những biến đổi khí máu này thường được phát hiện muộn.

Hiện nay, ứng dụng theo dõi biến đổi nhịp tim thai trên monitor đưa ra các biểu đồ biến đổi nhịp tim thai giúp phát hiện sớm suy thai hơn so với xét nghiệm khí máu, mang tính trực quan hơn. Tuy nhiên mối liên quan giữa biểu hiện bất thường trên biểu đồ nhịp tim thai và tình trạng khí máu và tình trạng nặng của thai đôi khi chưa tương xứng.

Sự hiện diện của phân su trong nước ối không tỉ lệ thuận với suy thai.

Trong chuyển dạ đẻ, vì lý do nào đó dẫn đến quá trình trao đổi khí giữa mẹ và con bị rối loạn hoặc ngừng trệ, khiến thai bị thiếu oxy dẫn đến suy thai cấp tính. Sự trao đổi khí giữa mẹ và con liên quan chính đến việc đảm bảo tuần hoàn giữa các hồ huyết và gai rau. Khi lượng oxy cung cấp cho thai giảm, ngay lập tức thai nhi tự khởi động cơ chế bảo vệ, thiết lập lại ưu tiên tuần hoàn và chuyển hóa của cơ thể. Vì vậy trong suy thai cấp khi chuyển dạ có 2 giai đoạn: suy thai còn bù và suy thai mất bù.

Hậu quả của thiếu oxy trong suy thai có thể để lại hậu quả nghiêm trọng cho trẻ sơ sinh, có thể gây tử vong nếu ngạt nặng không được hồi sức sơ sinh kịp thời, suy thai gây ảnh hưởng đến thể chất, tinh thần của trẻ sau này. Đặc biệt suy thai nặng có thể gây suy cơ quan tuần hoàn, tiết niệu, suy đa tạng. Ở hệ thống tiêu hóa, đặc biệt là ruột non, khi thai nhi bị thiếu oxy cấp sẽ gây co thắt nhu động ruột, kích thích co bóp đẩy phân su ra ngoài, hòa vào nước ối. Đôi khi có tổn thương chắc năng gan gây vàng da, rối loạn yếu tố đông máu, suy đa phủ tạng.

Điều trị suy thai cấp tính hiện nay chủ yếu căn cứ vào thời điểm phát hiện suy thai, đánh giá mức độ nặng của suy thai và khả năng đáp ứng của thai nhi trước tình trạng thiếu oxy cấp tính. Trong đó khả năng chống đỡ lại của thai hiện nay cũng vẫn rất khó đánh giá.

Có nhiều yếu tố, nguyên nhân có thể gây tình trạng thiếu oxy cấp tính cho thai nhi trong chuyển dạ, chia thành 3 nhóm chính: Cơn co tử cung rối loạn không phù hợp với sinh lý chuyển dạ; chuyển dạ không sinh lý và các nguyên nhân khác.

Cơn co tử cung rối loạn:

Cơn co tử cung cường tính có nhiều nguyên nhân gây ra như thai to, khung chậu hẹp, đa thai, rau bong non…hoặc không rõ nguyên nhân. Hiện nay, có thể gặp cơn co tử cung cường tính do việc sử dụng các phương pháp khởi phát chuyển dạ, kích thích chuyển dạ chưa đúng chỉ định, theo dõi, điều chỉnh liều oxytocin chưa đúng. Rối loạn cơn co tử cung loại này có thể có các hình thái: cơn co mau, cơn co mạnh và cơn co mau mạnh.

Hậu quả của cơn co tử cung rối loạn tăng co bóp và tần số dẫn đến co các mạch máu gây hạn chế tuần hoàn các hồ huyết của bánh rau dẫn đến giảm trao đổi oxy, tăng nồng độ CO2 trong máu ở hồ huyết rau thai.

Cơn co tử cung cường tính có nhiều nguyên nhân gây ra

Chuyển dạ không sinh lý: Ở một số trường hợp quá trình chuyển dạ diễn ra không theo sinh lý chuyển dạ, làm cho thời gian chuyển dạ kéo dài hơn hoặc chuyển dạ bị đình trệ, mặc dù cơn co tử cung bình thường nhưng cổ tử cung thì không tiến triển phù hợp giai đoạn chuyển dạ. Ngôi thai bất thường, thai to, đa ối là những nguyên nhân có thể gây chuyển dạ đình trệ, kéo dài. Hậu quả dẫn đến toàn trạng sản phụ rơi vào tình trạng không thuận lợi, không thoải mái, lo lắng, mệt mỏi tăng lên gây thiếu oxy cho mẹ và con, gây suy thai.

Một nguyên nhân khác hay gặp trong chuyển dạ: tư thế thai phụ nằm ngửa hoặc nghiêng phải gây chèn ép của tử cung vào hệ thống tĩnh mạch chi dưới gây cản trở dòng máu từ chi dưới đổ về tim, gây giảm cung lượng tim, tụt huyết áp, ngất xỉu, gây thiếu oxy cấp tính cho mẹ và thai nhi.

Các nguyên nhân khác: Trong một số trường hợp tử cung không xuất hiện cơn co cường tính nhưng vẫn có thể gây suy thai, do rối loạn trao đổi mẹ con có thể do rất nhiều các nguyên nhân khác nhau gây ra.

- Nguyên nhân của mẹ: Mẹ có các bệnh lý nội khoa như thiếu máu nặng, bệnh tim, bệnh phổi, nhiễm độc thai nghén, tăng huyết áp. Mẹ bị choáng do mất máu cấp trong bệnh rau bong non, rau tiền đạo hoặc bị tụt huyết áp sau gây tê ngoài màng cứng để giảm đau…

- Nguyên nhân của thai: một số trường hợp thai đã bị yếu sẵn, luôn đe dọa suy thai cấp tính trong chuyển dạ. Đó là: thai non tháng, thai già tháng, thai chậm tăng trưởng trong tử cung, thai đôi, thai bị thiếu máu, thai dị tật…

- Nguyên nhân của phần phụ: Các bệnh lý của bánh rau gây giảm diện tích trao đổi mẹ - con như rau bong non, rau tiền đạo, u mạch màng đệm. Bệnh lý dây rốn như sa dây rốn trước ngôi hoặc bên ngôi, dây rốn thắt nút, dây rốn ngắn, dây rốn quốn chặt hoặc dị dạng dây rốn.

Suy thai cấp tính là tình trạng xảy ra đột ngột nên hoàn toàn có thể gặp trong bất cứ thời điểm nào trong khi chuyển dạ của cuộc đẻ. Đối với những thai phụ đã phát hiện thai yếu, thai có nguy cơ cao thì suy thai thường xuất hiện sớm khi có chuyển dạ diễn ra, có cơn co bóp tử cung. Vì mỗi cơn co tử cung sẽ làm giảm, gián đoạn tuần hoàn bánh rau, giảm trao đổi giữa mẹ và con.

- Nước ối xanh bẩn: Trong các trường hợp ối đã vỡ có thể quan sát thấy màu sắc, tính chất nước ối xanh bẩn tức là có hiện diện của phân su trong nước ối. Ngày nay, với việc thực hiện thủ thuật soi ối sẽ giúp bác sĩ sản khoa phát hiện sớm hơn các trường hợp ối xanh khi ối chưa vỡ, trước khi có chuyển dạ. Khi soi ối có màu xanh hoặc vỡ ối quan sát thấy phân su trong nước ối là yếu tố nghĩ tới suy thai cấp, khi đó cần tiếp tục thực hiện các thăm dò, đánh giá khả năng đáp ứng của thai nhi để có phương án xử lý tốt nhất cho thai. Nước ối có phân su không đủ điều kiện để chẩn đoán cũng như đánh giá mức độ suy thai, cần phải kết hợp các thăm dò khác.

Ngoài ra, trong cuộc đẻ nếu trẻ sơ sinh hít phải nước ối xanh có phân su thì nguy cơ suy hô hấp, viêm phổi của trẻ là rất cao, cần phải theo dõi, cấp cứu, điều trị sớm tránh biến chứng nhiễm trùng nặng cho trẻ.

- Biểu đồ theo dõi nhịp tim thai: Đối với thai nhi đủ tháng nhịp tim thai đủ tháng dao động từ 120 lần/phút đến 160 lần/phút, nghe đều, rõ. Nếu thai nhi có tình trạng thiếu oxy cấp, biểu hiện của suy thai thì nghe thấy nhịp tim thai nhanh (trên 160 lần/phút), hoặc nhịp tim thai chậm (dưới 120 lần/phút), nhịp tim thai không đều, nếu suy thai nặng có thể thấy tiếng tim dời dạc, lụp bụp lúc có lúc không.

Biểu đồ theo dõi nhịp tim thai

Hiện nay, theo dõi tim thai trong chuyển dạ thường sử dụng máy Monitoring sản khoa thay cho ống nghe gỗ, theo dõi liên tục cả cơn co tử cung và tim thai trong suốt quá trình chuyển dạ, phát hiện sớm suy thai trong chuyển dạ.

Các trường hợp nào sản phụ được chỉ định theo dõi tim thai liên tục trong giai đoạn chuyển dạ hoạt động bằng monitor sản khoa:

- Mẹ (các trường hợp làm tăng nguy cơ suy tuần hoàn rau thai):

+ Đái tháo đường

+ Ối vỡ lâu (trên 24h)

+ Ra máu âm đạo (rau bong non mức độ nhẹ tiên lượng sinh thường được, rau bám thấp…)

+ Tiền sản giật

+ Thai quá ngày sinh (trên 42 tuần)

+ Bệnh lý nội khoa nặng như tim mạch, nội tiết…

- Thai (các trường hợp giảm tưới máu thai hoặc đe dọa đáp ứng của thai với thiếu oxy):

+ Thai non tháng

+ Thiểu ối

+ Thai chậm tăng trưởng trong tử cung

+ Bất thường doppler động mạch rốn

+ Đa thai

+ Ối lẫn phân su

+ Nhiễm trùng ối.

- Các yếu tố nguy cơ trong chuyển dạ:

+ Tê ngoài màng cứng

+ Mẹ sốt

+ Ối xanh bẩn

+ Nhịp tim thai biến đổi bất thường

- Vậy, theo dõi trên monitoring sẽ thấy những triệu chứng gì?

+ Trước tiên phải hiểu được nhịp tim thai cơ bản: Thai nhi đủ tháng nhịp tim thai cơ bản dao động từ 120 – 160 chu kỳ/phút. Nhịp tim thai nhanh trên 160 ck/p có thể gặp trong thai bị suy thai giai đoạn đầu hoặc mẹ bị sốt. Nhịp tim thai chậm dưới 120 ck/p là biểu hiện của nguy cơ suy thai, theo dõi thấy nếu nhịp chậm liên tục kéo dài là có suy thai chắc chắn. Một số trường hợp khi cơn co tử cung cường tính sẽ gây ra nhịp tim thai chậm.

+ Đánh giá tính chất dao động nhịp tim thai: Bình thường nhịp tim thai dao động trên 5 lần/phút. Nếu nhịp tim thai dao động dưới 5 lần/phút gọi là nhịp phẳng, thể hiện suy thai rất nặng. Tuy nhiên cũng có thể gặp nhịp phẳng trong khi thai ngủ (khi kích thích thai, nhịp phẳng sẽ mất) hoặc gặp trong thai dị tật tim, thai vô sọ, thai cực non.

+ Đánh giá mối tương quan giữa nhịp tim thai và cơn co tử cung:

• Biến đổi loại I (DIP I) gặp ở giai đoạn đầu của suy thai, khi nhịp tim thai chậm nhất trùng vào đỉnh của cơn co tử cung hoặc chênh lệch với đỉnh cơn co tử cung dưới 20 giây. Loại biến đổi này cũng có thể xuất hiện khi đầu thai nhi bị ép vào khung chậu. Phản xạ khi kích thích trung tâm điều hòa nhịp tim của dây X, giống như phản xạ khi ấn nhãn cầu làm chậm nhịp tim. Nếu DIP I xuất hiện liên tục sẽ dẫn đến thiếu oxy cho thai và suy thai.
• Biến đổi loại II (DIP II) gặp ở giai đoạn sau của suy thai, nhịp tim thai lúc chậm nhất xuất hiện sau đỉnh của cơn co tử cung từ 20 giây đến 60 giây. Cơn co tử cung là nguyên nhân chính gây ra loại biến đổi này. Tình trạng thiếu oxy nặng nề nhất vào thời điểm khi hết cơn co tử cung.
• Biến đổi hỗn hợp (DIP biến đổi) thường gặp trong suy thai cấp do dây rốn ngắn, sa dây rốn… khi nhịp tim thai thấp nhất có lúc trùng với đỉnh cơn co tử cung, có lúc sau đỉnh cơn cơ tử cung không theo quy luật nào.

- Vi định lượng PH máu thai: là phương pháp duy nhất chẩn đoán chính xác thai suy cấp tính trong chuyển dạ, đánh giá mức độ suy thai. Đây là kỹ thuật thăm dò được thực hành từ năm 1961 bởi Saling. Khi màng ối đã vỡ, người ta trích da ở ngôi thai lấy một giọt máu mao mạch đã được động mạch hóa đưa vào một ống nhỏ và đưa vào máy Astrup để phân tích. Xét nghiệm cho kết quả sau 1-2 phút. Trong quá trình chuyển dạ, các giá trị giao động trong một phạm vi lớn, nhưng giới hạn bình thường là: pH > 7,25, pCO2 < 60 mmHg, pO2 > 15 mmHg, BE > 8 mEq. Nếu pH < 7,2 chắc chắn là bệnh lý, thai bị suy. Nếu có nhịp tim thai bất thường trên monitoring thì phải vi định lượng pH máu thai nhi để quyết định tiếp tục theo dõi thai hay đình chỉ thai ngay.

- Phát hiện sớm, dự phòng suy thai: Để giải quyết tốt nhất tình trạng suy thai, tránh để lại hậu quả cho trẻ sơ sinh thì việc phát hiện sớm suy thai, dự phòng sớm suy thai là quan trọng nhất. Trong quá trình khám thai định kỳ, quản lý thai nghén nếu phát hiện các nguyên nhân, yếu tố nguy cơ gây suy thai trong chuyển dạ thì chủ động mổ lấy thai, không theo dõi chuyển dạ đẻ thường.

+ Dự phòng trước khi có chuyển dạ: Khi khám thai phải tìm hiểu các yếu tố tiên lượng cuộc đẻ, phát hiện các nguy cơ nếu đẻ thường có thể nguy hiểm cho thai. Ví dụ thai suy dinh dưỡng nặng, thai già tháng, ngôi thai bất thường, thai to, đa thai, khung chậu hẹp…cần phải cân nhắc mổ lấy thai chủ động, nếu để sinh thường phải theo dõi thật tốt, cần thiết mổ cấp cứu lấy thai ngay.

Khi khám thai phải tìm hiểu các yếu tố tiên lượng cuộc đẻ, phát hiện các nguy cơ nếu đẻ thường có thể nguy hiểm cho thai

+ Dự phòng trong quá trình theo dõi chuyển dạ: Theo dõi sát cuộc chuyển dạ, chú ý những biến đổi nhịp tim thai bất thường trên Monitoring, phát hiện sớm suy thai. Khi có biểu hiện của suy thai phải xử trí cho sản phụ nằm nghiêng trái, thở oxy, động viên sản phụ đỡ lo lắng, sử dụng giảm đau trong chuyển dạ bằng các kỹ thuật gây tê, dùng thuốc giảm co tử cung khi có cơn co mau manh…nhằm mục đích giảm, ngăn ngừa tình trạng suy thai cấp trong chuyển dạ.

- Điều trị suy thai: Khi đã có suy thai thực sự, thái độ xử trí của nhân viên y tế phải thật khẩn trương, cấp cứu kịp thời.

+ Xử trí nội khoa: Dùng thuốc làm giảm bớt cơn co tử cung để tăng tuần hoàn tử cung rau, giúp cải thiện oxy cho thai nhi.

+ Xử trí sản khoa: Bác sĩ sản khoa cần phải quyết định chỉ định mổ lấy thai cấp cứu để lấy thai ra ngay nếu điều trị nội khoa không kết quả. Tùy theo điều kiện mà có thể phẫu thuật lấy thai cấp cứu hoặc đẻ thủ thuật. Trong kíp mổ phải có kíp hồi sức tích cực sơ sinh để hỗ trợ kịp thời cho trẻ sơ sinh ngày tại phòng mổ.

Tóm lại, Suy thai cấp tính trong chuyển dạ là một cấp cứu sản khoa phải được theo dõi, phát hiện sớm, xử trí kịp thời tránh để lại những hậu quả đáng tiếc cho thai nhi và trẻ sơ sinh.