Tắc tĩnh mạch võng mạc là ngừng trệ lưu thông tuần hoàn trở về của tĩnh mạch trung tâm võng mạc hoặc nhánh của tĩnh mạch, là bệnh rối loạn mạch máu võng mạc đứng thứ hai sau bệnh võng mạc đái tháo đường. Tỷ lệ mắc bệnh là 0,7% người trên 50 tuổi, nam nữ như nhau, mắt thứ 2 bị bệnh là 7%.

Tắc tĩnh mạch võng mạc 

Các hình thái:

• Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc có thiếu máu cục bộ: Nhiều vết dạng bông ( thường > 5), xuất huyết võng mạc diện rộng, thiếu máu mao mạch diện rộng trên chụp mạch huỳnh quang. Thường có tổn hại ơharn xạ đồng tử hướng trâm và thị lwucj thường 20/400 hoặc kém hơn kèm theo thị trường thu hẹp. Điện võng mạc thấy giảm biên độ sống B.
• Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc không có thiếu máu cục bộ: BIến đổi đáy mắt nhẹ, không có tổn hại phản xạ đồng tử hướng tâm và thị lực thừng trên 20/400.

Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc có thiếu máu cục bộ:

• Chiếm tỷ lệ 25%. Đa phần các bệnh nhân tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc có thiếu máu cục bọ  trên 65 tuổi. Có biến chứng tạo tân mạch võng mạc.
• Thị lực giảm đột ngột nặng nề 1 bên mắt, thường 20/400 hoặc kém hơn.

Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc gây giảm thị lực đột ngột

• Tổn thương phản xạ đồng tử hướng tâm, dấu hiệu Marcus Gunn (+)
• Đáy mắt: Dãn xoắn và ứ máu ở các nhánh của tĩnh mạch trung tâm, nhiều vết dạng bông ( thường > 5), xuất huyết võng mạc diện rộng, thiếu máu mao mạch diện rộng trên chụp mạch huỳnh quang. Thị trường thu hẹp. Điện võng mạc thấy giảm biên độ sóng B

Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc không có thiếu máu cục bộ:

• Thể này hay gặp
• Xuất hiện đột ngột nhìn mờ 1 mắt, thị lực thừơng trên 20/400.
• Tổn thương phản xạ đồng tử liên đới hướng tâm mức độ: không có
• Đáy mắt: Biến đổi đáy mắt nhẹ
• Dãn và xoẵn các nhánh tĩnh mạch trung tâm võng mạc.
• Xuyết huyết hình nến và xuất huyết đốm toàn bộ võng mạc, nhiều nhất ở ngoại vi.
• Đôi khi có xuất tiết mềm dạng bông.
• Hay gặp phù võng mạc trung tâm và gai thị mức độ nhẹ hoặc trung bình.

Cận lâm sàng

- Tại mắt:

• Chụp mạch huỳnh quang: nguy cơ tân mạch tỉ lệ với mức độ thiếu máu cục bộ.
• Chụp OCT: dùng để giúp phát hiện sự có mặt và mức độ của phù hoàng ideerm cũng như để theo dõi đáp ứng điều trị
• Nếu chẩn đoán chưa chắc chắn, đo áp lực động mạch mắt hoặc đo áp ực động mạch võng mạc có thể giúp phân biệt tắc TM trung tâm VM với bệnh ĐM cảnh (nhưng ít được làm). Áp lực ĐM mắt thấy trong bệnh ĐM cảnh nhưng bình thường hoặc tăng trong tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc.

- Toàn thân:

• Xét nghiệm máu: đưỡng máu lúc đối và hemoglobin A1c, công thức máu, tiểu cầu, PT/PTTT, tốc độ lắng máu, lipid máu,…
• Những bệnh nhân trẻ cps thể điện di hemoglobin, xét nghiệm giang mai, ANA, cryoglobulin, kháng thể kháng photpholipid, điện di protein huyết thanh. Xquang ngực,…

• Tuổi cao là yếu tố quan trọng nhất: Trên 50% gặp ở bệnh nhân trên 65 tuổi
• Bệnh toàn thân bao gồm: Tăng huyết áp đóng vai trò khoảng 50% trong các tường hợp tắc nhánh tĩnh mạch/ Tăng mỡ máu, đái tháo đường, hút thuốc là và béo phì.
• Tăng nhãn áp (chiếm tỉ lệ 23% đến 32% các trường hợp tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc. Cơ chế cho rằng: Tăng nhãn áp chèn ép vào lá sàng đè tới tĩnh mạch trung tâm gây tắc. Ngoài ra, khi tăng nhãn áp cũng gây ảnh hưởng tới dòng chảy, tổn thương nội mô và hình thành cục tắc nghẽn.
• Drusen đĩa thị.
• Chấn thương sọ não hoặc tiêm hậu nhãn cầu: Có thể gây tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc do chèn ép lên lá sàng.
• Bệnh lý viêm nhãn cầu như: Bệnh behcet và bệnh srcodosis có thể gây viêm thành mạch võng mạc.

Bệnh lý viêm nhãn cầu có thể gây viêm thành mạch võng mạc

• Tăng độ quánh các thành phần trong máu như: Tăng hồng cầu hoặc protein huyết tương (như u tủy, bệnh tăng Globulin miễn dịch Waldenstrom).
• Các rối loạn huyết khối mắc phải như: Tăng homocystein huyết và hội chứng kháng thể kháng photpholipid.
• Rối loạn chức năng tiểu cầu.
• Các bệnh huyết khối do di truyền có thể phối hợp với tắc tĩnh mạch ở người trể tuổi. Nguời bệnh nhân ngày có tăng cao các yếu tố động máu VII và Ĩ, thiếu các yếu tố chống đông như antithrombin III, protein C và S và đề kháng với protien C hoạt hóa.  
• Thuốc: thuốc tránh thai, thuốc lợi tiểu,…
• Bệnh hốc mắt: Bệnh mắt tuyến giáp, u hốc mắt, rò động tĩnh mạch,…
• Bệnh migraine: hiếm gặp.

Chẩn đoán xác định:

Dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

Lâm sàng:

• Thị lực giảm đột ngột
• Khám đáy mắt:
• Tĩnh mạch dãn to, ngằn ngoèo
• Phù: gai thị và võng mạc
• Xuất huyết võng mạc
• Xuất tiết mềm dạng bông

Cận lâm sàng:

• Chụp mạch huỳnh quang: vùng võng mạc thieey smaus không có huỳnh quang
• OCT võng mạc: Đánh giá chiều dày của VM
• Các xét nghiệm để chẩn đoán các bệnh toàn thân: sinh hóa máu, huyết học, HIV,….

Thực hiện xét nghiệm cho phép chẩn đoán chính xác bệnh hơn 

Chẩn đoán phân biệt:

• Hội chứng thiếu máu cục bộ (hoặc bệnh tắc động mạch cảnh): Các tĩnh mạch giãn và không đều, không ngoằn ngoèo. Xuất huyết võng mạc ở vũng giữa, chu vi thường có nhưng phù đĩa thj và xuất huyết không phải là đặc trưng. Tân mạch đĩa thị có ở 1/3 các trường hợp. Bệnh nhân có thể có tiền sử mù thoáng qua, các cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua hoặc đau hốc mắt.
• Bệnh võng mạc đái tháo đường: Xuất huyết và vi phình mạch tập trung ở cực sau. THường hai mắt. Chụp mạch huỳnh quang giúp phân biệt bệnh này với tắc tĩnh mạch trung tâm.
• Ứ phù gai: Phù 2 mắt bới những vết xuất huyết hình ngọn lửa quanh gai thị
• Bệnh võng mạc do tia xạ: tiển sử xạ trị. Phù đĩa thị, có thể có bệnh hoàng điểm do tia xạ và tân mạch võng mạc. Vết dạng bông là một đặc điểm nổi bật hơn xuất huyết.

Nguyên tắc chung:

- Tìm nguyên nhân gây bệnh tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc và điều trị theo nguyên nhân gây bệnh là chính.

- Điều trị tại mắt.

Điều trị cụ thể:

- Điều trị theo nguyên nhân

- Ngừng cso thuốc tránh thai, thay đổi thuốc lợi tiểu sang thuốc điều trị tăng huyết áp khác nếu có thể.

- Giảm nhãn áp nếu có nhãn áp cao.

- Nếu có tân mạch ở mống mắt hoặc góc tiền phòng thì quang đông võng mạc ngay. Có thể quang đông võng mạc nếu có tân mạch ở đĩa thị hoặc ở võng mạc. Không nên quang  đông dự phòng cho võng võng mạc thiếu máu trừ phi việc theo dõi không đảm bảo. Các thuốc ức chế VEGF tiêm dịch kính rất hieeujq ủa trng việc tạm thời ngăn chặn hoặc đảo ngược sự phát triển của tân mạch ở phần tước hoặc phần sau nhãn cầu. Các thuốc này có thể bổ sung hữu ích cho quang đông võng mạc, đặc biệt là khi cần đảo ngược nhanh sự phát triển tân mạch.

- Nên dùng aspirin uống 81 đến 325 mg/ ngày, nhưng cho đến nay không có thử nghiệm lâm sàng nào chứng tỏ hiệu quả và nó có thể làm tăng nguy cơ xuất huyết.

- Phù hoàng điểm do tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc

• Ranibizumab 0,5mg và aflibercept 2mg tiêm dịch kính đã được FDA chấp thuận cho điều trị phù hoàng điểm do tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc.
• Ozurdex 9 ( một thuốc dạng viên chứa 0,7 mg dexamethason khi tiêm vào dịch kính sẽ giải phóng thuốc ra từ từ) đã được FDA chấp thuận cho điều trị phù hoàng điểm doa tắc TM võng mạc. Steroid tiêm dịch kính được dùng không chính thức và đã tỏ ra hiệu quả tring cả cải thiện thị lực và giảm mất thị lực ở những bệnh nhân có phù hoàng điểm do tấc tĩnh mạch trung tâm võng mạc. Những biến chúng bao gồm đục T3 và tăng nhãn áp.

Theo dõi

- Ban đầu mỗi tháng 1 lần, giảm dần khoảng cách giữa các lần khám tùy theo thị lực, sự có mặt của phù hoàng điểm, và đáp ứng với điều trị.

Khám mắt là cần thiết để theo dõi tiến triển của bệnh 

- Ở mỗi lần khám đánh giá phần trước để tìm tân mạch mống mắt và soi góc không giãn đồng tử để tìm tân mạch góc tiền phòng, sau đó khám cẩn thận đáy mắt để tìm tân mạch võng mạc và đĩa thị. Nếu có tân  mạch mống mắt hoặc góc tiền phòng thì cần quang đông võng mạc ngay và/ hoặc tiêm thuốc kháng VEGF và khám lại 1 tháng/ 1 lần đến khi tân mạch ổn định hoặc thoái triển

- Cần cho bệnh nhân biết rằng cso 8%- 10% nguy cơ xuất hiện tắc nhánh tĩnh mạch võng mạc hoặc tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc ở mắt bên kia.