Tăng áp lực tĩnh mạch cửa là tình trạng tăng áp lực bên trong hệ thống tĩnh mạch cửa. Tình trạng này được xác định bởi sự tăng chênh lệch áp lực tĩnh mạch cửa (sự chênh lệch áp lực giữa áp lực tĩnh mạch cửa và áp lực bên trong tĩnh mạch chủ dưới hoặc tĩnh mạch gan). 

Chênh lệch áp lực này thường nhỏ hơn hoặc bằng 5 mmHg. Chênh lệch áp lực từ 6 mmHg trở lên giữa tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan (hoặc tĩnh mạch chủ dưới) gợi ý tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa trong hầu hết các trường hợp. Khi chênh lệch áp lực lớn hơn 10 mmHg, tăng áp lực tĩnh mạch cửa trở nên có ý nghĩa lâm sàng. Chênh lệch áp lực từ 5 đến 9 mmHg thường phản ánh bệnh lý cận lâm sàng và chảy máu do giãn vỡ tĩnh mạch có thể xảy ra khi chênh lệch tên 12 mmHg. 

Dịch tễ học

Ở các nước phương Tây, xơ gan là nguyên nhân phổ biến nhất gây tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Tuy nhiên, bệnh sán máng là nguyên nhân thường gặp nhất ở lục địa Châu Phi, nơi bệnh sán máng lưu hành. 

Sinh lý bệnh

Tĩnh mạch cửa được hợp nhất lại từ hai tĩnh mạch là tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch lách. Tĩnh mạch này đổ vào gan trước khi chia thành tĩnh mạch cửa phải và trái thành cả hai thùy. Hai phần ba lượng máu cho gan là do tĩnh mạch cửa cung cấp. Áp lực tĩnh mạch cửa thường cao hơn áp lực tĩnh mạch gan từ 1 đến 4 mmHg. Chênh lệch áp suất này cho phép máu chảy qua gan vào tuần hoàn toàn thân. Tĩnh mạch cửa không có van. Nếu có sức cản đối với dòng máu chảy trong đường tĩnh mạch cửa, nó sẽ dẫn đến áp lực tĩnh mạch cửa tăng cao. Sức cản xảy ra phổ biến hơn do nguyên nhân tại gan, như thấy trong xơ gan, nhưng nó cũng có thể là do trước gan hoặc sau gan. Sức đề kháng tăng lên bên trong cơ quan có thể là do những thay đổi về cấu trúc hoặc động lực. Những thay đổi về cấu trúc là do sự thay đổi của vi tuần hoàn gan. Sự thay đổi như vậy là kết quả của hoạt hóa tế bào hình sao ở gan và xơ hóa, các nốt tân tạo, tắc mạch và hình thành mạch máu. Tăng sản xuất các chất co mạch nội mô và giảm giải phóng các chất giãn mạch trong gan dẫn đến co thắt xoang. 

Khi áp lực tĩnh mạch cửa vẫn ở mức cao, máu sẽ tìm cách chảy qua các mạch máu bị tắc thông qua các vòng nối là các tĩnh mạch ở nông, để giúp giảm áp lực do tăng tĩnh mạch cửa, và trên lâm sàng biểu hiện chính là khám thấy tuần hoàn bàng hệ.

Hệ thống tĩnh mạch cửa

 + Xơ gan: nguyên nhân này thường gặp nhất trên lâm sàng. Sự thay đổi cấu trúc của gan khiến máu khó đi qua, làm máu ứ đọng dẫn tới tăng áp lực bên trong tĩnh mạch cửa.

+ Huyết khối tĩnh mạch cửa hoặc tĩnh mạch lách: sự hình thành huyết khối bên trong tĩnh mạch cửa hoặc tĩnh mạch lách sẽ cản trở hoặc ngăn chặn sự đi qua của máu. Các nguyên nhân có thể gây ra huyết khối ở các tĩnh mạch này, ví dụ như:

• Chẩn thương.
• Ung thư biểu mô tế bào gan.
• Xơ gan.
• Các rối loạn về máu có lợi cho sự hình thành huyết khối bên trong tĩnh mạch như bệnh đa hồng cầu tiên phát, bệnh tăng tiểu cầu tiên phát hoặc các bệnh tăng huyết khối khác nhau (hội chứng tăng đông máu).
• Viêm tụy cấp.
• Tĩnh mạch cửa bị các khối u chèn ép từ bên ngoài như u đường mật, u tụy.
• Nhiễm trùng ổ bụng.
• Vô căn.

+ Các bệnh tim mãn tính (suy tim mãn tính, bệnh cơ tim hạn chế, viêm màng ngoài tim co thắt), có liên quan đến tình trạng ứ máu và tăng áp lực sau tim.

+Hội chứng Budd-Chiari (huyết khối tĩnh mạch trên gan). Đây là tình trạng huyết khối của tĩnh mạch nối gan với tim.

+ Lắng đọng sắt, đồng trong mô gan.

Xơ gan là nguyên nhân gây ra tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Bệnh nhân có thể không cảm nhân được bất kỳ triệu chứng gì và nghĩ mình hoàn toàn bình thường cho đến khi các đã có các biến chứng trên lâm sàng. Nôn ra máu do giãn tĩnh mạch là biểu hiện phổ biến nhất. Bệnh nhân có thể không nôn máu mà đi ngoài phân đen. Bệnh nhân sẽ có các biểu hiện của xơ gan nếu như đây là nguyên nhân gây ra tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

Sự khởi phát của tăng áp lực tĩnh mạch cửa có thể không phải lúc nào cũng liên quan đến xơ gan nhưng nếu người bệnh bị xơ gan, thì khả năng phát triển tăng áp lực tĩnh mạch cửa là rất cao.

Các triệu chứng chính của tăng áp lực tĩnh mạch có thể gặp là:

• Phù chân, sưng tấy ở chân, lúc đầu vào buổi chiều và sau đó suốt cả ngày.
• Cổ trướng.
• Bệnh trĩ: hậu quả của giãn tĩnh mạch trực tràng.
• Lách to dẫn đến tình trạng cường lách làm phá hủy hồng cầu (thiếu máu), giảm bạch cầu và tiểu cầu. 
• Xuất huyết tiêu hóa cao: biểu hiện bằng nôn ra máu hoặc đi ngoài phân đen do vỡ tự nhiên và xuất huyết do vỡ các tĩnh mạch giãn từ trước đó.

Vỡ giãn tĩnh mạch quản làm người bệnh nôn ra máu

Chảy máu trong có thể đe dọa tính mạng người bệnh và không phải bệnh nhân nào cũng gặp phải biến chứng này, nhưng nguy cơ sẽ tăng lên khi tăng áp lực tĩnh mạch cửa càng tăng. 

• Giãn vỡ tĩnh mạch thực quản gây xuất huyết tiêu hóa nghiêm trọng.
• Lách to sung huyết và cường lách gây thiếu máu (giảm hồng cầu), xuất huyết (do giảm tiểu cầu) và dễ viêm nhiễm (do giảm bạch cầu).
• Tăng huyết áp phổi.
• Suy tim.
• Chảy máu cấp tính hoặc thiếu máu do thiếu sắt do mất máu mãn tính do bệnh lý dạ dày, ruột hoặc rối loạn đông máu do tăng áp lực tĩnh mạch cửa
• Cổ trướng.
• Viêm phúc mạc tự phát do vi khuẩn.
• Tràn dịch màng phổi do gan.
• Tổn thương thận do hội chứng gan thận.
• Hội chứng não gan.
• Hội chứng gan phổi.

Ngăn chặn sự tiến triển của bệnh gan mãn tính như xơ gan là cách hữu hiệu nhất ngăn ngừa tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Thay đổi chế độ ăn uống và lối sống sẽ cải thiện phần nào chức năng gan của người bệnh. Phát hiện sớm viêm gan C có thể điều trị khỏi bằng thuốc kháng virus. Tiêm phòng vắc xin ngừa viêm gan B sẽ giúp chống lại căn bệnh này, là một nguyên nhân nguy hiểm thường gặp gây ra xơ gan hiện nay. Duy trì thói quen dinh dưỡng tốt và lối sống lành mạnh có thể giúp bạn tránh được tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa, ví dụ như:

• Sử dụng đồ uống có cồn hợp lý, tuyệt đối không lạm dụng bia rượu và không sử dụng ma túy.

• Không tự ý dùng bất kỳ thuốc gì kể cả thuốc nam, thuốc bắc khi chưa được hướng dẫn của bác sĩ.

• Thực hiện theo hướng dẫn về chế độ ăn uống do bác sĩ chăm sóc sức khỏe của bạn đưa ra, bao gồm chế độ ăn ít muối, tiêu thụ không quá 2 gam natri mỗi ngày. 

Đo áp lực trong tĩnh mạch gan là cách tốt nhất để chẩn đoán chính xác tăng áp lực tĩnh mạch cửa, bác sĩ sẽ đưa một ống thông nhỏ vào tĩnh mạch. Nhưng đây là một thủ thuật khó và thường không cần thiết. Bác sĩ lâm sàng chẩn đoán tăng áp lực tĩnh mạch cửa chủ yếu thông qua các triệu chứng lâm sàng, khám thực thể kết hợp các xét nghiệm máu và chẩn đoán hình ảnh để đưa ra chẩn đoán.

- Triệu chứng lâm sàng: 

• Lách có thể to.
• Tuần hoàn bàng hệ.
• Nôn ra máu.
• Đi ngoài phân đen.
• Cổ trướng.
• Suy giảm nhận thức.
• Số lượng tế bào máu thấp: giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu.
• Dễ chảy máu và bầm tím.

- Xét nghiệm máu:

• Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: giảm tiểu cầu, bạch cầu, hồng cầu do tình trạng cường lách gây phá hủy tế bào máu, thiếu máu do hậu quả của xuất huyết tiêu hóa.
• Giảm chức năng gan: giảm protein, giảm albumin, tăng globulin (tỷ lệ A/G thấp dưới 1), Tỷ lệ prothrombin giảm dưới 70%, INR kéo dài, tăng bilirubin.
• Tăng AST, ALT, GGT, phosphatase kiềm (ALP).
• Huyết thanh học viêm gan và viêm gan do virus, đặc biệt là huyết thanh học viêm gan B và C.
• Một số xét nghiệm tìm nguyên nhân: Ceruloplasmin, đồng niệu 24 giờ (chỉ cân nhắc xét nghiệm này ở những người từ 3-40 tuổi có bệnh lý về gan, thần kinh hoặc tâm thần không rõ nguyên nhân).
• Urê máu, creatinin và điện giải đồ.

- Chẩn đoán hình ảnh:

• Chụp X - quang thực quản cản quang: tĩnh mạch thực quản có hiện tượng giãn ra và căng vào trong lòng thực quản.
• Chụp X - quang cản quan hệ thống tĩnh mạch cửa bằng chọc kim vào lách có tiêm thuốc cản quang: Kết quả cho phép đánh giá mức độ tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
• Chụp gan xa: đánh giá được kích thước của gan.
• Siêu âm Doppler tĩnh mạch cửa: quan sát thấy sóng dòng chảy tĩnh mạch cửa bất thường, đường kính tĩnh mạch cửa giãn (trên 13mm), giảm vận tốc tĩnh mạch cửa <16cm/giây.
• Siêu âm bụng có thể tìm thấy bằng chứng về bệnh xơ gan (gan to, nhu mô thô, gồ ghề, thay đổi cấu trúc nhu mô gan), cổ trướng (dịch tự do trong ổ bụng) và lách to. 
• Nội soi: Nội soi là một thủ thuật trong đó bác sĩ kiểm tra thực quản, dạ dày và tá tràng bằng cách đưa ống nội soi vào, đây là một ống dài có gắn camera ở đầu. Thông qua nội soi bác sĩ sẽ tìm kiếm các tĩnh mạch bị giãn cũng như các dấu hiệu chảy máu đang diễn ra hoặc mới xảy ra, thể hiện qua hình ảnh các búi tĩnh mạch màu xanh nhạt, căng phồng và nổi lên. Nếu phát hiện thấy chảy máu, thường có thể cầm máu bằng các dụng cụ được đưa qua ống nội soi

- Chọc dò ổ bụng: xác định nguyên nhân và loại trừ tình trạng viêm phúc mạc do vi khuẩn tự phát. 

 Chẩn đoán phân biệt

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa kéo dài sẽ gây ra chảy máu tiêu hóa trên, cần phân biệt với các trường hợp chảy máu do các nguyên nhân khác như:

• Loét dạ dày-tá tràng.
• Ung thư dạ dày.
• Polyp và các u khác của dạ dày.
• Chảy máu đường mật: điển hình là nôn ra máu hình thỏi bút chì, tuy nhiên triệu chứng này không thường gặp. 
• Chảy máu từ xoang mũi.
• Ho ra máu hay gặp ở bệnh nhân có tiền sử lao phổi.

Tùy vào nguyên nhân gây ra mà bác sĩ sẽ lựa chọn các phác đồ khác nhau để điều trị tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Thật không may, hầu hết các nguyên nhân gây tăng áp lực tĩnh mạch cửa không thể điều trị được. Hầu hết các phương pháp điều trị đều nhằm mục đích kiểm soát các biến chứng của tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Chế độ ăn uống, thuốc, liệu pháp nội soi, phẫu thuật và các thủ thuật chụp X - quang đều có vai trò trong việc điều trị hoặc ngăn ngừa các biến chứng. 

Các lựa chọn điều trị khác dựa trên các biến chứng đồng thời. Nội soi để sàng lọc giãn tĩnh mạch nên được thực hiện ở bệnh nhân xơ gan . Nếu có giãn tĩnh mạch lớn hoặc giãn tĩnh mạch có dấu hiệu nguy cơ cao, bệnh nhân nên bắt đầu điều trị bằng thuốc chẹn beta không chọn lọc và/hoặc thắt giãn tĩnh mạch nội soi. 

Bệnh nhân bị chảy máu giãn tĩnh mạch cấp tính nên được điều trị nội soi hoặc đặt shunt cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh. Họ cũng nên bắt đầu dùng kháng sinh theo kinh nghiệm để dự phòng viêm phúc mạc tự phát do vi khuẩn. Các phương pháp điều trị có thể gồm hạn chế natri trong chế độ ăn, thuốc lợi tiểu như spironolactone kết hợp với furosemid, chọc dịch cổ trướng, đặt shunt cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh và ghép gan. 

Ghép gan là phương pháp điều trị dứt điểm tình trạng xơ gan gây ra tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

Phương pháp điều trị có thể bao gồm: 

• Liệu pháp nội soi: đây thường là phương pháp điều trị đầu tiên cho tình trạng chảy máu do giãn tĩnh mạch, bao gồm thắt vòng hoặc tiêm xơ. Thắt vòng là một thủ thuật mà bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa sử dụng dây cao su để chặn mạch máu nhằm cầm máu. Tiêm xơ đôi khi được sử dụng khi không thể thắt vòng và thầy thuốc sẽ tiêm qua nội soi các chất gây xơ tĩnh mạch: Polidocanol 1% (phổ biến), cồn tuyệt đối,...
• Điều trị bằng thuốc: thuốc chẹn beta không chọn lọc (nadolol hoặc propranolol) có thể được kê đơn riêng lẻ hoặc kết hợp với liệu pháp nội soi để giảm áp lực trong các tĩnh mạch giãn và giảm thêm nguy cơ chảy máu. Thuốc chẹn beta không chọn lọc cũng được kê đơn để ngăn ngừa xuất huyết giãn tĩnh mạch lần đầu ở bệnh nhân bị giãn tĩnh mạch có nguy cơ chảy máu. Thắt giãn tĩnh mạch thực quản cũng đã được sử dụng cho mục đích đó, đặc biệt là ở những bệnh nhân không thể dùng thuốc chẹn beta (ví dụ bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính).

Thắt vòng cao su điều trị tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Trường hợp bệnh nhân đến viện trong tình trạng vỡ giãn tĩnh mạch thực quản gây xuất huyết tiêu hóa như nôn ra máu, cần chú ý các vấn đề về huyết động, rối loạn ý thức.

• Truyền máu: giúp bảo tồn tưới máu ở các mô. Lượng máu truyền ban đầu giúp duy trì huyết động ổn định. Chú ý một số trường hợp bệnh nhân đặc biệt mắc các bệnh lý về tim mạch như suy tim, tuổi cao.
• Đặt nội khí quản: bệnh nhân có rối loạn ý thức hoặc đang nôn ra máu nên được đặt nội khí quản trước khi nội soi. Rút ống càng sớm càng tốt ngay sau khi nội soi xong.
• Thuốc vận mạch: sử dụng càng sớm càng tốt và thường được tiếp tục duy trì trong ít nhất 2 đến 5 ngày.,cần theo dõi nồng độ natri máu trên những bệnh nhân dùng terlipressin vì thuốc này có thể làm hạ natri máu.

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa là một trong những biến chứng nghiêm trọng nhất của xơ gan, có thể gây tử vong cao cho người bệnh nếu như không đến viện kịp thời.

Các biến chứng của tăng áp lực tĩnh mạch cửa có thể đe dọa tính mạng, đặc biệt là chảy máu tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản. Không phải bệnh nhân nào cũng gặp phải những biến chứng này, nhưng nguy cơ tăng lên khi tăng áp lực tĩnh mạch cửa càng tăng. Khám định kỳ giúp phát hiện sớm các bệnh lý, đặc biệt các bệnh về gan mật sẽ giúp chúng ta dự phòng được tăng áp lực tĩnh mạch cửa, tránh được các nguy cơ đe dọa đến sức khỏe cũng như tính mạng.

Hệ thống Y tế MEDLATEC với các chuyên gia đầu ngành về lĩnh vực Tiêu hóa chính là một địa chỉ khám tin cậy giúp chúng ta phát hiện sớm các bệnh lý để có phương án điều trị kịp thời.

Để đặt lịch khám, quý khách hàng hãy liên hệ qua tổng đài 1900 56 56 56 để được hỗ trợ.