Tăng uric máu không triệu chứng là tình trạng nồng độ uric máu tăng cao trong máu nhưng không có triệu chứng hoặc dấu hiệu của tình trạng lắng đọng tinh thể Monosodium urate như các triệu chứng của bệnh Gút hay bệnh thận do tăng acid uric.

Acid uric là sản phẩm được sinh ra từ quá trình chuyển hóa purin. Trong cơ thể purin có 2 nguồn gốc là nội sinh và ngoại sinh. Purin nội sinh được sinh ra từ quá trình thoái hoá của các vật chất di truyền như DNA, RNA. Purin ngoại sinh được cung cấp từ các thực phẩm thông qua quá trình ăn uống.

Nồng độ acid uric máu khi nào được coi là tăng vẫn còn khá tranh cãi. Một số ý kiến cho rằng khi nồng độ vượt quá 7mg/dL (416 micromol/L) được thực hiện bằng phương pháp enzym tự động (uricase). Nếu sử dụng phương pháp đo màu, giá trị trên sẽ cao hơn khoảng 1 mg/dL (tương đương 60 micromol/L). Tuy nhiên một số nghiên cứu khác lại cho rằng ngưỡng 6mg/dL (360 micromol/L) hoặc 8mg/dL mới là mức cao của acid uric.

Lắng đọng tinh thể uric tại các khớp

Tình trạng tăng acid uric trong máu gặp ở khoảng 20-25% nam giới và một tỷ lệ nhỏ ở nữ giới. Tình trạng này thường bắt đầu xuất hiện ở tuổi dậy thì. Ở nữ giới, nồng độ acid uric bình thường (khoảng tham chiếu của acid uric) sẽ thấp hơn ở nam giới, nguyên nhân của tình trạng này là do hormone estrogen có tác động làm tăng thanh thải uric máu qua thận. Điều này kéo theo việc phụ nữ sau tuổi mãn kinh thường có tỷ lệ tăng acid uric máu cao hơn nữ giới đang trong độ tuổi sinh đẻ.

Khoảng 70% lượng acid uric được sinh ra mỗi ngày được bài tiết qua thận, phần còn lại được bài tiết qua đường tiêu hoá. Có hai cơ chế liên quan đến việc tăng nồng độ acid uric trong máu đó là tăng sản xuất acid uric, giảm tương đối hoặc tuyệt đối sự thanh thải acid uric của thận hoặc giảm bài xuất acid uric ngoài thậm chủ yếu liên quan đến tình trạng giảm tiết dịch ruột. Việc tăng acid uric trong máu có thể do một hoặc kết hợp nhiều cơ chế.

 Do tăng sản xuất quá mức acid uric hoặc tăng tổng hợp các muối urat

Di truyền

- Thiếu hụt men hypoxanthine-guanine phosphoribosyltransferase.

- Hoạt động quá mức của phosphoribosylpyrophosphate synthetase.

- Thiếu hụt Glucose -6-phosphatase (bệnh dự trữ Glycogen typ 1).

 Một số bệnh lý gây tăng acid uric

- Rối loạn sinh tủy.

- Rối loạn tăng sinh Lympho.

- Tan máu.

- Vảy nến.

- Hội chứng Down.

- Bệnh dự trữ Glycogen typ 3, 5, 7

2.1.3. Một số thuốc và thực phẩm gây tăng acid uric

- Uống nhiều đồ uống có cồn

- Thực phẩm chứa nhiều nhân purin: gan lợn, óc lợn, thịt đỏ...

- Ăn quá nhiều Fructose

- Một số thuốc: thuốc độc tế bào

Do giảm đào thải acid uric

Một số bệnh lý gây giảm đào thải acid uric

- Bệnh thận mạn tính

- Bệnh thận do chì

- Giảm thể tích máu như suy tim, mất dịch quá nhiều

- Nhiễm toan ceton do tiểu đường hoặc do thiếu tinh bột trầm trọng trong chế độ ăn

- Nhiễm toan lactic

- Tiền sản giật

- Béo phì

- Kháng insulin

 Di truyền

- Bệnh thận ống kẽ di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường do các biến thể gây bệnh trong gen UMOD (Autosomal dominant tubulointerstitial kidney disease -ADTKD)

- Bệnh thận nang cầu thận (Glomerulocystic kidney disease -GCKD).

- một số các biến thể trong gen mã hoá các chất vận chuyển, có chức năng điều chỉnh quá trình thải acid uric qua nước tiểu hoặc qua tiêu hoá như SLC2A9, ABCG2, SLC17A1, SLC22A11, PDZK1, SLC16A9, SLC22A12.

Giảm thải acid uric do thuốc hoặc do một số thực phẩm

- Thuốc lợi tiểu

- Cyclosporin

- Tacrolimus

- Acid salycylic liều thấp <2g. Liều trên 2g lại có tác dụng làm giảm nồng độ uric máu.

- Thuốc chống lao như Streptomycin, Ethambutol, Rifampicin...

- Phenylbutazone, Ketoconazol, Isotretinoin...

- Ethanol

- Levodopa

- Lạm dụng thuốc nhuận tràng

- Acid nicotinic

Hậu quả của tình trạng tăng acid uric máu là các rối loạn liên quan đến lắng đọng tinh thể urat cũng như những rối loạn lắng đọng không phải tinh thể.

 Rối loạn lắng đọng tinh thể urat

Có 3 hậu quả chính của tình trạng lắng đọng tinh thể là bệnh gút, bệnh thận do urat và sỏi thận. Có nhiều bằng chứng chứng minh cho việc tăng acid uric máu không triệu chứng dai dẳng làm tăng nguy cơ xuất hiện các biến cố lâm sàng liên quan đến lắng đọng tinh thể urat ở các mô. Tỷ lệ tiến triển thành bệnh gút, sỏi thận hay bệnh thận do urat gặp ở khoảng 30% những bệnh nhân có tăng acid uric máu dai dẳng.

 Bệnh gút

Một nghiên cứu dọc về theo dõi tiến triển của các bệnh nhân tăng acid uric máu trong mười lăm năm, ở 2046 nam giới, kết quả cho thấy tỷ lệ tiến triển thành bệnh Gút hàng năm là 4.9% ở những bệnh nhân có nồng độ acid uric trên 9mg/dL, 0.5% mỗi năm ở những bệnh nhân có nồng độ 7-8.9mg/dL và 0.1% mỗi năm ở những bệnh nhân có nồng độ nhỏ hơn 7mg/dL. Tỷ lệ mắc bệnh gút tích lũy sau 5 năm là 22% ở những bệnh nhân có nồng độ acid uric trên 9mg/dL (535 micromol/L).

Gút là bệnh lý viêm khớp phổ biến nhất ở nam giới trên 40 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh lý này trên thế giới khoảng 0,08%, ở Việt Nam tỷ lệ này là 0.14% năm 2003, tăng lên 1.0% năm 2014.

Bệnh Gút tiến triển qua bốn giai đoạn: tăng acid uric máu không triệu chứng, cơn gút cấp, giai đoạn giữa những cơn gút cấp và viêm khớp gút mạn. Sự lắng đọng lâu dài của tinh thể urat tại khớp hình thành nên các hạt tophi. Các hạt tophi gây phá huỷ và biến dạng khớp. Các yếu tố như sử dụng đồ uống có cồn, ăn nhiều thực phẩm nguồn gốc động vật có nhân purin, sử dụng thuốc lợi tiểu, ức chế men chuyển, tăng huyết áp, béo phì.... là những yếu tố làm tăng nguy cơ mắc bệnh gút.

Tình trạng lắng đọng tinh thể monosodium urat trong khớp hay trong gân có thể phát hiện bằng nhiều cách như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính hai mức năng lượng (DECT), qua nội soi khớp, xét nghiệm dịch khớp...Có một tỷ lệ không nhỏ những bệnh nhân tăng acid uric máu không triệu chứng có tình trạng lắng đọng tinh thể monosodium urate.

Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hai mức năng lượng tại hệ thống ý tế MEDLATEC

Bệnh thận do urat

Bệnh thận do urat có 3 nhóm bao gồm bệnh thận urat cấp tính, bệnh thận urat mạn tính và sỏi thận. Riêng sỏi thận có những đặc điểm riêng nên sẽ được trao đổi ở một mục riêng.

Bệnh thận urat cấp tính

- Bệnh được đặc trưng bởi tình trạng suy giảm chức năng thận cấp tính, nguyên nhân là do các tinh thể urat lắng đọng ở trong lòng ống lượn xa và ống góp. Tình trạng này thường gặp ở những bệnh nhân tăng sản xuất cũng như tăng bài xuất acid uric qua thận quá mức, thường gặp ở những bệnh nhân có ly giải tế bào ác tính nhanh chóng như trong u lympho, bệnh bạch cầu hay bệnh đa hồng cầu nguyên phát. Tình trạng này thường gặp sau điều trị hoá chất hoặc xạ trị. Trường hợp ít gặp hơn là tổn thương tế bào do co giật hoặc trong hội chứng Lesch-Nyhan.

- Các trường hợp có tổn thương thận cấp tính do urat thường không có triệu chứng cơ năng tại chỗ, điều này khác với tổn thương thận do những nguyên nhân khác.

- Điều trị: thường sử dụng Allopurinol, Febuxostat hoặc Rasburicase (men urat oxidase tái tổ hợp, có tác dụng chuyển muối urat thành dạng hòa tan nhiều hơn). Không nên dùng natri bicarbonat trong trường hợp này. Trường hợp nặng có thể dùng phương pháp thẩm phân máu để loại bỏ lượng urat dư thừa ra khỏi cơ thể

Bệnh thận urat mạn tính

- Cơ chế: do lắng đọng tinh thể urat mạn tính trong mô kẽ tủy thận. Các tinh thể này gây nên tình trạng viêm mạn tính.

- Các biểu hiện lâm sàng của bệnh thận mạn tính do urat cũng không điển hình, cũng rất khó để chẩn đoán phân biệt với bệnh thận mạn do các nguyên nhân khác có kèm theo tăng acid uric máu như béo phì hay đái tháo đường.

Bệnh thận Uromodulin

- Đây là tình trạng bệnh lý thận do tăng acid uric ở trẻ em, liên quan đến di truyền do đột biến gen Uromodulin.

- Bệnh lý có biểu hiện bởi tình trạng tăng acid uric máu và bệnh gút ở giai đoạn đầu và suy giảm chức năng thận tiến triển tăng dần.

Sỏi thận

- Ở những bệnh nhân có tình trạng bài xuất uric qua đường nước tiểu nhiều hơn1100mg/ ngày, tỷ lệ có sỏi tiết niệu lên đến 50%. Ngoài ra, đào thải nhiều acid uric qua nước tiểu sẽ làm pH nước tiểu giảm xuống, điều này là một yếu tố gây ra sỏi thận acid uric.

Rối loạn khác

- Các nghiên cứu cho thấy rằng tình trạng tăng acid uric máu có liên quan đến tăng huyết áp, Alzheimer hay Parkinson. Tuy nhiên các cơ chế đến nay chưa được rõ ràng.

- Những bệnh nhân tăng acid uric máu dai dẳng không có triệu chứng, không / có lắng đọng tinh thể monosodium urate tại các cơ quan, nồng độ uric máu < 540 micromol/L: ưu tiên thay đổi lối sống. Cụ thể bao gồm duy trì cân nặng lý tưởng, hạn chế đồ uống có cồn, các thực phẩm nhiều đường và tập thể dục thường xuyên. Với trường hợp nồng độ acid uric chỉ ở mức bình thường cao, việc sử dụng các thuốc làm giảm nồng độ uric máu không được khuyến cáo.

- Những bệnh nhân tăng uric máu không triệu chứng, nồng độ acid uric máu >540 micromol/L, có bệnh lý kèm theo cần được điều trị thuốc làm giảm nồng độ acid uric máu.

- Những bệnh nhân có nồng độ acid uric từ 540-600 micromol/L, không triệu chứng. không có bệnh lý đi kèm ưu tiên kiểm soát bằng thay đổi lối sống.

- Những bệnh nhân có nồng độ uric máu >600 micromol/L không triệu chứng cần được điều trị thuốc làm giảm nồng độ acid uric máu.

- Những bệnh nhân tăng uric máu có triệu chứng, nồng độ uric máu >420 micromol/L cần được điều trị thuốc làm giảm nồng độ acid uric máu.

Sơ đồ tiếp cận tăng uric máu

- Các thuốc được sử dụng

• Thuốc ức chế men Xanthin oxidase: allopurinol, Febuxostat
• Thuốc tăng thải aic uric: Probenecid
• Thuốc Pegloticase
• Thuốc Rasburicase
• Một số thuốc khác: Losartan, Atorvastatin, Fibrate.