Thai chết lưu là khái niệm về những trường hợp thai đã chết trước mà vẫn còn lưu lại trong buồng tử cung, không bị đẩy ra ngoài ngay. Thời gian thai lưu lại trong tử cung từ lúc chết trong buồng tử cung tối thiểu là 48h trở đi.

Thai chết lưu

Dịch tễ

Theo thống kê, tại Châu Á, tỷ lệ thai chết lưu chiếm khoảng 25 –40/1000 trường hợp đẻ sống, Việt Nam tỷ lệ này là 10/1.000 ca đẻ sống. Tỷ lệ này cao ở nhóm phụ nữ 20 –30 tuổi (59,9%) và nhóm phụ nữ chưa sinh đẻ lần nào ( khoảng 39,7%).

Thai lưu do nhiều nguyên nhân khác nhau được chia theo nhiều nhóm. Tuy nhiên, phân loại nguyên nhân phổ biến nhất là: nguyên nhân từ người mẹ, có thể từ thai hoặc các phần phụ thai như dây rốn, bánh rau. Thực tế lâm sàng cũng cho thấy có tới 20 - 50% số trường hợp thai chết lưu không tìm được nguyên nhân.

Nguyên nhân thai lưu từ phía mẹ

- Mẹ mắc các bệnh lý mạn tính: suy gan - suy thận, nguyên nhân thiếu máu, viêm phổi, bệnh lý tim, tăng huyết áp...

- Mẹ mắc các bệnh liên quan đến nội tiết: Basedow, suy giáp, bệnh lý tuyến thượng thận, đái tháo đường…

- Mẹ mắc các bệnh viêm nhiễm: ký sinh trùng như sốt rét, nhiễm vi khuẩn, virus (thuỷ đậu, virus quai bị, TORCH…)

- Mẹ bị nhiễm độc cấp tính/ mạn tính

- Mẹ có sử dụng một số thuốc gây độc cho thai hoặc phơi nhiễm với các chất phóng xạ, hóa chất độc hại…

- Mẹ có bất thường cấu trúc sinh dục: tử cung dị dạng, dính buồng tử cung, tử cung nhi hóa…

- Một số yếu tố khác của người mẹ ảnh hưởng đến thai kì: độ tuổi (những người mẹ trên 40 tuổi nguy cơ thai chết lưu cao gấp 5 lần so với nhóm phụ nữ trẻ, hoặc quá trẻ tuổi: dưới 15 tuổi), chế độ dinh dưỡng, các hoạt động lao động gắng sức …

Nguyên nhân từ phía thai

- Bất thường thai nhi liên quan đến rối loạn thể nhiễm sắc: Đây được coi là nguyên nhân chủ yếu gây thai lưu trong quý I. Rối loạn nhiễm sắc thể có thể là do di truyền hoặc do đột biến ngẫu nhiên trong quá trình hình thành và phát triển phôi. Tỷ lệ rối loạn nhiễm sắc thể tăng dần theo tuổi của mẹ, gặp nhiều ở thai phụ lớn tuổi (trên 40).

- Dị tật lớn ở thai: thai vô sọ, phù thai rau…

Thai vô sọ

- Bất đồng nhóm máu, miễn dịch mẹ con do yếu tố Rh, tăng nguy cơ thai lưu lần sau.

- Đa thai: hội chứng truyền máu có thể gặp trong song thai.

- Thai già tháng: bánh rau bị canxi hoá, không bảo đảm nuôi dưỡng thai, là nguyên nhân dẫn đến thai chết lưu nếu không được xử trí kịp thời.

Nguyên nhân từ phía phần phụ thai

- Dây rau: Bất thường như: dây rau thắt nút, dây rau bám màng ảnh hưởng đến tuần hoàn mẹ - thai nhi.

- Bánh rau: Bánh rau canxi hoá, rau bong non, u máu bánh rau.

- Nước ối: Những trường hợp nước ối quá nhiều hoặc thiểu ối.

Thai lưu dưới 20 tuần:

Đa số giai đoạn sớm, thai lưu thường không có triệu chứng, việc chẩn đoán sớm gặp nhiều khó khăn.

- Bệnh nhân có các dấu hiệu có thai: chậm kinh, triệu chứng mệt mỏi, nôn nghén, test thử thai dương tính, siêu âm có thể thấy thai và tim thai dương tính.

- Sau đó, bệnh nhân tự nhiên thấy ra máu âm đạo, số lượng thường ít, hầu như không đau bụng, máu thường màu nâu, đen, thẫm màu.

- Khi khám thấy tử cung bé hơn so với tuổi thai thực, mật độ tử cung có thể chắc hơn.

Ra máu âm đạo khi mang thai có thể là dấu hiệu thai chết lưu

Thai lưu trên 20 tuần

- Dấu hiệu chính là bệnh nhân không thấy thai máy, thai cử động nữa và đây là nguyên nhân làm cho người mẹ phải đi khám. Dựa vào đó, bác sĩ có thể dự đoán được thời gian bị lưu thai.

- Hai vú tiết sữa non cũng là triệu chứng thường gặp, bệnh nhân có thể cảm nhận được bụng không to lên nữa hoặc thậm chí bé đi.

- Có thể tự nhiên thấy ra máu âm đạo nhưng triệu chứng này hiếm gặp ở thai lưu hơn 20 tuần.

- Người mẹ có thể có một số triệu chứng: chóng mặt, sốt cao, chuột rút…

- Mẹ có thể thấy giảm ốm nghén, hết thèm ăn.

Bác sĩ thăm khám thấy:

- Tử cung bé hơn so với tuổi thai, hoặc kích thước tử cung giảm đi ở hai lần đo khác nhau và đặc biệt lại do một người đo.

- Bác sĩ thăm khám, sờ nắn khó thấy phần thai như thai thường, không nghe dược tim thai bằng ống nghe gỗ/ Doppler cầm tay.

- Tử cung co cứng hơn.

- Ảnh hưởng nặng nề tới tâm lý người mẹ:

Do tâm lý mang cái thai đã chết trong người, hậu quả tâm lý nghiêm trọng ở những người mẹ đang điều trị vô sinh hiếm muộn. Bác sĩ cần an ủi, giải thích động viên người mẹ đặc biệt trước thời điểm can thiệp lấy thai ra.

- Biến chứng rối loạn đông máu

Thai lưu gây kích hoạt quá trình đông máu, gây đông máu rải rác nội mạch và làm tiêu sợi huyết. Hiện tượng thromboplastin có thể xuất hiện trong máu người mẹ xảy ra khi tử cung có cơn co và khi thực hiện thủ thuật can thiệp vào tử cung. Quá trình đông máu rải rác trong lòng mạch ở thai chết lưu thường diễn biến chậm, từ từ. Các nghiên cứu cho thấy nếu thời gian thai chết trên 4 tuần và tuổi thai càng lớn thì nguy cơ gây rối loạn đông máu xảy ra càng cao. Tình trạng chảy máu thường xuất hiện sau khi can thiệp vài giờ nên các bác sĩ chuyên khoa luôn luôn cần cảnh giác cao.

Đông máu rải rác trong lòng mạch

- Nhiễm khuẩn khi ối vỡ lâu

Khi màng ối còn thì không sợ có tình trạng nhiễm khuẩn. Nhưng khi đã vỡ ối, tình trạng nhiễm khuẩn thường xuất hiện nhanh và tiến triển nặng. Các vi khuẩn hay gặp là: tụ cầu vàng, trực khuẩn mủ xanh, proteus..., có thể gặp một số vi khuẩn yếm khí như Clostridium…

- Mẹ từng có tiền sử bị thai chết lưu

- Mẹ lạm dụng chất kích thích: rượu hoặc ma túy.

- Mẹ hút thuốc lá.

Phụ nữ mang thai hút thuốc lá có nguy cơ cao thai lưu

- Mẹ thể trạng béo phì hoặc suy dinh dưỡng nặng.

- Tuổi mẹ quá trẻ dưới 15 tuổi hoặc mẹ lớn tuổi trên 35.

Trước khi mang thai:

- Mẹ cần khám sức khỏe tiền sản để sớm phát hiện và điều trị các bệnh lý có thể gây ảnh hưởng tới thai kỳ.

- Điều trị các bệnh lý mạn tính như gan, thận, tiểu đường, huyết áp cao,...

- Ngưng hút thuốc, không sử dụng các chất kích thích

Trong khi mang thai:

- Tránh sử dụng chất kích thích như rượu, bia, thuốc lá,…

Tránh sử dụng chất kích thích như rượu, bia, thuốc lá,…

- Chú ý đến những dấu hiệu bất thường: đau bụng, ra máu, ra nước âm đạo, giảm nôn nghén, tiết sữa nôn, thai giảm máy, giảm cử động thai.

- Bảo vệ sức khỏe, tránh nhiễm các bệnh như virus…

- Chế độ dinh dưỡng cân đối, nghỉ ngơi lao động hợp lý.

- Khám thai định kỳ đầy đủ và khám nagy khi có bất thường

- Bổ sung đầy đủ vitamin, acid folic để giảm nguy cơ dị tật cho thai nhi.

Tìm nguyên nhân thai lưu?

Trước lần mang thai sau, người mẹ cần tìm tới bệnh viện, bác sĩ chuyên khoa sản để tư vấn, khám và tìm nguyên nhân thai lưu: đánh giá sức khỏe tổng quát của người mẹ, khám phụ khoa. Loại trừ các nguyên nhân như bệnh lý của mẹ: gan, thận, suy giáp, rối loạn chuyển hóa, tăng huyết áp; bất đồng nhóm máu, tăng đông liên quan đến tự miễn; các bệnh lý nhiễm trùng vi khuẩn, virus; các nguyên nhân di truyền, bất thường nhiễm sắc thể. Bác sĩ sẽ có hướng dẫn dự phòng cho thai lần sau.

Khám lâm sàng có dấu hiệu:

- Không thấy thai máy,thai đạp.

- Tử cung của người mẹ nhỏ hơn so với tuổi thai, đặc biệt có ý nghĩa khi đo bề cao tử cung lần sau nhỏ hơn lần trước.

- Khó sờ nắn thấy các phần thai.

- Không nghe thấy tiếng tim thai bằng Doppler cầm tay.

Cận lâm sàng:

- Siêu âm thai: là phương tiện khảo sát cho kết quả chính xác giúp chẩn đoán sớm và chính xác. Các dấu hiện khi thai nhỏ có thể là không thấy âm vang thai, không thấy tim thai. Thai to thì không thấy cử động thai, không thấy tim thai, biến dạng vòm sọ( chồng khớp sọ, đầu thai nhi méo mó); thiểu ối hoặc cạn ối.

Siêu âm thai định kỳ để đảm bảo thai nhi luôn phát triển khỏe mạnh

- Định lượng Fibrinogen trong máu: đánh giá rối loạn đông máu do tình trạng lưu thai gây ra, có ý nghĩa khi quyết định xử trí thai lưu.

- Chỉ định một số xét nghiệm mục đích tìm nguyên nhân có thể gây thai chết lưu: tùy từng trường hợp có các xét nghiệm chuyên biệt khác nhau.

Khi phát hiện và chẩn đoán chính xác thai đã chết lưu, việc làm ngay là thai phải được lấy ra khỏi cơ thể người mẹ sớm. Nếu thai lưu càng lâu càng xuất hiện nhiều biến chứng nguy hiểm có thể ảnh hưởng tới sức khoẻ người mẹ, thậm chí có thể ảnh hưởng đến khả năng có thai lần sau.

Với đa số các trường hợp thai lưu, nếu bác sĩ xác định sức khoẻ mẹ ổn định thì có thể theo dõi chuyển dạ tự nhiên hoặc kích thích chuyển dạ bằng thuốc. Trường hợp sức khỏe của mẹ bị ảnh hưởng, bác sĩ cần chỉ định lấy thai ra càng sớm càng tốt. Tuy nhiên, hiếm khi thai chết lưu được lấy ra bằng mổ lấy thai để giảm thiểu ảnh hưởng tới sức khỏe người mẹ và sự toàn vẹn của tử cung.

Cần giải quyết tình trạng rối loạn đông máu nếu có trước khi can thiệp lấy thai ra:

- Truyền tĩnh mạch fibrinogen hoặc máu toàn phần hoặc sử dụng heparin.

Các phương pháp lấy thai ra:

Nong cổ tử cung, nạo buồng tử cung:

Áp dụng cho các trường hợp thai chết lưu nhỏ, thường 3 tháng đầu. Chú ý khi thực hiện thủ thuật, bác sĩ cần giảm đau thật tốt cho bệnh nhân, sử dụng thuốc tăng co và kháng sinh. Theo dõi tình trạng chảy máu âm đạo sau thủ thuật, tránh nguy cơ chảy máu, băng huyết.

Nong cổ tử cung áp dụng cho các trường hợp thai chết lưu nhỏ

Gây chuyển dạ sinh:

Áp dụng cho thai lưu trên 3 tháng:

Phương pháp Stein cải tiến: dùng estrogen 10mg/ngàyx 3 ngày, ngày thứ tư truyền oxytocin tĩnh mạch(30UI/ngày), mỗi đợt truyền 3 ngày liên tục, các đợt cách nhau 7 ngày. Đa số thai được sổ ra sau 1- 2 ngày đầu tiên truyền oxytocin.

Truyền oxytocin tĩnh mạch đơn thuần: giống phương pháp Stein cải tiến nhưng không dùng estrogen. Ưu điểm của phương pháp này thời gian khi điều trị ngắn, hiệu quả tương đương phương pháp Stein.

Dùng Prostaglandin: Sử dụng phổ biến là prostaglandin E2. Đường dùng có thể là đặt trong âm đạo, đặt vào đường hậu môn hoặc ngậm thuốc dưới lưỡi; liều dùng phụ thuộc vào tuổi thai.