Thoát vị bụng (hay thoát vị thành bụng) là tình trạng một phần cơ quan hoặc mô trong ổ bụng thoát ra ngoài qua điểm yếu của thành bụng, tạo thành khối phồng bất thường trên da. Đây là một trong những bệnh lý ngoại khoa phổ biến nhất, chiếm tỷ lệ đáng kể trong các ca phẫu thuật ổ bụng. Tùy vào vị trí, thoát vị bụng thường được phân loại thành các dạng như: thoát vị rốn (umbilical), thoát vị thượng vị (epigastric), thoát vị đường bán nguyệt (Spigelian), thoát vị cạnh hậu môn nhân tạo (parastomal) và hầu hết các thoát vị vết mổ (incisional)...

Thoát vị bụng là một trong những bệnh lý ngoại khoa phổ biến nhất, chiếm tỷ lệ lớn trong phẫu thuật ổ bụng.

Theo báo cáo tại Hoa Kỳ, mỗi năm có hơn 350.000 ca phẫu thuật điều trị thoát vị bụng, chiếm khoảng một phần ba tổng số ca mổ thoát vị. Trong số này, 75% là thoát vị nguyên phát (không liên quan phẫu thuật trước đó), phổ biến nhất là thoát vị rốn và thoát vị thượng vị, 25% phần còn lại là thoát vị vết mổ, hình thành ngay tại vị trí vết mổ cũ.

Bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp hơn ở người trưởng thành, đặc biệt là người béo phì, có tiền sử phẫu thuật vùng bụng, hoặc yếu tố làm tăng áp lực trong ổ bụng như mang thai, ho mạn tính, táo bón mạn tính. Các khối thoát vị có thể không gây triệu chứng, hoặc khiến người bệnh khó chịu, đau tức vùng bụng. Đôi khi người bệnh còn đi kèm các biến chứng nguy hiểm như nghẹt ruột, hoại tử ruột nếu không được can thiệp sớm.

Phân loại thoát vị bụng theo vị trí:

• Thoát vị rốn: Xuất hiện tại vùng rốn, thường gặp ở phụ nữ, đặc biệt là người đã từng mang thai nhiều lần, người bị báng bụng hoặc béo phì. Khối thoát vị thường mềm, dễ đẩy vào trong và có thể không gây đau. Tuy nhiên, ở nam giới, thoát vị rốn thường có nguy cơ bị nghẹt cao hơn và cần được theo dõi chặt chẽ.
• Thoát vị thượng vị: Nằm giữa rốn và mũi ức, dọc theo đường trắng giữa bụng. Các khối thoát vị thượng vị thường có kích thước nhỏ (dưới 1 cm), nhiều trường hợp chỉ chứa mỡ trước phúc mạc mà không có túi phúc mạc thực thụ. Bệnh nhân có thể cảm thấy căng tức nhẹ, đặc biệt khi gắng sức. Có thể xuất hiện nhiều ổ thoát vị cùng lúc.
• Thoát vị đường bán nguyệt: Là tình trạng nội tạng trong ổ bụng thoát ra ngoài qua một điểm yếu nằm giữa hai lớp cơ bụng bên – cơ ngang bụng và cơ thẳng bụng. Vị trí này gọi là đường bán nguyệt, thường nằm ngang mức đường cung (cung Douglas hay arcuate line). Do khối thoát vị nằm sâu bên dưới lớp cơ thành bụng, nên bề ngoài có thể không nhìn thấy rõ. Vì vậy, bệnh thường khó phát hiện khi khám tay và chỉ được chẩn đoán chính xác qua siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính.
• Thoát vị vết mổ: Là thoát vị xuất hiện tại vị trí của một vết mổ cũ của ổ bụng trước đó. Nguyên nhân có thể do sẹo lành bị yếu, nhiễm trùng sau mổ, hoặc tăng áp lực trong ổ bụng kéo dài. Thoát vị vết mổ chiếm khoảng 25% các trường hợp thoát vị thành bụng được điều trị phẫu thuật. Kích thước khối thoát vị có thể thay đổi, đôi khi rất lớn, gây ảnh hưởng đến chức năng và thẩm mỹ thành bụng.
• Thoát vị cạnh hậu môn nhân tạo: Là dạng đặc biệt của thoát vị thành bụng xảy ra tại vị trí đặt hậu môn nhân tạo (stoma). Đây là một biến chứng thường gặp sau phẫu thuật tạo hậu môn nhân tạo. Thoát vị có thể gây khó khăn khi chăm sóc hậu môn nhân tạo và làm tăng nguy cơ biến chứng như xoắn ruột hoặc tắc ruột.

Mặc dù không phải tất cả các trường hợp đều cần mổ, nhưng việc theo dõi và đánh giá bởi bác sĩ chuyên khoa là cần thiết để hạn chế biến chứng. Phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị chính, với nhiều kỹ thuật hiện đại như nội soi, robot, hoặc phẫu thuật tạo hình thành bụng nhằm đảm bảo phục hồi chức năng và thẩm mỹ cho người bệnh.

Thoát vị thành bụng hình thành khi có điểm yếu trong cấu trúc cân cơ thành bụng, kết hợp với sự gia tăng áp lực từ bên trong ổ bụng. Dưới tác động kéo dài của các yếu tố cơ học, nội tạng sẽ dần bị đẩy ra ngoài qua những vị trí dễ tổn thương này, tạo thành khối thoát vị.

Dựa trên cơ chế hình thành, thoát vị thành bụng được chia thành hai nhóm chính: thoát vị bẩm sinh và thoát vị mắc phải, trong đó phần lớn trường hợp gặp trong thực hành lâm sàng là do nguyên nhân mắc phải tích lũy theo thời gian.

1. Thoát vị bẩm sinh

Thoát vị bẩm sinh là hậu quả của bất thường trong quá trình phát triển thành bụng từ khi còn trong bào thai. Một số dạng điển hình có thể kể đến như:

• Thoát vị rốn bẩm sinh: Do vòng rốn không khép kín hoàn toàn sau sinh, dẫn đến ruột bị lồi, tạo thành khối phồng vùng rốn mỗi khi trẻ khóc hoặc rặn.
• Thoát vị rốn lúc sinh (omphalocele) và khe hở thành bụng (gastroschisis): Là những dị tật bẩm sinh nghiêm trọng, trong đó gan hoặc ruột có thể thoát ra ngoài thành bụng khi còn trong tử cung, thường được phát hiện sớm qua siêu âm thai kỳ.

2. Thoát vị mắc phải

Thoát vị mắc phải thường gặp ở người trưởng thành, hình thành dần dần do suy yếu cấu trúc thành bụng hoặc do áp lực nội tạng gia tăng kéo dài. Có ba nhóm yếu tố chính góp phần gây ra tình trạng này:

2.1 Yếu tố làm suy yếu thành bụng

• Tiền sử từng phẫu thuật ổ bụng: Là nguyên nhân hàng đầu gây thoát vị vết mổ, đặc biệt khi vết sẹo lành bị yếu hoặc có biến chứng nhiễm trùng vết mổ.
• Chấn thương vùng bụng: Có thể làm đứt lớp cân cơ, tạo điều kiện cho mô thoát ra.
• Rối loạn mô liên kết: Các bệnh lý di truyền như hội chứng Marfan, Ehlers-Danlos làm giảm độ bền của mô liên kết, tăng nguy cơ hình thành thoát vị.

Tiền sử phẫu thuật ổ bụng là nguyên nhân hàng đầu gây ra thoát vị vết mổ.

2.2 Yếu tố làm tăng áp lực trong ổ bụng

• Béo phì: Là yếu tố nguy cơ hàng đầu, do khối lượng mỡ nội tạng lớn gây áp lực kéo dài lên thành bụng.
• Mang thai nhiều lần: Làm giãn thành bụng, nhất là vùng rốn và đường trắng giữa.
• Ho mạn tính, rặn nhiều: Gặp ở bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), táo bón mạn, bệnh lý tiết niệu, gây tăng áp lực đột ngột lên thành bụng.
• Lao động nặng, thường xuyên nâng vật nặng: Tăng áp lực ổ bụng lặp đi lặp lại trong thời gian dài.

Béo phì là yếu tố nguy cơ hàng đầu gây tăng áp lực ổ bụng dẫn đến thoát vị.

2.3 Các yếu tố nguy cơ khác

• Tuổi cao: Mô cơ thành bụng yếu dần theo thời gian, làm tăng nguy cơ thoát vị, đặc biệt ở người trên 60 tuổi.
• Suy dinh dưỡng, thiếu hụt protein: Làm chậm lành mô, giảm khả năng phục hồi sau phẫu thuật.
• Hút thuốc lá: Tăng nguy cơ nhiễm trùng sau mổ, làm mô liên kết yếu đi và chậm liền sẹo.

3. Cơ chế bệnh sinh

Về mặt cơ học, khoang bụng được ví như một buồng kín. Khi áp lực bên trong ổ bụng tăng lên, chẳng hạn như khi rặn mạnh, ho kéo dài, hay khi nâng vật nặng. Áp lực này sẽ phân bổ đều ra thành bụng theo nguyên lý Pascal. Nếu lực đè lên một vùng vượt quá khả năng chịu đựng của mô, nhất là tại những điểm vốn đã suy yếu, khối thoát vị sẽ hình thành. Theo thời gian chịu áp lực liên tục, khối thoát vị có xu hướng to dần theo định luật Laplace – nơi nào vùng bụng càng mỏng và giãn rộng thì lực tác động lên nơi đó càng lớn, khiến tổn thương tiến triển nhanh hơn.

Biểu hiện lâm sàng của thoát vị bụng phụ thuộc vào vị trí và kích thước khối thoát vị:

• Một trong những biểu hiện thường gặp nhất là khối phồng bất thường ở thành bụng. Khối này thường rõ hơn khi người bệnh ho, rặn hoặc đứng lâu, và thường thấy ở vùng quanh rốn, dọc đường trắng giữa bụng hoặc tại vết mổ cũ.
• Một số người có thể cảm thấy căng tức hoặc đau âm ỉ vùng bụng, nhất là khi vận động, thay đổi tư thế hoặc vào cuối ngày. Khi nằm nghỉ, khối thoát vị thường xẹp xuống do áp lực trong ổ bụng giảm, và có thể tự trở lại bên trong – đây là dấu hiệu cho thấy thoát vị vẫn còn khả năng di động.
• Tuy nhiên, nếu khối thoát vị bị nghẹt hoặc xoắn, người bệnh có thể xuất hiện các triệu chứng nghiêm trọng hơn như đau dữ dội không giảm khi nghỉ, buồn nôn hoặc nôn liên tục, chướng bụng, bí trung đại tiện. Da vùng thoát vị có thể trở nên đỏ, sưng nóng, hoặc có dấu hiệu viêm loét – gợi ý tình trạng hoại tử mô. Đây là những dấu hiệu cảnh báo cần can thiệp y tế ngay lập tức.

Thoát vị nghẹt có thể gây nôn ói, bí trung đại tiện - đây là những dấu hiệu cảnh báo cần can thiệp ngay lập tức. 

• Việc chẩn đoán thoát vị chủ yếu dựa trên thăm khám lâm sàng kỹ lưỡng và khai thác bệnh sử cụ thể. Bác sĩ sẽ hỏi về thời điểm người bệnh lần đầu phát hiện khối phồng, các yếu tố làm tăng hoặc giảm triệu chứng, và những thay đổi của khối theo tư thế hoặc hoạt động hàng ngày.
• Khám ở tư thế đứng và nằm giúp bác sĩ đánh giá độ di động của khối phồng, khả năng đẩy vào trong ổ bụng và xác định mức độ nghi ngờ. Trong nhiều trường hợp, đặc biệt ở người béo phì hoặc có khối phồng nhỏ nằm sâu (như thoát vị bán nguyệt hoặc bên hông), việc xác định bằng tay có thể không đủ rõ ràng và cần hỗ trợ từ chẩn đoán hình ảnh.
• Một thoát vị được xác định khi có khối bất thường trên thành bụng, có thể thay đổi theo tư thế hoặc gồng bụng, và có cảm giác lồi ra rõ khi tăng áp lực trong ổ bụng (như lúc ho hoặc rặn). Đối với các dạng thoát vị sâu hơn hoặc không điển hình, hình ảnh học là công cụ hỗ trợ quan trọng.

Xét nghiệm và cận lâm sàng cần thiết

Khi thăm khám không đủ để đưa ra chẩn đoán chắc chắn, hoặc khi cần lập kế hoạch phẫu thuật chi tiết, các phương tiện cận lâm sàng được chỉ định.

• Siêu âm thành bụng là một công cụ đơn giản, giúp phát hiện khối thoát vị, nhất là ở những người gầy. Tuy nhiên, kết quả phụ thuộc nhiều vào kỹ năng người thực hiện.
• Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) thường được sử dụng khi bệnh nhân béo phì, nghi ngờ thoát vị ở vị trí khó quan sát hoặc khi cần đánh giá kích thước và thành phần bên trong túi thoát vị. CT còn giúp phát hiện biến chứng như nghẹt ruột hoặc hoại tử.
• Chụp cộng hưởng từ (MRI) được ưu tiên khi cần phân tích mô mềm chi tiết hoặc khi nghi ngờ các loại thoát vị hiếm, chẳng hạn như thoát vị thần kinh đùi hoặc thoát vị bán nguyệt sâu.
• Bên cạnh đó, các xét nghiệm tiền phẫu như công thức máu, sinh hóa, chức năng đông máu, điện tim và các kiểm tra chức năng tim phổi có thể được thực hiện để đánh giá toàn diện trước khi phẫu thuật.

Chẩn đoán phân biệt

Một số tình trạng có thể nhầm lẫn với thoát vị bụng cần được loại trừ:

• Tách cơ thẳng bụng (diastasis recti): Một tình trạng lành tính tạo khối phồng giữa bụng khi gồng nhưng không có điểm khuyết thành bụng thực sự.
• U mỡ, u phần mềm: Cũng có thể gây lồi bất thường, được phân biệt dựa vào mật độ, khả năng thay đổi kích thước theo tư thế.
• Tụ máu, tụ dịch vết mổ cũ: Có thể giống khối thoát vị nhưng không di động và thường đau khu trú.
• Khối u nội tạng sát thành bụng, ổ áp xe hay viêm da mô mềm: Cần loại trừ qua thăm khám, hình ảnh học và xét nghiệm.

Điều trị thoát vị bụng phụ thuộc vào loại thoát vị, kích thước khuyết cân cơ thành bụng, triệu chứng lâm sàng và nguy cơ biến chứng. Mục tiêu chính là ngăn ngừa biến chứng tắc ruột hay hoại tử, cải thiện chất lượng cuộc sống và giảm nguy cơ tái phát sau mổ. Trong hầu hết các trường hợp, phẫu thuật là phương pháp điều trị chính.

Biện pháp không dùng thuốc

Ở một số trường hợp không có chỉ định mổ ngay (ví dụ người lớn tuổi có bệnh nền nặng, thoát vị nhỏ không gây triệu chứng), có thể áp dụng biện pháp hỗ trợ tạm thời:

• Đai thoát vị hoặc corset: Có thể sử dụng trong giai đoạn ngắn để giảm khó chịu. Tuy nhiên, biện pháp này không giúp làm lành thoát vị và không phòng ngừa biến chứng tắc ruột.
• Thay đổi lối sống:
• Giảm cân nếu béo phì.
• Tránh nâng vật nặng, rặn mạnh, ho kéo dài.
• Điều trị táo bón, bệnh lý làm tăng áp lực ổ bụng.

Tuy nhiên, các biện pháp trên chỉ mang tính chất hỗ trợ và không thay thế được phẫu thuật nếu có chỉ định.

Phẫu thuật – phương pháp điều trị chính

Hầu hết thoát vị bụng đều cần can thiệp ngoại khoa, đặc biệt khi có các yếu tố sau:

• Khối thoát vị lớn, ngày càng to
• Đau nhiều hoặc ảnh hưởng sinh hoạt
• Có nguy cơ hoặc dấu hiệu tắc ruột
• Thoát vị vết mổ hoặc thoát vị tái phát sau lần mổ trước

Kỹ thuật mổ hở

• Áp dụng phổ biến cho thoát vị rốn, thượng vị nhỏ (< 2 cm) hoặc người bệnh không phù hợp với mổ nội soi.
• Các bước cơ bản:
• Rạch da qua khối thoát vị.
• Giải phóng và đẩy khối thoát vị trở lại ổ bụng.
• Khâu kín khuyết cân cơ và đặt lưới nếu cần.

 Phẫu thuật nội soi (laparoscopic repair)

• Ưu điểm:
• Ít xâm lấn, vết mổ nhỏ.
• Ít đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn.
• Tỷ lệ nhiễm trùng và tái phát thấp hơn mổ hở.
• Chỉ định phù hợp cho:
• Khối thoát vị kích thước trung bình (1–10 cm).
• Bệnh nhân béo phì, nguy cơ cao nhiễm trùng vết mổ.
• Thoát vị tái phát sau mổ hở.
• Kỹ thuật: Đặt lưới trong ổ bụng, cố định bằng chỉ khâu hoặc dụng cụ ghim.

Phẫu thuật nội soi thoát vị thành bụng là phương pháp ít xâm lấn, ít đau sau mổ.

Phẫu thuật bằng robot

• Cho phép khâu phục hồi khuyết cân cơ chính xác hơn so với nội soi thông thường
• Hạn chế: chi phí cao, thời gian mổ lâu hơn, chưa có nghiên cứu lớn chứng minh vượt trội rõ rệt về kết quả lâu dài

2.4 Kỹ thuật tạo hình thành bụng (component separation)

• Chỉ định trong các trường hợp thoát vị rất lớn, mất cấu trúc thành bụng, khuyết cân cơ > 10 cm.
• Có thể thực hiện qua đường mổ hở hoặc nội soi
• Các kỹ thuật bao gồm:
• Tách lớp cơ chéo ngoài (external oblique release).
• Tách cơ ngang bụng (Transversus Abdominis Release – TAR): tạo khoảng rộng phía sau cơ thành bụng, đặt lưới lớn hỗ trợ từ bên trong.

Tất cả các kỹ thuật đều ưu tiên nguyên tắc:

• Đóng khuyết cân cơ phải đảm bảo không căng.
• Sử dụng lưới sinh học hoặc tổng hợp phù hợp.
• Giảm tối đa nguy cơ nhiễm trùng và tái phát.

Biến chứng và chăm sóc sau mổ

• Tái phát: Tỷ lệ tái phát sau mổ mở có thể lên tới 18–20%; với mổ nội soi dao động 10–12% nếu kỹ thuật và chỉ định phù hợp.
• Nhiễm trùng lưới: Là biến chứng nặng, có thể cần tháo bỏ lưới.
• Biến chứng hô hấp: Do tăng áp lực trong ổ bụng sau khi tạo hình thành bụng, nhất là các ca mổ lớn.

Bệnh nhân cần:

• Hạn chế nâng vật nặng trong ít nhất 6 tuần
• Ăn nhiều chất xơ, uống đủ nước để tránh táo bón
• Kiểm soát bệnh nền (tăng huyết áp, đái tháo đường...)
• Không hút thuốc lá trước và sau mổ

Tiên lượng thoát vị bụng

Tiên lượng của người bệnh thoát vị thành bụng phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm loại thoát vị, kích thước khuyết thành bụng, kỹ thuật phẫu thuật được áp dụng, tình trạng sức khỏe toàn thân cũng như mức độ tuân thủ hướng dẫn chăm sóc sau mổ. Với những trường hợp được phát hiện sớm và xử trí đúng cách, phần lớn bệnh nhân có thể phục hồi tốt, sinh hoạt bình thường trong thời gian ngắn và hạn chế được biến chứng lâu dài.

 Khả năng phục hồi sau điều trị

• Phẫu thuật thoát vị bụng, đặc biệt khi sử dụng lưới gia cố, giúp cải thiện rõ rệt chất lượng cuộc sống, giảm đau, phục hồi chức năng thành bụng và phòng ngừa biến chứng nặng như tắc ruột, hoại tử.
• Đối với thoát vị nhỏ hoặc phát hiện sớm, tỉ lệ phục hồi hoàn toàn sau mổ cao, có thể sinh hoạt bình thường trong vòng vài tuần.
• Các trường hợp thoát vị lớn, tái phát nhiều lần hoặc mất cấu trúc thành bụng thường cần kỹ thuật tái tạo phức tạp hơn, thời gian hồi phục lâu hơn và cần theo dõi lâu dài.

Biến chứng và tỷ lệ tái phát

• Tái phát thoát vị là biến chứng thường gặp nhất sau phẫu thuật:
• Mổ hở khâu đơn thuần (không lưới): tái phát tới 18–20%.
• Mổ hở có đặt lưới: 13–15%.
• Mổ nội soi có lưới: 10–12%.
• Tác lớp cân cơ (component separation): có thể lên tới 20% nhưng thường áp dụng cho trường hợp nặng, mất toàn bộ chức năng thành bụng.
• Nhiễm trùng lưới có thể dẫn đến thất bại của phẫu thuật, đòi hỏi tháo lưới, tái tạo lại sau đó.
  
  
• Suy hô hấp sau mổ: Gặp ở các ca tái tạo thành bụng lớn, do áp lực tăng lên cơ hoành sau khi đưa toàn bộ tạng trở lại ổ bụng.
• Tổn thương ruột, dính ruột: Chủ yếu trong phẫu thuật nội soi nếu thao tác không cẩn trọng.

Các yếu tố ảnh hưởng tiên lượng

• Kích thước khối thoát vị: càng lớn thì nguy cơ biến chứng và tái phát càng cao.

• Loại thoát vị: thoát vị vết mổ có tiên lượng xấu hơn thoát vị nguyên phát như rốn hoặc thượng vị.

• Tình trạng mô thành bụng: mô mỏng yếu, sẹo xấu do mổ cũ làm giảm khả năng hồi phục.

• Tình trạng toàn thân: béo phì, bệnh phổi mạn tính, tiểu đường, suy dinh dưỡng và hút thuốc lá làm tăng nguy cơ nhiễm trùng và chậm lành vết mổ.

• Kỹ thuật mổ: phẫu thuật nội soi đúng chỉ định và đặt lưới đúng cách thường mang lại kết quả tốt hơn mổ mở.

• Chăm sóc hậu phẫu: việc tuân thủ hướng dẫn về nghỉ ngơi, dinh dưỡng, tránh gắng sức trong giai đoạn đầu có ảnh hưởng lớn đến khả năng hồi phục và phòng ngừa tái phát.

Tử vong và tiên lượng nặng

• Trong các trường hợp thoát vị bị nghẹt ruột hoặc hoại tử ruột, nếu không được mổ cấp cứu kịp thời, tỷ lệ tử vong có thể vượt quá 5%.
• Những yếu tố làm tăng nguy cơ tử vong bao gồm: tuổi > 70, suy dinh dưỡng, phẫu thuật cấp cứu, có tổn thương ruột, nhiễm trùng huyết sau mổ.