• Bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD): Ở những bệnh nhân bị GERD có triệu chứng, viêm thực quản trợt loét là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với thực quản Barrett, gây ra nguy cơ mắc bệnh Barrett tăng gấp năm lần sau năm năm theo dõi. Bệnh nhân bị hẹp dạ dày tá tràng có tỷ lệ mắc thực quản Barrett cao hơn những bệnh nhân không bị hẹp. Mối quan hệ này không có gì đáng ngạc nhiên vì cả hẹp dạ dày tá tràng và thực quản Barrett đều liên quan đến GERD nặng hơn. Tuy nhiên, mối liên quan này đã bị thách thức trong một nghiên cứu về những bệnh nhân được chuyển đến nội soi để điều trị GERD, trong đó tỷ lệ mắc chứng loạn sản ruột là như nhau ở những bệnh nhân có và không bị hẹp .

• Béo phì trung tâm (bụng): Béo phì trung tâm là một yếu tố nguy cơ của GERD và thực quản Barrett. Nguy cơ mắc thực quản Barrett tăng nhẹ ở những bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể (BMI) >30 kg/m 2 so với những bệnh nhân có BMI <30 kg/m 2. Tuy nhiên, béo phì bụng được đo bằng tỷ lệ eo-hông cao (≥0,9 ở nam giới và ≥0,85 ở nữ giới) đặc biệt liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc thực quản Barrett.

• Tiền sử gia đình: Sự kết tụ trong gia đình của thực quản Barrett và ung thư biểu mô thực quản đã được mô tả, và thực quản Barrett đã được tìm thấy ở 28 phần trăm họ hàng cấp độ một của bệnh nhân mắc ung thư biểu mô thực quản. Không rõ liệu điều này là do tiếp xúc với môi trường chung và/hoặc khuynh hướng di truyền. Đột biến dòng mầm trong các gen MSR1 , ASCC1 và CTHRC1 có liên quan đến sự hiện diện của thực quản Barrett và ung thư biểu mô thực quản, và một nghiên cứu liên kết trên toàn bộ hệ gen lớn đã xác định các biến thể di truyền liên quan đến Barrett ở nhiễm sắc thể 6p21 và 16q24 . Cần có các nghiên cứu nhóm lớn để xác nhận những phát hiện này.

• Hút thuốc: Hút thuốc dường như có tác dụng hiệp đồng với GERD trong việc làm tăng nguy cơ mắc bệnh thực quản Barrett. Trong một phân tích gộp của năm nghiên cứu ca-đối chứng dựa trên dân số từ International BEACON (Barrett's Esophagus and Esophageal Adenocarcinoma Consortium), nguy cơ mắc bệnh thực quản Barrett cao hơn 1,7 lần ở những người hút thuốc so với những người không hút thuốc không mắc GERD và cao hơn 1,6 lần so với những người không hút thuốc mắc GERD.

Nguy cơ ung thư : Ung thư biểu mô tuyến thực quản ở những bệnh nhân mắc thực quản Barrett được cho là tiến triển thông qua một chuỗi các biến đổi di truyền và biểu sinh liên quan đến những thay đổi loạn sản ở mức độ nghiêm trọng tiến triển. Tỷ lệ ung thư phát sinh ở thực quản Barrett được mô tả riêng. 

Mốc giải phẫu chẩn đoán Barrett

Tỷ lệ mắc bệnh: Thực quản Barrett thường được phát hiện trong quá trình nội soi ở người lớn tuổi và trung niên; phần lớn các trường hợp không được phát hiện. Độ tuổi trung bình khi chẩn đoán thực quản Barrett là khoảng 55 tuổi. Thực quản Barrett không phổ biến ở trẻ em nói chung và cực kỳ hiếm gặp ở trẻ em dưới năm tuổi. Thực quản Barrett phổ biến ở nam giới gấp hai đến ba lần so với nữ giới.

Tại Hoa Kỳ, ước tính có tới 5,6 % người lớn mắc bệnh thực quản Barrett. Tuy nhiên, ước tính về tỷ lệ mắc bệnh thực quản Barrett trong dân số nói chung thay đổi rất nhiều, dao động từ 0,4 đến hơn 20 % tùy thuộc một phần vào dân số được nghiên cứu và các tiêu chí được sử dụng để xác định chẩn đoán.

Thực quản Barrett dường như có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn ở người da trắng so với những người tự nhận mình là người gốc Tây Ban Nha hoặc gốc Á, và tỷ lệ mắc bệnh dường như thấp nhất ở người da đen. Tỷ lệ mắc bệnh thực quản Barrett đoạn ngắn cao hơn đáng kể so với thực quản Barrett đoạn dài. Cả hai tình trạng này đều được chẩn đoán thường xuyên hơn ở những bệnh nhân từ 50 tuổi trở lên.

Mặc dù thực quản Barrett theo truyền thống được coi là không phổ biến ở các nước Châu Á, tỷ lệ mắc bệnh thực quản Barrett được xác nhận bằng mô học cao đáng ngạc nhiên (1,3 %), là đoạn ngắn trong 82 % các trường hợp và có thể phản ánh lỗi phân loại sai trong một số nghiên cứu.

Đối tượng sàng lọc : Sàng lọc thực quản Barrett ở những bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ mắc ung thư biểu mô tuyến. Những yếu tố này bao gồm thoát vị khe thực quản, tuổi ≥50, giới tính nam, bệnh trào ngược dạ dày thực quản mãn tính (GERD), người da trắng, béo phì trung tâm, hút thuốc lá và có tiền sử mắc thực quản Barrett hoặc ung thư biểu mô tuyến thực quản ở người thân cấp độ một. Ở những bệnh nhân bị viêm thực quản xói mòn được phát hiện khi khám ban đầu, tiến hành nội soi lại sau liệu trình ức chế axit kéo dài ba tháng để loại trừ sự hiện diện của thực quản Barrett.

Ở những bệnh nhân có nội soi trên sàng lọc âm tính đối với thực quản Barrett, không chỉ định nội soi trên theo dõi thường quy để sàng lọc thực quản Barrett.

Nội soi trên có sinh thiết : Độ nhạy của nội soi để phát hiện thực quản Barrett liên quan đến chiều dài của niêm mạc bị ảnh hưởng, với khả năng phát hiện cao hơn ở những bệnh nhân có thực quản Barrett đoạn dài.

Kỹ thuật nội soi

Xác định có thể mắc bệnh Barrett : Cần nghi ngờ thực quản Barrett khi mối nối vảy trụ nằm cách mối nối dạ dày thực quản (GEJ) ≥1 cm về phía trên . Trên nội soi ánh sáng trắng, thực quản Barrett có màu đặc trưng là màu hồng cam.

• Đường Z: Biểu mô trụ có màu đỏ và kết cấu giống nhung khi kiểm tra nội soi, trong khi biểu mô vảy có vẻ ngoài nhợt nhạt, bóng. Sự nằm cạnh nhau của các biểu mô này tại ngã ba trụ vảy tạo thành một đường có thể nhìn thấy được gọi là đường Z.
• Ngã ba dạ dày thực quản (GEJ): GEJ là mức tưởng tượng mà thực quản kết thúc và dạ dày bắt đầu về mặt giải phẫu.

Phân loại mức độ  : Một hệ thống phân loại nội soi (Tiêu chuẩn Prague C & M) đã được khuyến nghị để báo cáo mức độ của thực quản Barrett. Các phép đo nên được thực hiện trong khi rút ống nội soi ra khi trục của ống nội soi thẳng. Khoảng cách được đánh giá bằng cách sử dụng các phép đo centimet trên trục của dụng cụ có thể được sử dụng để đo khoảng cách của các điểm mốc từ răng cửa chính xác hơn.

• Phạm vi chu vi (giá trị C): Độ sâu của vị trí đưa ống nội soi vào GEJ – Độ sâu của vị trí đưa ống nội soi vào từ phạm vi chu vi của biểu mô trụ nghi ngờ.
• Mức độ mở rộng tối đa (giá trị M): Độ sâu của nội soi được đưa vào tại GEJ – Độ sâu của nội soi được đưa vào từ mức độ mở rộng tối đa của biểu mô trụ.

Tiêu chuẩn Prague có độ tin cậy giữa các quan sát viên tốt đối với thực quản Barrett liên quan đến >1 cm thực quản xa .

Kỹ thuật sinh thiết  : Cần sinh thiết đoạn thực quản Barrett nghi ngờ để xác định chẩn đoán. Cần lấy ít nhất bốn mẫu sinh thiết cho mỗi đoạn thực quản Barrett nghi ngờ dài 2 cm.

Không nên lấy mẫu sinh thiết từ đường Z bình thường hoặc đường Z không đều kéo dài <1 cm lên thực quản. Nếu lấy mẫu sinh thiết như vậy và xác định tình trạng loạn sản ruột tại GEJ, vẫn chưa có sự đồng thuận rõ ràng về cách xử lý những bệnh nhân đó, nhưng nguy cơ ung thư của họ nói chung được coi là tối thiểu. 

Đặc điểm mô học : ba loại lớp lót hình trụ đã được mô tả trong thực quản Barrett:

Niêm mạc kiểu tâm vị dạ dày : Niêm mạc kiểu tâm vị (còn gọi là niêm mạc kiểu tâm vị hoặc niêm mạc nối), có bề mặt foveolar (có lỗ) và các tuyến được lót riêng bằng các tế bào tiết chất nhầy; các tế bào này giống với các tế bào foveolar dạ dày bình thường. Niêm mạc kiểu tâm vị tại GEJ có thể là lớp lót bất thường, dị sản mắc phải do tình trạng viêm mãn tính ở thực quản xa do GERD gây ra. Niêm mạc kiểu tâm vị dạ dày được đặc trưng bởi lớp lót hình trụ đặc trưng bởi các tuyến hình ống ngoằn ngoèo chỉ bao gồm các tế bào tiết chất nhầy và không có các tế bào thành tiết axit

Biểu mô teo loại đáy dạ dày : biểu mô teo loại đáy dạ dày (còn gọi là biểu mô oxyntocardiac), có bề mặt hố được lót bằng các tế bào tiết chất nhầy và một lớp tuyến sâu hơn chứa các tế bào chính và tế bào thành; những tế bào này giống với các tế bào ở đáy dạ dày.

Dị sản ruột chuyên biệt : Dị sản ruột chuyên biệt (còn gọi là biểu mô trụ chuyên biệt hoặc đơn giản là Dị sản ruột) bao gồm một số loại tế bào trụ bao gồm tế bào hình đài, tế bào loại foveolar dạ dày, tế bào giống ruột non và tế bào trụ giống đại tràng . Đây là loại mô học phổ biến nhất được tìm thấy trong thực quản Barrett và là loại duy nhất có khả năng ác tính rõ ràng.

Các phương pháp khác

Các phương pháp nội soi mới : Nhiều kỹ thuật nội soi đã được sử dụng để nâng cao khả năng nhận dạng tình trạng loạn sản Barrett, bao gồm nội soi phóng đại, nội soi sắc ký, nội soi sắc ký điện tử (ví dụ, hình ảnh dải hẹp) và nội soi tự huỳnh quang.

4. CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán bệnh Barrett thường được xác định bằng nội soi trên và sinh thiết.

Tiêu chuẩn cho thực quản Barrett : Tiêu chuẩn chẩn đoán thực quản Barrett khác nhau trên toàn thế giới. Ở Hoa Kỳ, chẩn đoán thực quản Barrett đòi hỏi phải có cả hai điều sau:

• Lớp biểu mô trụ nằm cách thực quản xa ≥1 cm.
• Kiểm tra mô học các mẫu sinh thiết từ biểu mô trụ đó phải phát hiện tình trạng loạn sản ruột đặc trưng bởi các tế bào hình đài.

Thực quản Barrett có chiều dài ≥3 cm được gọi là thực quản Barrett đoạn dài, trong khi đoạn thực quản có chiều dài dưới 3 cm được gọi là thực quản Barrett đoạn ngắn.

 Hình ảnh nội soi Barrett thực quản

Nguy cơ ung thư: Nguy cơ phát triển ung thư biểu mô thực quản ở những bệnh nhân mắc thực quản Barrett không loạn sản ước tính là 0,1 đến 0,4 phần trăm mỗi năm. Mặc dù nguy cơ này tăng ít nhất 30 lần so với dân số nói chung, nhưng nguy cơ tuyệt đối đối với bất kỳ bệnh nhân nào mắc thực quản Barrett không loạn sản đều thấp.
Điều trị:

• Liệu pháp y khoa: Bệnh nhân mắc thực quản Barrett nên được điều trị bằng thuốc ức chế bơm proton (PPI) thay vì chỉ dành điều trị cho những bệnh nhân có triệu chứng . Bắt đầu cho bệnh nhân dùng PPI một lần mỗi ngày và chỉ tăng liều nếu cần thiết để loại bỏ các triệu chứng của bệnh trào ngược dạ dày thực quản hoặc để chữa lành viêm thực quản trào ngược. 
• Giám sát nội soi và quản lý tiếp theo: Ở những bệnh nhân nghi ngờ mắc thực quản Barrett, thực hiện sinh thiết bốn góc nội soi mỗi 2 cm và lấy mẫu biểu mô diện rộng với phân tích 3 chiều hỗ trợ máy tính (WATS-3D). Bất kỳ bất thường nào về niêm mạc ở đoạn Barrett đều phải được loại bỏ bằng cắt bỏ nội soi và mẫu vật cắt bỏ phải được gửi đi để đánh giá bởi một bác sĩ chuyên khoa về bệnh học mô học thực quản. Quản lý tiếp theo phụ thuộc vào việc có phát hiện loạn sản trên mô học hay không. 
• Thực quản Barrett không loạn sản: Đối với những bệnh nhân có thực quản Barrett không loạn sản, thực hiện nội soi giám sát và chiều dài của các đoạn Barrett không loạn sản thường thông báo khoảng thời gian giám sát nội soi. Những bệnh nhân có đoạn dài hơn (≥3 cm) được giám sát ba năm một lần, trong khi những bệnh nhân có đoạn ngắn hơn (<3 cm) được giám sát năm năm một lần.

Nếu sinh thiết không cho thấy loạn sản, sẽ thảo luận với bệnh nhân về những rủi ro và lợi ích tiềm ẩn của việc giám sát. Một số tác hại tiềm ẩn bao gồm giảm chất lượng cuộc sống do lo lắng về sự phát triển của ung thư, các rủi ro liên quan đến nội soi, các rủi ro và bệnh tật liên quan đến các liệu pháp xâm lấn được sử dụng để điều trị các tổn thương được xác định bằng giám sát và các tổn thương bị bỏ sót mặc dù đã được giám sát. Một bệnh nhân được cung cấp đầy đủ thông tin với thực quản Barrett không loạn sản có thể lựa chọn hợp lý không phải trải qua quá trình giám sát mặc dù đã được các hội tiêu hóa chứng thực. Một cuộc thảo luận về các rủi ro và lợi ích của việc giám sát nên được ghi chép đầy đủ trong hồ sơ bệnh án của bệnh nhân, đặc biệt là nếu bệnh nhân chọn không trải qua quá trình giám sát.

• Loạn sản cấp độ thấp: Phát hiện loạn sản cấp độ thấp trên sinh thiết nên được xác nhận bởi bác sĩ giải phẫu bệnh có chuyên môn về tân sinh liên quan đến thực quản Barrett. Nên lấy mẫu sinh thiết bốn góc phần tư cách nhau 1 cm và loại bỏ bất kỳ bất thường nào ở niêm mạc bằng cách cắt bỏ nội soi. Nếu không lấy được mẫu như vậy trong quá trình nội soi cho thấy loạn sản cấp độ thấp, thì nên nội soi lại càng sớm càng tốt để đảm bảo niêm mạc chuyển sản được kiểm tra đầy đủ và sinh thiết thích hợp trước khi tiến hành loại bỏ nội soi.

Nếu xác nhận chứng loạn sản cấp độ thấp, chúng tôi đề xuất liệu pháp diệt trừ nội soi thay vì điều trị theo dõi với sự giám sát liên tục.

Ưu tiên của chúng tôi đối với liệu pháp diệt trừ nội soi là cắt bỏ nội soi bất kỳ bất thường niêm mạc nào có thể nhìn thấy, sau đó là cắt bỏ bằng sóng cao tần (RFA) để cắt bỏ biểu mô metaplastic còn lại (với điều kiện mẫu vật cắt bỏ không cho thấy xâm lấn niêm mạc). Phương pháp này có hiệu quả và có hồ sơ an toàn tốt. Tần suất giám sát tiếp theo sẽ phụ thuộc vào việc có loại bỏ được tất cả các metaplasia đường ruột hay không.

Nếu bệnh nhân không trải qua phẫu thuật nội soi để điều trị chứng loạn sản mức độ thấp, cần thực hiện nội soi theo dõi sáu tháng một lần trong một năm với sinh thiết sau mỗi 1 cm và sau đó là hàng năm cho đến khi bệnh Barrett trở lại bình thường không loạn sản.

• Không xác định đối với loạn sản: Nếu sinh thiết ban đầu không xác định đối với chứng loạn sản, tối ưu hóa liệu pháp chống trào ngược nội khoa (ví dụ, kê đơn PPI hai lần mỗi ngày, đảm bảo tuân thủ liệu pháp PPI, đảm bảo dùng PPI đúng cách). Liệu pháp chống trào ngược giảm thiểu những thay đổi thực quản phản ứng do viêm thực quản trào ngược có thể bị nhầm lẫn với những thay đổi loạn sản. Sau khi liệu pháp chống trào ngược được tối ưu hóa, chúng tôi sẽ nội soi lại với các mẫu sinh thiết được lấy sau mỗi 1 cm. Thực hiện nội soi sau hai tháng điều trị (để có đủ thời gian để chữa lành). Không nên trì hoãn nội soi lại quá sáu tháng. Bất kỳ bất thường nào ở niêm mạc đều phải được loại bỏ bằng cách cắt bỏ nội soi.

Nếu sinh thiết lặp lại vẫn không xác định được chứng loạn sản, chẩn đoán nên được xác nhận bởi bác sĩ chuyên khoa bệnh học có chuyên môn về mô bệnh học thực quản. Nếu chẩn đoán được xác nhận, các lựa chọn quản lý bao gồm nội soi giám sát mỗi 12 tháng hoặc chuyển bệnh nhân đến một trung tâm có chuyên môn trong việc quản lý bệnh nhân mắc chứng thực quản Barrett.

• Loạn sản cấp độ cao hoặc ung thư biểu mô niêm mạc: Đối với những bệnh nhân được phát hiện mắc loạn sản cấp độ cao hoặc ung thư biểu mô niêm mạc, nên lấy mẫu sinh thiết cách nhau 1 cm và loại bỏ bất kỳ bất thường nào ở niêm mạc bằng cắt bỏ nội soi. Nếu mẫu sinh thiết không được lấy cách nhau 1 cm hoặc không loại bỏ được bất thường ở niêm mạc bằng cắt bỏ nội soi, nên nội soi lại càng sớm càng tốt để lấy các mẫu này. Phát hiện loạn sản cấp độ cao hoặc ung thư biểu mô niêm mạc trên sinh thiết nên được xác nhận bởi bác sĩ giải phẫu bệnh có chuyên môn về mô bệnh học thực quản.

Nếu xác nhận loạn sản cấp độ cao hoặc ung thư niêm mạc và không có bằng chứng xâm lấn niêm mạc trong các mẫu cắt bỏ, chúng tôi đề xuất liệu pháp nội soi loại bỏ thay vì cắt thực quản .

Tần suất giám sát tiếp theo sẽ phụ thuộc vào việc liệu tất cả các chứng loạn sản ruột có được loại bỏ hoàn toàn hay không. 

Phương pháp tiếp cận của chúng tôi đối với liệu pháp loại trừ nội soi là thực hiện cắt bỏ nội soi bất kỳ bất thường nào ở niêm mạc có thể nhìn thấy, sau đó là RFA để cắt bỏ phần biểu mô dị sản còn lại.

• Ung thư biểu mô tuyến: Bệnh nhân bị ung thư biểu mô tuyến xâm lấn ở thực quản nên được chuyển đến bác sĩ chuyên khoa ung thư để phân loại và thảo luận về các phương án điều trị.