Biến chứng tràn dịch màng phổi do lao xảy ra khá phổ biến, xếp thứ 3 sau lao hạch và lao phổi, đồng thời chiến từ 25 - 37%  các ca bệnh tràn dịch màng phổi. 

Tràn dịch màng phổi do lao

Tình trạng này không loại trừ lứa tuổi nào nhưng hay gặp nhất vẫn là những bệnh nhân tuổi còn trẻ, tỷ lệ nam giới nhiều hơn nữ. Bệnh nhân có thể bị tràn dịch màng phổi đơn thuần hoặc đi kèm với những tổn thương nhu mô phổi do lao. Đối tượng bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS thì sẽ dễ bị tràn dịch màng phổi do lao hơn.

Nếu tràn dịch màng phổi do lao được điều trị đúng cách thì bệnh có hi vọng được kiểm soát tốt. Tuy nhiên, nếu phát hiện muộn thì sẽ dẫn đến nhiều biến chứng nghiêm trọng như tràn dịch - tràn khí màng phổi, viêm mủ màng phổi, ổ cặn màng phổi, dày dính màng phổi. 

Tràn dịch màng phổi do lao có khả năng gây ra những biểu hiện sau đây:

- Ho khan, đặc biệt là khi thay đổi tư thế;

- Đau ngực;

Những triệu chứng điển hình của tràn dịch màng phổi do lao

- Sốt nhẹ về buổi chiều;

- Khó thở tăng nặng do gia tăng lượng dịch trong phổi;

- Sút cân, mệt mỏi;

- Bệnh nhân thậm chí bị ho ra máu;

- Xét nghiệm dịch màng phổi phát hiện thấy màu vàng chanh và có sự hiện diện của vi khuẩn lao;

- Khám lâm sàng phổi nhận thấy hội chứng 3 giảm: gõ đục, rung thanh giảm, rì rào phế nang giảm hoặc mất. Ở giai đoạn khởi đầu hoặc giai đoạn hấp thu gần hết dịch có thể thấy tiếng cọ màng phổi.

Dưới đây là những đối tượng có nguy cơ cao bị tràn dịch màng phổi do lao:

- Những người tiếp xúc gần gũi hoặc thường xuyên chăm sóc bệnh nhân lao phổi;

- Trẻ nhỏ không được tiêm vắc xin phòng bệnh lao;

- Trẻ em bị mắc bệnh lao sơ nhiễm, nhưng lại không được chẩn đoán và điều trị kịp thời;

- Người bị cảm lạnh đột ngột;

- Người gặp chấn thương vùng ngực;

- Người bệnh có những bệnh lý gây suy giảm hệ thống miễn dịch: HIV/AIDS, phụ nữ mang thai và mới trải qua sinh nở, đái tháo đường, phẫu thuật cắt dạ dày,...

Chẩn đoán hình ảnh và thực hiện xét nghiệm

Ngoài việc khai thác tiền sử bệnh lý, quan sát những biểu hiện lâm sàng ở người bệnh, bác sĩ sẽ cho bệnh nhân tiến hành các xét nghiệm cận lâm sàng để tìm ra căn nguyên bệnh. Cụ thể là:

- Chụp X-quang phổi: chụp X-quang phổi thẳng và nghiêng cho ra hình ảnh mờ đều. Các mức độ tràn dịch màng phổi được chia dựa trên kết quả chụp X-quang:

Chụp X-quang phổi thẳng và nghiêng chẩn đoán tràn dịch màng phổi

• Tràn dịch màng phổi ít: góc sườn hoành tù;
• Tràn dịch màng phổi trung bình: nửa dưới khoang màng phổi cho hình mờ, đường cong Damoiseau. Thường sẽ thấy cả hình ảnh cơ hoành bị đẩy thấp xuống, trung thất bị lệch sang phần đối diện;
• Tràn dịch màng phổi nhiều: quá nửa khoang màng phổi bị mờ, hoặc một bên lồng ngực bị mờ đều. Cơ hoành bị đẩy thấp và trung thất bị đẩy sang bên đối diện.

- Chọc hút dịch màng phổi: thấy dịch màu vàng chanh, màu  dịch hiếm khi màu hồng;

- Siêu âm màng phổi: quan sát thấy rõ hình ảnh tràn dịch màng phổi. Kỹ thuật này nhằm đánh giá tình trạng vách hóa khoang màng phổi;

- Xét nghiệm đờm và dịch màng phổi để tìm AFB: áp dụng phương pháp ly tâm lắng cặn đối với dịch màng phổi. Bệnh phẩm sau khi lấy ra cần được làm xét  nghiệm để nuôi cấy, tìm ra vi khuẩn lao. Nếu soi trực tiếp dịch  màng phổi thì tỷ lệ tìm thấy AFB  rất thấp (chỉ từ 0 - 10%);

- Sinh thiết màng phổi: phương pháp chẩn đoán này rất cần thiết và khi áp dụng cho ra kết quả u hạt trong thành màng phổi. Cần đưa bệnh phẩm sinh thiết đi xét nghiệm AFB và nuôi cấy để tìm vi khuẩn lao. Nếu thực hiện đồng thời xét nghiệm mô bệnh học, soi trực tiếp cũng như nuôi cấy tìm vi khuẩn lao thì ít nhất 1 trong 3 sẽ cho kết quả dương tính khoảng 91%;

- Xét nghiệm sinh hoá dịch màng phổi: phát hiện thấy tình trạng tràn dịch màng phổi dịch tiết;

Xét nghiệm hóa sinh dịch màng phổi

- Xét nghiệm tế bào trong dịch màng phổi: hỗ trợ rất nhiều trong công tác chẩn đoán. Thường sẽ có rất nhiều tế bào ở trong dịch màng phổi do lao, phần lớn là các tế bào lympho (chiếm > 70%). Loại trừ trường hợp tràn dịch màng phổi nguyên nhân do lao nếu tỷ lệ thành phần bạch cầu ái toan trong dịch màng phổi chiếm > 10% (không kèm theo tràn khí màng phổi);

- Phản ứng nhân gen (PCR): cần lưu ý đến khả năng dương tính giả;

- Phản ứng Mantoux: phản ứng dương tính xảy ra nếu sau 72 giờ tiêm vào da 5 đơn vị tuberculin cho kết quả đường kính sẩn cục ≥ 10 mm. Có đến 70 - 80% các ca tràn dịch màng phổi do lao có phản ứng Mantoux dương tính. Đối với bệnh nhân nhiễm HIV thì kích thước này chỉ cần > 5 mm tức là đã dương tính. Trường hợp cho ra kết quả âm tính cũng không loại trừ tràn dịch màng phổi nguyên nhân do lao;

- Định lượng Interferon-Gamma dịch màng phổi: tăng cao > 140 pg/ml;

- Adenosin deaminase (ADA) dịch màng phổi: tăng, điển hình là > 70U/L, hiếm khi thấy thấp hơn 40U/L.

Cách chẩn đoán phân biệt

Cần chẩn đoán phân biệt tràn dịch màng phổi do lao hay là do những nguyên nhân khác:

• Tràn dịch màng phổi ác tính (là ung thư màng phổi nguyên phát hoặc khi đã di căn): 
• Dịch màng phổi chuyển màu đỏ, phát hiện tế bào ung thư trong dịch màng phổi khi tiến hành xét nghiệm; 
• Chỉ số ADA, Interferon-Gamma thấp;
• Để chẩn đoán tràn dịch màng phổi ác tính, cần thực hiện: chụp X-quang phổi sau khi đã hút hết dịch màng phổi, chụp CT, soi màng phổi, soi phế quản;
• Tràn dịch màng phổi do nguyên nhân khác: 
• Nhồi máu phổi;
• Phản ứng màng phổi của viêm phổi;
• Áp xe gan bên phải.
• Trường hợp tràn dịch màng phổi trong thấp khớp và tràn mủ màng phổi cũng sẽ cho kết quả ADA tăng cao. Tuy nhiên có thể phân biệt với tràn dịch màng phổi do lao khi dựa vào hình ảnh lâm sàng, tế bào trong dịch màng phổi ở 2 trường hợp này cũng không phải ưu thế bạch cầu lympho;
• Ở những nước bệnh lao còn khá phổ biến như nước ta hiện nay, nếu phát hiện màu dịch tràn màng phổi là vàng chanh, có dịch tiết và không xác định được nguyên nhân nào khác thì có thể chẩn đoán bệnh nhân bị tràn dịch màng phổi do lao. Từ đó thử áp dụng phác đồ điều trị lao.

Có những thể đặc trưng nào của tràn dịch màng phổi do lao? 

- Tràn mủ màng phổi do lao:

Biến chứng này khá hiếm gặp, có nhiều vi khuẩn lao chứa trong mủ màng phổi, không giống với triệu chứng cấp tính của viêm mủ màng phổi gây ra do vi khuẩn khác. 

Ở các trường hợp tràn mủ màng phổi do vi khuẩn lao, nhu mô phổi gần màng phổi sẽ bị tổn thương hoặc xuất hiện các hang lao thông với màng phổi. Mủ màng phổi có thể khu trú hoặc di chuyển tự do. Biểu hiện tràn mủ màng phổi do lao đó là màng phổi bị tổn thương sẽ dày dính, vôi hoá, dày màng xương sườn ở nơi có mủ khu trú. Xét nghiệm dịch mủ màng phổi do lao sẽ phát hiện nồng độ cao các tế bào lympho và AFB dương tính cao. 

Để điều trị tràn mủ màng phổi do lao cần tiến hành:

• Dẫn lưu màng phổi;
• Cân nhắc can thiệp bóc ổ cặn màng phổi bằng phương pháp phẫu thuật thông thường hoặc là mổ nội soi. Thực hiện sau 2 tháng kể từ khi bắt đầu liệu trình hoá trị chống lao.

- Tràn dịch màng phổi có thông phế quản do lao:

Hiện nay tình trạng này khá ít gặp do biện pháp hoá trị trong công tác điều trị lao đem lại hiệu quả tốt. Chỉ gặp hiện tượng này khi tràn khí - tràn dịch màng phổi do lao nhưng không được phát hiện và điều trị đúng cách, kịp thời, hay còn được gọi với cái tên ổ cặn màng phổi do lao. 

Phương pháp chẩn đoán:

• Chụp X-quang ngực và quan sát  hình ảnh mức nước hơi trên phim;
• Thực hiện bơm xanh Methylen vào màng phổi, nếu bệnh nhân khạc đờm có màu xanh thì là dương tính.

Tràn dịch màng phổi có thông phế quản do lao rất nguy hiểm vì các nguyên do sau:

• Sự liên thông phế quản màng phổi vô tình tạo nên cầu nối cho vi khuẩn dễ dàng xâm nhập vào khoang màng phổi, dẫn đến viêm màng phổi mủ và gây nhiễm độc;
• Khi bội nhiễm xảy ra ở khoang màng phổi sẽ làm gia tăng nguy cơ viêm phổi do vi khuẩn xâm nhập từ màng phổi tấn công sang các phế khí quản còn lại;
• Vi khuẩn lao trong khoang màng phổi có thể trở nên kháng đa thuốc.

 Để điều trị cho bệnh nhân bị tràn dịch màng phổi có thông phế quản do lao cần:

• Bắt đầu với hoá trị chống lao với liều mạnh;
• Sử dụng kháng sinh phổ rộng kết hợp cùng dẫn lưu màng phổi điểm thấp của ổ cặn;
• Phẫu thuật sau khi kết thúc hoá trị.

Để chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao, các bác sĩ tại BVĐK MEDLATEC sẽ sử dụng các phương pháp thăm dò như siêu âm màng phổi, chụp Xquang tim phổi hoặc CT ngực phổi, các xét nghiệm máu, chọc dò dịch màng phổi và làm các xét nghiệm tìm vi khuẩn lao cũng như các xét nghiệm đặc hiệu như đã nêu ở trên. Đặc biệt, với chuyên gia hàng đầu về Lao hiện đang làm việc tại bệnh viện Medlatec, cùng với việc sử dụng các phương pháp chẩn đoán cũng như xét nghiệm hiện đại nhất, việc chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao không phải là điều khó khăn tại MEDLATEC.

Chụp CT chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao tại MEDLATEC

Cần áp dụng biện pháp điều trị đúng cách để ngăn ngừa nguy cơ bệnh lao có cơ hội tiến triển trong tương lai, tránh các biến chứng nguy hiểm và khó xử lý như ổ cặn màng phổi hay dày dính màng phổi.

- Chọc hút dịch màng phổi: 

Chọc hút dịch màng phổi

Thường được áp dụng sớm nhằm phục vụ công tác chẩn đoán bệnh cũng như giúp giảm nhẹ triệu chứng. Nếu bệnh nhân bị khó thở tái phát thì tiếp tục chọc hút dịch màng phổi;

Nếu không xảy ra tình trạng khó thở hay đau ngực, không cần thiết phải tiến hành chọc hút thường xuyên. Kết hợp với điều trị hoá trị.

- Hoá trị: Vận dụng phác đồ 2RHZE/4RH trong vòng 6 tháng theo Chương trình chống lao quốc gia:

• 2 tháng tấn công: dùng hàng ngày, liều thuốc sử dụng tuỳ theo cân nặng: rimifon 5 mg/kg,  rifampixin 10 mg/kg, ethambutol 15kg và pyrazinamid 25 mg/kg;
• 4 tháng duy trì: dùng hàng ngày, liều thuốc tương tự như hồi 2 tháng đầu: rimifon, rifampixin;
• Ngày uống 1 lần trong lúc đói: uống trước lúc ăn 1 giờ, hoặc uống sau ăn 2 giờ;
• Đối với trường hợp bệnh nhân có tiền sử bệnh về gan (nghiện rượu, viêm gan virus,...) khi áp dụng hoá trị liệu cần sử dụng bổ sung thuốc bảo vệ gan, đồng thời lưu ý các tác dụng phụ của thuốc và thông báo cho bác sĩ để xử trí kịp thời;
• Bệnh nhân nhiễm HIV: ngoài các thuốc trong liệu trình kể trên, cần kết hợp với thuốc kháng virus (ARV), thêm điều trị dự phòng các bệnh nhiễm trùng cơ hội khác.

- Corticosteroid: có thể sử dụng trong 2 tuần đầu, giúp tăng hấp thu dịch màng phổi và giảm nhanh các triệu chứng của bệnh;

- Phối hợp tập luyện hồi phục chức năng: áp dụng ngay sau khi thực hiện hoá trị, bao gồm: 

• Tập thở để căng giãn màng phổi từ bên ngoài;
• Thổi bóng để tăng giãn nở phổi từ bên trong.