Tổng quan về động kinh

Định nghĩa về cơn động kinh

Cơn động kinh liên quan đến tình trạng kích thích quá mức của một nhóm tế bào thần kinh khu trú tại vỏ não, biểu hiện lâm sàng bằng các triệu chứng vận động, giác quan, cảm giác hoặc tâm thần có thể kèm theo rối loạn ý thức đột ngột.

Triệu chứng lâm sàng của mỗi loại cơn phụ thuốc vào ổ khu trú đầu tiên và mức lan truyền của hiện tượng phóng điện.

Định nghĩa về bệnh động kinh

Bệnh động kinh là một bệnh mạn tính có đặc điểm là sự xuất hiện ít nhất từ hai cơn động kinh trở lên cách nhau trên 24 giờ không do sốt cao và không liên quan đến các bệnh lý cấp tính, các rối loạn chuyển hoá hoặc hội chứng cai.

Dịch tễ học về bệnh động kinh

Động kinh là một bệnh lý thường gặp, chiếm khoảng một phần tư trong tổng số bệnh lý thần kinh nói chung.

Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới, tỷ lệ động kinh chiếm từ 0,5 đến 1% dân số. Ước tính có khoảng 70 triệu người trên thế giới mắc căn bệnh này.  Tỷ lệ mới mắc động kinh dao động trung bình trong khoảng 40-70/100.000 dân tùy theo từng nước. Tỷ lệ hiện mắc động kinh hoạt động dao động trong khoảng 4-10/1.000 người.

Bệnh động kinh có thể ảnh hưởng đến mọi lứa tuổi, với tần suất mắc cao hơn ở hai cực của đời sống: trẻ em và người già. Hơn một nửa người bị động kinh sẽ khởi phát bệnh trước 15 tuổi. Tỷ lệ mắc động kinh ở người già ngày càng gia tăng liên quan đến xu hướng già hóa dân số và tăng tỷ lệ mắc các bệnh mạch máu não trong nhóm tuổi này. Tỷ lệ tử vong ở người mắc bệnh động kinh cao gấp 2-3 lần tỷ lệ tử vong trong quần thể chung.

Hơn một nửa người bị động kinh sẽ khởi phát bệnh trước 15 tuổi

Trạng thái động kinh có thể gặp trong 10% trong các trường hợp bệnh nhân động kinh trong suốt thời gian điều trị, trong 75 % trường hợp trnagj thái động kinh xảy ra ở bệnh nhân không có tiền sử động kinh.

Trạng thái động kinh

Định nghĩa

- Liên hội chống Động kinh quốc tế (ILAE) 1993 định nghĩa: Trạng thái động kinh là hai hay nhiều cơn mà giữa các cơn không có khoảng tỉnh hoặc một cơn nhưng kéo dài trên 30 phút.

- Trạng thái động kinh là hội chứng điện sinh lý - lâm sàng, là hiện tượng lặp lại của các cơn động kinh sau một khoảng thời gian ngắn, giữa các cơn có biến đổi ý thức và/hoặc có các triệu chứng thần kinh nói lên tình trạng tổn thương tế bào thần kinh vỏ não do các phóng điện trong cơn động kinh gây ra. Trạng thái động kinh là một tình trạng cấp cứu thần kinh tối khẩn cấp.

- Trên thực tế lâm sàng các trường hợp sau đã được xem là trạng thái động kinh:

+ Cơn co giật kéo dài trên 5 phút.

+ Có 3 cơn giật trong vòng 1 giờ.

+ Bệnh nhân nhập viện trong tình trạng cơn giật vẫn tiếp tục.

+ 30 phút liên tục không có khoảng tỉnh đối với các cơn: cơn cục bộ, cơn cục bộ phức tạp, các loại cơn không có co giật.

Phân loại

Trạng thái động kinh được phân thành 2 loại:

- Trạng thái động kinh có co giật:

+ Co giật toàn thể

+ Co giật cục bộ

- Trạng thái động kinh không co giật.

- Trạng thái động kinh cũng thường phát sinh ở những bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định là động kinh vô căn khu trú hoặc toàn thể. Trạng thái động kinh đôi khi là biểu hiện hiện tại của bệnh động kinh.

- Nguyên nhân phổ biến của trạng thái động kinh thay đổi theo độ tuổi. Ở trẻ em, trạng thái động kinh có liên quan căn nguyên nhiễm trùng chiếm khoảng 1/3 các trường hợp.Hầu hết các trường hợp trạng thái động kinh ở người lớn là do tổn thương cấu trúc của não hoặc do nhiễm độc hoặc rối loạn chuyển hóa.

- Chấn thương cấu trúc não cấp tính (đột quỵ, chấn thương sọ não, xuất huyết dưới nhện, thiếu oxy não...), nhiễm trùng (viêm não, viêm màng não, áp xe) hoặc khối u não đang tiến triển. Đột quỵ là phổ biến nhất, đặc biệt là ở những bệnh nhân lớn tuổi.

Đột quỵ là phổ biến nhất, đặc biệt là ở những bệnh nhân lớn tuổi

- Chấn thương cấu trúc não trước đó để lại di chứng (ví dụ, chấn thương sọ não trước đó hoặc phẫu thuật thần kinh, thiếu máu não chu sinh, dị dạng vỏ não, dị dạng động mạch và khối u não lành tính).

- Thuốc chống động kinh: không tuân thủ hoặc ngừng sử dụng đột ngột thuốc chống động kinh ở những bệnh nhân bị động kinh trước đó.

- Hội chứng cai nghiện liên quan đến việc ngừng rượu, barbiturat hoặc benzodiazepin.

- Bất thường về chuyển hóa (hạ đường huyết,  tăng đường huyết, bệnh não-gan, tăng urê huyết, hạ natri máu, hạ calci huyết, hạ kali máu) hoặc nhiễm trùng huyết.

- Sử dụng hoặc quá liều với các loại thuốc: theophylline, imipenem, penicillin G liều cao, cefepime, kháng sinh quinolon, metronidazole, isoniazid, thuốc chống trầm cảm ba vòng, bupropion, lithium, clozapine, flumazenil, cyclosporin, lidocaine, bupivacain, metrizamide, dalfampridine,....

- Nhiễm độc thần kinh trung ương cấp tính hoặc mãn tính: chì, ethanol, Mangan glutamate, nitric oxit (NO), botulinum toxin, độc tố uốn ván,...

- Một nguyên nhân ngày càng được công nhận của động kinh co giật và trạng thái động kinh là viêm não tự miễn dịch.

- Tỷ lệ tử vong trạng thái động kinh ở người lớn dù đã được điều trị đúng mức là khoảng 20% số trường hợp.

- Nhóm bệnh nhân có trạng thái động kinh do tổn thương cấu trúc não cấp tính tỷ lệ tử vong cao hơn so nhóm khác.

- Khoảng 30% các bệnh nhân có trạng thái động kinh tái diễn trạng thái động kinh trong vòng 10 năm. Do vậy việc quản lý điều trị trạng thái động kinh tại cộng đồng là rất quan trọng.

Khoảng 30% các bệnh nhân có trạng thái động kinh tái diễn trạng thái động kinh trong vòng 10 năm

- Bệnh nhân động kinh cần được tư vấn uống thuốc đầy đủ, tái khám định kỳ để điều chỉnh liều thuốc, điều trị nguyên nhân nếu có thể.

- Tránh lạm dụng rượu, thuốc ngủ, thuốc chống trầm cảm ba vòng…

Chẩn đoán trạng thái động kinh cần được chẩn đoán kịp thởi (chủ yếu là lâm sàng và điện não đồ) vì đây là 1 cấp cứu thần kinh.

- Khám lâm sàng thần kinh:

+ Tiền sử bệnh rất quan trong trong nhận định ban đầu, khai thác rõ tiền sử co giật trước đó, tiền sử sử dụng thuốc điều trị động kinh, tiền sử chấn thương, bệnh lý khác đặc biệt bệnh lý bệnh thần kinh trung ương và tiền sử sử dụng chất.

+ Với trường hợp trạng thái động kinh co giật toàn thể thì tình trạng co giật toàn thân thành nhịp hai bên cơ thể, nhãn cầu đảo ngược, sùi bọt mép, đại tiểu tiện trong cơn, da tím tái. Cơn co giật có liên tục hoặc hoặc hết cơn co giật sẽ có “khoảng nghỉ” nhưng bệnh nhân có suy giảm ý thức.

+ Với trường hợp trạng thái động kinh co giật cục bộ: các động tác tự động một phần cơ thể hoặc rung cơ, các biểu hiện không đối xứng và  có thể có suy giảm ý thức trong trường hợp trạng thái động kinh co giật cục bộ phức tạp.

+ Trạng thái động kinh không có co giật: bệnh nhân không biểu hiện co giật nhưng có biểu hiện suy giảm ý thức. Đây là trường hợp rất khó trên lâm sàng thường được chẩn đoán ban đầu do hôn mê do những nguyên nhân khác

- Điện não đồ (electroencephalogram - EEG): là công cụ có giá trị nhất trong chẩn đoán trạng thái động kinh. EEG bộc lộ hoạt động co giật liên tục cho phép chẩn đoán trạng thái động kinh. Tuy nhiên, có một số giới hạn sử dụng EEG trong hoàn cảnh cấp cứu. Tình trạng động kinh rõ ràng trên lâm sàng cần được điều trị ngay lập tức; không cần phải chờ đợi để làm điện não đồ.

Điện não đồ là công cụ có giá trị nhất trong chẩn đoán trạng thái động kinh

+ Trạng thái động kinh co giật toàn thể: điện não thể hiện phóng điện toàn thể (hoạt động kịch phát) hai bên, đồng thì và cân xứng. Hoạt động phóng điện đó thường là : nhọn, đa nhọn, đa nhọn - sóng, nhọn - sóng tần số,….

+ Trạng thái động kinh co giật cục bộ: Hoạt động phóng điện xuất hiện cục bộ với nhọn, sóng chậm, nhọn - sóng,…. Có thể có đợt hoạt động kịch phút cục bộ lan tỏa hai bên bán cầu thì trên lâm sàng thường thấy là suy giảm nhận thưc

+ Trạng thái động kinh không co giật: Trên hoạt động điện não thường biểu hiện hoạt động sóng chậm biên độ cao lan tỏa hai bên bán cầu.

- Cận lâm sàng khác:

+ Xét nghiệm máu thường quy, ngoài ra cần làm thêm xét nghiệm định lượng nồng độ enzyme CK (Creatine Kinase) trong máu đánh giá tổn thương cơ (do co giật), Xét nghiệm chuyển hóa - độc chất, xét nghiệm đánh giá cân bằng kiềm toan …

+ Xét nghiệm dịch não tủy trong trường hợp định hướng viêm não - viêm màng não, huyết khối tĩnh mạch não.

+ Chẩn đoán hình ảnh sọ não.

- Chụp cắt lớp vi tính sọ não (CT Sanner sọ não), Chụp cộng hưởng từ (MRI sọ não) cho phép chẩn đoán nguyên nhân trong nhiều trường hợp.

- SPECT: Có thể cho thấy các vùng tăng tưới máu tồn tại hàng tuần sau khi hết co giật. Có thể có ích khi điện não không rõ ràng.

Nguyên tắc chung

- Cấp cứu ưu tiên là phải ổn đinh bệnh nhân theo nguyên tắc A-B-C: A - Airway ( làm sạch đường thở),  B - Breathing (duy trì thở),  C - Circulation (duy trì hoạt động của hệ tuần hoàn).

- Sử dụng thuốc cắt cơn giật: mục đích cắt cơn giật càng nhanh càng tốt.

Sử dụng thuốc cắt cơn giật: mục đích cắt cơn giật càng nhanh càng tốt

- Phòng ngừa cơn động kinh tái phát

- Tìm và điều trị các nguyên nhân khởi phát .

- Các điều trị hồi sức khác: hồi sức hô hấp, tuần hoàn, điều chỉnh rối loạn toan kiềm, tăng thân nhiệt, chống phù não, dự phòng và điều trị tiêu cơ vân, điều trị các biến chứng khác của co giật.

Điều trị cụ thể với trạng thái động kinh

- Không phải tất cả các bệnh nhân có trạng thái động kinh đều cần đặt ống nội khí quản song tất cả các bệnh nhân này đều cần đặc biệt lưu ý đến sự thông thoáng của đường thở.

- Đặt đường truyền tĩnh mạch và lấy máu làm xét, thử khí máu động mạch (đặc biệt trường hợp có chỉ định thở máy), luôn luôn phải lấy glucose bằng que thử nhanh. Theo dõi tim, đo huyết áp thường xuyên và độ bão hòa trong mạch nên được tiến hành.

- Điều trị cắt cơn:

+ Sử dụng thuốc cắt cơn giật trong trạng thái động kinh có co giật càng nhanh càng tốt. Một số thuốc dạng truyền tĩnh mạch được lựa chọn: Nhóm Benzodiazepine, Phenyltoin và Fosfenyltoin, Barbiturat (Phenobarbital), Pentobarbital, Thiopental, Propofol,...

+ Điều trị thuốc trong thái thái động kinh không co giật

Một phác đồ ban đầu truyền tĩnh mạch có kiểm soát liều điển hình là lorazepam kết hợp với bất kỳ một trong các loại thuốc chống động kinh sau: Valproate, Levetiracetam, Lacosamide, Fosphenytoin.

Điều trị trạng thái động kinh không co giật kháng trị: Cần truyền liên tục midazolam, propofol hay pentobarbital.

Có thể sử dụng một số loại thuốc chống động kinh đường uống: topiramate, pregabalin, oxcarbazepine ….mặc dù hiệu quả điều trị này còn hạn chế.

Điều trị nguyên nhân

- Trước tiên trạng thái động kinh cần được chẩn đoán nguyên nhân, sau  đó tùy theo nguyên nhân cụ thể có điều trị đặc hiệu.

- Cần điều trị phòng ngừa kiểm soát cơn tái phát.