Trào ngược dạ dày thực quản (GERD) là tình trạng thường gặp do axit trào ngược lên thực quản. Bệnh phổ biến với tỷ lệ mắc cao, sự đa dạng trong các biểu hiện lâm sàng, mức độ bệnh tật chưa được nhận biết đầy đủ, và các hậu quả kinh tế đáng kể.

DỊCH TỄ HỌC

Có tới 50% bệnh nhân mắc bệnh trào ngược dạ dày-thực quản (GERD) không đáp ứng hoàn toàn hoặc chỉ đáp ứng một phần về mặt triệu chứng với thuốc ức chế bơm proton (PPIs). Phần lớn bệnh nhân GERD không đáp ứng với PPIs thuộc nhóm trào ngược không xói mòn (NERD) hoặc ợ nóng chức năng. Ở bệnh nhân NERD, tỷ lệ đáp ứng triệu chứng tổng hợp với PPIs dùng một lần mỗi ngày trong bốn tuần là 37%. Ngược lại, ở bệnh nhân viêm thực quản xói mòn, chiếm 30-40% dân số mắc GERD, tỷ lệ đáp ứng triệu chứng tổng hợp là 56%.

ĐỊNH NGHĨA TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN

Trào ngược dạ dày thực quản (GERD) hay gọi là trào ngược dạ dày là một bệnh lý về đường tiêu hóa rất phổ biến tại Việt Nam. Ở người bình thường, sau khi thức ăn được đưa vào miệng và xuống đến thực quản, các cơ thắt thực quản giãn ra để cho thức ăn cùng các chất lỏng đi vào dạ dày rồi lại đóng lại. Tuy nhiên, người bị trào ngược dạ dày sẽ gặp tình trạng axit từ dạ dày trào ngược lên phần thực quản (đây là phần ống nối từ miệng đến dạ dày), khiến cho lớp niêm mạc thực quản bị kích thích và gây ra nhiều triệu chứng khó chịu.

Trào ngược dạ dày thực quản

 Triệu chứng điển hình của bệnh trào ngược dạ dày-thực quản (GERD) bao gồm ợ nóng (pyrosis) và trào ngược.

- Ợ nóng thường được mô tả là cảm giác nóng rát ở vùng sau xương ức, thường xảy ra sau bữa ăn. Ợ nóng có thể ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống khi xuất hiện thường xuyên (≥2 ngày/tuần) với cường độ nhẹ hoặc ít thường xuyên hơn (<2 ngày/tuần) nhưng ở mức độ trung bình đến nặng.

- Trào ngược được định nghĩa là cảm giác dòng chất dịch dạ dày trào ngược vào miệng hoặc vùng hầu họng. Bệnh nhân thường trào ngược vật chất có tính axit, đôi khi lẫn một ít thức ăn chưa tiêu hóa.

 Các triệu chứng khác của GERD gồm: khó nuốt (dysphagia), đau ngực, tiết nước bọt nhiều (water brash), cảm giác nghẹn ở cổ (globus sensation), đau khi nuốt (odynophagia), triệu chứng ngoài thực quản (ho mãn tính, khàn giọng, khò khè), và đôi khi là buồn nôn.

- Khó nuốt phổ biến ở bệnh nhân ợ nóng lâu năm, thường do viêm thực quản trào ngược nhưng cũng có thể liên quan đến hẹp thực quản. Đau khi nuốt là triệu chứng ít gặp nhưng khi xuất hiện, thường gợi ý đến loét thực quản. (Xem "Cách tiếp cận đánh giá khó nuốt ở người lớn").

- Đau ngực do GERD có thể giống đau thắt ngực, thường được mô tả là đau ép, nóng rát dưới xương ức, lan ra lưng, cổ, hàm hoặc tay. Đau xuất hiện sau bữa ăn, có thể đánh thức bệnh nhân khi ngủ, kéo dài từ vài phút đến vài giờ, tăng lên khi căng thẳng và giảm tự nhiên hoặc khi dùng thuốc kháng axit. Tuy nhiên, sự hiện diện của ợ nóng không đủ để dự đoán chính xác GERD qua kiểm tra pH thực quản.

- Tiết nước bọt nhiều (water brash) là triệu chứng hiếm gặp, trong đó bệnh nhân có thể tiết tới 10 mL nước bọt mỗi phút để đáp ứng với trào ngược.

- Cảm giác nghẹn ở cổ là cảm giác có khối ở cổ họng (không liên quan đến việc nuốt). Một số nghiên cứu gợi ý mối liên quan giữa cảm giác nghẹn và GERD, nhưng chưa được chứng minh.

- Buồn nôn hiếm khi được báo cáo nhưng GERD nên được cân nhắc ở bệnh nhân buồn nôn không rõ nguyên nhân.

 Hình ảnh học

- Chụp X-quang nuốt bari kép có vai trò hạn chế trong chẩn đoán GERD. Phương pháp này ít nhạy hơn nội soi đường tiêu hóa trên và độ tái lập thấp. X-quang cũng ít đặc hiệu hơn, vì một tỷ lệ đáng kể người không triệu chứng cũng có hiện tượng trào ngược khi thử nghiệm với bari.

- Tuy nhiên, X-quang nhạy hơn nội soi trong việc phát hiện các hẹp nhỏ và mô tả hình thái của thoát vị hoành. Mặc dù không nhạy bằng nội soi, chụp bari kép có thể phát hiện các thay đổi niêm mạc liên quan đến viêm thực quản, chẳng hạn như bề mặt dạng hạt hoặc những vết lõm nhỏ chứa bari biểu hiện xói mòn.

- Biến chứng của GERD có thể xảy ra ngay cả ở những bệnh nhân không có triệu chứng thực quản điển hình. Những biến chứng này có thể bao gồm:

Thực quản: Barrett thực quản, hẹp thực quản, ung thư biểu mô tuyến thực quản.

Ngoài thực quản: Viêm thanh quản mạn tính, làm trầm trọng bệnh hen.

Giáo dục và tư vấn 

GERD là một quá trình đa yếu tố không chỉ do axit gây ra. Các triệu chứng giống trào ngược có thể phát sinh từ bất thường ở bất kỳ thành phần nào điều chỉnh nhận thức triệu chứng: độ nhạy cảm của thực quản đối với các kích thích đau và các kích thích khác; nhu động thực quản và dạ dày hiệu quả; hàng rào chống trào ngược còn nguyên vẹn, bao gồm giải phẫu và chức năng bình thường của cơ thắt thực quản dưới và cơ hoành xung quanh; lo lắng; và các yếu tố tâm lý xã hội.

Thay đổi lối sống và chế độ ăn uống: Thay đổi lối sống và chế độ ăn uống ở tất cả bệnh nhân có các triệu chứng giống trào ngược. Các bác sĩ lâm sàng nên giúp bệnh nhân xác định các tác nhân gây triệu chứng và xây dựng một kế hoạch điều trị cá nhân hóa nhắm vào các tác nhân và triệu chứng cụ thể của bệnh nhân. Việc xây dựng một kế hoạch cá nhân hóa cho những thay đổi lối sống giúp tránh được lời khuyên quá hạn chế, giúp bệnh nhân tự quản lý và có thể tăng cường tuân thủ điều trị.
Các thành phần của thay đổi lối sống bao gồm:
Hạn chế có chọn lọc các tác nhân gây dị ứng trong chế độ ăn uống: Các bác sĩ lâm sàng nên làm việc với bệnh nhân để xác định các tác nhân gây dị ứng cụ thể trong chế độ ăn uống và hạn chế hoặc loại bỏ chúng. Các tác nhân gây dị ứng phổ biến trong chế độ ăn uống bao gồm đồ uống có ga, thức ăn cay, thức ăn béo hoặc chiên, cà phê quá nhiều và bạc hà.
Thay đổi hành vi cho các triệu chứng về đêm:
- Tránh ăn muộn: Bệnh nhân có triệu chứng khi nằm nên duy trì khoảng cách ba giờ giữa bữa ăn và khi nằm xuống. Các nghiên cứu quan sát cho thấy mối liên quan giữa các triệu chứng giống trào ngược với thời gian từ bữa tối đến khi đi ngủ ít hơn ba giờ.

- Tư thế nằm nghiêng trái: Ngủ ở tư thế nằm nghiêng trái giúp dịch dạ dày trào ra khỏi chỗ nối thực quản dạ dày và có thể giảm thiểu tình trạng trào ngược xảy ra khi nằm ngửa .

- Nâng cao đầu giường: Nâng cao đầu giường có thể cải thiện các triệu chứng giống trào ngược dạ dày về đêm. Bệnh nhân có thể sử dụng các khối dài sáu đến tám inch dưới chân ở đầu giường hoặc một miếng đệm xốp dưới nệm.

Giảm cân: những người thừa cân hoặc béo phì và những người mới tăng cân nên giảm cân. Bằng chứng cho thấy việc giảm cân làm giảm các triệu chứng giống trào ngược.

Cai thuốc lá: tất cả những người hút thuốc lá hãy cai thuốc. Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ mắc các triệu chứng giống trào ngược bằng cách làm giảm áp lực cơ thắt thực quản dưới, gây ho và làm giảm tiết nước bọt.

Các biện pháp khác: Các biện pháp can thiệp bổ sung có thể được đưa vào kế hoạch quản lý cho những bệnh nhân được chọn. Các biện pháp này có cơ sở sinh lý nhưng chưa được chứng minh là cải thiện các triệu chứng trào ngược một cách nhất quán, bao gồm :

- Bài tập thở bụng (thở cơ hoành) để tăng cường thành phần cơ hoành của hàng rào chống trào ngược, đặc biệt nếu trào ngược là thành phần chính của biểu hiện.

- Tăng cường hoạt động thể chất, đặc biệt là ở những người thừa cân hoặc béo phì.

- Sử dụng viên ngậm hoặc kẹo cao su để kích thích tiết nước bọt, giúp trung hòa axit trào ngược và tăng tốc độ thanh thải axit thực quản.

- Tránh uống rượu, làm giảm áp lực cơ thắt thực quản dưới

- Tránh mặc quần áo bó sát để ngăn ngừa tăng áp lực nội dạ dày và chênh lệch áp suất dạ dày thực

Điều trị theo kinh nghiệm cho những người không nội soi  

Vì nội soi dạ dày trên thường không được chỉ định để đánh giá các triệu chứng giống trào ngược nên biện pháp điều trị dược lý ban đầu cho hầu hết người lớn mắc GΕRD bao gồm liệu pháp theo kinh nghiệm dựa trên tần suất và mức độ nghiêm trọng của triệu chứng

Các triệu chứng nhẹ, không liên tục: Ở những bệnh nhân có các triệu chứng giống trào ngược nhẹ và không liên tục (ví dụ, ít hơn hai lần mỗi tuần), điều trị theo phương pháp tiếp cận tăng dần hiệu lực của liệu pháp cho đến khi các triệu chứng được kiểm soát. Mỗi "bước" bắt đầu bằng một thử nghiệm điều trị kéo dài từ hai đến tám tuần và nếu các triệu chứng vẫn tiếp diễn, cường độ điều trị sẽ "tăng dần" lên mức tiếp theo. Sau khi kiểm soát được triệu chứng, chúng tôi tiếp tục điều trị trong ít nhất tám tuần.

Đối với những bệnh nhân chưa được điều trị, thực hiện theo trình tự các bước sau để kiểm soát triệu chứng:

Thuốc kháng histamin H2, alginate hoặc thuốc đối kháng thụ thể histamin 2 khi cần thiết:
Bắt đầu bằng việc thay đổi lối sống và điều trị khi cần thiết bằng thuốc kháng histamin H2, natri alginat và/hoặc thuốc kháng histamin H2RA liều thấp trong bốn tuần.

- Thuốc Ataсiԁ có tác dụng làm giảm triệu chứng ngay lập tức nhưng ngắn hạn. Thuốc làm giảm triệu chứng trong vòng năm phút sau khi dùng, những tác dụng của thuốc chỉ kéo dài từ 30 đến 60 phút. Thuốc để trung hòa axit trong dạ dày và thực quản, do đó làm giảm tiếp xúc với axit thực quản.

- Alginate – Natri alginate, thường kết hợp với antacid làm giảm các triệu chứng trào ngược nhẹ, đặc biệt là các triệu chứng sau bữa ăn.

- Thuốc đối kháng thụ thể Histamin 2 – H2RA có thể đặc biệt hữu ích cho các đợt triệu chứng kéo dài vì chúng có thời gian tác dụng dài hơn thuốc аոtаcid (4 đến 10 giờ). Tuy nhiên, thời gian bắt đầu tác dụng của chúng chậm hơn (15 đến 30 phút).

Thuốc đối kháng thụ thể histamin 2 dùng hai lần mỗi ngày Đối với những cá nhân có đáp ứng một phần với liệu pháp H2RΑ ngắt quãng, sử dụng liệu pháp Н2RA liều chuẩn trong hai đến bốn tuần. Ngừng H2RΑ và bắt đầu dùng thuốc ức chế bơm proton (РΡІ) liều chuẩn một lần mỗi ngày là một giải pháp thay thế hợp lý

Thuốc ức chế bơm proton hàng ngày Đối với những cá nhân có triệu chứng vẫn tiếp diễn mặc dù đã điều trị bằng H2RA ngắt quãng hoặc liên tục, chúng tôi ngừng H2RA và bắt đầu dùng liều chuẩn ΡΡI một lần mỗi ngày.

Các triệu chứng nghiêm trọng hoặc thường xuyên:

PPI được ưu tiên: Ở những bệnh nhân có triệu chứng thường xuyên (hai hoặc nhiều đợt từ trung bình đến nặng mỗi tuần) hoặc các triệu chứng nghiêm trọng làm suy giảm chất lượng cuộc sống, điều trị bằng thay đổi lối sống kết hợp với liệu pháp ΡΡІ liều chuẩn một lần mỗi ngày trong tám tuần.

Thuốc chẹn axit cạnh tranh kali (PCAB) vonoprazan là một phương pháp thay thế để điều trị cho những người có các triệu chứng giống trào ngược nghiêm trọng.

Bệnh nhân nên dùng ΡPΙs một lần mỗi ngày, trước bữa sáng từ 30 đến 60 phút, để ức chế tối đa các bơm proton. Vì ΡРΙѕ có tác dụng tích lũy khi dùng liều lặp lại, nên dùng liều hàng ngày ức chế axit hiệu quả hơn, kiểm soát các triệu chứng, điều trị viêm thực quản và cải thiện chất lượng cuộc sống, so với liệu pháp theo yêu cầu, không thường xuyên.

Điều trị dựa trên phát hiện nội soi  

 Đối với những cá nhân có triệu chứng giống trào ngược mà đánh giá trước điều trị bao gồm nội soi, điều trị dựa trên hình ảnh nội soi.

Bệnh nhân bị viêm thực quản: Ở những bệnh nhân bị viêm thực quản trợt loét (phân loại Los Angeles từ A đến D), điều trị bằng liệu pháp một lần mỗi ngày với liều chuẩn PPI hoặc phương pháp pháp ức chế axit ban đầu bằng vonoprazan 20mg một lần mỗi ngày trong tám tuần. Cả ΡPI và vonoprazan đều có tác dụng ức chế axit và chữa lành viêm thực quản vượt trội so với H2RA.

Bệnh nhân bị Barrett thực quản: Barrett là biến chứng của GΕRD mãn tính. Điều trị GERD ở bệnh nhân Barrett như quản lý điều trị bệnh nhân Barrett.

Bệnh nhân không bị viêm thực quản hoặc thực quản Barrett: Thường kê đơn liệu pháp ΡРΙ liều chuẩn trong tám tuần, một lần mỗi ngày để điều trị ban đầu các triệu chứng giống trào ngược.

Sàng lọc việc diệt trừ Helicobacter pylori: Không chẩn đoán thường xuyên sàng lọc nhiễm H. pylori ở những bệnh nhân có triệu chứng giống trào ngược . Tuy nhiên, chúng tôi có xét nghiệm ở những bệnh nhân có chỉ định khác để xét nghiệm H. pylori , chẳng hạn như những người có tiền sử bệnh loét dạ dày tá tràng hoặc tiền sử gia đình mắc ung thư dạ dày thì cần điều trị H. pylori.

 Quản lý các triệu chứng tái phát: Khoảng hai phần ba số người bị GERD không có tổn thương tái phát sau khi ngừng thuốc ức chế axit. Điều trị củng cố những thay đổi về lối sống và chế độ ăn uống cho những bệnh nhân này và theo đuổi biện pháp quản lý bổ sung tùy thuộc vào thời điểm các triệu chứng tái phát sau khi ngừng thuốc.

- Ở những bệnh nhân có triệu chứng tái phát ≥3 tháng sau khi ngừng thuốc ức chế axit, lặp lại liệu trình điều trị ức chế axit kéo dài tám tuần bằng cùng loại thuốc và liều lượng đã kiểm soát các triệu chứng trước đó. Điều chỉnh liều lượng và hiệu lực của thuốc để kiểm soát các triệu chứng và sau khi đã kiểm soát được các triệu chứng, sẽ giảm dần và ngừng thuốc sau 8 tuần.

- Ở những bệnh nhân có triệu chứng tái phát <3 tháng sau khi ngừng ức chế axit, chúng tôi sẽ tiếp tục điều trị bằng phác đồ có hiệu quả trước đó. Những cá nhân này thường cần liệu pháp ức chế axit duy trì liên tục. Nếu bệnh nhân trong nhóm này chưa nội soi dạ dày , sẽ tiến hành nội soi chẩn đoán.