U ác tính của thận là gì?

U ác tính của thận là sự phát triển bất thường và không kiểm soát của các tế bào trong nhu mô thận, hình thành khối u có khả năng xâm lấn và di căn. Trong nhóm này, ung thư biểu mô tế bào thận (Renal Cell Carcinoma - RCC) chiếm khoảng 80-85% trường hợp.

Khác với ung thư bể thận (thuộc nhóm ung thư biểu mô đường niệu, giống ung thư bàng quang), RCC bắt nguồn từ các tế bào ống thận - nơi thực hiện chức năng lọc máu và tái hấp thu dinh dưỡng. Đặc điểm nổi bật của bệnh là thường không có triệu chứng đặc hiệu ở giai đoạn sớm. Nhiều trường hợp được phát hiện tình cờ qua siêu âm hoặc chụp CTscan bụng vì lý do khác. Khi có biểu hiện lâm sàng, người bệnh thường đã ở giai đoạn tiến triển.

Nhiều trường hợp u ác tính của thận được phát hiện tình cờ qua siêu âm hoặc chụp CTscan bụng vì lý do khác.

Tỷ lệ mắc bệnh

Theo thống kê y văn quốc tế:

• Trên thế giới, mỗi năm có hơn 400.000 ca mắc mới và khoảng 170.000 ca tử vong do ung thư thận.

• Ở Hoa Kỳ, năm 2024 có khoảng 81.000 ca mắc mới, gần 15.000 ca tử vong do bệnh này.
• Bệnh thường gặp ở nam nhiều gấp đôi nữ, độ tuổi điển hình từ 60-80 tuổi.
• Người da trắng và người gốc Bắc Âu có tỷ lệ mắc cao hơn, trong khi người châu Á và châu Phi có tỷ lệ thấp hơn.
• Nhờ phát hiện sớm, tỷ lệ sống thêm 5 năm ở người bị ung thư thận hiện nay đạt hơn 75% ở nhiều quốc gia phát triển.

Phân loại u ác của thận (ngoại trừ bể thận)

Ung thư thận có nhiều thể bệnh khác nhau, được phân loại dựa trên đặc điểm mô học (tức là hình thái tế bào dưới kính hiển vi). Một số loại chính bao gồm:

• Ung thư biểu mô tế bào sáng (Clear cell RCC): Chiếm 70-80% các ca, phát triển từ tế bào ống lượn gần. Bệnh đặc trưng bởi tế bào sáng màu, liên quan nhiều đến bất thường gen VHL.
• Ung thư biểu mô dạng ống nhú (Papillary RCC): Chiếm khoảng 10-15%, phát triển từ tế bào ống lượn xa. Bệnh đặc trưng bởi cấu trúc ống nhú được phủ bởi tế bào có kích thước nhỏ.
• Ung thư biểu mô tế bào kỵ màu (Chromophobe RCC): chiếm khoảng 5%, phát triển từ tế bào kẽ ở biểu mô ống góp. Đây là thể bệnh có độ ác tính thấp, tiên lượng thường tốt hơn so với thể tế bào sáng.
• Ung thư biểu mô tủy thận (Medullary carcinoma): Bệnh hiếm gặp, liên quan đến bệnh hồng cầu hình liềm, tiến triển rất nhanh.
• Các loại hiếm khác: Ung thư ống góp (Collecting duct carcinoma), sarcoma thận, hoặc u thận chưa phân loại.

Bên cạnh đó, cần phân biệt với u lành tính của thận như u tế bào hạt (oncocytoma) hoặc u cơ mỡ mạch thận (angiomyolipoma). Đây là những khối u không có khả năng di căn, nhưng đôi khi hình ảnh học khó phân biệt với u ác tính, nên vẫn có thể cần phẫu thuật để chẩn đoán xác định.

Ung thư thận, đặc biệt là ung thư biểu mô tế bào thận (RCC), không có một nguyên nhân duy nhất nào gây bệnh. Đây là kết quả của sự kết hợp giữa đa yếu tố như di truyền, môi trường và lối sống. Việc hiểu được các yếu tố này giúp người bệnh có cái nhìn rõ hơn về nguy cơ mắc bệnh cũng như cách phòng ngừa.

 Yếu tố di truyền

Nhiều nghiên cứu cho thấy sự xuất hiện của ung thư thận liên quan mật thiết đến biến đổi trong vật chất di truyền (DNA) của tế bào thận. Trong đó bao gồm một số hội chứng nổi bật như: 

• Hội chứng Von Hippel-Lindau (VHL): Là bệnh lý di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường. Người mắc có nguy cơ cao phát triển nhiều loại u, trong đó ung thư thận thể tế bào sáng chiếm tỷ lệ lớn. Gen VHL bất thường khiến tế bào dễ dàng tăng sinh, hình thành mạch máu nuôi khối u.
• Đột biến gen MET: Liên quan đến ung thư thận thể nhú. Đây cũng là loại di truyền trội, gây ra các khối u ở cả hai thận và thường xuất hiện sớm.
• Hội chứng Birt-Hogg-Dubé: Liên quan đến gen BHD, làm tăng nguy cơ nhiều loại u thận khác nhau, cả lành tính và ác tính.
• Bệnh xơ cứng củ (Tuberous sclerosis): Liên quan đến đột biến gen TSC1, TSC2, thường gây u cơ mỡ mạch thận lành tính, nhưng cũng có thể kèm theo ung thư thận.

Nhìn chung, yếu tố di truyền chỉ chiếm khoảng 4% tổng số trường hợp RCC, nhưng lại đặc biệt quan trọng ở người trẻ (<45 tuổi) hoặc có nhiều người thân mắc cùng bệnh. Những bệnh nhân này thường được khuyến cáo đi tư vấn di truyền và tầm soát định kỳ.

Yếu tố nguy cơ thay đổi được

Phần lớn các trường hợp ung thư thận là không di truyền, mà do ảnh hưởng từ thói quen sống và môi trường. Cụ thể:

• Hút thuốc lá: Làm tăng nguy cơ mắc bệnh gấp 1,5-2 lần, và nguy cơ này tăng theo số lượng cũng như thời gian hút.
• Béo phì: Nguy cơ đặc biệt cao ở nữ giới, liên quan đến thay đổi nội tiết và chuyển hóa.
• Tăng huyết áp: Không chỉ là hệ quả mà còn là yếu tố nguy cơ. Người tăng huyết áp, ngay cả khi đã điều trị, vẫn có nguy cơ mắc bệnh cao hơn.
  
  
• Tiếp xúc nghề nghiệp: Những người làm việc trong môi trường có hóa chất như cadmium, asbestos (amiăng), trichloroethylene, sản phẩm dầu mỏ… có nguy cơ mắc RCC cao hơn.
• Thuốc giảm đau kéo dài: nhất là phenacetin (hiện đã bị cấm) và một số thuốc chống viêm không steroid có thể làm tăng nguy cơ ung thư thận.

Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ mắc u ác tính của thận gấp 1,5-2 lần.

Yếu tố bệnh lý nền

Một số tình trạng sức khỏe có thể làm tăng nguy cơ mắc u ác tính thận:

• Bệnh thận mạn và chạy thận nhân tạo: Người bệnh có thận đa nang mắc phải do chạy thận lâu dài có nguy cơ ung thư thận cao gấp nhiều lần so với dân số chung.
• Sỏi thận và viêm thận mạn tính: Làm tăng nguy cơ nhưng mức độ chưa rõ rệt.
• Nhiễm virus viêm gan C mạn tính: Một số nghiên cứu cho thấy có mối liên hệ với ung thư thận.

Phần lớn bệnh nhân không có triệu chứng ở giai đoạn đầu. Khi triệu chứng xuất hiện, thường khối u đã lớn hoặc đã lan rộng. Các biểu hiện có thể gặp:

• Đái máu: Triệu chứng thường gặp nhất, có thể tiểu máu đại thể hoặc vi thể.

• Đau hông lưng: Thường âm ỉ, đôi khi dữ dội nếu u gây xuất huyết hoặc tắc nghẽn.
• Khối u vùng hông lưng: Có thể sờ thấy khi u lớn.
• Tam chứng kinh điển (đái máu - đau - khối u): chỉ gặp trong khoảng 10-15% trường hợp, thường ở giai đoạn muộn.
• Triệu chứng toàn thân: Sốt kéo dài, sụt cân, mệt mỏi, chán ăn.
• Biểu hiện do di căn: Ho kéo dài (di căn phổi), đau xương (di căn xương), đau đầu hoặc rối loạn thần kinh (di căn não).
• Hội chứng cận ung thư: Đa hồng cầu, tăng canxi, tăng huyết áp hoặc rối loạn chức năng gan.

U ác tính của thận thường gây đau hông lưng âm ỉ, đôi khi dữ dội nếu u gây xuất huyết hoặc tắc nghẽn.

Chẩn đoán ung thư thận dựa trên sự kết hợp của:

1. Lâm sàng: Triệu chứng nghi ngờ như tiểu máu, đau hông lưng, khối u bất thường.
2. Chẩn đoán hình ảnh: Là công cụ chính để xác định và đánh giá mức độ lan rộng của khối u.
3. Xét nghiệm mô bệnh học: Trong một số trường hợp cần thiết, sinh thiết hoặc mô bệnh học sau phẫu thuật giúp xác định chắc chắn.

Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định thường bao gồm:

• Phát hiện khối u ở thận trên CT hoặc MRI có tiêm thuốc cản quang với hình ảnh gợi ý ác tính.
• Trường hợp nghi ngờ, sinh thiết u thận có thể được thực hiện, nhất là khi bệnh nhân không phẫu thuật ngay hoặc khối u có hình ảnh không điển hình.

Cận lâm sàng cần thiết

1. Xét nghiệm máu - nước tiểu

• Công thức máu: Phát hiện thiếu máu hoặc đa hồng cầu.
• Sinh hóa: Kiểm tra chức năng thận, canxi.
• Nước tiểu: Phát hiện hồng cầu vi thể.

Xét nghiệm nước tiểu giúp phát hiện hồng cầu vi thể.

2. Hình ảnh học (quan trọng nhất)

• Siêu âm: Phát hiện u tình cờ nhưng khó phân biệt lành - ác.
• CT scan có cản quang: Tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán và đánh giá giai đoạn bệnh. U ác thường ngấm thuốc mạnh, có thể kèm theo hoại tử, xuất huyết. CT còn giúp đánh giá di căn hạch, phổi, gan.
• MRI: Thay thế khi không chụp CT được (dị ứng thuốc cản quang, suy thận nặng) hoặc để đánh giá u xâm lấn tĩnh mạch chủ.
• Xạ hình xương, PET-CT: Khi nghi ngờ di căn xa.

3. Sinh thiết u thận

• Không phải lúc nào cũng cần.
• Thường được thực hiện khi: Khối u nhỏ, chưa rõ là u lành hay ác; hoặc khi cần xác định trước khi điều trị toàn thân ở bệnh nhân không phẫu thuật.

Phân biệt với u lành tính

Một điểm quan trọng là không phải mọi khối u ở thận đều là ung thư. Một số khối u lành có thể bắt chước ung thư trên hình ảnh học:

• U mỡ cơ mạch thận: Thường lành tính, gặp nhiều ở nữ giới, có thành phần mỡ đặc trưng trên CT.
• U tế bào hạt: U lành tính, có thể rất khó phân biệt với RCC trên CT hoặc MRI.
• Nang thận: Thường lành tính, hình ảnh bờ mỏng, dịch trong, không ngấm thuốc cản quang.

Tuy nhiên, vì khó phân biệt tuyệt đối nên nhiều trường hợp u thận vẫn cần được phẫu thuật cắt bỏ để vừa điều trị vừa xác định chẩn đoán.

Vai trò phân giai đoạn

Sau chẩn đoán xác định, bệnh được phân giai đoạn theo TNM. Giai đoạn quyết định chiến lược điều trị và tiên lượng sống còn:

• Giai đoạn khu trú (I-II): khối u chỉ trong thận.
• Giai đoạn tiến triển tại chỗ (III): u lan đến hạch vùng hoặc tĩnh mạch thận.
• Giai đoạn di căn (IV): u lan đến phổi, xương, gan, não…

Tiên lượng phụ thuộc rõ rệt vào giai đoạn: Giai đoạn sớm có thể chữa khỏi, giai đoạn muộn tiên lượng kém.

Điều trị u ác tính thận phụ thuộc vào giai đoạn bệnh khi phát hiện, tình trạng sức khỏe chung và chức năng thận của bệnh nhân. Nguyên tắc chung là: phẫu thuật vẫn là phương pháp chủ yếu, trong khi các phương pháp khác (liệu pháp trúng đích, miễn dịch, chăm sóc hỗ trợ) giúp cải thiện tiên lượng ở giai đoạn muộn.

 Biện pháp không dùng thuốc

Dù không thể thay thế điều trị đặc hiệu, một số thay đổi lối sống có thể giúp hỗ trợ điều trị và ngăn ngừa tái phát:

• Chế độ ăn: Ăn nhiều rau xanh, trái cây, hạn chế thịt đỏ, đồ chế biến sẵn.
• Vận động: Tập thể dục nhẹ nhàng, duy trì cân nặng hợp lý.
• Ngừng hút thuốc lá: Giảm nguy cơ tái phát và biến chứng tim mạch.
• Kiểm soát huyết áp và đường huyết: Quan trọng ở người có bệnh mạn tính.

Ngoài ra, với khối u nhỏ dưới 3-4 cm, phát hiện tình cờ ở người lớn tuổi hoặc có nhiều bệnh nền đi kèm, bác sĩ có thể chỉ định theo dõi định kỳ thay vì mổ ngay.

Phẫu thuật (nền tảng điều trị)

Phẫu thuật là phương pháp điều trị chuẩn cho hầu hết các trường hợp u ác tính thận khi bệnh còn khu trú.

• Cắt thận bán phần (partial nephrectomy): Lấy khối u và bảo tồn phần thận lành. Thường áp dụng khi u nhỏ (<7 cm), nằm ở vị trí thuận lợi. Ưu điểm: bảo tồn chức năng thận, giảm nguy cơ suy thận mạn sau này.
• Cắt thận toàn bộ (radical nephrectomy): Lấy toàn bộ thận và mỡ quanh thận, đôi khi cả tuyến thượng thận cùng bên. Thường áp dụng khi u lớn hoặc vị trí khó bảo tồn.
• Phẫu thuật ít xâm lấn: Ngày nay nhiều ca được thực hiện bằng nội soi hoặc robot, giúp bệnh nhân hồi phục nhanh hơn.

4.3. Các phương pháp thay thế khi không mổ được

Dành cho bệnh nhân không đủ điều kiện mổ:

• Đốt bằng sóng cao tần (RFA) hoặc áp lạnh (cryotherapy): Tiêu diệt tế bào ung thư bằng nhiệt độ cao hoặc cực lạnh. Thường áp dụng với u nhỏ, ở bệnh nhân già yếu.
• Xạ trị: Không phải là phương pháp chính cho ung thư thận vì tế bào ung thư thận ít nhạy với tia xạ. Chủ yếu dùng giảm đau khi có di căn xương hoặc não.

Điều trị toàn thân

Thuốc nhắm trúng đích

Ung thư thận, đặc biệt thể tế bào sáng, có đặc điểm giàu mạch máu. Do đó, nhiều thuốc được phát triển để ngăn chặn sự hình thành mạch máu nuôi u, cụ thể như:

• Thuốc ức chế tyrosine kinase (TKI): Sunitinib, pazopanib, cabozantinib.
• Thuốc ức chế mTOR: Everolimus, temsirolimus.

Các thuốc này đã chứng minh hiệu quả trong việc kéo dài thời gian sống thêm cho bệnh nhân di căn.

Liệu pháp miễn dịch

Liệu pháp miễn dịch giúp hệ thống miễn dịch của cơ thể nhận diện và tiêu diệt tế bào ung thư. Các nhóm thuốc này là:

• PD-1/PD-L1: Nivolumab, pembrolizumab.
• CTLA-4: Ipilimumab.
• Kết hợp miễn dịch + nhắm trúng đích: Ví dụ pembrolizumab + axitinib, nivolumab + cabozantinib, đã cho thấy hiệu quả vượt trội so với dùng đơn trị.

Các liệu pháp này đang dần trở thành chuẩn mới trong điều trị ung thư thận giai đoạn tiến xa, nhờ cải thiện rõ rệt tỷ lệ sống lâu dài.

Điều trị bổ trợ

Ở bệnh nhân đã phẫu thuật nhưng có nguy cơ tái phát cao, thuốc pembrolizumab (miễn dịch) đã được chứng minh giúp cải thiện sống còn và giảm tái phát. Đây là một bước tiến quan trọng, mở ra hy vọng ngăn chặn bệnh quay lại sau phẫu thuật.

Chăm sóc giảm nhẹ

Với bệnh nhân giai đoạn muộn, mục tiêu không còn là chữa khỏi mà là kéo dài thời gian sống và cải thiện chất lượng cuộc sống. Các biện pháp bao gồm:

• Kiểm soát đau, buồn nôn, khó thở.
• Điều trị biến chứng (tăng canxi máu, thiếu máu).
• Hỗ trợ tâm lý cho bệnh nhân và gia đình.

Tiên lượng bệnh u ác của thận

Theo giai đoạn bệnh

Theo dữ liệu SEER tại Hoa Kỳ, trong giai đoạn 2012-2018 cho biết:

• Giai đoạn khu trú (I-II): Khi khối u chỉ nằm trong thận, tiên lượng rất tốt. Tỷ lệ sống thêm 5 năm có thể đạt 93% nếu được phẫu thuật kịp thời.
• Giai đoạn tiến triển tại chỗ (III): Khi khối u đã lan đến hạch vùng hoặc mạch máu quanh thận, tỷ lệ sống thêm 5 năm giảm xuống còn khoảng 72%.
• Giai đoạn di căn (IV): Khi tế bào ung thư đã lan đến phổi, xương, gan hoặc não, tỷ lệ sống 5 năm chỉ còn 15%. Tuy nhiên, với sự ra đời của thuốc nhắm trúng đích và miễn dịch, nhiều bệnh nhân di căn có thể sống trên 3-5 năm, thậm chí lâu hơn.

Yếu tố ảnh hưởng

Ngoài giai đoạn bệnh, một số yếu tố khác cũng quyết định kết quả điều trị:

• Thể mô học: Thể tế bào sáng có tiên lượng kém hơn thể nhú hoặc thể kỵ màu.
• Kích thước khối u: U càng nhỏ, khả năng chữa khỏi càng cao.
• Tình trạng toàn thân của bệnh nhân: Người có sức khỏe tốt, không bệnh mạn tính đi kèm thường chịu đựng điều trị tốt hơn.
• Đáp ứng với điều trị hệ thống: Một số bệnh nhân đáp ứng tốt với liệu pháp miễn dịch có thể đạt được tình trạng kiểm soát bệnh lâu dài.

Nguy cơ tái phát

Ngay cả sau khi đã phẫu thuật cắt bỏ triệt để, bệnh vẫn có nguy cơ tái phát, nhất là ở bệnh nhân:

• Có u lớn >7 cm.
• Xâm lấn mạch máu hoặc hạch vùng.
• Thể mô học ác tính cao.

Nhờ sự ra đời của liệu pháp bổ trợ bằng pembrolizumab, nguy cơ tái phát sau mổ ở nhóm nguy cơ cao đã giảm đáng kể.

Theo dõi lâu dài

• Người bệnh sau phẫu thuật bảo tồn thận có thể duy trì chức năng thận gần như bình thường.
• Với người phải cắt toàn bộ thận, thận còn lại có thể bù trừ, nhưng cần theo dõi huyết áp, chức năng thận định kỳ.
• Sau điều trị, bệnh nhân nên khám định kỳ 3-6 tháng/lần trong 2 năm đầu, sau đó duy trì 1 năm/lần, nhằm phát hiện trường hợp bệnh tái phát hoặc di căn.