U não là thuật ngữ y khoa chỉ sự phát triển bất thường của tế bào não. Tùy thuộc vào vị trí của khối u, loại mô bị ảnh hưởng và liệu nó là ác tính hay lành tính, các nhà khoa học đã phân loại nhiều loại u não dựa trên vị trí của chúng (u nguyên phát hoặc thứ phát) và các yếu tố đóng góp khác. Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) phân loại u não thành 120 loại. Phân loại này dựa trên nguồn gốc và tính chất ác tính của tế bào, từ ít ác tính đến rất ác tính. Dưới đây là phân loại WHO 2021 về các khối u của hệ thần kinh trung ương:

1. U thần kinh đệm và u tế bào gốc thần kinh
2. U thần kinh đệm dạng lan tỏa

-U tế bào hình sao, đột biến IDH (WHO độ 2, 3, 4).

-U thần kinh đệm ít nhánh, đột biến IDH, mất đoạn 1p/19q (WHO độ 2, 3).

- U nguyên bào thần kinh đệm, không đột biến IDH (WHO độ 4).

1. U thần kinh đệm ở trẻ em

- U thần kinh đệm lan tỏa đường giữa, thay đổi H3 K27 (WHO độ 4).

- U thần kinh đệm lan tỏa bán cầu, đột biến H3 G34 (WHO độ 4).

- U thần kinh đệm lan tỏa ở trẻ em loại ác tính cao, không đột biến H3 và IDH (WHO độ 3, 4).

- U thần kinh đệm lan tỏa ở trẻ em loại ác tính thấp (WHO độ 1, 2).

1. U thần kinh đệm khu trú

- U tế bào hình sao dạng lông (Pilocytic astrocytoma) (WHO độ 1).

- U tế bào hình sao nhầy (Pilomyxoid astrocytoma) (WHO độ 2).

- U tế bào hình sao dạng xanthomatous (Pleomorphic xanthoastrocytoma) (WHO độ 2, 3).

- U tế bào khổng lồ dưới nội tủy (Subependymal giant cell astrocytoma) (WHO độ 1).

1. U thần kinh đệm ít nhánh và hỗn hợp

- U hạch thần kinh đệm (Ganglioglioma) (WHO độ 1).

- U tế bào thần kinh đệm dạng trẻ sơ sinh (Desmoplastic infantile astrocytoma and ganglioglioma) (WHO độ 1).

- U biểu mô thần kinh loạn sản dạng trẻ sơ sinh (Dysembryoplastic neuroepithelial tumor) (WHO độ 1).

- U thần kinh đệm dạng nhú (Papillary glioneuronal tumor) (WHO độ 1).

- U thần kinh đệm dạng nhầy (Myxoid glioneuronal tumor) (WHO độ 1).

- U thần kinh đệm lan tỏa có đặc điểm giống u thần kinh đệm ít nhánh và cụm nhân (WHO độ 1).

- U thần kinh trung ương (Central neurocytoma) (WHO độ 2).

- U thần kinh trung ương ngoài não thất (Extraventricular neurocytoma) (WHO độ 2).

2. U nguyên bào thần kinh trung ương và u nguyên bào khác

- U nguyên bào tiểu não, WNT hoạt hóa (WHO độ 4).

- U nguyên bào tiểu não, SHH hoạt hóa và TP53 không đột biến (WHO độ 4).

- U nguyên bào tiểu não, SHH hoạt hóa và TP53 đột biến (WHO độ 4).

- U nguyên bào tiểu não, không thuộc WNT/SHH (WHO độ 4).

- U nguyên bào thần kinh trung ương (Medulloepithelioma) (WHO độ 4).

- U quái không điển hình/rhabdoid (Atypical teratoid/rhabdoid tumor) (WHO độ 4).

- U nguyên bào với hoa hồng đa lớp (Embryonal tumor with multilayered rosettes) (WHO độ 4).

3. U màng não

- U màng não (WHO độ 1, 2, 3).

- U màng não dạng biểu mô.

- U màng não dạng sợi.

- U màng não dạng chuyển tiếp.

- U màng não dạng mạch máu.

- U màng não dạng nang nhỏ.

- U màng não dạng vôi hóa.

- U màng não tiết dịch.

- U màng não giàu tế bào lympho.

- U màng não chuyển dạng.

- U màng não không điển hình (WHO độ 2).

- U màng não dạng dây (WHO độ 2).

- U màng não dạng tế bào trong (WHO độ 2).

- U màng não dạng nhú (WHO độ 3).

- U màng não dạng rhabdoid (WHO độ 3).

4. U tuyến tùng

- U tế bào tuyến tùng (Pineocytoma) (WHO độ 1).

- U nguyên bào tuyến tùng (Pineoblastoma) (WHO độ 4).

- U tuyến tùng dạng nhú (Papillary tumor of the pineal region) (WHO độ 2).

5. U hố yên

- U tuyến yên (Pituitary neuroendocrine tumor, PitNET).

- Ung thư tuyến yên.

6. U nguyên bào mạch máu

- U nguyên bào mạch máu (Hemangioblastoma) (WHO độ 1).

- U sợi đơn độc (Solitary fibrous tumor) (WHO độ 1, 2, 3).

- U chordoma (WHO độ 1, 2, 3).

- U sụn (Chondrosarcoma) (WHO độ 1, 2, 3).

7. U tế bào thần kinh ngoại biên

- U Schwann (Schwannoma) (WHO độ 1).

- U thần kinh sợi (Neurofibroma) (WHO độ 1).

- U ngoại thần kinh (Perineurioma) (WHO độ 1).

- U ác tính vỏ bao dây thần kinh ngoại biên (Malignant peripheral nerve sheath tumor) (WHO độ 2, 3, 4).

8. U lympho và u tủy xương di căn lên não

- Lymphoma nguyên phát hệ thần kinh trung ương.

- U hạt lympho dạng viêm (Lymphomatoid granulomatosis).

- U tương bào (Plasmacytoma).

- Đa u tủy xương (Multiple myeloma).

- U di căn thứ phát.

Do tính chất đặc thù và phức tạp, u nguyên phát ở não thuộc nhóm u ác tính của não sẽ được trình bày trong một bài viết riêng. Bài viết này sẽ có nội dung tập trung nhiều hơn vào nhóm ung thư thứ phát di căn nào, bao gồm các đặc điểm, dịch tễ học, triệu chứng và chẩn đoán.

2. Dịch tễ học

Tỷ lệ mắc di căn não rất khó định lượng nhưng ước tính có thể lên tới 100.000 ca mới mỗi năm tại Hoa Kỳ và tiếp tục gia tăng do cải thiện phương pháp chẩn đoán, tăng tỷ lệ sống sót của bệnh nhân ung thư, cũng như sự gia tăng tuổi thọ trung bình của dân số, bất kể có chẩn đoán ung thư hay không. Di căn não là dạng u não phổ biến nhất, chiếm hơn một nửa tổng số khối u nội sọ, vượt xa cả u não nguyên phát ác tính và lành tính cộng lại.

Nguồn gốc nguyên phát phổ biến nhất của di căn não là ung thư phổi, chiếm hơn một nửa số trường hợp; các nguyên nhân quan trọng khác bao gồm ung thư vú, u hắc tố ác tính (melanoma), ung thư biểu mô tế bào thận và ung thư đại trực tràng. Đáng chú ý là mặc dù ung thư tuyến tiền liệt là một trong những loại ung thư phổ biến nhất ở nam giới nhưng loại ung thư này rất hiếm khi di căn lên não. U hắc tố ác tính có tỷ lệ di căn đến não cao nhất, lên tới 60% số ca. Độ tuổi mắc di căn não thay đổi theo bệnh lý nguyên phát, nhưng phần lớn xảy ra trong khoảng từ 60 đến 80 tuổi.

Tại thời điểm chẩn đoán, nhiều bệnh nhân (có thể lên tới 85% theo các nghiên cứu về chẩn đoán hình ảnh và mô bệnh học) được phát hiện có nhiều ổ di căn nội sọ. U hắc tố ác tính cũng là bệnh lý nguyên phát dễ gây ra nhiều ổ tổn thương di căn nhất.

Tỷ lệ mắc di căn não đang gia tăng do sự cải thiện hiệu quả của các liệu pháp điều trị toàn thân ung thư. Ví dụ, trastuzumab đã cải thiện đáng kể tiên lượng sống của bệnh nhân ung thư vú có thụ thể HER2 dương tính, làm tăng tỷ lệ mắc di căn não khi bệnh nhân sống lâu hơn với bệnh lý ung thư nguyên phát. Một hiện tượng tương tự cũng được ghi nhận ở ung thư đại trực tràng, khi di căn não thường xuất hiện ở giai đoạn muộn và sự cải thiện trong điều trị toàn thân đã kéo dài thời gian sống trung bình gần gấp bốn lần, dẫn đến tỷ lệ mắc di căn não tăng lên. Di căn não không chỉ là dạng u não phổ biến nhất mà còn là một biến chứng thứ phát ngày càng phổ biến của các bệnh ung thư nguyên phát khác, do đó cần được quan tâm nhiều hơn trong thực hành lâm sàng.

Di căn não, giống như di căn ở các cơ quan khác, mang đặc điểm mô học của khối u nguyên phát mà chúng xuất phát. Chúng thường lan truyền qua đường máu đến vùng ranh giới giữa chất xám và chất trắng của não, nơi sự thay đổi trong giải phẫu mao mạch khiến các vi huyết khối bị giữ lại. Các khối u di căn thường có ranh giới rõ ràng và khu trú hơn so với các khối u thần kinh đệm nguyên phát, và có xu hướng gây chèn ép, đè đẩy nhu mô não thay vì xâm lấn lan tỏa. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, chúng có thể có đặc điểm thâm nhiễm, thường giới hạn trong phạm vi 5mm từ vỏ bao khối u. Khoảng 80–85% di căn não nằm ở đại não, 10–15% ở tiểu não và dưới 5% ở thân não.

 Minh hoạ sự di căn khối u lên não của ung thư nguyên phát ở phổi

Các dấu hiệu và triệu chứng phổ biến nhất của u ác tính di căn não thường liên quan đến bất kỳ tổn thương u nội sọ nào, bao gồm đau đầu, buồn nôn, nôn mửa, tổn thương thần kinh khu trú, co giật và trong những trường hợp nghiêm trọng là rối loạn ý thức. Việc chụp hình ảnh não kịp thời là rất cần thiết. Trong trường hợp cấp tính, chụp cắt lớp vi tính (CT) thường có thể được thực hiện nhanh hơn và có thể cho thấy sự hiện diện của tổn thương khối u, mức độ phù nề và tác động khối lượng lên mô não, cũng như sự hiện diện của xuất huyết liên quan đến khối u. Tuy nhiên, chụp cộng hưởng từ (MRI) là phương pháp chẩn đoán được coi tiêu chuẩn vàng trong việc đánh giá di căn não. Di căn thường cho thấy sự tăng cường tương phản trên hình ảnh T1 và có thể có tính chất không đều do hoại tử trong tổn thương. Giống như các khối u nội sọ khác, di căn thường gây phù nề mạch máu cục bộ, xuất hiện tăng tín hiệu trên các chuỗi T2 và xuất hiện theo đường đi của các bó chất trắng.

Hình ảnh MRI khối u nguyên phát ở phổi di căn bán cầu não phải

Ở những bệnh nhân có tổn thương nội sọ có triệu chứng và đã được chẩn đoán ung thư nguyên phát xuất phát từ ngoài hệ thần kinh trung ương, các phát hiện hình ảnh này rất gợi ý cho chẩn đoán di căn não. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân không có tiền sử ung thư, một khối u não đơn độc ít có khả năng là tổn thương di căn và có khả năng cao hơn là khối u não nguyên phát. Sự hiện diện của nhiều tổn thương, đặc biệt là khi liên quan đến nhiều khoang nội sọ, thì định hướng nhiều hơn là tổn thương di căn.

Với sự cải thiện về thời gian sống liên quan đến những tiến bộ trong các liệu pháp điều trị ung thư toàn thân và sự gia tăng khả năng tiếp cận chẩn đoán hình ảnh tiên tiến, một số di căn não được chẩn đoán tình cờ qua các hình ảnh thu được cho các chỉ định không liên quan đến khảo sát ung thư. Hiện tại, chỉ định sàng lọc di căn não định kỳ chưa được khuyến cáo ở những bệnh nhân ung thư nguyên phát khác mà không có triệu chứng thần kinh.

Các phương pháp điều trị cho di căn não bao gồm phẫu thuật, xạ trị và liệu pháp toàn thân. Những tiến bộ gần đây trong tất cả các phương pháp điều trị này đã dẫn đến sự cải thiện về thời gian sống cho bệnh nhân mắc u ác của não do di căn. Việc lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào kích thước và vị trí của di căn, mức độ bệnh lý nội sọ và ngoại sọ, cùng với tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. Điều trị ban đầu cho các u ác tính não di căn có triệu chứng là corticoid (dexamethasone) để giảm phù nề, nhưng có thể gây ra tác dụng phụ là tổn thương thần kinh khu trú và tăng áp lực nội sọ. Ở những bệnh nhân không có tiền sử co giật, dự phòng thuốc chống co giật không được chỉ định. Trong trường hợp bệnh nhân có trạng thái tinh thần thay đổi hoặc dấu hiệu sinh tồn bất thường, việc đánh giá an toàn đường thở và ổn định huyết động là ưu tiên hàng đầu.

Mô bệnh học của ung thư đại trực tràng di căn tiểu não

• Liệu pháp toàn thân

Lịch sử cho thấy hóa trị liệu toàn thân có hiệu quả kém trong việc điều trị bệnh di căn ở hệ thần kinh trung ương, bởi vì các tác nhân này khó đi qua hàng rào máu não và bệnh nhân có di căn não thường xuất hiện ở giai đoạn tiến triển, đôi khi kháng điều trị.

Tuy nhiên, sự ra đời của các thuốc kháng ung thư phân tử nhỏ hiện đại, như thuốc ức chế tyrosine kinase (TKI) toàn thân, và các kháng thể đơn dòng điều hòa miễn dịch, như thuốc ức chế PD-1 và CTLA-4, đã thay đổi đáng kể tiêu chuẩn điều trị cho nhiều loại ung thư nguyên phát, bao gồm ung thư phổi, ung thư vú, u hắc tố và ung thư tế bào thận, tất cả đều là những loại ung thư phổ biến nhất di căn đến não. Thêm vào đó, phân loại mô bệnh học và chẩn đoán đột biến gen của các khối u nguyên phát cũng đã cho phép tăng độ chính xác trong việc chỉ định liệu pháp nhắm mục tiêu, trong một số trường hợp đã được chứng minh là có hiệu quả trong cả điều trị di căn não.

Ở những bệnh nhân có u hắc tố và di căn não không triệu chứng, liệu pháp miễn dịch kết hợp đã mang lại tỷ lệ sống không tiến triển ung thư trong ba năm là 54% và tỷ lệ sống tổng quát là 72%, mà không cần xạ trị hoặc phẫu thuật. Tương tự, bệnh nhân có ung thư vú thụ thể HER-2 dương tính và di căn nội sọ mới được chẩn đoán, không triệu chứng có thể được đề xuất liệu pháp miễn dịch kết hợp hoặc TKI ngay từ đầu như một lựa chọn thay thế cho xạ trị, mặc dù dữ liệu so sánh trực tiếp còn hạn chế. Ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ có đột biến ALK, nhiều loại TKI nhắm vào ALK được coi là liệu pháp đầu tay và đã được FDA chấp thuận cho cả di căn não không triệu chứng và có triệu chứng không có hiệu ứng khối nặng.

Khả năng điều trị bằng liệu pháp toàn thân cho bệnh nhân có bệnh lý nội sọ di căn, như liệu pháp đầu tay hoặc liệu pháp hàng hai mà không cần xạ trị hoặc phẫu thuật, là một thành tựu quan trọng trong y học ung thư hiện đại. Tuy nhiên, vai trò của nó trong việc giải quyết các tổn thương lớn có triệu chứng cấp tính cùng với suy giảm chức năng thần kinh cấp tính vẫn còn tương đối hạn chế.

• Phẫu thuật

Vai trò của phẫu thuật trong điều trị u ác tính ở não do di căn đã tăng lên theo thời gian và hiện được coi là điều trị tiêu chuẩn cho những bệnh nhân đủ điều kiện thực hiện. Phẫu thuật cắt bỏ một tổn thương di căn mang lại sự giảm áp lực nội sọ tức thì do tổn thương đó, có thể cải thiện triệu chứng nhanh hơn so với xạ trị cho tổn thương tương tự. Thêm vào đó, việc cắt bỏ một khối u phù nề có thể giảm nhu cầu sử dụng steroid liều cao trong ngắn hạn, từ đó giảm tác dụng phụ liên quan đến steroid.

Phẫu thuật cũng mang lại cơ hội để chẩn đoán mô bệnh học một cách chắc chắn, điều mà xạ trị hoặc liệu pháp toàn thân không thể làm được. Mặc dù phần lớn các khối u não đơn độc ở bệnh nhân ung thư là di căn từ nguyên phát đã biết, trong một số ít trường hợp, khối u đó là khối u não nguyên phát, di căn của một khối u hệ thống thứ hai, hoặc thậm chí là một tổn thương không phải khối u. Chẩn đoán mô bệnh học trong những trường hợp này có thể cung cấp thêm thông tin quan trọng phục vụ chẩn đoán và điều trị.

Bệnh nhân có một khối u di căn não và tình trạng hoạt động trước phẫu thuật tốt, thường được đo bằng điểm trên 70 theo Thang điểm hoạt động Karnofsky (KPS), có thể là ứng viên cho phẫu thuật nhằm đạt được kiểm soát tại chỗ của bệnh di căn. Việc lựa chọn bệnh nhân để thực hiện phẫu thuật cắt bỏ khối u di căn cần xem xét dựa trên độ tuổi, thang điểm KPS và mức độ của bệnh ung thư hệ thống. Việc cắt bỏ nên được coi là phương pháp đầu tay để kiểm soát tại chỗ cho các tổn thương di căn > 3cm đường kính, vì các tổn thương có kích thước này ít đáp ứng với xạ trị bất kể phương thức nào.

Mẫu bệnh phẩm sau phẫu thuật của khối u hắc tố (melanoma) di căn não

Quyết định đề nghị phẫu thuật phải xem xét khả năng bệnh nhân gặp phải khuyết tật thần kinh. Không phải tất cả các tổn thương di căn đều có thể phẫu thuật, chẳng hẹn các khối u nằm trong các nhân xám sâu và bó chất trắng, bao gồm thân não, đồi thị và hạch nền thường không được coi là có thể cắt bỏ do nguy cơ biến chứng. Ở những bệnh nhân có ung thư, việc tránh khuyết tật thần kinh sau phẫu thuật là vô cùng quan trọng, vì những bệnh nhân có suy giảm chức năng thần kinh thường không được chỉ định điều trị đích trong giai đoạn tiếp theo.

• Xạ trị

Xạ trị là một phương pháp điều trị hiệu quả cho bệnh nhân có di căn não. Xạ trị toàn bộ não (WBRT) có thể được xem là phương pháp điều trị đầu tay cho những bệnh nhân không thể phẫu thuật, nhưng điều trị này có thể gây ra tác dụng phụ thần kinh muộn do xạ trị có thể tấn công cả mô u và nhu mô não bình thường

Xạ phẫu điều trị định vị (SRS) là phương pháp điều trị ưu tiên cho những bệnh nhân có di căn não có thể cắt bỏ hoặc xạ trị ở những bệnh nhân có ít di căn não (<3 di căn) và kích thước nhỏ. Xạ phẫu có nhiều lợi ích, bao gồm khả năng giảm thiểu tác động đến mô não khỏe mạnh, giảm thời gian và mức độ xạ trị, và giảm thiểu số lần thăm khám. Một trong những lợi ích quan trọng nhất của SRS là giảm thiểu nguy cơ phát triển tổn thương thần kinh không mong muốn mà xạ trị toàn bộ não thường có thể gây ra.

Thời gian xạ trị sau phẫu thuật cũng đã được nghiên cứu rộng rãi, xạ phẫu thường được xem xét sau khi cắt bỏ hoàn toàn khối u. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc hỗ trợ SRS sau phẫu thuật cắt bỏ có liên quan đến giảm nguy cơ tái phát tại chỗ so với xạ trị toàn bộ não.

Khi xạ phẫu không thể áp dụng, điều trị xạ trị toàn bộ não với các liệu pháp điều trị toàn thân như thuốc ức chế tyrosine kinase hoặc liệu pháp miễn dịch đã được chứng minh là làm tăng thời gian sống cho bệnh nhân mắc di căn não. Đây cũng trở thành một phương pháp tiếp cận được chấp nhận rộng rãi để điều trị bệnh nhân có di căn não.

Sự phát triển trong các lựa chọn điều trị cho bệnh nhân mắc di căn não đã cải thiện đáng kể kết quả và thời gian sống. Tuy nhiên, quản lý di căn não vẫn là một thách thức lớn, yêu cầu các quyết định điều trị phải linh hoạt và phù hợp với nhu cầu cá nhân của từng bệnh nhân. Những tiến bộ trong liệu pháp nhắm mục tiêu và xạ trị không chỉ mở ra cơ hội điều trị mới mà còn hứa hẹn nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Sự nghiên cứu và phát triển trong lĩnh vực này vẫn đang diễn ra.