U nấm phổi là một bệnh nhiễm trùng do nấm Aspergillus gây ra. U nấm Aspergilloma được hình thành khi nấm phát triển thành từng đám trong các hang ở nhu mô phổi. Các hang này thường được tạo ra bởi tình trạng bệnh lý trước đó. Các hang trong phổi có thể do các bệnh như: Bệnh lao, bệnh nấm coccidioides, bệnh xơ nang, bệnh Histoplasma, áp xe phổi, ung thư phổi, bệnh Sarcoidosis.

U nấm được chia thành hai loại đơn giản và phức tạp (theo Belcher và Plummer năm 1960).

Loài nấm gây bệnh phổ biến nhất ở người là Aspergillus fumigatus .

Triệu chứng phổ biến nhất trong bệnh lý này là ho ra máu và nếu ho ra máu ồ ạt có thể đe dọa tính mạng.

Phát hiện được sự có mặt của kháng thể IgG kháng Aspergillus trong huyết thanh là xét nghiệm rất có ý nghĩa để chẩn đoán bệnh. Trong bệnh cảnh có nghi ngờ u nấm trên lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh, chỉ cần Aspergillus IgG dương tính cũng đủ để khẳng định chẩn đoán. Khi đã có xét nghiệm Aspergillus IgG dương tính, xét nghiệm nhuộm soi và nuôi cấy không cần thiết với mục đích khẳng định chẩn đoán nhưng cần thực hiện để làm kháng nấm đồ.

Chụp X- quang phổi hoặc cắt lớp vi tính phổi thường dùng để chẩn đoán xác định u nấm phổi.

Không khuyến khích phẫu thuật cắt bỏ u nấm Aspergillus thường quy nhưng nên dành cho những bệnh nhân bị ho ra máu nặng, tái phát và có thể chịu được phẫu thuật mở ngực.

Aspergillus là tác nhân chính gây u nấm phổi

Aspergillus fumigatus là một loại nấm hoại sinh đóng vai trò thiết yếu trong việc tái chế cacbon và nitơ trong môi trường. Ổ sinh thái tự nhiên của nó là đất, nơi nó tồn tại và phát triển trên các mảnh vụn hữu cơ. Mặc dù đây không phải là loại nấm phổ biến nhất trên thế giới, nhưng nó là một trong những loại nấm phổ biến nhất có bào tử lơ lửng trong không khí. Nó sinh bào tử rất nhiều, với mỗi đầu bào tử tạo ra hàng nghìn bào tử. Các bào tử lơ lửng được giải phóng vào khí quyển có đường kính đủ nhỏ (2 đến 3 μm) để đến được các phế nang phổi. Aspergillus fumigatus không có cơ chế phức tạp để giải phóng các bào tử lơ lửng vào không khí, sự phát tán chỉ dựa vào sự nhiễu loạn của môi trường và các luồng không khí mạnh. Khi các bào tử lơ lửng trong không khí, kích thước nhỏ của chúng khiến chúng nổi, có xu hướng giữ chúng lơ lửng trong không khí cả trong nhà và ngoài trời.

Trong điều kiện miễn dịch cơ thể bình thường, mặc dù chúng ta có thể liên tục hít phải bào tử nấm Aspergillus, nhưng cơ thể vẫn có thể loại bỏ những vi sinh vật này thông qua cơ chế miễn dịch.

Tuy nhiên, do số lượng bệnh nhân bị ức chế miễn dịch ngày càng tăng lên, tình hình đã thay đổi đáng kể trong những năm gần đây. Trong 10 năm qua, Aspergillus fumigatus đã trở thành tác nhân gây bệnh nấm trong không khí phổ biến nhất, gây ra các bệnh nhiễm trùng xâm lấn nghiêm trọng và thường gây tử vong ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch nghiêm trọng.

Ngoài ra A. niger, A. flavus và A. oxyzae cũng được báo cáo là gây bệnh cho người nhưng với tỷ lệ thấp hơn.

Con người có thể hít phải bào tử nấm Aspergillus fumigatus lơ lửng trong không khí

Sinh lý bệnh

Phổi của con người liên tục tiếp xúc với nấm trong không khí, một thành phần tương đối phổ biến trong hệ vi sinh vật môi trường bên ngoài của chúng ta. Trong số tất cả các sinh vật nấm, Aspergillus Fumigatus là loài xâm chiếm phổ biến. Bào tử Aspergillus chủ yếu xâm nhập vào đường hô hấp và ống tai ngoài. Những sinh vật dạng sợi này sinh sôi nhanh chóng và trở thành hậu quả ở những bệnh nhân bị bệnh phổi hoặc suy giảm miễn dịch toàn thân.

Aspergilloma có thể phát triển mạnh trong không gian hang rỗng kém thoát nước và vô mạch. Trong không gian hang rỗng, sinh vật bám vào thành bằng bào tử, nảy mầm và trong quá trình đó, gây ra phản ứng viêm. Sự xâm chiếm hoại sinh những hang phổi có từ trước, chủ yếu ở thùy trên dẫn đến việc hình thành u nấm phổi: nó là khối choán chỗ hoại tử, tròn, bao gồm u nấm, các tế bào viêm, fibrin, chất nhầy và các mảnh vỡ mô, không có xu hướng xâm lấn mô phổi xung quanh.

Ho ra máu là biểu hiện lâm sàng phổ biến nhất ở những bệnh nhân có triệu chứng. Thường do nguyên nhân u nấm phát triển gây phá hủy các mạch máu trong khoang phổi. Nếu một khoang phát triển nhanh có thể ăn mòn vào bề mặt màng phổi và động mạch liên sườn, gây ra tình trạng ho ra máu ồ ạt, thường gây tử vong và rất khó kiểm soát.

Có thể có sự chồng chéo trong các đặc điểm lâm sàng. Nhiều khối u nấm có thể phát triển, đặc biệt ở những bệnh nhân bị giãn phế quản, phế nang mạn tính. Thỉnh thoảng, u nấm Aspergilloma có thể phát triển trong cây phế quản (u nấm Aspergilloma nội phế quản) hoặc khoang màng phổi trong tràn mủ màng phổi mạn tính.

Ho ra máu là triệu chứng thường gặp của u nấm phổi và có thể gây nguy hiểm nếu ho ra máu nhiều

Tùy thuộc vào đặc điểm khối u như kích thước, vị trí u, mức độ tổn thương phổi và tình trạng miễn dịch mà người bệnh có thể không có triệu chứng hoặc có những biểu hiện như sau:

• Ho khan hoặc ho khạc đờm dai dẳng.
• Ho ra máu là triệu chứng thường gặp, nếu ho ra máu ồ ạt có thể là dấu hiệu đe dọa tính mạng.
• Gầy sụt cân không rõ nguyên nhân, tình trạng kéo dài nhiều tháng, nhiều năm dẫn tới người bệnh suy kiệt.
• Mệt mỏi.
• Sốt: không điển hình, thường có thể kèm theo tình trạng nhiễm khuẩn.
• Đau ngực: âm ỉ hoặc đau nhói, tăng lên khi người bệnh hít sâu.
• Khó thở: thường do tổn thương rộng gây phá hủy cấu trúc phổi.

Nếu bệnh nhân không được chẩn đoán và điều trị kịp thời, có thể xảy ra các biến chứng sau, bao gồm:

• Ho ra máu nặng: ho ra máu là biến chứng phổ biến và đáng sợ nhất, có thể dẫn đến tử vong nếu như không kiểm soát được.
• Nhiễm trùng phổi: các khoang phổi chứa nấm có thể trở thành nguồn gây nhiễm trùng mạn tính.
• Nhiễm nấm xâm lấn vào các mô cơ quan khác như tim, não, thận, đặc biệt hay xảy ra trên bệnh nhân có cơ địa suy giảm miễn dịch.
• Xẹp phổi: khối u nấm lớn có thể chèn ép đường thở hoặc các cấu trúc lân cận, gây xẹp phổi.
• Suy hô hấp: u nấm gây tổn thương phổi cùng tình trạng nhiễm trùng kéo dài làm ảnh hưởng chức năng hô hấp, lâu dần có thể dẫn tới tình trạng suy hô hấp ở người bệnh.
• Suy kiệt: gầy sút cân kéo dài dẫn tới người bệnh bị gầy mòn, suy kiệt.

Trên những bệnh nhân có hệ miễn dịch bình thường, nếu có các bệnh lý trước đó gây ra bất thường về cấu trúc phổi, hình thành các hang rỗng bên trong nhu mô phổi. Nấm sẽ xâm nhập và phát triển trong những hang đó. Bao gồm:

• Bệnh nhân lao phổi (TB).
• Bệnh nhân nhiễm trùng Mycobacteria không phải lao (NTM).
• Bệnh nhân bị bệnh xơ nang.
• Bệnh nhân giãn phế quản mãn tính.
• Bệnh bụi phổi.
• Khoang phổi sau nhồi máu phổi.
• Khoang phổi sau xạ trị.
• Bệnh Sarcoidosis.
• U nang và bọng khí phế quản.
• Áp xe phổi mãn tính.
• Ung thư phổi.
• Viêm cột sống dính khớp.
• Bệnh aspergillosis phế quản phổi dị ứng (ABPA).

Tình trạng suy nhược mãn tính:

• Suy dinh dưỡng.
• Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
• Bệnh gan mạn tính.

Người bệnh suy giảm miễn dịch:

• Sau khi ghép tạng.
• Cấy ghép tế bào gốc tạo máu.
• Đang điều trị hóa chất.
• Giảm bạch cầu trung tính kéo dài.
• Sử dụng corticosteroid kéo dài.
• HIV/AIDS.
• Hội chứng suy giảm miễn dịch nguyên phát.

Dựa vào các triệu chứng lâm sàng như ho dai dẳng, ho ra máu, gầy sút cân kéo dài không rõ nguyên nhân, kết hợp tiền sử bệnh lý trước đó, đặc biệt là lao phổi, kết hợp các xét nghiệm cận lâm sàng giúp bác sĩ chẩn đoán bệnh u nấm phổi.

• X quang phổi.
• CT ngực.
• Xét nghiệm máu để tìm sự hiện diện của Aspergillus trong cơ thể (kháng nguyên polysaccharide tồn tại chủ yếu trong vách tế bào của các loài Aspergillus - Galactomannan).
• Xét nghiệm máu để phát hiện phản ứng miễn dịch với Aspergillus (kháng thể đặc hiệu với Aspergillus).
• Nội soi phế quản hoặc nội soi phế quản có rửa, lấy dịch nuôi cấy.
• Nuôi cấy đờm: có ý nghĩa để làm kháng nấm đồ.
• Sinh thiết mô phổi, đặc biệt là trên những ca khó chẩn đoán.

Chẩn đoán sơ bộ bệnh u nấm phổi được đưa ra dựa trên các đặc điểm chụp X quang đặc trưng ở những bệnh nhân có bệnh phổi tiềm ẩn đã biết. Đôi khi bệnh được phát hiện như một phát hiện chụp X-quang ngẫu nhiên ở những người không có triệu chứng. Chụp X - quang ngực thường là xét nghiệm chẩn đoán đầu tiên được chỉ định ở bệnh nhân có triệu chứng. Kết quả X - quang có thể cho thấy tình trạng khoang chiếm ưu thế ở thùy trên, dày lên, sẹo và đôi khi là khối mờ tròn bên trong khoang, vùng không khí xung quanh u nấm có hình lưỡi liềm, được gọi là dấu hiệu Monod. Tùy vào tư thế của bệnh nhân mà u nấm có thể thay đổi vị trí.

Hình ảnh u nấm phổi trên phim X - quang

Sau khi xác định được bằng chụp X-quang, các tiêu chí bổ sung được sử dụng để giúp thiết lập chẩn đoán bao gồm sự hiện diện của vi khuẩn Aspergillus trong các mẫu nuôi cấy đường hô hấp dưới thu được bằng cách rửa phế nang (BAL), xét nghiệm galactomannan huyết thanh hoặc BAL dương tính và kháng thể IgG đặc hiệu với Aspergillus trong huyết thanh.

Chụp cắt lớp vi tính cung cấp nhiều hình ảnh hơn và có một số đặc điểm đặc trưng:

• Sự xuất hiện của một tổn thương hình cầu rắn bên trong không gian rỗng.
• Dấu hiệu quầng sáng của phản ứng viêm xung quanh thành khoang.
• Dấu hiệu lưỡi liềm khí tách khối nấm ra khỏi thành phổi theo toàn bộ hoặc một phần chu vi của nó. (Cũng xuất hiện trong áp xe phổi, u nang nang và u hạt với viêm đa mạch).
• Dấu hiệu Monod được đặc trưng bởi sự thay đổi vị trí của khối u nấm trong khoang, cùng với sự thay đổi tư thế nằm sấp và nằm ngửa của bệnh nhân trong quá trình chụp, đôi khi, u nấm có thể lấp đầy hoàn toàn khoang và làm mất đi liềm khí xung quanh và không còn di động được nữa.
• CT giúp xác định độ dày thành hang, biến dạng cấu trúc và tình trạng viêm của nhu mô và màng phổi xung quanh, mối quan hệ của u nấm aspergilloma với các mạch máu xung quanh và bản chất của tân mạch ở cả nhu mô phổi và màng phổi thành. Thùy trên phổi là vị trí phổ biến nhất.

Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính của một khối u nấm Aspergilloma đơn giản ở phổi phải

Việc phát hiện ra các vi sinh vật Aspergillus trong đờm không phải là chẩn đoán vì nấm này có ở khắp mọi nơi và có thể xâm chiếm đường thở mà không gây bệnh. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân có các phát hiện đặc trưng trên phim chụp X-quang, các vi sinh vật từ BAL hỗ trợ thêm cho chẩn đoán. Ngược lại, việc không có vi sinh vật trong môi trường nuôi cấy không loại trừ chẩn đoán.

Xét nghiệm chống lại kháng nguyên galactomannan, một thành phần polysaccharide của thành tế bào nấm, có độ đặc hiệu cao. Thông thường, độ nhạy của kháng nguyên galactomannan cao hơn trong dịch BAL so với huyết thanh. Kết quả dương tính giả có thể xảy ra ở những bệnh nhân được kê đơn Piperacillin-Tazobactam. Kết quả âm tính giả có thể xảy ra khi điều trị bằng steroid liều cao.

Kháng thể IgG chống lại loài Aspergillus được chẩn đoán bằng xét nghiệm precipitin có kết tủa dương tính ở hơn 90% các trường hợp. Nồng độ IgG của Aspergillus thường cao ở những người mắc bệnh nấm Aspergillus phổi mạn tính (CPA) và nồng độ giảm dần (hiếm khi không phát hiện được) khi điều trị.

Chẩn đoán phân biệt

• Ung thư phổi nguyên phát
• Bệnh di căn
• U nấm Aspergilloma
• U nang nang
• Áp xe phổi
• Bệnh lao hoạt động
• Vi khuẩn lao không phải lao
• Bệnh Histoplasma
• Bệnh nấm coccidioides
• Bệnh Actinomyces

Mục tiêu là làm giảm các triệu chứng, ngăn ngừa và giảm thiểu các đợt ho ra máu và ngăn ngừa tiến triển thành xơ phổi.

Khoảng 10% bệnh nhân Aspergilloma đơn giản có thể tự thoái triển, trong khi một số lượng đáng kể có thể gây ho ra máu ồ ạt. Một đợt ho ra máu nhẹ cũng có thể dự đoán tình trạng ho ra máu ồ ạt tiếp theo ở 30% bệnh nhân.

Phẫu thuật cắt bỏ u nấm phổi từ lâu được coi là tiêu chuẩn vàng, có thể liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao, và liệu pháp kháng nấm có giá trị hạn chế. Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ khuyến cáo nên theo dõi liên tục, bảo tồn ở những bệnh nhân không có triệu chứng với một khối u nấm Aspergilloma ổn định. Nếu các triệu chứng phát triển, bao gồm ho ra máu, nên phẫu thuật cắt bỏ. Nên cân nhắc liệu pháp chống nấm quanh và sau phẫu thuật nếu có nguy cơ tràn dịch sau phẫu thuật.

Ở những bệnh nhân không phẫu thuật bị ho ra máu tái phát và không đáp ứng với liệu pháp chống nấm toàn thân, cần cân nhắc đến việc đưa thuốc chống nấm vào khoang. Tùy thuộc vào kích thước và vị trí khoang, tình trạng phổi của bệnh nhân và kinh nghiệm của nhóm y tế, có thể thực hiện việc đưa thuốc chống nấm vào khoang thông qua ống thông nội phế quản hoặc qua da.

Ở những bệnh nhân bị ho ra máu nhẹ đến trung bình, có thể thử dùng axit Tranexamic đường uống để ổn định sự hình thành cục máu đông. Liệu pháp chống nấm có thể ngăn ngừa tái phát ho ra máu.

Trong trường hợp ho ra máu ồ ạt, nút động mạch phế quản bằng X quang can thiệp đã được chứng minh là thành công trong 50% đến 90% các trường hợp, tuy nhiên, tỷ lệ tái phát ho ra máu cao. Nên bắt đầu liệu pháp chống nấm sau đó. Cũng có thể cần phải nút động mạch vú trong, động mạch dưới đòn để kiểm soát ho ra máu. Nên tránh thuyên tắc động mạch gần nguồn gốc của động mạch tủy sống và động mạch đốt sống do khả năng gây nhồi máu tủy sống và liệt.

Các phương pháp phẫu thuật khác nhau bao gồm cắt thùy phổi, cắt phổi, cắt phân thùy phổi, cắt hang phổi và cắt màng phổi.

Các biến chứng phẫu thuật bao gồm rò phế quản màng phổi, viêm phổi, tràn mủ màng phổi, suy hô hấp, xuất huyết và tử vong.

Điều trị thuốc kháng nấm không cho thấy hiệu quả do đặc tính vô mạch của u nấm Aspergillus. Tuy nhiên trong những trường hợp không thể phẫu thuật để loại bỏ u nấm thì đây cũng là một biện pháp điều trị được các nhà lâm sàng lựa chọn: Thuốc kháng nấm thường dùng là Itraconazole hoặc Voriconazole. 

• Itraconazole là một chất chống nấm dùng đường uống với khả năng chống lại Aspergillus fumigatus và khả năng xâm nhập vào mô phổi cao. Sử dụng itraconazole với liều từ 200 đến 400 mg/ngày trong 6 đến 18 tháng dẫn đến cải thiện triệu chứng và hình ảnh X quang ở gần 2/3 số bệnh nhân.
• Voriconazole: sử dụng trong trường hợp bệnh nhân kháng Itraconazole.

U nấm phổi là một bệnh lý thường gặp ở nước ta do tỷ lệ lao phổi và các bệnh lý về hô hấp còn cao trong cộng đồng. Nếu bạn có ho ra máu hoặc có bất kỳ dấu hiệu nghi ngờ nào liên quan đến u nấm phổi hãy đến gặp ngay bác sĩ chuyên khoa để được chẩn đoán và điều trị kịp thời. Hệ thống Y tế MEDLATEC với các chuyên gia đầu ngành về hô hấp và hệ thống máy chụp cắt lớp vi tính hiện đại cũng như các xét nghiệm tiên tiến sẽ giúp bạn chẩn đoán sớm căn bệnh này để hạn chế tối đa các biến chứng nguy hiểm có thể xảy ra.

Số điện thoại đặt lịch tư vấn và khám sức khỏe tại Bệnh viện Đa khoa MEDLATEC: 1900 56 56 56 hoặc bạn cũng có thể đặt lịch mọi lúc mọi nơi thông qua ứng dụng My Medlatec.