Ung thư hậu môn: Các khối u phát triển từ bất kỳ loại niêm mạc nào trong số ba loại niêm mạc (mô tuyến, chuyển tiếp và không sừng hóa).

- Các khối u phát sinh ở niêm mạc chuyển tiếp hoặc có vảy là ung thư tế bào vảy (SCC). Theo quy ước, hầu hết các loạt bài báo cáo kết quả của "ung thư hậu môn" chỉ đề cập đến những khối u này. 

Ung thư hậu môn đại diện cho phần lớn các bệnh ung thư phát sinh trong ống hậu môn

- Ung thư biểu mô dạng bazơ (còn gọi là ung thư biểu mô kết nối hoặc cloacogenic) là một biến thể của SCC phát sinh từ vùng chuyển tiếp của biểu mô. Tuy nhiên, những thuật ngữ này phần lớn đã bị loại bỏ bởi vì những khối u này hiện được công nhận là loại SCC không sừng hóa. Các khối u phát sinh trong ống hậu môn phía trên đường lược thường là các SCC không sừng hóa, trong khi những khối u phát sinh trong ống hậu môn xa đường lược thường bị sừng hóa.

- Ung thư biểu mô tuyến phát sinh từ các yếu tố tuyến trong ống hậu môn là rất hiếm, nhưng chúng dường như có chung tiền sử tự nhiên với ung thư biểu mô tuyến trực tràng và được điều trị tương tự, bằng cách cắt bỏ cộng với hóa trị liệu trước hoặc sau phẫu thuật.

Thuật ngữ "ung thư hậu môn" thường đề cập đến ung thư tế bào vảy (SCC), đại diện cho phần lớn các bệnh ung thư phát sinh trong ống hậu môn. Ung thư biểu mô tuyến hậu môn ít phổ biến hơn và chúng được phân loại như SCC hậu môn nhưng được điều trị theo cách tương tự như ung thư biểu mô tuyến trực tràng. Mặt khác, các SCC phát sinh trong trực tràng được coi như các SCC của ống hậu môn.

Ung thư hậu môn là không phổ biến. Nó chỉ bao gồm 2,7 phần trăm tất cả các khối u ác tính hệ tiêu hóa ở Hoa Kỳ; chỉ có 9090 trường hợp mới được chẩn đoán hàng năm. Tỷ lệ mắc bệnh ung thư hậu môn trong dân số nói chung đã tăng lên trong 30 năm qua, cả ở Hoa Kỳ và các nơi khác. Tỷ lệ mắc gia tăng có liên quan đến giới tính nữ, nhiễm vi rút u nhú ở người (HPV), số lượng bạn tình trong đời, mụn cóc sinh dục, hút thuốc lá, quan hệ qua đường hậu môn và nhiễm HIV. Vì vậy, từ quan điểm căn nguyên, ung thư hậu môn giống với các khối u ác tính ở bộ phận sinh dục hơn là ung thư đường tiêu hóa.

Sự phân bố giai đoạn cũng thay đổi theo khung thời gian này, với tỷ lệ mắc bệnh ở giai đoạn xa tăng gấp ba lần (tỷ lệ phần trăm thay đổi hàng năm ở nam giới là 8,6% và ở nữ giới là 7,5%) và tỷ lệ bệnh ở giai đoạn hạch vùng tăng gấp đôi. Phân tích cũng cho thấy tỷ lệ tử vong tăng đồng thời trong cùng khoảng thời gian này (tăng 3,1% mỗi năm), với sự gia tăng đáng kể ở các nhóm từ 50 tuổi trở lên. Nguyên nhân cơ bản của việc gia tăng tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong vẫn chưa rõ ràng, nhưng ung thư hậu môn là một trong những nguyên nhân gia tăng tỷ lệ mắc và tử vong do ung thư ở Hoa Kỳ, và nó có thể vượt qua ung thư cổ tử cung để trở thành bệnh ung thư liên quan đến virus gây u nhú (HPV) ở người hàng đầu trong phụ nữ lớn tuổi.

Cho tới ngày nay, ung thư hậu môn vẫn chưa có nguyên nhân rõ ràng. 

Các yếu tố nguy cơ

- Trước đây, ung thư hậu môn được cho là phát triển ở những vùng bị viêm hoặc kích ứng mãn tính tại chỗ liên quan đến các tình trạng lành tính ở hậu môn và quanh hậu môn, chẳng hạn như bệnh trĩ, vết nứt và lỗ rò. Các trường hợp ung thư hậu môn phát triển trong bối cảnh bệnh viêm ruột (IBD) đã được báo cáo dẫn đến kết luận rằng khối u này là kết quả của tình trạng viêm mãn tính theo cách tương tự như sự phát triển của khối u đại trực tràng ở những bệnh nhân có IBD. Tuy nhiên, các nghiên cứu bệnh chứng sau đó cho thấy rất ít hoặc không có tác động của tiền sử bệnh trĩ, lỗ rò và vết nứt đối với sự phát triển của ung thư hậu môn. Hơn nữa, trong một loạt nghiên cứu lớn ở Đan Mạch, không ai trong số 1160 bệnh nhân IBD phát triển ung thư hậu môn.

- Các báo cáo ban đầu cho thấy tỷ lệ mắc bệnh tăng lên ở nam giới đồng tính luyến ái cung cấp mối liên hệ giữa hoạt động tình dục và sự phát triển của ung thư hậu môn. Mối quan hệ này đã được xác nhận trong các báo cáo tiếp theo, như được minh họa bằng các quan sát sau:

- Trong một nghiên cứu bệnh chứng dựa trên dân số về ung thư hậu môn, phụ nữ bị ung thư hậu môn có nhiều khả năng hơn đối chứng có tiền sử mắc mụn cóc sinh dục (nguy cơ tương đối [RR] 32,5), herpes simplex 2 (RR 4,1) hoặc chlamydia trachomatis ( RR 2,3), trong khi nam giới bị ung thư hậu môn có nhiều khả năng hơn nhóm chứng là chưa từng kết hôn (RR 8,6), đã tham gia vào hoạt động tình dục đồng giới (RR 50), đã thực hành quan hệ tình dục dễ tiếp nhận qua đường hậu môn (RR 33), và tiền sử mụn cóc sinh dục (RR 27) hoặc bệnh lậu (RR 17). Các nghiên cứu tiếp theo đã xác nhận mối quan hệ giữa ung thư hậu môn và quan hệ tính dục qua đường hậu môn dễ tiếp nhận ở nam giới.

- Một nghiên cứu bệnh chứng thứ hai, so sánh 417 bệnh nhân bị ung thư hậu môn, 534 bệnh nhân bị ung thư trực tràng và 554 nhóm chứng bình thường. Trong phân tích đa biến, các yếu tố nguy cơ mạnh nhất của ung thư hậu môn ở phụ nữ là từ 10 bạn tình trở lên trong đời (RR 4,5) và tiền sử bệnh sùi mào gà ở hậu môn (RR 11,7), mụn cóc sinh dục (RR 4,6), bệnh lậu (RR 3,3), loạn sản cổ tử cung (RR 2,3), hoặc bạn tình có tiền sử bệnh lây truyền qua đường tình dục (RR 2,4). Tiền sử có quan hệ tình dục qua đường hậu môn trước 30 tuổi và có ít nhất hai đối tác giao hợp qua đường hậu môn cũng là những yếu tố nguy cơ đáng kể ở phụ nữ. Trong số những người đàn ông khác giới, phân tích đa biến cho thấy nguy cơ ung thư hậu môn tăng cao đáng kể khi có 10 bạn tình trở lên trong đời (RR 2,5), tiền sử mụn cóc hậu môn (RR 4,9), hoặc tiền sử bệnh giang mai hoặc viêm gan (RR 4,0).

- Ung thư hậu môn và ung thư cổ tử cung ở phụ nữ - Hỗ trợ thêm cho vai trò của hoạt động tình dục trong sự phát triển của ung thư hậu môn bắt nguồn từ các báo cáo chứng minh mối quan hệ chặt chẽ giữa ung thư cổ tử cung và ung thư hậu môn ở phụ nữ. Trong dữ liệu ung thư Đan Mạch, tỷ lệ chênh lệch phát triển ung thư hậu môn sau khi được chẩn đoán ung thư cổ tử cung cao hơn đáng kể so với nguy cơ phát triển ung thư dạ dày hoặc ruột kết. Ngoài ra, phụ nữ bị ung thư hậu môn có nhiều khả năng bị ung thư âm hộ, âm đạo hoặc cổ tử cung trước đó.

Nhiễm vi rút u nhú ở người - Nhiễm vi rút HPV là bệnh lây truyền qua đường tình dục được chẩn đoán phổ biến nhất ở Hoa Kỳ và gây ra ít nhất một phần mối liên hệ giữa hoạt động tình dục và ung thư hậu môn. Có mối liên hệ chặt chẽ giữa việc nhiễm các chủng HPV gây ung thư và nhiều tổn thương tiền ác tính và ác tính ở đường sinh dục, hậu môn và trực tràng. Hơn nữa, nhiễm HPV là mối liên hệ phổ biến giải thích mối liên quan giữa ung thư hậu môn sinh dục nguyên phát và ung thư khoang miệng / hầu họng thứ phát.

Phụ nữ có nhiều khả năng bị ung thư hậu môn liên quan đến HPV hơn nam giới

DNA của HPV đã được phân lập từ 46 đến 100 phần trăm SCC tại chỗ và xâm lấn ở hậu môn, có liên quan đến nhiễm trùng HPV. Phụ nữ có nhiều khả năng bị ung thư hậu môn liên quan đến HPV hơn nam giới. Phổ của các loại HPV trong ống hậu môn tương tự như được mô tả trong cổ tử cung và có liên quan đến các kiểu hình "nguy cơ" giống nhau. Giống như trong ung thư cổ tử cung, HPV 16 là loại thường được phân lập nhất trong các khối u ác tính ở hậu môn. SCC hậu môn liên quan đến HPV 16 có thể được xác định về mặt mô học bằng biểu hiện hóa mô miễn dịch của p16. Ngược lại, các tổn thương tại chỗ mức độ thấp thường liên quan đến các phân nhóm HPV khác.

Tình trạng tiền ác tính của tân sinh nội biểu mô cổ tử cung (CIN hoặc tổn thương nội biểu mô vảy [SIL]) liên quan đến nhiễm HPV ở cổ tử cung cũng xảy ra với nhiễm trùng HPV liên quan đến hậu môn (gọi là SIL hậu môn, trước đây được gọi là tân sinh nội biểu mô hậu môn [AIN]). Cả SIL cổ tử cung và SIL hậu môn đều có thể là cấp thấp hoặc cấp cao về mặt hình thái. SIL, đặc biệt là SIL cấp cao, được coi là tiền thân của ung thư hậu môn. Sự tiến triển của SIL cấp độ cao thành SCC xâm lấn qua đường hậu môn liên quan đến nhiều yếu tố, bao gồm độ nhạy cảm với HIV, số lượng CD4 thấp hơn, loại nhiễm HPV và mức độ cao hơn của DNA của các loại HPV nguy cơ cao trong ống hậu môn.

Tỷ lệ nhiễm HPV ở MSM, một nhóm có nguy cơ cao mắc cả SIL cấp cao và ung thư hậu môn xâm lấn, cao hơn khi có nhiễm HIV.

- Vẫn chưa rõ liệu bản thân việc nhiễm HIV có ảnh hưởng trực tiếp đến sự phát triển của ung thư hậu môn hay không hay điều này có lây qua trung gian HPV hay không. Dữ liệu hỗ trợ mối quan hệ giữa HIV, HPV và ung thư hậu môn bao gồm các quan sát sau:

- Dữ liệu dịch tễ học chỉ ra rằng tỷ lệ ung thư hậu môn ngày càng tăng ở Hoa Kỳ từ năm 1980 đến 2005 bị ảnh hưởng mạnh bởi dịch HIV ở nam giới nhưng không phụ thuộc vào sự lây nhiễm HIV ở nữ giới. Ở nam giới, tỷ lệ mắc bệnh tăng 3,4% hàng năm nói chung và 1,7% hàng năm ở nam giới không nhiễm HIV. Ở phụ nữ, tỷ lệ mắc ung thư hậu môn tăng 3,3% hàng năm nói chung và 3,3% hàng năm ở những người không nhiễm HIV.

- Tỷ lệ mắc SIL và ung thư hậu môn cao hơn rõ rệt ở nam giới nhiễm HIV.

- Tỷ lệ nhiễm HPV và bệnh ác tính xâm lấn và tiền xâm lấn liên quan đến HPV tăng lên ở bệnh nhân nhiễm HIV, bất kể thực hành tình dục.

- Trong số những người nhiễm HPV, tỷ lệ mắc SIL cấp cao và ung thư biểu mô hậu môn cao hơn ở những người đồng thời nhiễm HIV so với những người âm tính với HIV.

Bất chấp những quan sát này, tác động tổng thể của việc nhiễm HIV đối với tỷ lệ mắc ung thư hậu môn vẫn chưa rõ ràng, nhiều nghiên cứu khác chỉ ra sự trái ngược nhau.

- Các nguyên nhân khác gây ức chế miễn dịch mãn tính, chẳng hạn như cấy ghép tạng đặc, cũng có thể liên quan đến sự phát triển của SIL cấp cao và ung thư biểu mô hậu môn xâm lấn. Ví dụ, trong số những người được ghép thận, nguy cơ ung thư bẩm sinh có thể tăng lên gấp 100 lần; nguy cơ này có liên quan đến nhiễm HPV dai dẳng. Tương tự, liệu pháp glucocorticoid mãn tính để điều trị bệnh tự miễn dịch có thể dẫn đến nhiễm trùng HPV và ung thư hậu môn xâm lấn liên quan đến HPV.

- Một số nghiên cứu bệnh chứng đã ghi nhận nguy cơ ung thư hậu môn có ý nghĩa thống kê ở những người hút thuốc, đặc biệt là những người hút thuốc hiện nay. Trong một loạt bài, hút thuốc lá có liên quan đến nguy cơ ung thư hậu môn tăng đáng kể (RR 1,9 trong 20 năm gói, RR 5,2 trong 50 năm). Hút thuốc lá có liên quan nhiều đến bệnh tân sinh cổ tử cung và được cho là tác nhân gây ung thư cho SCC sinh dục.

Chảy máu trực tràng là triệu chứng ban đầu phổ biến nhất của ung thư hậu môn, xảy ra ở khoảng 45% bệnh nhân. 30% đau hậu môn trực tràng hoặc cảm giác có khối u ở trực tràng, trong khi 20% không có triệu chứng liên quan đến khối u. Chảy máu từ một khối hoặc ở ngay trên cơ thắt hậu môn có thể được chẩn đoán nhầm là do bệnh trĩ và điều này có thể làm chậm quá trình chẩn đoán.

Chảy máu trực tràng là triệu chứng ban đầu phổ biến nhất của ung thư hậu môn

Trong số những bệnh nhân bị ung thư tế bào vảy hậu môn (SCC), tiền sử u hậu môn trực tràng có ở khoảng 50% nam giới đồng tính nam và dưới 30% phụ nữ và nam giới; các giá trị này lớn hơn nhiều so với các đối chứng bình thường (1 đến 2 %). Các khối u vùng da quanh hậu môn, đặc biệt là bệnh Bowen hoặc bệnh Paget, có thể xuất hiện kèm theo ngứa hậu môn hoặc mảng ban đỏ chảy máu.

Biến chứng có thể gặp ở bệnh ung thư hậu môn: Xuất huyết thiếu máu, sút cân, di căn hiếm hơn, và cuối cùng là tử vong.

- Ở nữ, tỷ lệ mắc bệnh gia tăng khi nhiễm vi rút u nhú ở người (HPV), ở nam giới  tỷ lệ mắc bệnh gia tăng ở nhóm đồng tính.

- Ngoài ra: số lượng bạn tình trong đời, mụn cóc sinh dục, hút thuốc lá, quan hệ qua đường hậu môn và nhiễm HIV  tăng nguy cơ mắc bệnh

- Tỷ lệ mắc bệnh gia tăng ở người lớn tuổi, nữ gặp nhiều hơn nam.

Tỷ lệ mắc bệnh gia tăng khi nhiễm vi rút u nhú ở người (HPV) ở nữ giới

Không có phòng bệnh đặc hiệu cho ung thư hậu môn. Những đối tượng tăng nguy cơ mắc bệnh, bệnh lý mạn tính vùng hậu môn, bệnh lý lây truyền qua quan hệ tình dục cần được phát hiện sớm, điều trị sớm, triệt để cho những trường hợp này để phòng tránh ung thư hậu môn. Ngoài ra cần thực hiện lối sống lành mạnh, quan hệ tình dục an toàn, kết hợp chế độ ăn uống hợp lí, tập thể dục và nghỉ ngơi khoa học, bỏ hút thuốc lá. Bên cạnh đó, tiêm phòng HPV cho phụ nữ trước độ tuổi quan hệ tình dục, cho đối tượng có nguy cơ.

Cần tiêm phòng HPV cho phụ nữ, nhất là những đối tượng có nguy cơ cao

Để chẩn đoán bệnh ung thư hậu môn bao gồm khám lâm sàng, sờ nắn vùng bẹn, kết hợp với chẩn đoán hình ảnh xác định khối u, và sinh thiết khối u nguyên phát để chẩn đoán xác định bệnh và mô bệnh học. 

Để chẩn đoán ung thư hậu môn cần kết hợp nhiều phương pháp khác nhau

Các phương pháp thăm dò giúp ích cho chẩn đoán bệnh và giai đoạn bệnh ung thư hậu môn: Chụp cắt lớp vi tính (CT) ngực, chụp CT hoặc cộng hưởng từ (MRI) bụng và xương chậu, và phát xạ positron tích hợp chụp cắt lớp (PET) / CT scan.

Đối với phụ nữ, cần thiết phải thăm khám phụ khoa, bao gồm cả tầm soát ung thư cổ tử cung.

Chẩn đoán giai đoạn theo TNM:

- Không xét nghiệm định kỳ bất kỳ chất chỉ điểm khối u nào, kể cả kháng nguyên carcinoembryonic (CEA), trước khi điều trị ở bệnh nhân SCC khu trú ở hậu môn, và điều này phù hợp với hướng dẫn của NCCN và ESMO. Tăng CEA huyết thanh có thể được tìm thấy trong khoảng 20 đến 39 phần trăm các trường hợp. Nếu ban đầu tăng cao, sự gia tăng thêm CEA huyết thanh sau khi điều trị có thể cung cấp một tín hiệu sớm cho thấy bệnh vẫn tồn tại hoặc tái phát.

Chẩn đoán nhiễm HIV kèm theo là cần thiết ở bệnh nhân ung thư hậu môn, bao gồm hỏi tiền sử kỹ lưỡng, xét huyết thanh học HIV cũng các bệnh truyền nhiễm khác.

Bốn loại khối u riêng biệt phát sinh ở vùng hậu môn: Ung thư tế bào vảy ở ống hậu môn (phổ biến nhất), ung thư tuyến phát sinh từ các yếu tố tuyến trong ống hậu môn, ung thư da quanh hậu môn và ung thư tế bào vảy ở trực tràng xa. 

Tất cả giai đoạn điều trị ung thư hậu môn đều là phẫu thuật

Trong lịch sử, tất cả giai đoạn điều trị ung thư hậu môn đều là phẫu thuật. Tuy nhiên ngày nay, hóa trị liệu kết hợp đã nổi lên như một phương pháp điều trị ưu tiên, với xạ trị (RT) được thực hiện vào các vị trí của bệnh nguyên phát và lan rộng ra hạch bạch huyết. Chiến lược này đã làm giảm đáng kể tỷ lệ tái phát và dẫn đến cải thiện rõ rệt việc kiểm soát bệnh 

Lựa chọn liệu pháp hóa trị đồng thời ban đầu thay vì phẫu thuật cho hầu hết bệnh nhân bị ung thư tế bào vảy khu trú ống hậu môn (SCC), ngay cả những người có khối u T1-2N0M0 (Lớp 2B). Hóa trị liệu kết hợp đã nổi lên như một phương pháp điều trị tối ưu vì nó có thể chữa khỏi cho nhiều bệnh nhân mà vẫn bảo tồn được cơ vòng hậu môn trong 70 đến 85% trường hợp.

Cắt bỏ cục bộ có thể là một lựa chọn cho những bệnh nhân được lựa chọn cẩn thận với các khối u xâm lấn rất thuận lợi, nhỏ (<1 cm), đã được cắt bỏ hoàn toàn và có độ xâm lấn màng đáy ≤3 mm và độ lan rộng theo chiều ngang tối đa ≤7 mm. Nếu phương pháp này được lựa chọn, cần phải theo dõi thận trọng, với việc bắt đầu ngay lập tức hóa trị khi bệnh tái phát.

Sử dụng đồng thời fluorouracil liều chuẩn (FU) với mitomycin trong khi xạ trị (RT) thay vì dùng FU đơn độc hoặc FU cộng với cisplatin cho hầu hết bệnh nhân, bao gồm cả những người có khối u T1N0 ( Lớp 2B ). Sự kết hợp giữa capecitabine và mitomycin là một chất thay thế có thể chấp nhận được. Cần giảm thiểu thời gian gián đoạn điều trị và duy trì thời gian điều trị tổng thể và tổng liều càng nhiều càng tốt.

Việc quản lý tối ưu sự liên quan đến hạch bạch huyết cạnh động mạch chủ dưới vẫn chưa được xác định. Hóa xạ trị dứt điểm với việc đưa các hạchcạnh động mạch chủ vào trường bức xạ là một cách tiếp cận hợp lý; tuy nhiên, những bệnh nhân này vẫn có nguy cơ cao phát triển thêm bệnh di căn.

SCC hậu môn dai dẳng hoặc tái phát cục bộ sau khi hóa trị liệu có thể được cứu vãn thành công bằng phẫu thuật (thường là APR); tuy nhiên, SCC hậu môn tái phát cục bộ 25-40% trường hợp là một vấn đề lâm sàng khó khăn liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh và kiểm soát bệnh lâu dài.

Đối với những bệnh nhân bị ung thư biểu mô tuyến của ống hậu môn, nên điều trị theo mô hình ung thư trực tràng hơn là FU ban đầu và hóa trị có chứa mitomycin, như được sử dụng cho SCC ở hậu môn (Độ 2C). Đối với hầu hết bệnh nhân, điều này sẽ bao gồm phẫu thuật (thường là APR) và hóa trị liệu dựa trên fluoropyrimidine trước hoặc sau phẫu thuật.

Đối với những bệnh nhân bị ung thư da quanh hậu môn phân biệt rõ T1N0, hình thành một tổn thương da rời rạc tách biệt rõ ràng với ống hậu môn, chúng tôi đề nghị cắt bỏ cục bộ rộng một mình nếu có thể đạt được bờ âm mà không bị tổn thương cơ thắt (Độ 2C). Đối với những bệnh nhân có đặc điểm mô học nguy cơ cao (ví dụ mô học kém biệt hóa, xâm lấn tầng sinh môn), xạ trị sau phẫu thuật là một lựa chọn. Đối với T2 trở lên, hoặc nếu chức năng cơ vòng có thể bị tổn thương do phẫu thuật, nếu có bằng chứng về sự liên quan của di căn hạch, hoặc nếu không rõ nguồn gốc khối u, chúng tôi đề nghị hóa trị thay vì phẫu thuật ban đầu, với phẫu thuật dành riêng cho những trường hợp dai dẳng hoặc bệnh tái phát.

SCC trực tràng nguyên phát, rất hiếm, có thể khó phân biệt với ung thư hậu môn, và chúng nên được điều trị theo phương pháp tương tự như SCC hậu môn.

Điều trị toàn thân là cách tiếp cận thông thường để điều trị SCC hậu môn di căn. 

Đối với những bệnh nhân bị SCC di căn của hậu môn có bệnh tiến triển theo phác đồ hóa trị liệu đầu tay, liệu pháp miễn dịch là một giải pháp thay thế hợp lý cho phác đồ hóa trị độc tế bào bậc hai, tốt nhất là trong bối cảnh thử nghiệm lâm sàng. 

Vai trò của liệu pháp khu vực đối với những bệnh nhân có di căn gan riêng biệt, hạn chế vẫn chưa được xác định đầy đủ và phải được giải quyết trong từng trường hợp cụ thể.