Bệnh nguyên bào nuôi ở thai kỳ (GTD) xác định một nhóm các tình trạng phát sinh từ một sự kiện thụ tinh không bình thường. Khi GTD tái phát hoặc có bằng chứng của bệnh di căn, nó được gọi là ung thư nguyên bào nuôi thai kỳ (GTN).

Bệnh nguyên bào nuôi ở thai kỳ (GTD) xác định một nhóm các tình trạng phát sinh từ một sự kiện thụ tinh không bình thường

Ung thư tế bào sinh dưỡng thai (GTN) đề cập đến một nhóm các khối u ác tính bao gồm sự tăng sinh bất thường của các mô tế bào sinh dưỡng và có thể theo sau một thai trứng hoặc không thai trứng. GTN bao gồm các loại mô học sau: Chửa trứng xâm lấn (Invasive mole) ung thư nhau thai (Choriocarcinoma), u nguyên bào nuôi tại vị trí nhau bám (Placental Site Trophoblastic Tumour) (PSTT), u nguyên bào nuôi dạng biểu mô (epithelioid trophoblastic tumor) (ETT).

Khoảng 50% các trường hợp GTN phát sinh từ thai kỳ, 25% do sẩy thai hoặc thai ngoài tử cung, và 25% do thai đủ tháng hoặc non tháng. Tỷ lệ GTN ước tính sau khi mang thai đủ tháng là 1 trên 150.000 trường hợp mang thai và sau sẩy thai tự nhiên là 1 trên 15.000 trường hợp mang thai. Tỷ lệ chung của GTN sau tất cả các loại thai ước tính là 1 trong 40.000 trường hợp mang thai.

Các yếu tố nguy cơ chính của sự phát triển bệnh nguyên bào nuôi thai kỳ (GTD) là mang thai trứng trước, tuổi mẹ cao (> 40 tuổi), và tổ tiên người da đỏ châu Á và Mỹ.

Các triệu chứng và dấu hiệu của GTN phụ thuộc vào việc thai kỳ trước là chửa trứng hay không chửa trứng. Biểu hiện lâm sàng có thể bao gồm: tăng gonadotropin màng đệm người (hCG) trong huyết thanh, cường giáp, u nang tế bào vỏ nang lutein ở buồng trứng, chảy máu tử cung bất thường, đau hoặc áp lực vùng chậu, hoặc các triệu chứng của bệnh di căn.

Chẩn đoán GTN lâm sàng được thực hiện dựa trên sự gia tăng hCG huyết thanh, sau khi một thai trứng và các căn nguyên khác của hCG tăng cao đã được loại trừ. Các phát hiện hình ảnh về sự to ra của tử cung hoặc bệnh lý phù hợp với GTN, u nang hoàng thể buồng trứng hai bên, hoặc bệnh di căn hỗ trợ chẩn đoán. Không giống như các khối u rắn khác, không cần chẩn đoán mô trước khi điều trị.

Trước khi có sự phát triển của hóa trị liệu hiệu quả cho GTN, phần lớn bệnh nhân bị bệnh khu trú trong tử cung đã được chữa khỏi bằng phương pháp cắt tử cung, nhưng bệnh di căn gần như tử vong. Với việc sử dụng các xét nghiệm định lượng nhạy cảm đối với hCG và xử trí thích hợp bằng hóa trị hiệu quả cao, hầu hết phụ nữ bị GTN có thể được chữa khỏi và chức năng sinh sản của họ được bảo toàn.

Chửa trứng xâm lấn - phát triển sau khi mang thai trứng và được đặc trưng bởi sự hiện diện của nhung mao màng đệm phù nề với sự tăng sinh nguyên bào nuôi xâm nhập vào cơ tử cung. GTN hậu thai kỳ phát triển ở khoảng 15 đến 20% bệnh nhân sau chửa trứng hoàn toàn và ở 1 đến 4 % bệnh nhân sau chửa trứng một phần. Khoảng 15% chửa trứng vẫn còn khu trú trong tử cung, và 5% là di căn. Có thể xảy ra xâm lấn sâu vào nội mạc tử cung, và có thể quan sát thấy các nhung mao trên thanh mạc tử cung. Vỡ tử cung và xuất huyết trong phúc mạc nghiêm trọng có thể xảy ra nếu xâm lấn sâu vào cơ tử cung mà không được điều trị. Di căn của chửa trứng xâm lấn lây lan theo đường máu; phổi và âm đạo là những vị trí phổ biến nhất.

Ung thư nhau thai - Choriocarcinoma bao gồm các mô tế bào sinh dưỡng xâm lấn, có mạch máu cao và không sản sinh được tạo thành từ các nguyên bào tế bào và các nguyên bào hợp bào không có nhung mao. Ung thư nhau thai có thể theo sau bất kỳ loại thai kỳ nào. Choriocarcinoma là được đặc trưng bởi sự xâm lấn mạch máu sớm và di căn lan rộng. Biểu hiện lâm sàng của ung thư nhau thai  phụ thuộc vào mức độ bệnh và vị trí di căn. Choriocarcinoma di căn theo đường máu. Biểu hiện lâm sàng thường do chảy máu từ vị trí di căn.

Bệnh nguyên bào nuôi ở thai kỳ (GTD) xác định một nhóm các tình trạng phát sinh từ một sự kiện thụ tinh không bình thường

Khối u nguyên bào nuôi ở vị trí nhau thai - PSTT là ác tính và phát triển từ các nguyên bào sinh dưỡng trung gian, ngoại lai. PSTT xảy ra phổ biến nhất sau khi nạo phá thai hoặc mang thai không trứng, mặc dù nó cũng có thể xảy ra sau khi mang thai trứng. PSTT có thể được chẩn đoán vài tháng hoặc thậm chí vài năm sau khi mang thai. Điểm khác biệt chính giữa PSTT và chửa trứng xâm lấn hoặc ung thư nhau thai  là nó tiết ra lượng hCG rất thấp. PSTT có liên quan đến ít xâm lấn mạch máu, hoại tử và xuất huyết hơn ung thư nhau thai. Ngoài ra, không giống như ung thư nhau thai, PSTT có xu hướng duy trì khu trú trong tử cung trong thời gian dài trước khi di căn đến các hạch bạch huyết khu vực hoặc các vị trí di căn khác. Khoảng 30% bệnh nhân có biểu hiện của bệnh di căn.

Khối u nguyên bào nuôi biểu mô - ETT là một biến thể hiếm gặp của GTN. Nó phát triển từ quá trình biến đổi tân sinh của các nguyên bào hình trứng ngoại vi kiểu màng đệm. ETT thường biểu hiện dưới dạng một tổn thương rời rạc, xuất huyết, rắn và dạng nang nằm ở đáy, đoạn dưới tử cung hoặc nội mạc tử cung. Giống như PSTT, nó hình thành các nốt khối u trong cơ tử cung. Về mặt vi thể, khối u bao gồm một quần thể tương đối đồng đều các tế bào nguyên bào nuôi trung gian đơn nhân tạo thành tổ và khối rắn. Biểu hiện lâm sàng của ETT tương tự như PSTT. Chẩn đoán thường muộn trong quá trình bệnh do tăng trưởng chậm, ít triệu chứng và sản xuất hCG thấp hoặc không có. Do chẩn đoán muộn, khoảng 50% bệnh nhân ETT có biểu hiện của bệnh di căn. Các tế bào ETT cho thấy sự biểu hiện lan tỏa của các dấu hiệu hóa mô miễn dịch, bao gồm cytokeratin và ức chế A. Khoảng 15% những người được chẩn đoán có nốt sần ở nhau thai không điển hình sẽ phát triển, hoặc có ETT đồng thời trong vòng 16 tháng sau khi chẩn đoán.

Khoảng 50% các trường hợp GTN phát sinh từ thai kỳ, 25% do sẩy thai hoặc thai ngoài tử cung, và 25% do thai đủ tháng hoặc non tháng. Tuy nhiên cho tới ngày nay, nguyên nhân chính xác của GTN vẫn chưa được xác định rõ.

Di truyền - Chửa trứng có sự mất cân bằng hoặc dư thừa vật chất di truyền của người cha so với người mẹ. Các chửa trứng hoàn toàn phát triển do mất vật liệu di truyền từ tế bào trứng, sau đó được thụ tinh bởi hai tinh trùng hoặc một tinh trùng nhân đôi nhiễm sắc thể của nó. Do đó, các chửa trứng hoàn toàn chỉ bao gồm DNA của người cha và phổ biến nhất là lưỡng bội với karyotype 46XX (cũng xảy ra 46XY). Một phần nốt ruồi phát triển do sự thụ tinh của một tế bào trứng bởi hai tinh trùng, tạo ra thể tam bội với hàm lượng DNA của cha và mẹ là 2:1. GTN có thể có sự đóng góp của cả bộ gen của người cha và người mẹ.

Nguyên nhân chính xác của GTN vẫn chưa được xác định rõ

Cơ chế bệnh sinh - Người ta biết rằng dấu ấn có vai trò trong sự phát triển của thai trứng và bệnh nguyên bào nuôi thai kỳ GTD. Các gen của người cha có nhiều quyền kiểm soát hơn đối với sự phát triển của nhau thai, trong khi các gen của mẹ có nhiều quyền kiểm soát hơn đối với sự phát triển của phôi thai nhi. Do đó, với các gen của người cha dư thừa, có sự tăng sinh quá mức của nhau thai hoặc tế bào sinh dưỡng. Cũng có sự khác biệt giữa khả năng ác tính của các chửa trứng là dị hợp tử (phát sinh từ hai tinh trùng) và đồng hợp tử (phát sinh từ một tinh trùng duy nhất có sự nhân đôi ADN). Điều này được minh họa trong một nghiên cứu phát hiện chất nhiễm sắc Y chỉ trong 9% thai trứng, nhưng 50% chửa trứng xâm lấn, và 74% ung thư nhau thai.

Một số nghiên cứu đã mô tả các con đường phân tử có thể góp phần vào sự phát triển của GTD. Các đột biến điểm xôma và sự không ổn định của DNA ty thể được tìm thấy trong các mẫu chửa trứng xâm lấn và ung thư nhau thai. Sự khuếch đại và biểu hiện quá mức của các sản phẩm gây ung thư khác nhau, chẳng hạn như c-erbB-2, c-myc, c-fms và mdm- 2, đã được chứng minh là có liên quan đến chỉ số tăng sinh cao hơn, hành vi hung hăng hơn và phát triển bệnh ác tính ở GTD. Thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGFR) được biểu hiện nhiều ở ung thư nhau thai và chửa trứng hoàn toàn. Điều hòa giảm các gen ức chế khối u, bao gồm p53, p21 và Rb, cũng đã được chứng minh trong GTD. Cuối cùng, hoạt động của telomerase và biểu hiện của các phân tử kết dính tế bào, metalloproteinase, và chất ức chế mô của metalloproteinase được cho là có vai trò.

GTN có biểu hiện đa dạng tùy thuộc vào thai kỳ trước, mức độ bệnh và mô bệnh học. GTN có thể xảy ra sau khi mang thai trứng (toàn bộ hoặc một phần) hoặc bất kỳ sự kiện thai kỳ nào khác (sẩy thai, nạo phá thai, thai non tháng hoặc đủ tháng).

GTN thường biểu hiện sau chửa trứng toàn phần, với các đặc điểm sau: kích thước tử cung lớn hơn tuổi thai và mức gonadotropin màng đệm ở người (hCG)> 100.000 mili đơn vị quốc tế / mL. Tăng kích thước buồng trứng hai bên thường xuất hiện khi nồng độ hCG tăng cao rõ rệt. Các dấu hiệu gợi ý GTN sau hoàn thành chửa trứng là tử cung mở rộng, chảy máu tử cung bất thường (AUB), và buồng trứng to hai bên dai dẳng.

Ngược lại, các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của GTN sau chửa trứng một phần bao gồm chảy máu tử cung bất thường (AUB) dai dẳng và tử cung sa lầy, nhưng không to ra đáng kể, không có bằng chứng về buồng trứng to hai bên. Bệnh di căn hiếm gặp sau chửa trứng một phần.

GTN sau thai đủ tháng hoặc non tháng có thể biểu hiện vô kinh, nhưng thường biểu hiện chảy máu tử cung bất thường do sự xâm lấn của khối u tử cung hoặc chảy máu từ vị trí di căn. Chảy máu do thủng tử cung hoặc tổn thương di căn có thể dẫn đến đau bụng, ho ra máu hoặc phân đen. Bệnh nhân có di căn hệ thần kinh trung ương (CNS) thường có bằng chứng tăng áp lực nội sọ do xuất huyết não, dẫn đến đau đầu, chóng mặt, co giật hoặc liệt nửa người. Bệnh nhân phát triển di căn phổi rộng có thể có biểu hiện khó thở, ho hoặc đau ngực. Sự phát triển nhanh chóng, phổ biến rộng rãi và xu hướng xuất huyết cao khiến khối u này trở thành tình trạng cấp cứu y tế.

GTN sau thai đủ tháng hoặc non tháng có thể biểu hiện vô kinh, nhưng thường biểu hiện chảy máu tử cung bất thường do sự xâm lấn của khối u tử cung hoặc chảy máu từ vị trí di căn

Các khối u nguyên bào nuôi ở vị trí nhau thai (PSTT) và các khối u nguyên bào nuôi biểu mô (ETT) hầu như luôn gây chảy máu bất thường hoặc vô kinh, thường kéo dài sau đợt mang thai trước. Có những trường hợp hiếm được báo cáo về hội chứng thận hư và hội chứng nam hóa liên quan đến những tình trạng này. Sau khi mang thai không thai trứng, ung thưnhau thai là loại GTN mô bệnh học phổ biến nhất. Ung thư nhau thai có thể biểu hiện với các dấu hiệu và triệu chứng không đặc hiệu, gây khó khăn cho việc chẩn đoán. Điều này thường gây ra sự chậm trễ trong chẩn đoán, thường ảnh hưởng xấu đến tiên lượng. Những bệnh nhân phát triển giá trị hCG tăng lên sau khi mang thai không trứng nên được coi là bị ung thư nhau thai cho đến khi được chứng minh ngược lại.

Bất kỳ phụ nữ trong độ tuổi sinh sản nào có nồng độ hCG liên tục hoặc tăng cao không giải thích được đều được coi là có khả năng bị GTN. Nên loại trừ các nguồn khác gây nồng độ hCG dai dẳng, chẳng hạn như mang thai bình thường, hCG tuyến yên, hCG ảo và sản xuất hCG ngoài tử cung từ các khối u khác.

Các biểu hiện thường thấy:

• Tăng gonadotropin màng đệm ở người (hCG) bất thường. Bệnh nhân GTN, đặc biệt là chửa trứng xâm lấn hoặc ung thư nhau thai, có thể có nồng độ hCG cao. Ở mức> 100.000 mili-đơn vị quốc tế / mL, có thể phát triển các triệu chứng của cường giáp, u nang theca lutein ở buồng trứng, và hiếm khi là chứng nôn kéo dài hoặc tiền sản giật.
• Chảy máu tử cung bất thường hoặc vô kinh - Chảy máu tử cung bất thường (AUB) có thể là một phần của biểu hiện lâm sàng sau khi mang thai trứng hoặc không. Đối với GTN sau khi mang thai không trứng, AUB hoặc vô kinh thường là triệu chứng xuất hiện. Trong một số trường hợp, chảy máu tử cung do GTN có thể nghiêm trọng.
• Đau hoặc ấn vùng chậu - Nếu tử cung mở rộng hoặc u nang buồng trứng, bệnh nhân có thể thấy đau vùng chậu.

Các triệu chứng của di căn

• Phổi - Khó thở, đau ngực, ho hoặc ho ra máu có thể xảy ra do di căn phổi. Mức độ và mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng do di căn phổi có thể thay đổi đáng kể, tùy thuộc vào thời điểm phát hiện di căn trong quá trình bệnh. Thuyên tắc nguyên bào nuôi có thể gây tắc động mạch phổi dẫn đến giãn tim phải và tăng áp động mạch phổi, có thể dẫn đến chẩn đoán sai bệnh phổi nguyên phát.
• Âm đạo - Di căn âm đạo được xác định ở 4,5 đến 11 phần trăm bệnh nhân GTN và thường có biểu hiện chảy máu âm đạo hoặc tiết dịch âm đạo có mủ. Xuất huyết có thể nghiêm trọng. Sự hiện diện của di căn âm đạo không làm tăng nguy cơ đề kháng với hóa trị liệu.

• Hệ thống thần kinh trung ương - hệ thống thần kinh trung ương (CNS) tham gia có thể không có triệu chứng ban đầu, nhưng là bước tiến bệnh, bệnh nhân có các dấu hiệu thần kinh và các triệu chứng do tăng áp lực nội sọ hoặc xuất huyết, bao gồm: đau đầu, chóng mặt, buồn nôn, nói lắp, hình ảnh rối loạn và / hoặc liệt nửa người. Các triệu chứng thần kinh được báo cáo là xảy ra ở 87 đến 100 phần trăm bệnh nhân bị di căn não.
• Gan - Vàng da, thượng vị hoặc đau lưng có thể xảy ra ở bệnh nhân di căn gan, nhưng ít hơn một phần ba số bệnh nhân di căn gan có triệu chứng. Bệnh nhân di căn gan có thể có nguy cơ bị xuất huyết trong ổ bụng nếu các khối u bị vỡ, đây là trường hợp cấp cứu y tế.
• Khác - GTN hiếm khi liên quan đến hội chứng thận hư hoặc nam hóa. Nam hóa có thể là do hCG kích thích buồng trứng trong thời gian dài, gây tăng sản tế bào theca với nồng độ testosterone tăng cao sau đó

- Chảy máu, thiếu máu, vỡ tử cung, xuất huyết não, liệt nửa người, hội chứng thận hư, nam hóa, ho ra máu có thể xảy ra do di căn phổi, tắc động mạch phổi, tăng áp động mạch phổi, di căn cơ quan khác.

- Biến chứng hóa trị, phẫu thuật.

Chảy máu, thiếu máu, vỡ tử cung là những biến chứng nguy hiểm do ung thư nguyên bào nuôi

- Phụ nữ trong độ tuổi sinh sản đã hoặc đang mang thai.

- Nguy cơ GTN tăng cao ở những phụ nữ có tiền sử sản khoa bất thường trước đó như chửa trứng, xảy thai tự nhiên; thai lạc chỗ nằm ngoài tử cung...

- Dinh dưỡng và chăm sóc tốt phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ.

- Quản lý thai nghén tốt.

Đối với phụ nữ có nguy cơ cao, cần đặc biệt chú trọng dấu hiệu bất thường để chẩn đoán sớm.

Phụ nữ cần khám sức khỏe trước mà định kỳ khi mang thai để có thể phát hiên và xử lý bệnh hiệu quả

Các yếu tố chính của đánh giá chẩn đoán là xác nhận gonadotropin màng đệm ở người (hCG) tăng cao và đánh giá bệnh di căn hoặc tác động kích thích hCG. Vị trí di căn phổ biến nhất là âm đạo hoặc phổi. Nạo buồng tử cung hoặc các sinh thiết khác có vai trò hạn chế trong chẩn đoán GTN, vì nguy cơ xuất huyết và vì GTN là một chẩn đoán lâm sàng( tiền sử, thăm khám).

Một bệnh sử sản khoa được thực hiện. Tiền sử sản khoa nên bao gồm ngày tháng, thời gian và kết quả của tất cả các lần mang thai. Tất nhiên, tiền sử mang trứng là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất đối với GTN, đặc biệt là thia trứng xâm lấn. Tuy nhiên, như đã lưu ý, GTN có thể xảy ra sau bất kỳ lần mang thai nào, bao gồm sẩy thai tự nhiên hoặc do sảy thai, sinh non hoặc sinh đủ tháng.

Khi khám bằng mỏ vịt, âm đạo cần được kiểm tra xem có di căn hay không. Những tổn thương này không nên sinh thiết vì chúng cực kỳ mạch máu và có thể xảy ra xuất huyết. Khi kiểm tra bằng tay, tử cung có thể được mở rộng do sự hiện diện của khối u cũng như kích thích hCG. Phì đại tử cung xảy ra trong nhiều tình trạng (ví dụ: mang thai bình thường, u xơ tử cung, các khối u ác tính khác ở tử cung) và cần phải có hình ảnh để đánh giá thêm. Tử cung thường di động hơn là cố định.

Các khối ở phần phụ hai bên có thể có nếu u nang lutein buồng trứng đã phát triển do kích thích hCG. Một khối phụ đơn phương gợi ý một loại khối phụ khác.

Nên khám sức khỏe tổng quát tập trung vào vị trí có khả năng di căn (tức là phổi, gan, hệ thần kinh trung ương [CNS]).

Hiếm khi, GTN liên quan đến nam hóa, có thể bao gồm mọc lông ở nam giới trên cơ thể hoặc đầu, trầm giọng hoặc to âm vật.

Đánh giá trong phòng thí nghiệm: beta HCG tăng cao, chức năng tuyến giáp, chức năng gan thận.

Đánh giá trong phòng thí nghiệm: beta HCG tăng cao, chức năng tuyến giáp, chức năng gan thận

Nghiên cứu hình ảnh - Siêu âm vùng chậu được thực hiện ở tất cả phụ nữ nghi ngờ GTN. X quang phổi cũng được chỉ định vì phổi là vị trí phổ biến nhất của di căn. Các nghiên cứu hình ảnh khác được thực hiện nếu chụp X quang ngực hoặc khám âm đạo cho thấy bằng chứng của bệnh di căn, hoặc nếu các vị trí di căn khác được nghi ngờ dựa trên các triệu chứng hoặc phát hiện trong phòng thí nghiệm.

Các nghiên cứu hình ảnh khác - Nếu có bằng chứng về bệnh di căn khi đánh giá ban đầu, việc đánh giá nên được mở rộng bao gồm: CT bụng và khung chậu, Chụp cộng hưởng từ (MRI) hoặc chụp CT não.

Nạo buồng tử cung - Nạo buồng tử cung có vai trò hạn chế trong việc đánh giá GTN. Việc sử dụng nó thường được dành cho những bệnh nhân có biểu hiện xuất huyết sau sinh hoặc sau khi sinh và nồng độ hCG tăng cao để xác định xem chẩn đoán là GTN hay các sản phẩm thụ thai được giữ lại. Các chỉ định khác bao gồm biểu hiện lâm sàng bao gồm phì đại tử cung hoặc bệnh lý tử cung trên hình ảnh vùng chậu.

- Đối với những bệnh nhân bị GTN nguy cơ thấp:
Hầu hết bệnh nhân GTN nguy cơ thấp được chữa khỏi bằng hóa trị liệu đơn tác nhân, sử dụng methotrexate (MTX) hoặc dactinomycin (ActD). Các hướng dẫn quốc gia và quốc tế từ Mạng lưới Ung thư Toàn diện Quốc gia (NCCN) và Liên đoàn Phụ khoa và Sản khoa Quốc tế (FIGO) ủng hộ. Do tiên lượng tốt tổng thể, việc điều trị ngay lập tức bằng các phác đồ đa thuốc nói chung là không cần thiết, và theo kinh nghiệm của chúng tôi, hóa trị đơn tác nhân thường được sử dụng để thành công.

- Đối với bệnh nhân có khối u nguyên bào nuôi ở vị trí nhau thai giai đoạn I (PSTT) hoặc khối u nguyên bào nuôi biểu mô (ETT), chúng tôi đề nghị cắt tử cung nguyên phát đơn thuần thay vì hóa trị chính (Độ 2C). Tuy nhiên, cắt bỏ cục bộ là hợp lý ở những bệnh nhân mong muốn bảo tồn khả năng sinh sản.

- Đối với những người bị ung thư nhau thai giai đoạn I hoặc chửa trứng xâm lấn, cắt bỏ tử cung là một lựa chọn hợp lý. Đối với những người chọn cắt bỏ tử cung, chúng tôi đề xuất một đợt hóa trị liệu đơn tác nhân tại thời điểm cắt bỏ tử cung thay vì không hóa trị (Lớp 2C).

- Đối với những bệnh nhân bị GTN nguy cơ cao: GTN đặc biệt nhạy cảm với hóa trị, đây là phương thức điều trị chính cho những bệnh nhân mắc bệnh có nguy cơ cao. Ngoại lệ đối với trường hợp này là những phụ nữ bị PSTT hoặc ETT, trong trường hợp này, điều trị chính có thể là sự kết hợp của phẫu thuật và hóa trị, chủ yếu vì PSTT và ETT tương đối kháng với hóa trị so với ung thư nhau thai và thai trứng xâm lấn. Đối với những bệnh nhân bị GTN có nguy cơ cao, chúng tôi khuyên bạn nên hóa trị đa tác nhân hơn là liệu pháp đơn tác nhân (Lớp 1B). Chúng tôi đề nghị kết hợp etoposide , methotrexate (MTX), cộng với actinomycin D (ActD) xen kẽ với cyclophosphamide và vincristine (EMA-CO) (Grade 2C).

- Đối với những bệnh nhân có GTN nguy cơ cao và di căn não, cần được tư vấn phẫu thuật thần kinh trước khi điều trị. Chúng tôi đề xuất EMA-CO là phương pháp điều trị toàn thân chính, sử dụng liều MTX cao hơn (1000 mg / m trong 24 giờ) so với liều được sử dụng thường quy khác (Mức độ 2C). Chúng tôi cũng đề nghị xạ trị sọ não (RT) cho những bệnh nhân này (Độ 2C). Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân không muốn tiến hành RT sọ não, chúng tôi đề nghị hóa trị bổ sung bằng cách sử dụng MTX trong khoang (Độ 2C).

Khoảng 50% bệnh nhân GTN di căn, nguy cơ cao sẽ cần phẫu thuật bổ trợ để chữa khỏi, ngay cả khi có sự tham gia của nhiều cơ quan.

Mặc dù không có hướng dẫn được chấp nhận rộng rãi, đối với bệnh nhân PSTT hoặc ETT, chúng tôi đề xuất kết hợp phẫu thuật và hóa trị (Lớp 2C). Các phác đồ đa tác nhân thường được quản lý, bao gồm EMA-CO hoặc EMA cộng với etoposide và cisplatin (EMA-EP).

Cũng như với những phụ nữ được điều trị GTN nguy cơ thấp, tất cả những phụ nữ có GTN nguy cơ cao nên được theo dõi bằng các phép đo nối tiếp gonadotropin màng đệm người (hCG) trong huyết thanh khi bắt đầu điều trị và sau đó là các khoảng thời gian hàng tuần trong khi điều trị.