Vàng da là tình trạng rất thường gặp ở trẻ sơ sinh, chủ yếu do tăng bilirubin gián tiếp trong máu. Bilirubin được tạo ra khi hồng cầu bị phá huỷ, sau đó được gan xử lý và đào thải ra ngoài. Tuy nhiên, gan của trẻ sơ sinh còn chưa phát triển hoàn chỉnh, nên quá trình liên hợp và thải trừ bilirubin còn hạn chế, dẫn đến tích tụ bilirubin trong máu và biểu hiện vàng da.

Vàng da là tình trạng rất thường gặp ở trẻ sơ sinh, có thể do sinh lý hay bệnh lý.

Phần lớn trẻ sơ sinh bị vàng da sinh lý, thường xuất hiện sau 24 giờ tuổi, đạt đỉnh vào ngày thứ 3 đến 5, và tự hết sau khoảng 1 tuần ở trẻ đủ tháng hoặc 2 tuần ở trẻ sinh non. Tuy nhiên, một số trường hợp là vàng da bệnh lý, xuất hiện sớm, diễn tiến tăng nhanh hoặc kéo dài, đòi hỏi bác sĩ phải chẩn đoán và điều trị kịp thời.

Các nguyên nhân thường gặp của vàng da bệnh lý bao gồm:

• Tan máu: Do bất đồng nhóm máu ABO hoặc Rh, thiếu men G6PD, hoặc các bệnh lý hồng cầu di truyền.
• Nhiễm trùng sơ sinh, đặc biệt là nhiễm trùng huyết.
• Tăng chu trình gan - ruột: Gặp trong táo bón, tắc ruột, hoặc do nuôi con bằng sữa mẹ hoàn toàn - một thể vàng da lành tính xuất hiện sau tuần đầu ở trẻ bú mẹ hoàn toàn. Cơ chế có thể liên quan đến một số chất trong sữa mẹ làm chậm quá trình liên hợp hoặc tăng tái hấp thu bilirubin ở ruột.
• Rối loạn chuyển hoá hoặc bệnh lý gan bẩm sinh: Ít gặp nhưng cần loại trừ.

Nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời, bilirubin tự do có thể vượt quá khả năng gắn kết của albumin và đi vào não, gây ra tổn thương thần kinh nghiêm trọng, bao gồm bệnh lý não cấp tính và mạn tính do bilirubin (BIND). Đặc biệt, nguy cơ càng cao khi trẻ có các yếu tố như sinh non tháng, thiếu G6PD hoặc nhiễm trùng.

Vì vậy, việc tầm soát bilirubin bằng xét nghiệm nồng độ bilirubin qua da hoặc máu trước khi xuất viện được khuyến cáo cho tất cả trẻ từ 35 tuần tuổi thai trở lên. Việc theo dõi sát và điều trị đúng thời điểm bằng chiếu đèn, thay máu hoặc điều trị nguyên nhân nền là yếu tố then chốt giúp phòng ngừa biến chứng và bảo vệ chức năng thần kinh của trẻ.

Vàng da ở trẻ sơ sinh chủ yếu do tình trạng tăng bilirubin gián tiếp trong máu. Điều này xảy ra khi việc sản xuất bilirubin tăng lên hoặc khi gan chưa đủ khả năng liên hợp và đào thải, dẫn đến tích tụ bilirubin trong máu. Một số yếu tố khác như chu trình gan – ruột hoạt động quá mức hoặc tổn thương tế bào gan cũng góp phần làm vàng da trở nên nặng hơn. Dưới đây là các nhóm nguyên nhân thường gặp:

1. Tăng sản xuất bilirubin do tan máu

Bất đồng nhóm máu mẹ – con. 

Là nguyên nhân thường gặp của tan máu miễn dịch ở trẻ sơ sinh, gồm hai nhóm chính:

• Bất đồng nhóm ABO thường xảy ra khi mẹ nhóm máu O và con nhóm A hoặc B.
• Bất đồng Rh (thường liên quan đến kháng nguyên D) ít gặp hơn nhờ chương trình tiêm phòng kháng D cho mẹ, nhưng nếu xảy ra có thể gây tan máu nặng.

Những trường hợp này thường gây vàng da sớm trong 24 giờ đầu sau sinh và cần điều trị kịp thời để ngăn ngừa biến chứng thần kinh.

Bất đồng nhóm máu mẹ con là nguyên nhân thường gặp của tan máu miễn dịch ở trẻ sơ sinh.

b. Thiếu men G6PD (glucose-6-phosphate dehydrogenase)

Là một rối loạn di truyền lặn liên kết nhiễm sắc thể X nên thường gặp ở trẻ trai. Tình trạng này làm tăng nguy cơ phá huỷ hồng cầu khi trẻ tiếp xúc với các yếu tố oxy hoá như thuốc, nhiễm trùng hoặc thực phẩm như đậu fava. 

Trẻ thiếu men G6PD dễ bị vàng da kéo dài hoặc vàng da nặng, nhất là khi không được phát hiện sớm.

c. Bệnh lý hồng cầu di truyền

Một số bất thường di truyền làm hồng cầu dễ vỡ hơn bình thường:

• Bệnh hồng cầu hình cầu khiến hồng cầu bị biến dạng và dễ bị phá huỷ trong máu.
• Thiếu hụt enzym nội bào (như pyruvate kinase, hexokinase...) làm rối loạn chuyển hoá trong hồng cầu, dẫn đến tan máu.

Các bệnh lý này thường không phát hiện được bằng test Coombs, nên cần xét nghiệm chuyên sâu để chẩn đoán.

2. Giảm khả năng liên hợp và đào thải bilirubin tại gan

Gan trẻ sơ sinh vẫn chưa trưởng thành, làm chậm quá trình liên hợp bilirubin và thải trừ qua mật. Một số rối loạn di truyền như hội chứng Gilbert có thể làm giảm hoạt động enzym liên hợp (UGT1A1), dẫn đến tích tụ bilirubin.

3. Tăng chu trình gan – ruột (enterohepatic circulation)

• Các yếu tố như tắc ruột, giảm nhu động ruột, hoặc chậm đi phân su làm tăng quá trình tái hấp thu bilirubin tại ruột, khiến bilirubin gián tiếp tăng thêm trong máu.
• Tình trạng này đặc biệt rõ ràng ở trẻ sinh non, trẻ bị thiếu men G6PD hoặc đang nhiễm trùng.

4. Nhiễm trùng sơ sinh

• Nhiễm trùng huyết hoặc nhiễm trùng đường tiết niệu có thể làm giảm chức năng gan, tăng phá huỷ hồng cầu, hoặc làm chậm quá trình đào thải bilirubin.
• Nhiễm trùng còn là yếu tố nguy cơ khiến bilirubin tự do dễ vượt qua hàng rào máu – não, làm tăng nguy cơ biến chứng thần kinh.

5. Tác nhân từ môi trường hoặc thuốc

• Một số loại thuốc hoặc chất oxy hoá mà trẻ tiếp xúc gián tiếp qua sữa mẹ hoặc môi trường có thể làm khởi phát hoặc nặng thêm tình trạng tan máu, đặc biệt ở trẻ thiếu men G6PD.

• Vàng da thường xuất hiện đầu tiên ở mặt và lan dần xuống ngực, bụng, tay chân theo chiều từ trên xuống dưới.
• Vàng da xuất hiện trong vòng 24 giờ đầu sau sinh là dấu hiệu gợi ý tình trạng bệnh lý và cần được theo dõi sát.
• Một số trẻ có thể kèm theo thiếu máu, gan to nhẹ hoặc lách to nếu có tan máu kéo dài.
• Vàng da kéo dài quá 14 ngày ở trẻ đủ tháng (hoặc 21 ngày ở trẻ sinh non) cũng cần được đánh giá kỹ.

Việc chẩn đoán vàng da sơ sinh cần dựa vào thăm khám lâm sàng, đo nồng độ bilirubin trong máu, tầm soát bệnh lý nền.

• Khi bilirubin tăng đến mức ≥30 mg/dL (513 micromol/L) hoặc trẻ có các yếu tố nguy cơ như sinh non, thiếu G6PD hoặc nhiễm trùng, bilirubin tự do có thể vượt qua hàng rào máu - não và gây tổn thương thần kinh vĩnh viễn. Biến chứng thần kinh do bilirubin, còn gọi là BIND, bao gồm:
• Bệnh lý não cấp do bilirubin (ABE): Biểu hiện bằng ngủ gà, bỏ bú, giảm trương lực cơ, co giật.
• Viêm não mạn do bilirubin (CBE hay vàng da nhân): Biểu hiện bằng giảm thính lực, rối loạn vận động kiểu múa vờn, chậm phát triển vận động và trí tuệ.

Xét nghiệm bilirubin và các chỉ số hỗ trợ

Bilirubin huyết thanh toàn phần (TSB) là xét nghiệm chính để chẩn đoán vàng da. Nên đo trong 24 - 48 giờ đầu sau sinh hoặc trước khi xuất viện, đặc biệt ở những trẻ có nguy cơ cao.

• Trẻ có TSB >25 mg/dL (428 micromol/L) được xem là có tăng bilirubin nặng.
• TSB ≥30 mg/dL (513 micromol/L) là mức rất nguy hiểm, có thể gây tổn thương não.
• Trong vàng da do tán huyết, bilirubin tăng chủ yếu ở dạng gián tiếp.
• Ngoài ra, hồng cầu lưới thường tăng do cơ thể phải tăng tạo máu để bù lại. Các chỉ số Hemoglobin, Hematocrit và số lượng hồng cầu có thể giảm tùy theo mức độ tan máu. Chức năng gan, protein toàn phần, albumin có thể cần thiết nếu nghi ngờ rối loạn gan – chuyển hóa.

 Đánh giá nguy cơ biến chứng thần kinh

Bilirubin tự do có thể vượt quá khả năng gắn kết của albumin, đi qua hàng rào máu – não và gây độc cho tế bào thần kinh. Nguy cơ tổn thương não tăng cao ở trẻ sinh non, thiếu G6PD, nhiễm trùng sơ sinh, hạ albumin máu hoặc có toan chuyển hoá.
Tổn thương thần kinh do bilirubin được gọi chung là BIND (Bilirubin-Induced Neurologic Dysfunction), bao gồm bệnh lý não cấp và viêm não mạn tính (còn gọi là vàng da nhân). Trong đó, bệnh lý não cấp biểu hiện bởi ngủ gà, bỏ bú, giảm trương lực và co giật. Viêm não mạn tính biểu hiện bởi giảm thính lực, rối loạn vận động kiểu múa vờn, chậm phát triển trí tuệ và vận động.

Mục tiêu điều trị là ngăn ngừa nồng độ bilirubin tăng đến mức gây độc cho hệ thần kinh, bằng cách hạ bilirubin trong máu và xử lý nguyên nhân gây tán huyết. Việc lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào mức độ bilirubin huyết thanh, tuổi thai, số giờ tuổi của trẻ và các yếu tố nguy cơ đi kèm như sinh non, nhiễm trùng hoặc thiếu men G6PD.

Tầm soát và theo dõi

Hiện nay, hai yếu tố quan trọng giúp giảm nguy cơ vàng da nặng là:

• Tầm soát sớm bằng đo bilirubin huyết thanh hoặc qua da, nhất là trước khi trẻ xuất viện.
• Theo dõi sát các trường hợp có yếu tố nguy cơ để quyết định thời điểm can thiệp thích hợp.

Ngoài ra, cho trẻ bú sớm và đầy đủ cũng giúp giảm nguy cơ vàng da sinh lý kéo dài thông qua thúc đẩy đi phân su và giảm chu trình gan – ruột.

Việc mẹ cho trẻ bú sớm và đầy đủ cũng giúp giảm nguy cơ vàng da sinh lý.

Chiếu đèn (Phototherapy)

Chiếu đèn là phương pháp điều trị đầu tay trong trường hợp bilirubin gián tiếp tăng cao.

• Chỉ định dựa vào biểu đồ bilirubin theo số giờ tuổi và ngưỡng điều trị do Hiệp hội Nhi khoa Hoa Kỳ khuyến cáo, đồng thời điều chỉnh theo tuổi thai và các yếu tố nguy cơ thần kinh.
• Khi bilirubin vượt ngưỡng, cần khởi động chiếu đèn càng sớm càng tốt để hạn chế biến chứng. Biện pháp này sử dụng ánh sáng bước sóng xanh để chiếu liên tục, trẻ được kiểm tra hiệu quả sau mỗi 4-6 giờ. 
• Tác dụng phụ có thể gặp là mất nước nhẹ, tiêu chảy, rối loạn điện giải. Nếu kéo dài, chiếu đèn có thể ảnh hưởng đến quá trình gắn kết mẹ – con hoặc việc nuôi con bằng sữa mẹ.

Thay máu (Exchange transfusion)

Thay máu là phương pháp điều trị cấp cứu, được chỉ định trong các tình huống sau:

• Bilirubin huyết thanh ≥30 mg/dL (513 micromol/L) hoặc bilirubin tăng nhanh vượt ngưỡng dù đã chiếu đèn tích cực.
• Trẻ có dấu hiệu bệnh lý não cấp do bilirubin. 

Mục đích thay máu là nhanh chóng loại bỏ bilirubin tự do, kháng thể gây tán huyết hồng cầu và các hồng cầu đã bị gắn kháng thể. Phương pháp này cần được thực hiện tại cơ sở có kinh nghiệm, cùng với sự theo dõi chặt chẽ trong và sau quá trình điều trị.

Điều trị nguyên nhân

• Bất đồng nhóm máu: Nếu test Coombs dương tính và có dấu hiệu tan máu, cần điều trị tích cực bằng chiếu đèn hoặc thay máu nếu cần.
• Thiếu men G6PD: Cần tránh các yếu tố gây stress oxy hoá như thuốc hoặc thực phẩm. Trẻ thiếu G6PD cần theo dõi bilirubin sát sao ngay cả khi chưa có vàng da rõ rệt, vì nguy cơ tăng bilirubin kéo dài hoặc diễn tiến nặng trong những ngày đầu sau sinh.
• Các bất thường hồng cầu khác: Cần làm xét nghiệm chuyên sâu để xác định và theo dõi diễn tiến lâm sàng của trẻ.
• Nhiễm trùng sơ sinh hoặc tắc ruột: Nếu đây là nguyên nhân nền làm nặng tình trạng vàng da, cần điều trị song song.

Theo dõi trong và sau điều trị

• Cần theo dõi bilirubin huyết thanh định kỳ, đặc biệt sau khi ngừng chiếu đèn, vì bilirubin có thể tăng trở lại.
• Đảm bảo trẻ được tái khám sau xuất viện, đặc biệt nếu có yếu tố nguy cơ như sinh non, thiếu G6PD, vàng da sớm hoặc vàng da nặng.
• Cha mẹ cần được hướng dẫn cụ thể về các dấu hiệu cảnh báo và thời điểm cần đưa trẻ đi khám lại.

Tiên lượng vàng da sơ sinh

Tiên lượng của vàng da tán huyết phụ thuộc vào mức độ tăng bilirubin, thời điểm phát hiện và can thiệp, các yếu tố nguy cơ thần kinh đi kèm. Nếu được tầm soát và điều trị đúng thời điểm, đa số trẻ sẽ hồi phục hoàn toàn mà không để lại di chứng thần kinh.

Khả năng phục hồi

• Hầu hết trẻ sơ sinh có tăng bilirubin ở mức nhẹ đến trung bình sẽ hồi phục hoàn toàn nếu được tầm soát, theo dõi và điều trị sớm bằng chiếu đèn. 
• Việc đo bilirubin huyết thanh trước khi xuất viện giúp phát hiện sớm các trường hợp nguy cơ cao, giảm đáng kể tỷ lệ vàng da nặng, hạn chế tái nhập viện và giảm nhu cầu phải thay máu.

Yếu tố tiên lượng xấu

Một số yếu tố làm tăng nguy cơ tổn thương thần kinh vĩnh viễn gồm:

• Không tầm soát bilirubin trước khi xuất viện.
• Phát hiện vàng da trễ hoặc bỏ sót dấu hiệu cảnh báo.
• Có tình trạng làm tăng bilirubin tự do như thiếu G6PD, toan chuyển hoá, hạ albumin hoặc nhiễm trùng sơ sinh.
• Bilirubin tăng nhanh nhưng không được điều trị tích cực đúng thời điểm.

Hiệu quả của tầm soát và điều trị sớm

Việc tầm soát bilirubin trước khi xuất viện giúp:

• Giảm tỷ lệ trẻ có bilirubin huyết thanh >25 mg/dL, từ khoảng 1 trên 600 trẻ xuống thấp hơn đáng kể sau khi triển khai sàng lọc toàn diện.
• Giảm tỷ lệ tái nhập viện vì vàng da nặng.
• Giảm nhu cầu thay máu và nguy cơ biến chứng thần kinh không hồi phục.